ENCEFALITES VIRAISADEM
Isabel Cristina Leal Firmino – R2 Pediatria
Orientador: Dr. Bruno Vaz
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7/6/2010
ENCEFALITES VIRAIS
Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências de disfunção
Abrange 18 a 29% das infecções neurológicas agudas
Epidemiologicamente em transição pelo aumento do número de pacientes imunocomprometidos
O avanço nos exames de imagem e moleculares, na terapia antiviral e imunomoduladora e medidas neuroprotetoras vem mudando o desfecho dessas doenças.
PATOGÊNESE
Lesão neurológica causada por: Destruição por multiplicação ativa dos vírus Reação do hospedeiro aos antígenos virais
Cortes do tecido cerebral caracterizam-se por: Congestão meníngea Infiltrado linfocitário e plasmocitário Necrose tecidual perivascular Degradação de mielina Ruptura neuronal
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Sintomas sistêmicos Febre, náuseas e vômitos, cefaléia, irritabilidade,
exantema Sinais e sintomas neurológicos:
Focal: déficit motor (envolvimento do córtex e trato piramidal), afasia (hemisfério temporal esquerdo e frontal), alteração comportamental, déficit visual (temporal, parietal e occipital), alteração da função de pares cranianos.
Difusa: alteração do nível de consciência, convulsão, sinais de hipertensão intracraniana
ENCEFALITE HERPÉTICA
Mais frequente diagnóstico de encefalite viral aguda
Aproximadamente 95% causadas pelo HSV-1 Em neonatos maior frequência de HSV-2 75% dos casos nos adultos são resultado de
infecção recorrente Acomete córtex cerebral, especialmente lobo
temporal Mortalidade chega a 80% nos não tratados Pode causar sequelas graves e
incapacitantes
ENCEFALITE HERPÉTICA
Quadro clínico Anosmia Febre Fotofobia Alteração de comportamento e fala Ataxia Tremores Hemiparesia Amnésia Distúrbio do sono Incontinência urinária
ENCEFALITE HERPÉTICA
Quadro clínico Edema e hemorragia de lobo temporal pode
levar a coma e parada respiratória em 24h Trismo, anartria, dificuldade para mastigação e
deglutição são características de síndrome de dano cortical
Fenômeno pós infeccioso ou lesão recrudescente pode levar a deterioração mental importante, incluindo encefalopatia e alterações hipercinéticas
Episódios de recorrência pelo vírus ou encefalite pós infecciosa imunomediada.
ENCEFALITE HERPÉTICA
Diagnóstico LCR
Raramente é normal Alterações chegam até 2.000 cel/mm3 Glicose baixa em 25% dos pacientes Proteinorraquia se eleva a medida que ocorre dano
cerebral Hemácias em 75 a 85% pela natureza hemorrágica da
lesão PCR tem sensibilidade e especificidade de 95%, útil até
nas infecções leves
EEG Descargas epileptiformes unilaterais, paroxísticas Atividade bilateral é sinal de mau prognóstico
ENCEFALITE HERPÉTICA Diagnóstico
Ressonância magnética Mostra áreas de lesão em 90% dos casos já nos
primeiros dias de doença PET não mostra superioridade quando comparado a
RNM para diagnóstico de encefalite herpética Tomografia computadorizada
Normal nos primeiros dias Áreas de baixa densidade e mais contrastadas em
região temporal, edema e hemorragia focal Biópsia cerebral
Positiva em 33 a 55% quanto ao isolamento viral Achados sugestivos como aspecto hemorrágico,
inclusões eosinofílicas intranucleares Pesquisa de antígeno e anticorpo
ENCEFALITE HERPÉTICA
Tratamento Aciclovir
Droga de escolha Iniciada prontamente após suspeita diagnóstica Diminuição de mortalidadede 70 para 20% e sequelas 10 a 30 mg/Kg/dia 8/8h por 14 a 21dias
A reativação dos sintomas após terapia adequada pode ocorrer , sendo usado valaciclovir oral por 3 meses
Foscarnet pode ser usado em casos de resistência em pacientes imunossuprimidos
VÍRUS VARICELA ZOSTER
Pode causar infecção no SNC concomitante com o quadro de varicela
Causa rara e encefalite mas pode ocorrer em imunodeprimidos e crianças
Promove vasculopatia nas artérias cerebrais Sintomas mais comuns:
Febre Vômitos Ataxia cerebelar
VÍRUS VARICELA ZOSTER
O diagnóstico é baseado na história clínica – paciente com sintomas de encefalite que tem ou teve poucas semanas antes um quadro de varicela ou herpes zoster.
RNM mostra múltiplos pequenos infartos, mas não é achado específico
TC pode ser normal Exames sorológicos e PCR Não há evidências clínicas quanto ao
tratamento Aciclovir EV por 10 dias em imunodeprimidos Corticoterapia para reduzir edema cerebral
ARBOVÍRUS
Agentes oriundos dos artrópodes. Vetores mais comuns são o mosquito e o carrapato
Alguns arbovírus causadores de encefalites são Vírus do Oeste do Nilo Vírus das encefalites de Saint Louis e da
Califórnia (3 casos registrados no Brasil) Podem ser transmitidos por transfusão
sanguínea, transplante de órgãos ou verticalmente
Sintomas inespecíficos e a maioria das crianças são assintomáticas
ARBOVÍRUS - DENGUE Recentemente tem sido descrito casos de
dengue com envolvimento de SNC Manifesta-se como um quadro de confusão
mental associado a infecção aguda Não se sabe ao certo se ocorre por:
Alteração metabólica Dano tecidual imunomediado Invasão tecidual pelo vírus
Diagnóstico sorológico Tratamento inespecífico e de suporte
(controle de hipertensão intracraniana) Bom prognóstico
ENCEFALITE POR ENTEROVÍRUS
Mais associados a meningite mas pode causar encefalite focal ou difusa
Quadro de infecção viral sistêmica como rash e diarréia associado a alteração neurológica
Diagnóstico confirmado por PCR Coxsackie vírus B5 Echovírus 18, 6 e 30 (mais comum no Brasil)
O tratamento se baseia no controle e intervenção dos sintomas
ENCEFALITE POR CITOMEGALOVÍRUS
O CMV está associado a infecção oportunista do SNC e periférico
Apresenta duas formas de acometimento: Ventriculoencefalite – início abrupto com
confusão mental progressiva e letargia. Nódulos microgliais e necrose do parênquima
cerebral – forma lentamente progressiva Achados radiológicos inespecíficos e incluem
ventriculite, hidrocefalia e raramente lesão com efeito de massa.
ENCEFALITE POR CITOMEGALOVÍRUS
Diagnóstico por cultura viral ou PCR Tratamento:
Ganciclovir Foscarnet
Em pacientes com AIDS há proposta de terapia antiviral para prevenção de CMV quando CD4 menor 100 cel/mm3
OUTRAS CAUSAS
Caxumba Quadro leve Surdez por lesão do VIII para como sequela
Vírus respiratório Adenovírus Influenza Parainfluenza
Sarampo Rubéola Raiva HIV
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)
Doença desmielinizante monofásica imunomediada
Pode ocorrer após Imunização : varíola, sarampo, caxumba, rubéola,
influenza, raiva Infecções: sarampo, rubéola (1:500),
varicela(1:10.000), herpes zoster, caxumba, Mycoplasma pneumoniae, IVAS
Não é necessário documentação de doença prévia para o diagnóstico
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)
Maior mortalidade e sequelas neurológicas quando associado varicela e rubeola
Mortalidade de 25% Sequelas em até 40% dos casos Idade média de acometimento em torno de 7
anos. 3% dos casos relatados são em adultos
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM) Patogenia
Resposta inflamatória imuno-mediada provocada pela infecção por um vírus, vacina ou outro agente infeccioso
Desmielinização com infiltração de linfócitos e macrófagos
Edema perivascular Segue com fibrose subjacente a lesão Mimetismo molecular – semelhança entre proteína
da mielina e antígenos dos patogenos envolvidos O mecanismo exato que causa a morte dos
oligodendrócitos no ADEM ainda não são conhecidos
Acomete substância branca, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)
Manifestações clínicas podem ocorre 4 a 21 dias após fator desencadeante
Caracteriza-se por Febre, mialgia, náuseas, vômitos Fraqueza motora (94%) Convulsão (25%) Ataxia Meningismo Cefaléia Delírio Coma Sinais neurológicos focais (hemiparesia, paralisia de pares
cranianos)
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)
A completa recuperação pode ocorrer em poucos dias
Alterações sensoriais e neurite óptica podem ocorrer mais em adultos
Casos de doença recorrente já foram descritos
Leucoencefalite hemorrágica aguda é uma variante fatal
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)
Diagnóstico LCR: pleiocitose linfocítica, algumas vezes
monocítica no início do quadro, proteína elevada, glicose normal
EEG: alterações inespecíficas. Não é recomendado como rotina pela baixa especificidade e sensibilidade
TC: normal nos primeiros 5 a 14 dias de doença RNM: hipersinal em T2 das lesões multifocais
disseminadas na substância branca, núcleos da base, tálamo e tronco encefálico compatíveis com edema, desmielinização e inflamação. Realce com gadolínio. Alteração de corpo caloso em RNM sugere EM.
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)
Diagnóstico diferencial Esclerose múltipla (primeiro episódio) – crianças
com mais de 10 anos, sinais focais sem encefalopatia grave, surgimento de novas lesões após quadro inicial. Doença distinta ou variante de EM???
Síndromes genéticas de ativação de macrófagos Leucoencefalopatia multifocal Leucodistrofia
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)
Tratamento Corticoterapia endovenosa em altas doses
Metilprednisolona 30mg/Kg/d até o máximo de 1g/dia 3 a 5 dias
Seguido de prednisolona VO 1mg/Kg/dia por 10 dias Diminui duração dos sintomas e progressão da doença
Imunoglobulina Neutraliza anticorpos circulantes contra mielina Diminui citocinas pró-inflamatórias
Recuperação sem sequelas em torno de 70% dos casos.
SUSPEITA DE ENCEFALITE NA EMERGÊNCIA: O QUE FAZER?
SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE
Encefalite viral aguda ou pós-infecciosa usualmente apresenta cefaléia e alteração do nível de consciência
Avaliar história de rash cutâneo, febre, diarréia, infecção respiratória e informações epidemiológicas
Afastar outras doenças como infecção fúngica e bacteriana, tumores, doenças vasculares e metabólicas
SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE
Solicitar: Hemograma completo Eletrólitos Uréia e creatinina Hemocultura Sorologias de acordo com a suspeita clínica
Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009
SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE
Feito exames laboratorias, segue-se com exames de imagem
TC e RNM mostram imagens não específicas na maioria dos casos, porém, quando associadas aos exames laboratoriais e dados clínicos, pode-se estabelecer o diagnóstico
Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009
SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE
Lembrar sempre das encefalites como possibilidade diagnóstica e que a intervenção clínica é essencial para evitar sequelas e um
desfecho fatal.