Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
Identificao do Paciente:
Nome:
Data de Nascimento:
Telefone:
Documento:
Endereo:
Filiao:
Data:
Em caso de emergncia, contactar:
Nome:Telefone:
Convnio MdicoPlano
N da carteirinhaTelefone do Convnio:
Questionrio:
Responda s questes abaixo, marcando a resposta com um X:
01No momento est em tratamento mdico ?( )Sim( )No ( )No sei
02Est tomando alguma medicao no momento?( )Sim( )No ( )No
sei
03Tem ou teve alguma doena como hepatite, sfilis,...( )Sim( )No
( )No sei
04Voc hemoflico?( )Sim( )No ( )No sei
05s vezes, sente o corao bater muito rapidamente?( )Sim( )No (
)No sei
06Sofre de alguma doena no corao?( )Sim( )No ( )No sei
07Sente falta de ar com frequncia?( )Sim( )No ( )No sei
08Tem tosse persistente com freqncia?( )Sim( )No ( )No sei
09Costuma ter os p ou pernas inchados?( )Sim( )No ( )No sei
10Alguma vez escarrou sangue?( )Sim( )No ( )No sei
11Voc diabtico?( )Sim( )No ( )No sei
12Costuma sentir muita sede?( )Sim( )No ( )No sei
13Quando se fere, as feridas demoram a cicatrizar?( )Sim( )No (
)No sei
14Sangra muito quando se fere ou extrai um dente?( )Sim( )No (
)No sei
15Tem algum tipo de alergia?( )Sim( )No ( )No sei
16Alguma vez precisou de transfuso de sangue?( )Sim( )No ( )No
sei
17Alguma vez tomou Penincilina?( )Sim( )No ( )No sei
18Voc alrgico a algum medicamento?( )Sim( )No ( )No sei
Outras informaes que julgar importante
referir:________________
________________________________________________________________________________
DECLARO que o respondido acima verdadeiro.
________________________,______de____________de20________
assinatura do paciente ou responsvel
AUTORIZAO (Em caso de atleta menor de idade )
Eu,_______________________________, RG___________________
responsvel pelo atleta, acima e autorizo o mesmo a participar dos
treinos, jogos e competies amistosas e oficiais da equipe de
_____________ nos dias e horrios determinados pelo C.A.Diadema em
2011. Declaro tambm, que estou ciente e de acordo com o regulamento
do atleta militante, disponibilizado no site:
www.cadiadema.com.br.
So Paulo, _____ de ________________ de 2011.
__________________________________________
Nome do ResponsvelAssinatura do Responsvel
