Ficha de Anamnese

Ficha de Anamnese

Identificao do Paciente:

Nome:

Data de Nascimento:

Telefone:

Documento:

Endereo:

Filiao:

Data:

Em caso de emergncia, contactar:

Nome:Telefone:

Convnio MdicoPlano

N da carteirinhaTelefone do Convnio:

Questionrio:

Responda s questes abaixo, marcando a resposta com um X:

01No momento est em tratamento mdico ?( )Sim( )No ( )No sei

02Est tomando alguma medicao no momento?( )Sim( )No ( )No sei

03Tem ou teve alguma doena como hepatite, sfilis,...( )Sim( )No ( )No sei

04Voc hemoflico?( )Sim( )No ( )No sei

05s vezes, sente o corao bater muito rapidamente?( )Sim( )No ( )No sei

06Sofre de alguma doena no corao?( )Sim( )No ( )No sei

07Sente falta de ar com frequncia?( )Sim( )No ( )No sei

08Tem tosse persistente com freqncia?( )Sim( )No ( )No sei

09Costuma ter os p ou pernas inchados?( )Sim( )No ( )No sei

10Alguma vez escarrou sangue?( )Sim( )No ( )No sei

11Voc diabtico?( )Sim( )No ( )No sei

12Costuma sentir muita sede?( )Sim( )No ( )No sei

13Quando se fere, as feridas demoram a cicatrizar?( )Sim( )No ( )No sei

14Sangra muito quando se fere ou extrai um dente?( )Sim( )No ( )No sei

15Tem algum tipo de alergia?( )Sim( )No ( )No sei

16Alguma vez precisou de transfuso de sangue?( )Sim( )No ( )No sei

17Alguma vez tomou Penincilina?( )Sim( )No ( )No sei

18Voc alrgico a algum medicamento?( )Sim( )No ( )No sei

Outras informaes que julgar importante referir:________________

________________________________________________________________________________

DECLARO que o respondido acima verdadeiro.

________________________,______de____________de20________

assinatura do paciente ou responsvel

AUTORIZAO (Em caso de atleta menor de idade )

Eu,_______________________________, RG___________________ responsvel pelo atleta, acima e autorizo o mesmo a participar dos treinos, jogos e competies amistosas e oficiais da equipe de _____________ nos dias e horrios determinados pelo C.A.Diadema em 2011. Declaro tambm, que estou ciente e de acordo com o regulamento do atleta militante, disponibilizado no site: www.cadiadema.com.br.

So Paulo, _____ de ________________ de 2011.

__________________________________________

Nome do ResponsvelAssinatura do Responsvel