Dr Franco Martins

Pneumologista especialista em sono

www.hsono.com

Apneia central

IntroduçãoClassificação Internacional de doenças do sono pela AASM

6 tipos de Apneia Central

I. Apneia do Sono Central secundária ao padrão respiratório de Cheyne Stokes

II. Apneia do Sono Central primária

III. Apneia do Sono Central secundária a condições médicas (não Cheyne Stokes)

IV. Apneia do Sono Central secundária a respiração periódica em altitudes

V. Apneia do Sono Central secundária a drogas ou substâncias

VI. Apneia do Sono Central da infância

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Apneia deve ter duração mínima de 10s

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A Apneia Central (AC)

Tipos de Apneia Central

Hipercápnica

Hipoventilação

• Alveolar central

• Doença neuromuscular

• Queda do drive

Não Hipercápnica ou CO2 normal

Hiperventilação

• Idiopática

• Altitude

• Cheyne-Stokes (IC)

• Presença do drive

HipoventilaçãoQueda do drive ventilatório - Won’t breath

Congênito – Deficiência do gene PHOX2B

Idiopático – Instabilidade do SNC

Tumores SNC

Estrutural – A. chiari

Apneia da infância – imaturidade do SNC

Medicações - Opióides

Apneia complexa - AC após PAP

Sd Hipoventilação alveolar da obesidade

A. Caixa torácica

• restrição

B. Neuromusculares

Sequela de Polio

Placa neural - miastenia

Miopatia (distrofia muscular)

HipoventilaçãoPresença de drive ventilatório - Can’t breath

Mecanismos de apneia

Principal AC – Cheyne Stokes• Série de eventos

Pacientes previamente hipocápnicos

• PaCO2 apneia central

Detecção demorada pelo Centro Respiratório da elevação da PaCO2 devido ao atraso circulatório (Loop gain alto);

Quando termina a apneia há estado de hipercapniarelativa FR PaCO2

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.a+b

a. ≥ 4 episódios de

apneia/hipopneias

centrais, separadas por

padrão respiratório

crescendo e

decrescendo, ciclo >40 s

b. ≥ 5 apneia/hipopneias

centrais por hora de

registro, deve ter >2h de

registro com este padrão.

Definição AASM 2012

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Loop gain

Exerce o controle sobre a estabilidade da respiração

• Loop gain “pequeno”

• Circulação normal ajusta a ventilação rapidamente

• Loop gain “alto”

• Atraso na circulação/ condução do estímulo até o SNC, retardando a resposta periférica efetora, causando dificuldade na estabilização da ventilação

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACADébito Cardíaco

Pressões enchimento VE

Apneia central

PaO2

PaCO2

retroalimentação

+

SONO DESPERTARES

+

Estímulo aferente

pulmonar

Hiperventilação

Edema PulmonarQuimiosensib

SNA

PaCO2

11

+

Traçado da psg

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13

Insuficiência Cardíaca

• Mais comum SACS em homens, com mais de 60a, fibrilação atrial e PaCO2<38mmHg

• Hiperventilação crônica secundária a congestão vascular pulmonar (pressão capilar pulmonar aumentada) estímulo aferente (receptores J)

• Diferença mínima entre o limiar de apneia e a PaCO2 do sono

Solin et al. Circulation 1999, 99:1574

N = 75

Controle 22

OSA 20

CSA 33

P

BMI Kg/m2

26+1 28+1 26+1 NS

LVEF (%)

20+2 21+1 19+1 NS

PaCO2 mmHg

42+1 42+1 38+1 <0.001

PCWP mmHg

12+1 12+1 23+1 <0.001

CI

L.min-1.m2 2.2+0.1 2.3+0.1 2.0+0.1 NS

Influência do capilar pulmonar na apneia central

em pacientes com IC

IMC

Fatores associados ao Cheyne Stokes

• Drive ventilatório aumentado

• Diferença mínima entre o limiar de apneia e a PaCO2 do sono

• Tempo circulatório prolongado (IC grave)

• Déficit de reatividade central ao CO2

Outras condições médicas associadas à SACS

• Tratamento de manutenção com metadona(30%)

• Acromegalia (20%)

• Hipotireoidismo

• Insuficiência renal

Apneia Central relacionada a altitude

Apneia Central relacionada a altitude

• Respiração periódica ocorre a partir de descontrole do feedback do controle ventilatório

• Ocorre hipóxia hipobárica PaO2

PaCO2 PaO2 Hiperventilação

Sullivan et al. Sleep architecture changes during a trek from 1400 to 5000m in the

Nepal Himalaya. J. Sleep Res. 2010 (19); 148-56.

• Queixas: despertares noturnos e sensação de sufocamento; sono de qualidade ruim (alcalose hipocápnica q inibe a ventilação).

• Mais comum em homens (maior quimiorresponsividade e maior sensibilidade a queda de CO2 levando a apneia);

• Ocorre em quase todos quando >7600m

Apneia Central relacionada a altitude

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Tto CSAS Sec. ICC

• Com ou Sem padrão resp Cheyne Stokes(RCS)

– Evidências para RCS

• Otimizar tto medicamentoso da Insuficiência cardíaca

• Oxigênio

• Cpap

• Bpap

• ASV/ servoventilador

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Tto AC - CPAP

• CPAP com objetivo de normalizar IAH – tto inicial (STANDARD)

– Qualidade da evidência moderada, mas com grande efeito de tamanho

• 16 estudos (duração tto: 1dia a 2anos) – muitos estudos Cpap não foi titulado (limitação)

– PAP melhora sobrevida se titulado para reduzir IAH. Sem efeito em sobrevida se não tto adequadamente.

• Metanálise: CPAP aumento FEVE em 6%

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Tto AC - Bpap

• BPAP – em modo S > somente se não houver resposta ao CPAP, ASV ou terapia com O2

– Número limitado de estudos

– Melhora na FEVE (2estudos)

– Decréscimo no IAH (3estudos)

• Melhora da classe funcional (NYHA) e redução do IAH semelhante entre CPAP e BPAP

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• ASV (Adaptive Servo-Ventilation) – com o objetivo de normalizar o IAH está indicado no tto (STANDARD)

– Ventilação mecânica com curva fechada, com pressão presente e ciclada a volume ou fluxo

• Melhora a ventilação de AC por prover um ajuste dinâmico pressão de suporte (PS) inspiratória com uma taxa de back up para normalizar os padrões respiratórios, relativo a um alvo pré determinado

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Tto AC - ASV

• Terapia com O2 noturno – indicado como tratamento (STANDARD)

– Benefícios com suplementação de O2 são abundantes na literatura e superam as poteciais desvantagens

• Melhora da FEVE (6 estudos) – Metanálise: melhora de 5%

• Redução do IAH estatisticamente significativa –Metanálise: redução de 15 e-h em relação ao controle

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Tto AC - Oxigênio

• Terapia com O2 noturno

– Não confere vantagens no desfecho sobre o CPAP.

– Fácil administração e pode ser usado nos pctes sem aderência ao CPAP

– Arzt et al - O2 e CPAP reduzem IAH, mas somente o CPAP reduz o índice de apneia em níveis estat. significativos

– Krachman et al – ICC grave, ambos tto reduzem significativamente o IAH (sem diferença entre os grupos)

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Tto AC - Oxigênio

Tto AC - ALternativas

• Terapias Alternativas – grau de evidência limitado, mas podem ser consideradas no tto, após a otimização do tto médico padrão, se tto com PAP não tolerada, e somente com acompanhamento próximo: Acetazolamina e Teofilina (OPTION)

– Acetazolamina (1estudo): melhora estat. significativa no IAH e qualidade do sono e fadiga diurna (Javaheri et al.)

– Teofilina (2estudos): melhora estat. significativa no IAH, e 1 estudo com redução dos arousals no EEG

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Tto CSAS Sec. ICC

• Terapias Alternativas

– B-bloq: melhora FEVE e IAH (Tamura et al.)

– Captopril: redução IAH em ICC leve e mod (Walsh et al.)

– Eritropoetina e Reposição de Ferro: ICC e anemia. Redução do IAH com a correção da anemia, e melhora do ESS, NYHA, e sonolência diurna (Zilberman et al.)

– Dióxido de Carbono: Redução do IAH e da duração do padrão resp CS (Andreas et al.)

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Tto CSAS Sec. ICC

• Intervenções Cardíacas – indicações mto limitadas– Ressincronização Cardíaca:

• Dissincronia cardíaca pode levar a piora da fç cardíaca. CRT pode levar a melhora da performance da bomba e reverter o remodelamento ventricular.

• Estudos com limitações e nível de evidência moderado.

• Todos estudos com melhora estat. significativa na FEVE – Metanalise com melhora de 8%

– Transplante cardíaco• Pouca evidência

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Mensagem final

• AC pode ser hiper ou normo/hipocápnica

• A principal apneia central hipocápnica é a de Cheyne-Stokes > ICC

• Fatores de risco são idade, fibrilação atrial e hipocapnia

• Existem critérios polissonográficos bem definidos

• Tratamento base é compensação cardíaca e padrão-ouro (até agora) é o servo ventilador

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francomartins@hsono.com

obrigado