10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
e-mail: [email protected] / Tel: (021) 2264-5317
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Os dados relativos à revisão dos prontuários do mês de outubro foram coletados pelos
alunos de graduação de medicina cursando a disciplina de Saúde Coletiva, através do
preenchimento de formulário de coleta de dados dos prontuários médicos previamente
auditados no setor de faturamento do HUGG.
A análise do período revela resumidamente as principais conclusões:
1. Revisados no período 131 (n) prontuários de forma aleatória, correspondente a
uma amostragem de 19% do total de saídas (704);
2. O percentual geral de preenchimento dos prontuários foi de 53%, mantendo o
conceito RUIM;
3. O serviço que apresentou o melhor resultado foi a Décima Enfermaria com uma
taxa de 72% de preenchimento dos prontuários;
4. Além desses outros oito serviços apresentaram o conceito REGULAR, ou seja,
entre 60 a 85%: CTI Neonatal, nona enfermaria, oitava enfermaria, sétima enfermaria,
quarta enfermaria, pediatria, neurocirurgia e sexta enfermaria;
5. Os Serviços que apresentaram os piores resultados foram os que utilizaram o
HOSPITAL DIA, que por sua vez também representa o serviço de maior volume de
internações;
6. Os documentos médicos que apresentaram os piores índices de preenchimento
foram os V-Resumos de alta e os VII-Pareceres, que apesar de pouco preenchidos,
não necessariamente indicam que não foram feitos, mas não anexados ao prontuário
como determinam as normas técnicas vigentes;
7. Ainda em relação aos documentos médicos, importante reiterar o baixo
percentual no preenchimento do XI-Risco Cirúrgico, principalmente nos Serviços de
Cirurgia, os quais essa documentação é indispensável e de presença obrigatória no
prontuário, embora também possam ter sido extraviados do prontuário.
8. Também importante ressaltar os baixos índices de preenchimento da II-
Anamnese e do III-Exame Físico que apresentaram conceito RUIM na grande maioria
dos serviços;
9. Não encontramos NENHUM relatório de XIII-Avaliação Social nos prontuários
revisados, inclusive naqueles de alto risco social como na pediatria.
10.
SUMÁRIO EXECUTIVO
BOLETIM DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE
OUTUBRO/2015
NVH NÚCLEO DE VIGILÂNCIA HOSPITALAR
HUGG – UNIRIO
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS
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A obrigatoriedade da Comissão de
Revisão de Prontuários (CRP) em todos
os estabelecimentos de saúde do
território nacional foi primeiramente
instituída pelo CFM através da resolução
no 1.638, de 10 de julho de 2002 e
posteriormente reiterada pela Portaria
interministerial MS/MEC No 1.000, de 5
de abril de 2004, que estabelece a
obrigatoriedade da Comissão de Revisão
de Prontuários nos hospitais de ensino. A
resolução define o prontuário médico
como o documento único constituído de
um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre
a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo. Teve
assim, a sua obrigatoriedade devido à
importância do correto preenchimento
desta documentação na condução da
assistência do paciente internado no
estabelecimento de saúde.
Dando seguimento aos trabalhos
iniciados pela CRP anterior designada
desde 2009, a atual Comissão designada
pelo Mag. Reitor da Universidade Federal
do Estado do Rio de Janeiro, através da
Portaria No 957, de 6 de novembro de
2015, tendo como seus integrantes: Dr.
Ricardo de Souza Carvalho, SIAPE
1449099; Enfermeiro Antonio Martins
José, SIAPE 397932; Dra. Simone Cotrim
Cerqueira Pinto Rivas, SIAPE 1280003 e o
Sr. Benedito da Silva Vicente, SIAPE
398184, sob a presidência do primeiro.
As principais atribuições desta desta
comissão estão listadas na TABELA 1:
TABELA 1
Como método de análise foi
confeccionado um formulário de revisão
de prontuário para coleta e organização
dos dados relacionados ao
preenchimento dos prontuários levando
em consideração a obrigatoriedade dos
itens da Resolução CFM no 1.638,
descritos da TABELA 2. Os formulários –
ANEXO I – foram preenchidos pelos
alunos da graduação que estão cursando
a disciplina de Saúde Coletiva com a
Professora Dra. Maria Aparecida de Assis
Patroclo, SIAPE. Os prontuários revisados
foram escolhidos através de
amostragem, objetivando atingir o
percentual de 20% das altas no período
analisado, por conveniência, conforme a
disponibilização dos prontuários já
auditados no Departamento de
Faturamento do HUGG, objetivando não
causar transtornos ou atrasos no
andamento das atividades deste setor.
Os registros dos dados obtidos na revisão
dos prontuários foram iniciados em
setembro de 2015.
Atribuições da CRP/NVH/HUGG
Análise dos prontuários por amostragem.
Promover melhoria da qualidade de preenchimento dos prontuários
Assegurar preenchimento, manuseio e guarda dos prontuários.
Elaborar relatórios que permitam identificar a qualidade do preenchimento dos prontuários.
INTRODUÇÃO
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A CRP observará principalmente o correto preenchimento dos seguintes itens
considerados indispensáveis conforme a Resolução do CFM:
TABELA 2
Com a finalidade de revisar todos as informações consideradas indispensáveis no
prontuário os registros foram acessados e divididos em itens conforme o padrão do
prontuário da instituição assim divididos: 1) Boletim de internação e alta; 2) Anamnese;
3) Exame Físico; 4) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 5) Resumo de Alta; 6)
Exames Complementares; 7) Pareceres; 8) Prescrição; 9) Evolução; 10) Relatório
Anestésico; 11) Risco Cirúrgico; 12) Relatório Cirúrgico e 13) Relatório Social. Todos os
itens foram avaliados globalmente e separadamente em cada serviço.
A responsabilidade da CRP em assegurar o preenchimento, o manuseio e a guarda dos
prontuários da unidade é compartilhada com as equipes médicas assistentes, as chefias
de serviço, a Superintendência Médica e a Diretoria Técnica Médica conforme legislação
vigente e todos devem estar empenhados na melhoria da qualidade e na guarda dos
registros.
Identificação do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano
com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o
estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número,
complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação e assinatura dos
profissionais que os realizaram;
Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do
profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais
prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo
número do CRM;
Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a coleta da história clínica do
paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos
realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra
unidade.
Linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas
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No período de 1/10/15 a 31/10/15 foram analisados 131 prontuários médicos que
corresponderam à 19% do total das 704 saídas no período (altas, transferência e óbitos).
A TABELA 3 mostra o percentual de prontuários analisados em cada serviço.
O percentual geral do preenchimento dos prontuários revisados no mês de outubro foi de
53%, variando de serviço a serviço de 37% a 74% conforme o GRÁFICO 1. Esses resultados
foram obtidos através da média dos percentuais de cada serviço analisado
separadamente. O serviço que apresentou o melhor índice foi a Décima Enfermaria.
Entretanto, cabe ressaltar que não entrou na análise deste mês a revisão dos prontuários
do CTI Adulto, que apresentou os melhores índices na análise de setembro/15. Levando
em consideração os índices de qualidade designados anteriormente pela Comissão de
Revisão de Prontuários, a qualificação do mês de outubro encontra-se na faixa RUIM
(<60%), sendo que oito serviços obtiveram qualificação REGULAR (>61% e < 85%), pelo
mesmo índice, e nenhum serviço atingiu o percentual de qualificação considerado BOM
(>86%).
Um estudo recente realizado em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro,
com intuito de avaliar a qualidade do prontuário médico e relacionar à incidência de
eventos adversos, observou um preenchimento adequado entre 42,2% a 76,5% (PAVÃO,
2011). Da mesma forma outro estudo brasileiro, que avaliou prontuários da atenção
básica, demostrou registro inadequado de características do processo de atendimento de
doentes, tais como peso, pressão arterial e glicemia, refletindo em dificuldades na
prestação do cuidado e na qualidade da informação levando à prejuízos na qualidade da
assistência prestadas (VASCONCELLOS, 2008).
Serviços Total de Prontuários
Revisados Percentual Revisados
10ª ENFERMARIA 24 2 8%
3ª ENFERMARIA 81 17 21%
4ª ENFERMARIA 16 3 19%
5ª ENFERMARIA 39 5 13%
6ª ENFERMARIA 66 14 21%
7ª ENFERMARIA 29 4 14%
8ª ENFERMARIA 29 4 14%
9ª ENFERMARIA 17 3 18%
CTI ADULTO 18 4 22%
CTI PEDIÁTRICO 15 4 27%
HOSPITAL DIA 198 34 17%
OBSTETRÍCIA 94 19 20%
ORTOPEDIA 44 10 23%
PEDIATRIA 27 4 15%
UTI NEONATAL 7 4 57%
TOTAL GERAL 704 131 19%
TABELA 3
REVISÃO DOS PRONTUÁRIOS
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GRÁFICO 1
Na análise de cada item de preenchimento observa-se melhores taxas nas prescrições e
evoluções médicas com 81% e 71% respectivamente, em contrapartida observa-se as
piores taxas nos pareceres e resumos de alta com menos de 10% de preenchimento na
amostra analisada. Surpreende e preocupa a taxa de preenchimento de dois itens
fundamentais na assistência aos pacientes que são a anamnese (52%) e o exame físico
(27%), obtendo ambos uma qualificação RUIM, principalmente por se tratar de um
hospital universitário com ênfase no ensino médico na graduação e na residência, onde
se esperaria uma melhor qualidade nos registros. Não foram observadas nenhum
relatório ou anotação social nos prontuários analisados – TABELA 4.
Nos serviços de cirurgia pode-se destacar a baixa taxa de preenchimento do risco
cirúrgico o qual apresenta uma variação de 7% a 38%, com ressalva para o serviço de
neurocirurgia o qual apresentou 100% no único prontuário revisado no período. Ainda
nesses serviços observa-se um baixo percentual de preenchimento dos itens de termo de
consentimento livre e esclarecido com 23%, relatório anestésico com 44% e relatório
cirúrgico com 59%, cabendo ressaltar que há de se considerar o extravio da
documentação e talvez a realização de procedimentos de emergência/urgência os quais
não foi possível comprovar a sua existência.
Apesar do tamanho da amostra ser um fator limitador e de não haver um quantitativo
representativo de todos os serviços, observa-se um baixo percentual de preenchimento
dos prontuários refletindo em uma utilidade limitada na avaliação do cuidado e na
realização de estudos epidemiológicos futuros. Assim sendo, sobretudo na realidade
brasileira, onde foi verificada baixa qualidade da informação (SILVA, 2008), ressalta-se a
importância da elaboração de medidas junto a Direção do Hospital e da Escola de
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
37%
44% 46% 47%
54%57% 59% 60% 61% 61% 62% 63% 64% 64% 66%
72%
53%
PERCENTUAL DE PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO POR SERVIÇO
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Medicina e Cirurgia, a fim de mobilizar toda a equipe docente e discente, bem como e
equipe técnica-administrativa, que visem melhorias na qualidade do preenchimento do
prontuário do paciente, que irão refletir em melhorias na qualidade da assistência
prestada ao paciente, na qualidade do ensino na graduação e residência médica, bem
como na qualidade dos estudos científicos e medidas administrativas baseados nos dados
epidemiológicos gerados.
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TABELA 4
OUTUBRO
Pro
ntu
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Bo
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An
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Re
lató
rio
C
iru
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o
Re
lató
rio
So
cial
Geral
SERVIÇO n I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Total
10ª ENFERMARI 2 63% 91% 53% 0% 96% 59% 100% 96% 80% 0% 0% 0% 0% 72%
3ª ENFERMARIA 17 62% 58% 41% 0% 0% 27% 0% 67% 78% 60% 0% 61% 0% 57%
4ª ENFERMARIA 3 72% 65% 0% 0% 0% 46% 33% 94% 93% 67% 0% 67% 0% 62%
5ª ENFERMARIA 5 57% 74% 51% 35% 0% 25% 0% 85% 81% 78% 0% 89% 0% 59%
6ª ENFERMARIA 14 50% 79% 47% 5% 0% 30% 33% 84% 85% 74% 3% 82% 0% 60%
7ª ENFERMARIA 4 58% 60% 45% 20% 20% 34% 0% 87% 83% 0% 0% 0% 0% 63%
8ª ENFERMARIA 4 62% 47% 35% 0% 71% 45% 45% 94% 82% 25% 23% 0% 0% 64%
9ª ENFERMARIA 3 67% 82% 55% 33% 92% 30% 0% 100% 87% 0% 0% 0% 0% 64%
HOSPITAL DIA 15 55% 2% 0% 58% 7% 23% 0% 52% 7% 10% 7% 37% 0% 37%
NEUROCIRURGIA 1 60% 0% 0% 100% 0% 29% 100% 92% 80% 88% 100% 100% 0% 61%
OBSTETRÍCIA 19 57% 55% 30% 0% 0% 27% 0% 95% 91% 32% 10% 86% 0% 54%
OFTALMOLOGIA 14 47% 60% 3% 70% 0% 25% 0% 65% 42% 76% 14% 75% 0% 44%
ORTOPEDIA 9 50% 47% 3% 0% 0% 28% 0% 95% 88% 61% 38% 78% 0% 46%
PEDIATRIA 4 75% 33% 42% 25% 42% 29% 0% 95% 81% 25% 0% 21% 0% 61%
UROLOGIA 5 58% 13% 9% 70% 0% 25% 0% 92% 81% 15% 0% 76% 0% 47%
UTI NEONATAL 4 62% 90% 60% 0% 0% 39% 0% 93% 92% 0% 0% 0% 0% 66%
TOTAL GERAL 131 57% 52% 27% 23% 9% 29% 9% 81% 71% 44% 9% 59% 0% 53%
PERFORMACE DOS SERVIÇOS
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10ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 2 11 0 19 63% REGULAR
II- Anamnese 2 4 0 28 91% BOM
III - Exame Físico 2 22 0 24 53% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 2 0 0 0 0% AVALIAR
V - Resumo de Alta 2 0 1 9 96% BOM
VI - Exames complementares 2 4 18 11 59% RUIM
VII - Pareceres 2 0 0 10 100% BOM
VIII - Prescrição 2 0 1 11 96% BOM
IX - Evolução 2 0 8 12 80% REGULAR
X - Relatório Anestésico 2 0 0 0 0% AVALIAR
XI - Risco Cirurgico 2 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 2 0 0 0 0% AVALIAR
XIII - Relatório Social 2 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 2 41 28 124 72% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 4 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 2
10A ENFERMARIA
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3ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 17 90 6 141 62% REGULAR
II- Anamnese 17 24 5 214 58% RUIM
III - Exame Físico 17 189 12 172 41% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 17 0 0 0 0% AVALIAR
V - Resumo de Alta 17 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 17 153 153 11 27% RUIM
VII - Pareceres 17 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 17 0 7 60 67% REGULAR
IX - Evolução 17 0 35 96 78% REGULAR
X - Relatório Anestésico 17 0 5 38 60% REGULAR
XI - Risco Cirurgico 17 9 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 17 2 5 60 61% REGULAR
XIII - Relatório Social 17 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 17 467 228 792 57% RUIM
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 5 < 60% RUIM 4
3A ENFERMARIA
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4ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 3 11 0 28 72% REGULAR
II- Anamnese 3 21 7 41 65% REGULAR
III - Exame Físico 3 38 0 0 0% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 3 0 0 0 0% AVALIAR
V - Resumo de Alta 3 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 3 20 20 13 46% RUIM
VII - Pareceres 3 0 0 5 33% RUIM
VIII - Prescrição 3 0 2 16 94% BOM
IX - Evolução 3 0 6 33 93% BOM
X - Relatório Anestésico 3 0 0 8 67% REGULAR
XI - Risco Cirúrgico 3 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirúrgico 3 0 0 15 67% REGULAR
XIII - Relatório Social 3 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 3 90 35 159 62% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 2 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 4
4A ENFERMARIA
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5ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 5 31 5 41 57% RUIM
II- Anamnese 5 31 0 71 74% REGULAR
III - Exame Físico 5 80 6 66 51% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 5 1 0 7 35% RUIM
V - Resumo de Alta 5 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 5 45 45 0 25% RUIM
VII - Pareceres 5 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 5 0 9 21 85% REGULAR
IX - Evolução 5 0 19 31 81% REGULAR
X - Relatório Anestésico 5 2 7 11 78% REGULAR
XI - Risco Cirurgico 5 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 5 3 2 30 89% BOM
XIII - Relatório Social 5 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 5 193 93 278 59% RUIM
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 5
5A ENFERMARIA
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6ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 14 99 9 106 50% RUIM
II- Anamnese 14 23 23 111 79% REGULAR
III - Exame Físico 14 192 4 170 47% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 14 1 0 3 5% RUIM
V - Resumo de Alta 14 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 14 121 135 14 30% RUIM
VII - Pareceres 14 0 1 23 33% RUIM
VIII - Prescrição 14 0 16 68 84% REGULAR
IX - Evolução 14 4 39 127 85% BOM
X - Relatório Anestésico 14 4 18 38 74% REGULAR
XI - Risco Cirurgico 14 0 7 0 3% RUIM
XII - Relatório Cirurgico 14 9 6 78 82% REGULAR
XIII - Relatório Social 14 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 14 453 258 738 60% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 7
6A ENFERMARIA
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
e-mail: [email protected] / Tel: (021) 2264-5317
13
7ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 4 30 2 42 58% RUIM
II- Anamnese 4 0 0 63 60% REGULAR
III - Exame Físico 4 57 1 58 45% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 4 20% RUIM
V - Resumo de Alta 4 0 0 7 20% RUIM
VI - Exames complementares 4 38 38 12 34% RUIM
VII - Pareceres 4 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 4 0 8 22 87% BOM
IX - Evolução 4 0 17 33 83% REGULAR
X - Relatório Anestésico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XI - Risco Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 4 125 66 241 63% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 5
7A ENFERMARIA
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
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14
8ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 4 20 1 33 62% REGULAR
II- Anamnese 4 1 1 27 47% RUIM
III - Exame Físico 4 39 0 31 35% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 0 0% AVALIAR
V - Resumo de Alta 4 0 2 19 71% REGULAR
VI - Exames complementares 4 22 22 9 45% RUIM
VII - Pareceres 4 1 0 9 45% RUIM
VIII - Prescrição 4 0 3 21 94% BOM
IX - Evolução 4 0 17 32 82% REGULAR
X - Relatório Anestésico 4 0 0 4 25% RUIM
XI - Risco Cirurgico 4 0 1 5 23% RUIM
XII - Relatório Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 4 83 47 190 64% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 3 < 60% RUIM 6
8A ENFERMARIA
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
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15
9ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 3 15 0 31 67% REGULAR
II- Anamnese 3 12 2 42 82% REGULAR
III - Exame Físico 3 42 1 48 55% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 3 2 1 1 33% RUIM
V - Resumo de Alta 3 2 0 19 92% BOM
VI - Exames complementares 3 27 27 4 30% RUIM
VII - Pareceres 3 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 3 0 0 18 100% BOM
IX - Evolução 3 0 8 22 87% BOM
X - Relatório Anestésico 3 0 0 0 0% AVALIAR
XI - Risco Cirurgico 3 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 3 0 0 0 0% AVALIAR
XIII - Relatório Social 3 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 3 100 39 185 64% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 3
9A ENFERMARIA
10 de Janeiro de 2016
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16
HOSPITAL DIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 15 95 11 118 55% RUIM
II- Anamnese 15 7 0 7 2% RUIM
III - Exame Físico 15 208 0 0 0% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 15 1 1 32 58% RUIM
V - Resumo de Alta 15 0 0 5 7% RUIM
VI - Exames complementares 15 126 126 0 23% RUIM
VII - Pareceres 15 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 15 3 7 36 52% RUIM
IX - Evolução 15 0 0 5 7% RUIM
X - Relatório Anestésico 15 2 0 7 10% RUIM
XI - Risco Cirurgico 15 0 0 9 7% RUIM
XII - Relatório Cirurgico 15 10 0 32 37% RUIM
XIII - Relatório Social 15 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 15 452 145 251 37% RUIM
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 0 < 60% RUIM 11
HOSPITAL DIA
10 de Janeiro de 2016
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17
NEUROCIRURGIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 1 6 0 9 60% REGULAR
II- Anamnese 1 0 0 0 0% RUIM
III - Exame Físico 1 13 0 0 0% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 1 0 0 4 100% BOM
V - Resumo de Alta 1 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 1 9 9 1 29% RUIM
VII - Pareceres 1 0 0 5 100% BOM
VIII - Prescrição 1 0 1 5 92% BOM
IX - Evolução 1 0 4 6 80% REGULAR
X - Relatório Anestésico 1 0 1 3 88% BOM
XI - Risco Cirurgico 1 0 0 9 100% BOM
XII - Relatório Cirurgico 1 0 0 7 100% BOM
XIII - Relatório Social 1 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 1 28 15 49 61% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 6 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 4
NEUROCIRURGIA
10 de Janeiro de 2016
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OBSTETRÍCIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 19 114 1 144 57% RUIM
II- Anamnese 19 127 27 182 55% RUIM
III - Exame Físico 19 325 15 140 30% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 19 0 0 0 0% AVALIAR
V - Resumo de Alta 19 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 19 171 171 10 27% RUIM
VII - Pareceres 19 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 19 1 9 104 95% BOM
IX - Evolução 19 0 40 170 91% BOM
X - Relatório Anestésico 19 0 0 25 32% RUIM
XI - Risco Cirurgico 19 0 1 6 10% RUIM
XII - Relatório Cirurgico 19 2 6 111 86% BOM
XIII - Relatório Social 19 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 19 740 270 892 54% RUIM
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 0 < 60% RUIM 7
OBSTETRÍCIA
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
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OFTALMOLOGIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 14 112 5 94 47% RUIM
II- Anamnese 14 111 20 127 60% REGULAR
III - Exame Físico 14 258 0 7 3% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 14 9 0 39 70% REGULAR
V - Resumo de Alta 14 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 14 126 126 0 25% RUIM
VII - Pareceres 14 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 14 8 6 47 65% REGULAR
IX - Evolução 14 0 1 29 42% RUIM
X - Relatório Anestésico 14 0 22 35 76% REGULAR
XI - Risco Cirurgico 14 0 0 10 14% RUIM
XII - Relatório Cirurgico 14 12 13 67 75% REGULAR
XIII - Relatório Social 14 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 14 636 193 455 44% RUIM
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 5 < 60% RUIM 6
OFTALMOLOGIA
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
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20
ORTOPEDIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 9 65 9 64 50% RUIM
II- Anamnese 9 98 16 51 47% RUIM
III - Exame Físico 9 183 1 6 3% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 9 0 0 0 0% AVALIAR
V - Resumo de Alta 9 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 9 81 81 10 28% RUIM
VII - Pareceres 9 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 9 0 5 49 95% BOM
IX - Evolução 9 0 21 64 88% BOM
X - Relatório Anestésico 9 0 15 17 61% REGULAR
XI - Risco Cirurgico 9 2 7 24 38% RUIM
XII - Relatório Cirurgico 9 7 14 41 78% REGULAR
XIII - Relatório Social 9 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 9 436 169 326 46% RUIM
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 2 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 6
ORTOPEDIA
10 de Janeiro de 2016
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21
PEDIATRIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 4 13 1 38 75% REGULAR
II- Anamnese 4 13 2 27 33% RUIM
III - Exame Físico 4 44 3 45 42% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 4 25% RUIM
V - Resumo de Alta 4 0 4 9 42% RUIM
VI - Exames complementares 4 36 36 4 29% RUIM
VII - Pareceres 4 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 4 0 2 21 95% BOM
IX - Evolução 4 0 15 24 81% REGULAR
X - Relatório Anestésico 4 0 0 4 25% RUIM
XI - Risco Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 4 1 0 6 21% RUIM
XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 4 107 63 182 61% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 7
PEDIATRIA
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
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22
UROLOGIA ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 5 29 0 40 58% RUIM
II- Anamnese 5 5 2 9 13% RUIM
III - Exame Físico 5 68 4 9 9% RUIM
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 5 2 0 14 70% REGULAR
V - Resumo de Alta 5 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 5 45 45 0 25% RUIM
VII - Pareceres 5 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 5 0 5 25 92% BOM
IX - Evolução 5 0 11 18 81% REGULAR
X - Relatório Anestésico 5 0 2 2 15% RUIM
XI - Risco Cirurgico 5 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 5 0 2 17 76% REGULAR
XIII - Relatório Social 5 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 5 149 71 134 47% RUIM
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 3 < 60% RUIM 6
UROLOGIA
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
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UTI NEONATAL ITENS ANALISADOS
OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual
I - Boletim de Internação e Alta 4 20 1 33 62% REGULAR
II- Anamnese 4 4 1 35 90% BOM
III - Exame Físico 4 35 2 54 60% REGULAR
IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 0 0% AVALIAR
V - Resumo de Alta 4 0 0 0 0% RUIM
VI - Exames complementares 4 27 36 10 39% RUIM
VII - Pareceres 4 0 0 0 0% AVALIAR
VIII - Prescrição 4 0 3 18 93% BOM
IX - Evolução 4 0 9 42 92% BOM
X - Relatório Anestésico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XI - Risco Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XII - Relatório Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR
XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR
TOTAL 4 86 52 192 66% REGULAR
>85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 2
UTI NEONATAL
10 de Janeiro de 2016
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004
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Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM no. 1638, de 10 de julho de 2002. Define
prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de
saúde. Diário Oficial da União; 9 de agosto de 2002.
Ministério da Saúde e Ministério de Educação e Cultura no. 1000, de 5 de abril de 2004.
Estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários nos hospitais de ensino.
Diário Oficial da União; 3 de maio de 2004.
Pavão AL, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidência de eventos
adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: Avaliação da qualidade do prontuário do
paciente. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4): 651-61.
Silva FG, Tavares-Neto J. Avaliação dos prontuários médicos de hospitais de ensino do Brasil.
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Vasconcellos MM, Gribel EB, Moraes IHS. Registros em saúde: avaliação da qualidade do
prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:
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Dr. Ricardo Carvalho Presidente da CRO
SIAPE 1449099
Enf. Antonio Martins José Vice-Presidente da CRO
SIAPE 397932
REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS