COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS · Os dados relativos à revisão dos prontuários do mês de outubro foram coletados pelos alunos de graduação de medicina cursando a disciplina

10 de Janeiro de 2016

COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP/NVH/HUGG/UNIRIO Rua Mariz e Barros, no 775, Maracanã, Rio de Janeiro/RJ – CEP 20170-004

e-mail: [email protected] / Tel: (021) 2264-5317

1

Os dados relativos à revisão dos prontuários do mês de outubro foram coletados pelos

alunos de graduação de medicina cursando a disciplina de Saúde Coletiva, através do

preenchimento de formulário de coleta de dados dos prontuários médicos previamente

auditados no setor de faturamento do HUGG.

A análise do período revela resumidamente as principais conclusões:

1. Revisados no período 131 (n) prontuários de forma aleatória, correspondente a

uma amostragem de 19% do total de saídas (704);

2. O percentual geral de preenchimento dos prontuários foi de 53%, mantendo o

conceito RUIM;

3. O serviço que apresentou o melhor resultado foi a Décima Enfermaria com uma

taxa de 72% de preenchimento dos prontuários;

4. Além desses outros oito serviços apresentaram o conceito REGULAR, ou seja,

entre 60 a 85%: CTI Neonatal, nona enfermaria, oitava enfermaria, sétima enfermaria,

quarta enfermaria, pediatria, neurocirurgia e sexta enfermaria;

5. Os Serviços que apresentaram os piores resultados foram os que utilizaram o

HOSPITAL DIA, que por sua vez também representa o serviço de maior volume de

internações;

6. Os documentos médicos que apresentaram os piores índices de preenchimento

foram os V-Resumos de alta e os VII-Pareceres, que apesar de pouco preenchidos,

não necessariamente indicam que não foram feitos, mas não anexados ao prontuário

como determinam as normas técnicas vigentes;

7. Ainda em relação aos documentos médicos, importante reiterar o baixo

percentual no preenchimento do XI-Risco Cirúrgico, principalmente nos Serviços de

Cirurgia, os quais essa documentação é indispensável e de presença obrigatória no

prontuário, embora também possam ter sido extraviados do prontuário.

8. Também importante ressaltar os baixos índices de preenchimento da II-

Anamnese e do III-Exame Físico que apresentaram conceito RUIM na grande maioria

dos serviços;

9. Não encontramos NENHUM relatório de XIII-Avaliação Social nos prontuários

revisados, inclusive naqueles de alto risco social como na pediatria.

10.

SUMÁRIO EXECUTIVO

BOLETIM DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE

OUTUBRO/2015

NVH NÚCLEO DE VIGILÂNCIA HOSPITALAR

HUGG – UNIRIO

COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS

mailto:[email protected]




2

A obrigatoriedade da Comissão de

Revisão de Prontuários (CRP) em todos

os estabelecimentos de saúde do

território nacional foi primeiramente

instituída pelo CFM através da resolução

no 1.638, de 10 de julho de 2002 e

posteriormente reiterada pela Portaria

interministerial MS/MEC No 1.000, de 5

de abril de 2004, que estabelece a

obrigatoriedade da Comissão de Revisão

de Prontuários nos hospitais de ensino. A

resolução define o prontuário médico

como o documento único constituído de

um conjunto de informações, sinais e

imagens registradas, geradas a partir de

fatos, acontecimentos e situações sobre

a saúde do paciente e a assistência a ele

prestada, de caráter legal, sigiloso e

científico, que possibilita a comunicação

entre membros da equipe

multiprofissional e a continuidade da

assistência prestada ao indivíduo. Teve

assim, a sua obrigatoriedade devido à

importância do correto preenchimento

desta documentação na condução da

assistência do paciente internado no

estabelecimento de saúde.

Dando seguimento aos trabalhos

iniciados pela CRP anterior designada

desde 2009, a atual Comissão designada

pelo Mag. Reitor da Universidade Federal

do Estado do Rio de Janeiro, através da

Portaria No 957, de 6 de novembro de

2015, tendo como seus integrantes: Dr.

Ricardo de Souza Carvalho, SIAPE

1449099; Enfermeiro Antonio Martins

José, SIAPE 397932; Dra. Simone Cotrim

Cerqueira Pinto Rivas, SIAPE 1280003 e o

Sr. Benedito da Silva Vicente, SIAPE

398184, sob a presidência do primeiro.

As principais atribuições desta desta

comissão estão listadas na TABELA 1:

TABELA 1

Como método de análise foi

confeccionado um formulário de revisão

de prontuário para coleta e organização

dos dados relacionados ao

preenchimento dos prontuários levando

em consideração a obrigatoriedade dos

itens da Resolução CFM no 1.638,

descritos da TABELA 2. Os formulários –

ANEXO I – foram preenchidos pelos

alunos da graduação que estão cursando

a disciplina de Saúde Coletiva com a

Professora Dra. Maria Aparecida de Assis

Patroclo, SIAPE. Os prontuários revisados

foram escolhidos através de

amostragem, objetivando atingir o

percentual de 20% das altas no período

analisado, por conveniência, conforme a

disponibilização dos prontuários já

auditados no Departamento de

Faturamento do HUGG, objetivando não

causar transtornos ou atrasos no

andamento das atividades deste setor.

Os registros dos dados obtidos na revisão

dos prontuários foram iniciados em

setembro de 2015.

Atribuições da CRP/NVH/HUGG

Análise dos prontuários por amostragem.

Promover melhoria da qualidade de preenchimento dos prontuários

Assegurar preenchimento, manuseio e guarda dos prontuários.

Elaborar relatórios que permitam identificar a qualidade do preenchimento dos prontuários.

INTRODUÇÃO





3

A CRP observará principalmente o correto preenchimento dos seguintes itens

considerados indispensáveis conforme a Resolução do CFM:

TABELA 2

Com a finalidade de revisar todos as informações consideradas indispensáveis no

prontuário os registros foram acessados e divididos em itens conforme o padrão do

prontuário da instituição assim divididos: 1) Boletim de internação e alta; 2) Anamnese;

3) Exame Físico; 4) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 5) Resumo de Alta; 6)

Exames Complementares; 7) Pareceres; 8) Prescrição; 9) Evolução; 10) Relatório

Anestésico; 11) Risco Cirúrgico; 12) Relatório Cirúrgico e 13) Relatório Social. Todos os

itens foram avaliados globalmente e separadamente em cada serviço.

A responsabilidade da CRP em assegurar o preenchimento, o manuseio e a guarda dos

prontuários da unidade é compartilhada com as equipes médicas assistentes, as chefias

de serviço, a Superintendência Médica e a Diretoria Técnica Médica conforme legislação

vigente e todos devem estar empenhados na melhoria da qualidade e na guarda dos

registros.

Identificação do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano

com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o

estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número,

complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);

Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos

resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os

procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação e assinatura dos

profissionais que os realizaram;

Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do

profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais

prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo

número do CRM;

Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a coleta da história clínica do

paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos

realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra

unidade.

Linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas





4

No período de 1/10/15 a 31/10/15 foram analisados 131 prontuários médicos que

corresponderam à 19% do total das 704 saídas no período (altas, transferência e óbitos).

A TABELA 3 mostra o percentual de prontuários analisados em cada serviço.

O percentual geral do preenchimento dos prontuários revisados no mês de outubro foi de

53%, variando de serviço a serviço de 37% a 74% conforme o GRÁFICO 1. Esses resultados

foram obtidos através da média dos percentuais de cada serviço analisado

separadamente. O serviço que apresentou o melhor índice foi a Décima Enfermaria.

Entretanto, cabe ressaltar que não entrou na análise deste mês a revisão dos prontuários

do CTI Adulto, que apresentou os melhores índices na análise de setembro/15. Levando

em consideração os índices de qualidade designados anteriormente pela Comissão de

Revisão de Prontuários, a qualificação do mês de outubro encontra-se na faixa RUIM

(<60%), sendo que oito serviços obtiveram qualificação REGULAR (>61% e < 85%), pelo

mesmo índice, e nenhum serviço atingiu o percentual de qualificação considerado BOM

(>86%).

Um estudo recente realizado em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro,

com intuito de avaliar a qualidade do prontuário médico e relacionar à incidência de

eventos adversos, observou um preenchimento adequado entre 42,2% a 76,5% (PAVÃO,

2011). Da mesma forma outro estudo brasileiro, que avaliou prontuários da atenção

básica, demostrou registro inadequado de características do processo de atendimento de

doentes, tais como peso, pressão arterial e glicemia, refletindo em dificuldades na

prestação do cuidado e na qualidade da informação levando à prejuízos na qualidade da

assistência prestadas (VASCONCELLOS, 2008).

Serviços Total de Prontuários

Revisados Percentual Revisados

10ª ENFERMARIA 24 2 8%








CTI ADULTO 18 4 22%

CTI PEDIÁTRICO 15 4 27%

HOSPITAL DIA 198 34 17%

OBSTETRÍCIA 94 19 20%

ORTOPEDIA 44 10 23%

PEDIATRIA 27 4 15%

UTI NEONATAL 7 4 57%

TOTAL GERAL 704 131 19%

TABELA 3

REVISÃO DOS PRONTUÁRIOS





5

GRÁFICO 1

Na análise de cada item de preenchimento observa-se melhores taxas nas prescrições e

evoluções médicas com 81% e 71% respectivamente, em contrapartida observa-se as

piores taxas nos pareceres e resumos de alta com menos de 10% de preenchimento na

amostra analisada. Surpreende e preocupa a taxa de preenchimento de dois itens

fundamentais na assistência aos pacientes que são a anamnese (52%) e o exame físico

(27%), obtendo ambos uma qualificação RUIM, principalmente por se tratar de um

hospital universitário com ênfase no ensino médico na graduação e na residência, onde

se esperaria uma melhor qualidade nos registros. Não foram observadas nenhum

relatório ou anotação social nos prontuários analisados – TABELA 4.

Nos serviços de cirurgia pode-se destacar a baixa taxa de preenchimento do risco

cirúrgico o qual apresenta uma variação de 7% a 38%, com ressalva para o serviço de

neurocirurgia o qual apresentou 100% no único prontuário revisado no período. Ainda

nesses serviços observa-se um baixo percentual de preenchimento dos itens de termo de

consentimento livre e esclarecido com 23%, relatório anestésico com 44% e relatório

cirúrgico com 59%, cabendo ressaltar que há de se considerar o extravio da

documentação e talvez a realização de procedimentos de emergência/urgência os quais

não foi possível comprovar a sua existência.

Apesar do tamanho da amostra ser um fator limitador e de não haver um quantitativo

representativo de todos os serviços, observa-se um baixo percentual de preenchimento

dos prontuários refletindo em uma utilidade limitada na avaliação do cuidado e na

realização de estudos epidemiológicos futuros. Assim sendo, sobretudo na realidade

brasileira, onde foi verificada baixa qualidade da informação (SILVA, 2008), ressalta-se a

importância da elaboração de medidas junto a Direção do Hospital e da Escola de

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

37%

44% 46% 47%

54%57% 59% 60% 61% 61% 62% 63% 64% 64% 66%

72%

53%

PERCENTUAL DE PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO POR SERVIÇO





6

Medicina e Cirurgia, a fim de mobilizar toda a equipe docente e discente, bem como e

equipe técnica-administrativa, que visem melhorias na qualidade do preenchimento do

prontuário do paciente, que irão refletir em melhorias na qualidade da assistência

prestada ao paciente, na qualidade do ensino na graduação e residência médica, bem

como na qualidade dos estudos científicos e medidas administrativas baseados nos dados

epidemiológicos gerados.





7

TABELA 4

OUTUBRO

Pro

ntu

ário

s

Bo

leti

m d

e

Inte

rnaç

ão e

Alt

a

An

amn

ese

Exam

e F

ísic

o

Term

o d

e C

on

sen

tim

en

to

Re

sum

o d

e A

lta

Exam

es

com

ple

me

nta

res

Par

ece

res

Pre

scri

ção

Evo

luçã

o

Re

lató

rio

A

nes

tési

co

Ris

co C

iru

rgic

o

Re

lató

rio

C

iru

rgic

o

Re

lató

rio

So

cial

Geral

SERVIÇO n I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Total

10ª ENFERMARI 2 63% 91% 53% 0% 96% 59% 100% 96% 80% 0% 0% 0% 0% 72%

3ª ENFERMARIA 17 62% 58% 41% 0% 0% 27% 0% 67% 78% 60% 0% 61% 0% 57%

4ª ENFERMARIA 3 72% 65% 0% 0% 0% 46% 33% 94% 93% 67% 0% 67% 0% 62%

5ª ENFERMARIA 5 57% 74% 51% 35% 0% 25% 0% 85% 81% 78% 0% 89% 0% 59%

6ª ENFERMARIA 14 50% 79% 47% 5% 0% 30% 33% 84% 85% 74% 3% 82% 0% 60%

7ª ENFERMARIA 4 58% 60% 45% 20% 20% 34% 0% 87% 83% 0% 0% 0% 0% 63%

8ª ENFERMARIA 4 62% 47% 35% 0% 71% 45% 45% 94% 82% 25% 23% 0% 0% 64%

9ª ENFERMARIA 3 67% 82% 55% 33% 92% 30% 0% 100% 87% 0% 0% 0% 0% 64%

HOSPITAL DIA 15 55% 2% 0% 58% 7% 23% 0% 52% 7% 10% 7% 37% 0% 37%

NEUROCIRURGIA 1 60% 0% 0% 100% 0% 29% 100% 92% 80% 88% 100% 100% 0% 61%

OBSTETRÍCIA 19 57% 55% 30% 0% 0% 27% 0% 95% 91% 32% 10% 86% 0% 54%

OFTALMOLOGIA 14 47% 60% 3% 70% 0% 25% 0% 65% 42% 76% 14% 75% 0% 44%

ORTOPEDIA 9 50% 47% 3% 0% 0% 28% 0% 95% 88% 61% 38% 78% 0% 46%

PEDIATRIA 4 75% 33% 42% 25% 42% 29% 0% 95% 81% 25% 0% 21% 0% 61%

UROLOGIA 5 58% 13% 9% 70% 0% 25% 0% 92% 81% 15% 0% 76% 0% 47%

UTI NEONATAL 4 62% 90% 60% 0% 0% 39% 0% 93% 92% 0% 0% 0% 0% 66%

TOTAL GERAL 131 57% 52% 27% 23% 9% 29% 9% 81% 71% 44% 9% 59% 0% 53%

PERFORMACE DOS SERVIÇOS





8

10ª ENFERMARIA ITENS ANALISADOS

OBSERVAÇÃO Prontuários Brancos Incompletos Completos Percentual

I - Boletim de Internação e Alta 2 11 0 19 63% REGULAR

II- Anamnese 2 4 0 28 91% BOM

III - Exame Físico 2 22 0 24 53% RUIM

IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 2 0 0 0 0% AVALIAR

V - Resumo de Alta 2 0 1 9 96% BOM

VI - Exames complementares 2 4 18 11 59% RUIM

VII - Pareceres 2 0 0 10 100% BOM

VIII - Prescrição 2 0 1 11 96% BOM

IX - Evolução 2 0 8 12 80% REGULAR

X - Relatório Anestésico 2 0 0 0 0% AVALIAR

XI - Risco Cirurgico 2 0 0 0 0% AVALIAR

XII - Relatório Cirurgico 2 0 0 0 0% AVALIAR

XIII - Relatório Social 2 0 0 0 0% AVALIAR

TOTAL 2 41 28 124 72% REGULAR

>85% DE PREENCHIMENTO BOM 4 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 2

10A ENFERMARIA





9




II- Anamnese 17 24 5 214 58% RUIM



V - Resumo de Alta 17 0 0 0 0% RUIM


VII - Pareceres 17 0 0 0 0% AVALIAR

VIII - Prescrição 17 0 7 60 67% REGULAR


X - Relatório Anestésico 17 0 5 38 60% REGULAR


XII - Relatório Cirurgico 17 2 5 60 61% REGULAR


TOTAL 17 467 228 792 57% RUIM


3A ENFERMARIA





10




II- Anamnese 3 21 7 41 65% REGULAR





VII - Pareceres 3 0 0 5 33% RUIM


IX - Evolução 3 0 6 33 93% BOM


XI - Risco Cirúrgico 3 0 0 0 0% AVALIAR

XII - Relatório Cirúrgico 3 0 0 15 67% REGULAR




4A ENFERMARIA





11



I - Boletim de Internação e Alta 5 31 5 41 57% RUIM



IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 5 1 0 7 35% RUIM








XII - Relatório Cirurgico 5 3 2 30 89% BOM


TOTAL 5 193 93 278 59% RUIM


5A ENFERMARIA





12











IX - Evolução 14 4 39 127 85% BOM


XI - Risco Cirurgico 14 0 7 0 3% RUIM



TOTAL 14 453 258 738 60% REGULAR


6A ENFERMARIA





13


















7A ENFERMARIA





14







V - Resumo de Alta 4 0 2 19 71% REGULAR





X - Relatório Anestésico 4 0 0 4 25% RUIM






8A ENFERMARIA





15







V - Resumo de Alta 3 2 0 19 92% BOM











9A ENFERMARIA





16

HOSPITAL DIA ITENS ANALISADOS









VIII - Prescrição 15 3 7 36 52% RUIM

IX - Evolução 15 0 0 5 7% RUIM



XII - Relatório Cirurgico 15 10 0 32 37% RUIM


TOTAL 15 452 145 251 37% RUIM


HOSPITAL DIA





17

NEUROCIRURGIA ITENS ANALISADOS





IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 1 0 0 4 100% BOM



VII - Pareceres 1 0 0 5 100% BOM



X - Relatório Anestésico 1 0 1 3 88% BOM

XI - Risco Cirurgico 1 0 0 9 100% BOM





NEUROCIRURGIA





18

OBSTETRÍCIA ITENS ANALISADOS










IX - Evolução 19 0 40 170 91% BOM





TOTAL 19 740 270 892 54% RUIM


OBSTETRÍCIA





19

OFTALMOLOGIA ITENS ANALISADOS





IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 14 9 0 39 70% REGULAR





IX - Evolução 14 0 1 29 42% RUIM





TOTAL 14 636 193 455 44% RUIM


OFTALMOLOGIA





20

ORTOPEDIA ITENS ANALISADOS















TOTAL 9 436 169 326 46% RUIM


ORTOPEDIA





21

PEDIATRIA ITENS ANALISADOS













XII - Relatório Cirurgico 4 1 0 6 21% RUIM




PEDIATRIA





22

UROLOGIA ITENS ANALISADOS





IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 5 2 0 14 70% REGULAR










TOTAL 5 149 71 134 47% RUIM


UROLOGIA





23

UTI NEONATAL ITENS ANALISADOS



II- Anamnese 4 4 1 35 90% BOM

III - Exame Físico 4 35 2 54 60% REGULAR













UTI NEONATAL





24

Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM no. 1638, de 10 de julho de 2002. Define

prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de

saúde. Diário Oficial da União; 9 de agosto de 2002.

Ministério da Saúde e Ministério de Educação e Cultura no. 1000, de 5 de abril de 2004.

Estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários nos hospitais de ensino.

Diário Oficial da União; 3 de maio de 2004.

Pavão AL, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidência de eventos

adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: Avaliação da qualidade do prontuário do

paciente. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4): 651-61.

Silva FG, Tavares-Neto J. Avaliação dos prontuários médicos de hospitais de ensino do Brasil.

Rev Bras Educ Med 2007; 31: 113-26.

Vasconcellos MM, Gribel EB, Moraes IHS. Registros em saúde: avaliação da qualidade do

prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:

S173-82.

Dr. Ricardo Carvalho Presidente da CRO

SIAPE 1449099

Enf. Antonio Martins José Vice-Presidente da CRO

SIAPE 397932

REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS


Documents

COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS · Os dados relativos à revisão dos prontuários do mês de outubro foram coletados pelos alunos de graduação de medicina cursando a disciplina