Arsenal terapêutico inalatório para
bronquectasias não fibrocísticas: em
que momento estamos??
Mônica Corso Pereira
Unicamp - SP
PUC-Campinas -SP
Fisiopatogenia da bronquectasias
•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar
Exacerbações
Medicações inalatórias - alvos
•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar
Exacerbações
Hipersecreção e retenção de
muco/secreções
z Umidificação
z Mucolíticos e agentes hiperosomolares
y Em adultosx Testados vários agentes, pequenos estudos
x Ação mais evidente nas situações em que as propriedades reológicas do muco estão alteradas
x Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções
y Não há estudos em crianças
Hidratação das secreções
z Inalação com solução salina hipertônica (7%)
y 24 pacientes
y O acréscimo de solução hipertônica:x Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)
x Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005)
x Tendência a reduzir a viscosidade
x Melhora discreta no VEF1 e CVF
Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.
Hidratação das secreções
z Inalação com agentes osmóticos (manitol)
x 400 mg - melhora o clearance mucociliar
x 14 pacientes, doses variadas
x Melhora clearance basal e após a tosse
x Faltam estudos clínicos nesta população
Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772
Dnase humana recombinante
z Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FC
z Estudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovados
z Não há recomendação para seu uso nestes doentes
O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.
Fluticasona inalada reduz marcadores
inflamatórios em pacientes com
bronquectasias
z 24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado
z 4 semanas, fluticasona inalada
z ↓ densidade de leucócitosz ↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4z ↓ número de exacerbaçõesz Sem diferenças na espirometria ou efeitos
adversos
TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727
Fluticasona inalada por 12 meses
Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.
86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada
Fluticasona inalada por 12 meses
Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.
86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada
z Não reduziu exacerbações
z Não melhorou função pulmonar
z Redução do volume do escarro, especialmente em pacientes colonizados com Pseudomonas
Uso de CI em crianças e adultos com
bronquectasias não-FC
z Desfechos procurados: y Redução de gravidade e frequência de exacerbações
y Redução do declínio da função pulmonar
z CI versus placebo ou naday 6 estudos, 303 pacientes
y Uso < 6 m, budesonida 2g/d
Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009
Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção
Sem alteração em exacerbações
z Corticoesteróides inalados:
y Não devem ser usados rotineiramente em crianças com bronquectasias (exceto se houver asma) [D]
y Em adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B]
Thorax 2010
Outros alvos: inflamação crônica,
colonização bacteriana, prevenção de
exacerbações
z Antibióticos inalados
y Em quais pacientes?
y Qual antibiótico, qual a dose, por quanto tempo?
y Efeitos colaterais importantes?
y Leva ao desenvolvimento de resistência bacteriana?
y Há evidência suficiente para indicar o uso?
Antibióticos inalados
z 1985 – amoxacilina inalada por 4 meses
y 15 pacientes
y Estudo aberto, não controlado
y Redução na purulência e no volume do escarro
Stockley e col, Clin Ther 1985
Gentamicina por via inalatória
z Randomisado, placebo-controlado
z 28 pacientes,
z 40 mg, 2x/dia (3dias)
z Redução dos marcadores inflamatórios
z Redução da hipersecreção
z Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturação noturna, distância TC6)
Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029.
Ab inalados em pacientes
colonizados com Pseudomonas
z 15 pacientes
z 12 meses de tratamento
z Ceftazidime e tobramicina X tratamento sintomático
y Redução das exacerbações, internações e tempo de estadia no hospital
y Sem diferença na função pulmonar e nas trocas gasosas
Orriols e col, Respiratory Medicine 1999
Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48
N=37
N=37Pacientes tratados com tobramicina
Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro
em 35% deles
Mais efeitos colaterais
Função pulmonar semelhante entre os grupos
Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis
Tobramicina por via inalatória
Tobramicina inalada
A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis
Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-
�41 pacientes
�3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem
�Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância)
�Melhora na qualidade de vida (SGHQ)
�Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes
�10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversos
Colistina por via inalatória
z Colistina
y 18 pacientes
y 30 mg/d
y Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF
y Melhora da qualidade de vida
y Sem efeitos colaterais importantes
Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
z Avaliar a eficácia da gentamicina inalada em um estudo de 1 ano
z Avaliações a cada 3 meses
z Avaliação final 3 meses após término da medicação
z Desfecho primário - redução na carga bacteriana
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
z 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
z 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina
p<0,0001
p=0,12
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Mês zero Mês 12 Mês 15
Mieloperoxidase/ eslastase livre
Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Purulência do escarro
Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Volume escarro 24h Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Capacidade de exercício
Genta Níveis semelhantes ↑↑↑ Níveis semelhantes
SF mantido
Exacerbações Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ (zero no ano) Níveis semelhantes
SF Mantido (1,5/ano)
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Mês zero Mês 12 Mês 15
Mieloperoxidase/ eslastase livre
Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Purulência do escarro
Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Volume escarro 24h Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Capacidade de exercício
Genta Níveis semelhantes ↑↑↑ Níveis semelhantes
SF mantido
Exacerbações Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ (zero no ano) Níveis semelhantes
SF Mantido (1,5/ano)
z Considerar antibioticoterapia inalada:y Mais de 3 exacerbações/ano
y Colonizados com Pseudomonas
y Escolha baseada nas culturas e sensibilidade
y Não há consenso sobre qual melhor droga ou dose
[C]
Thorax 2010
Antibióticos inalados – alguns
cuidados
z Antes do início do uso
y Explicação detalhada
y Avaliar se a inalação causa broncoconstricção
z Prescrição em pequenos volumes SF/AD
z Checar especificações do equipamentoy Vazamento mínimo, fração inalada > 50%
z Cuidado com contaminação do ambiente
Considerações finais
z Não há evidências “robustas” para uso das diversas formas de tratamento inalatório para bronquectasias não fibrocísticas.
z Trabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado que algumas medidas podem interferir na evolução clínica e funcional e na qualidade de vida destes pacientes.
Informações e inscrições www.sppt.org.br0800171618