Equipe: Local: Data: / /Responsável: Estava na programação semanal: SIM ( ) NÃO ( )

1. SINALIZAÇÃO VIÁRIA (Foto 1) ATENDE NÃO ATENDE NÃO UT. OBSERVAÇÃOExistência de sinalização antes da frente de trabalho.Existência de Homem-bandeiraCones e placas de sinalização identificando obras.

2. EPI’s E FARDAMENTO (Foto 2) ATENDE NÃO ATENDE NÃO UT. OBSERVAÇÃOEstado de conservação (Farda, luvas, bota, óculos, protetor auricular, protetor solar, boné árabe e mascaras)São adequados aos riscos da atividadeUtilização correta. (Protetor auricular, máscara, luvas, botina, outros.)

3. VEICULO – Placa: (Fotos 3 e 4) ATENDE NÃO ATENDE NÃO UT. OBSERVAÇÃOBuzina de Ré - Existência e condições de funcionamento.Cinto de Segurança de três pontas para todos os ocupantes do veiculoEncosto de cabeça para todos os ocupantes do veiculoEscadas de acesso ao caminhãoExistência de Kit de primeiros SocorrosExtintores - (Integridade dos lacres, validade, acesso, sinalização...)Faróis - (Luz de freio, luz de ré, faróis) - Condições de funcionamento.Faróis e Sinalização Luminosa (Luz de freio, luz de ré, faróis) - Condições de funcionamento.Freios - Condições de funcionamento.Limpador de Para-brisaMarcador de Combustível - Existência e condições de funcionamento.Motorista 1 – CNHMotorista 2 – CNHPneus – Estado de conservação (inclusive reserva)Tacógrafo – Condições de funcionamentoTacógrafo - Existência de DiscoVelocímetro - Existência e condições de funcionamento.Documentos - Validade

1 - SINALIZAÇÃO VIÁRIA 2 - EPI’s E FARDAMENTO

3 – VEICULO 4 – VEICULO