Auditoria de pronturios mdicos
Auditoria de PronturiosEnfermeira Ceres CostaEspec. em Auditoria
de Servios e Sistemas de SadeNo Brasil, coube ao hospital das
clnicas da Faculdade de Medicina da USP, em 1943 a implantao do
arquivo mdico, que serviu de modelo para outros hospitais
brasileiros.A partir da dcada de 70 com os convnios com a
Previdncia Social, se percebeu uma melhoria nos registros dos
hospitais.Hipcrates, no sec. 5 A.C., dizia que o registro mdico
deveria refletir exatamente o curso da doena e indicar as suas
possveis causas.PRONTURIO - HISTRICORegistros datam de 4.500 anos
antes de Cristo.Um dos documentos mais antigos que existem um
papiro egpcio, atribudo ao mdico Imhotep (3.000-2.500 a.C.). Mede
cerca de 4,5 m. de comprimento por 3,2 m. de largura e contm a
descrio de 48 casos cirrgicos.PRONTURIO - HISTRICOPRONTURIO -
SIGNIFICADO
documento nico, constitudo de um conjunto de informaes, sinais e
imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e
situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de
carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistncia prestada ao indivduo (Resoluo do CFM n. 1.638/02)Para
simplificar o conjunto de documentos relativos assistncia prestada
a um paciente.PRONTURIO - CONCEITO
SEGUNDO GENIVAL VELOSO DE FRANA
RESPONSABILIDADE PELO PRONTURIO
Fonte: RESOLUO CFM 1638/02FINALIDADESPara o paciente;Para o
hospital;Para a equipe de sade;Para o ensino e pesquisa.
FUNESApoiar o processo de ateno sade, servindo de fonte de
informao clinica e administrativa; registro legal das aes da equipe
de sade;Deve apoiar a pesquisa;Deve promover o ensino e
gerenciamento dos servios, fornecendo dados para cobranas e
reembolso, autorizao dos seguros, suporte para aspectos
organizacionais e gerenciamento do custo.
PRONTURIO FINALIDADES E FUNESASPECTO DE ENSINO E PESQUISA
ASPECTO DE INFORMAO E FATURAMENTO
DEFESA
12DIREITOS DOS USURIOS DOS SERVIOS DE SADE LEI 10.241/99
PRONTURIO ACESSO, SADA E CPIASolicitao pelo prprio paciente:O
pronturio pertence ao paciente, portanto um direito do paciente ter
acesso, a qualquer momento, ao seu pronturio, recebendo por escrito
o diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do
profissional e o nmero de registro no rgo de regulamentao e
controle da profisso (CRM, Coren etc.), podendo, inclusive,
solicitar cpias do mesmo.
Solicitao dos familiares e/ou do responsvel legal do paciente:
Quando da solicitao do responsvel legal pelo paciente sendo este
menor ou incapaz o acesso ao pronturio deve ser-lhe permitido e, se
solicitado, fornecer as cpias solicitadas ou elaborar um laudo que
contenha o resumo das informaes l contidas. No caso de ter havido
bito, o laudo dever revelar o diagnstico, o procedimento do mdico e
a "causa mortis". Em qualquer caso, o pronturio original, na sua
totalidade ou em partes, no deve ser fornecido aos solicitantes,
pois documento que, obrigatoriamente, precisa ser arquivado pela
entidade que o elaborou. Os laudos mdicos emitidos a partir das
informaes constantes do pronturio do paciente no podem ser
registrados facultando-se, porm, a critrios da entidade, a cobrana
das xerocpias quando fornecidas por ela.
PRONTURIO ACESSO, SADA E CPIASolicitao por outras
entidades:Salvo com autorizao expressa do paciente vedado ao mdico
fornecer tais informaes, (Artigo 102 do CEM), salvo por justa
causa, isto , quando diante de um estado extremo de necessidade.
Haver justa causa quando a revelao for o nico meio de conjurar
perigo atual ou iminente e injusto para si e para outro. O acesso
ao pronturio pelo mdico auditor enquadra-se no princpio do dever
legal, j que ele tem atribuio de perito para analisar a cobrana dos
servios prestados, cabendo opinar pela regularidade dos
procedimentos efetuados e registrados, tendo, inclusive, o direito
de examinar o paciente para confrontar o descrito no pronturio.
Esse acesso deve ocorrer dentro das dependncias da instituio de
assistncia sade responsvel por sua posse e guarda. PRONTURIO
ACESSO, SADA E CPIASolicitao do pronturio do paciente por
autoridades policiais ou judicirias Com relao ao pedido de cpia do
pronturio por Autoridades Policiais e/ou Judicirias por "justa
causa" ou implicando em "dever legal" ou por autorizao expressa do
paciente, o mdico est liberado do segredo. No entanto, o segredo
mdico tambm no deve ser revelado para autoridade judiciria ou
policial. No h disposio legal que respalde ordens desta natureza.
De acordo com o entendimento do Supremo Tribunal Federal no "Habeas
Corpus" n. 39308 de So Paulo, cuja ementa a seguinte: "Segredo
profissional. Constitui constrangimento ilegal a exigncia da
revelao do sigilo e participao de anotaes constantes das clnicas e
hospitais." Por fora do sigilo, as informaes contidas no pronturio
do paciente alcanam todos os profissionais e pessoas afins que, por
dever de ofcio, tenham acesso ao pronturio.
CONSIDERAES SOBRE AUDITORIA DE PRONTURIOSA anlise do pronturio
de competncia exclusiva dos profissionais de sade; Os profissionais
de sade esto sujeitos ao segredo profissional em obedincia aos
respectivos cdigos de tica;O seu contedo reflete a qualidade da
assistncia prestada, visto que o Pronturio do paciente contm
registros importantes da patologia do paciente, devendo sempre ser
examinado no seu local de guarda ou seja nas dependncias da
unidade.17AUDITORIA DE PRONTURIOS (AIH)Escolha da amostragem para
anlise:unidade com at 100 internamentos - 100%unidade com 101 a 200
internamentos -75%unidade com 201 a 300 internamentos - 50%unidade
com 301 a 500 internamentos - 30%unidade com mais de 500
internamentos - 20%18PRONTURIO PREENCHIMENTOAspectos ticos e legais
- EnfermagemDecreto n 50.387, de 28 de Maro de 1961, que
regulamenta a Lei 2.604/1955. Art. 14., inciso c;Decreto n 94.406,
de 08 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498/1986. Art. 11,
inciso II.Resoluo do Conselho Federal de Enfermagem 272/2002, que
dispe sobre a SAE nas instituies de sade. Art. 3.
Aspectos ticos e legais MdicoResoluo CFM n 1.246/1988 no Captulo
V.Resoluo CFM n. 1.605/2000 Como proceder em relao ao
pronturio;Resoluo CFM n. 1.638/2002 Define a obrigatoriedade da
Comisso de Reviso de Pronturio;Resoluo CFM n. 1.639/2002 Dispe
sobre o tempo de guarda e o arquivamento em meio eletrnico.
PRONTURIO PREENCHIMENTOO que no deve ser feito no
pronturio:Escrever a lpis;Escrever a caneta com tinta muito
clara;Usar lquido corretor;Deixar espaos ou folhas em branco;Fazer
anotaes que no se referem ao paciente;Conter rasuras ;Conter
manchas;Repetio de informaes e impressos;Ambiguidade.
PRONTURIO PREENCHIMENTODados incompletosLegibilidade Ex. Por
falta de clareza, podem ocorrer mudanas, como nestes exemplos:
Feldeno/Teldane; Plasil/Flagyl; Amoxil/Amaril; Lasix/Losec
(Salinas, 2003). Erros gramaticais Ex. foi feito (feita)
radiografia, umbelical (umbilical), esterelizar
(esterilizar).Abreviaturas, siglas e sinais imprprios Ex. Ca em tto
de pn + dp 13 dias.PRONTURIO PREENCHIMENTOPRONTURIO
PREENCHIMENTOTodos os documentos do Pronturio do paciente devero
estar corretamente preenchidos com letras legveis, assinados e
carimbados;
Prescrio e evoluo mdica diria;
Relatrio dirio da evoluo de enfermagem;
Registro dirio dos sinais vitais;
Descrio dos atos cirrgicos e anestsicos realizados;
Devero ser anexados ao pronturio as comprovaes dos resultados
dos exames complementares.23PRONTURIO O QUE DEVE SER
REGISTRADOAtendimento ambulatorial; Atendimento de urgncia; Evoluo
mdica; Evoluo de enfermagem e de outros profissionais assistentes.
No caso de internao, as evolues devem ser dirias, com data e horrio
em todas elas; Partograma (em obstetrcia); Prescrio mdica; Prescrio
de enfermagem e de outros profissionais assistentes - No caso de
internao, as prescries devem ser dirias, com data e horrio em todas
elas; Exames complementares (laboratoriais, radiolgicos,
ultrassonografias e outros) e seus respectivos resultados; Descrio
cirrgica; Ficha de anestesia; Material usado no centro cirrgico ou
obsttrico (gasto de sala); Resumo de alta; Boletins mdicos.
PRONTURIO O QUE DEVE SER REGISTRADOO nome completo do paciente
deve constar em todas as folhas do pronturio. Os documentos gerados
no atendimento de urgncia e no ambulatrio devem ser arquivados
junto com o pronturio em caso de gerar internao hospitalar.ITENS
OBRIGATRIOS NO PRONTURIO DO PACIENTE Identificao da paciente;
Anamnese; Exame fsico; Hipteses diagnsticas; Diagnstico(s)
definitivo(s); Tratamento(s) efetuado(s);Cpia do Espelho da AIH
devidamente assinada pelo Diretor Tcnico;Laudo de solicitao de AIH
e laudo de solicitao de procedimento especial.
ANLISE DO PRONTURIOLaudo de solicitao da AIH: Confrontar o
procedimento solicitado com o autorizado e o realizado (AIH
simulada); Em caso de mudana de procedimento, verificar se foi
autorizado.
Histria e evoluo clnica: Avaliar a compatibilidade entre o
procedimento realizado com: anamnese, exame fsico, SADT e
teraputica, constantes no pronturio.28ANLISE DO PRONTURIOPrescrio
mdica: Os medicamentos prescritos devem ser compatveis com o
diagnstico;
Evoluo e procedimentos de enfermagem: Analisar cuidados de
enfermagem e anotaes constantes no pronturio;
Descrio cirrgica: Analisar compatibilidade da descrio com o
procedimento solicita-do/autorizado/realizado.29ANLISE DO
PRONTURIOFicha de anestesia: Analisar o tempo de durao do ato e
medicamentos / gases utilizados;
Ficha obsttrica: Analisar informao sobre o tipo de parto e
indicaes;
Procedimentos especiais e rteses e prteses: Analisar se o
realizado est compatvel com o procedimento autorizado e comprovao
radiolgica.30ANLISE DO FATURAMENTO SIHVerificar se o quantitativo
de pronturios apresentados para auditoria confere com a quantidade
de AIH do processamento analisado;
Se o nome do paciente da AIH o mesmo do pronturio e da AIH
simulada;
Se os dados constantes na AIH simulada conferem com os do
relatrio demonstrativo de AIH pagas;
Se o preenchimento do laudo mdico est correto.31 vedado ao
auditor
Auditar qualquer procedimento assistencial autorizado por si
mesmo;
Auditar ou fiscalizar entidades onde preste servios na qualidade
de autnomo ou empregado;Ser proprietrio, dirigente acionista, scio
quotista ou participante, sob qualquer forma, de entidade que
preste servios ao SUS, em qualquer das esferas de governo.
32DISPOSIO GERALTodo Pronturio dever ser arquivado no mnimo por
20 anos e, nos casos de hospitais maternidade, os pronturios de
parto devero ser arquivados por 21 anos, conforme estabelecido no
Estatuto da Criana e do Adolescente. Decorrido esses prazos, os
originais podem ser substitudos por mtodos de registro capazes de
assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas Resoluo do
CFM n. 1.639, de 10/7/02.33BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento
Nacional de Auditoria do SUS. Orientaes Tcnicas Sobre Auditoria na
Assistncia Ambulatorial e Hospitalar no SUS: Caderno 3/Ministrio Da
Sade, Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Braslia: Editora
do Ministrio da Sade, 2005.CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO
DISTRITO FEDERAL. Pronturio do paciente do paciente: guia para uso
prtico / Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal .
Braslia: Conselho Regional de Medicina, 2006.POSSARI, Joo
Francisco. Pronturio do paciente e os registros de enfermagem. 2
ed. So Paulo:Itria, 2007.
REFERNCIAS
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade/ Secretaria de Ateno Sade/
Departamento de Regulao, Avaliao e Controle/Coordenao-Geral de
Sistemas de Informao. Manual Tcnico Operacional Do Sistema De
Informao Hospitalal Orientaes Tcnicas . Verso 01. 2013. Braslia:
Editora do Ministrio da Sade, 2010.
