Anamnese Medica

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Anamnese

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  • Dr. Ivan Paredes

    A anamnese, o procedimento mais sofisticado da medic ina , uma tcn ica de inves t igao extraordinria, pois em pouqussimas outras formas de pesquisa o objeto de estudo fala. ! ! ! ! Alvan Feinstein (1926-2001)

    Objetivos

    1. Saber utilizar a anamnese como ferramenta mdica principal na coleta de dados clnicos.

    2. Entender como se processa uma anamnese3. Saber os elementos envolvidos, os tipos de

    perguntas e a seqncia de perguntas na histria clnica.

    4.Salientar como o mdico se deve comportar quando coleta os dados clnicos.

    O QUE SIGNIFICA ANAMNESE?!Anamnese vem do grego ana, que significa trazer de novo ou trazer de volta e mnesis, que significa memria. Em outras palavras, uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doena e pessoa doente. ! Entrevistar uma habilidade adquirida. Algumas pessoas conversam mais facilmente do que outras, mas uma entrevista mdica no s conversao e sim uma metdica conversao. A seguir vamos apresentar como este mtodo funciona.

    VERDADE QUE A ANAMNESE A ETAPA MAIS IMPORTANTE DO EXAME CLNICO?! Nos ltimos tempos observamos cada vez mais que os mdicos conversam cada vez menos com seus pacientes. No entanto, 60% dos diagnsticos so feitos pela anamnese, 30% pelo exame f s i co e 10% pe los exames complementares. Este paradoxo provavelmente ocorre porque de forma errnea, acha-se que os exames complementares resolvero os problemas de comunicao entre o mdico e o paciente, mas este tipo de prtica, alm de ser pouco humanizada, desencadeia um desgaste muito

    grande do paciente, pois no incomum que quanto mais exames um paciente realize, mais chances de resultados falsos positivos ocorram, aumentando as expectativas do paciente e no raramente provocando at mesmo doenas psquicas ou orgnicas no mesmo. Portanto, valorize a anamnese, aqui se comea a construir a relao mdico-paciente. A anamnese no cara, mas laboriosa. Se bem feita, voc ganhar tempo nas prximas etapas mdicas.

    O QUE DEVO FAZER PARA REALIZAR UMA BOA ANAMNESE?

    Em primeiro lugar, seja observador e saiba que voc tambm est sendo observado. A observao parte valiosa de qualquer entrevista mdica. Esta feita ao longo de toda a entrevista. Dificuldades motoras ou dificuldades de marcha, por exemplo, podem traduzir seqelas de cirurgias, acidentes vasculares enceflicos, doenas neurolgicas degenerativas. J dificuldades na linguagem, memria e orientao podem traduzir demncia. Por outro lado, se o paciente mostrar mal estar ou incmodo , poder e s ta r pa s sando uma mensagem de dor, angstia ou ansiedade. Ou seja, mesmo que ainda no se tenha dado incio entrevista, ou esta j esteja acontecendo, pistas diagnsticas podem surgir pelo simples fato de obser var o pac iente , i s to f ac i l i t a r a in terpretao dos dados co le tados e provavelmente encurtar o caminho para o diagnstico.

    ! A observao, no entanto recproca. O paciente tambm o estar observando, portanto tenha uma postura apropriada frente ao paciente, isto tambm conhecido como comunicao no verbal.

    ! Em qua lquer comunicao ent re ind iv duos , uma grande quant idade de informaes passada de forma no verbal. Consciente e inconscientemente recebemos e enviamos mensagens atravs de linguagem corporal. Sentimentos e propsitos so melhor transmitidos por expresso facial e postura. Ansiedade, tdio, ira, depresso e medo so emoes gera lmente comunicada s por mensagens no verbais. Podemos desenvolver conscincia para perceber e interpretar adequadamente g rande quant idade de

    Roteiro de Estudo Propedutica - GESEP

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    1 ANAMNESE

  • informaes. necessrio estar alerta para captarmos expresses ou linguagem corporal que transmitam mensagens diferentes daquela que est sendo verbalizada. Vejamos como podemos auxiliar a comunicao com os pacientes nos diferentes setores, sem que voc ou o paciente falem uma palavra:

    a) Postura: A comunicao mais fcil quando estamos sentados ou em p confortavelmente, no tensos, e sentados na ponta da cadeira. No devemos cruzar os braos cerrar os punhos ou cobrir parte da face com as mos. No demonstre pressa, no fique olhando no relgio. Nunca mostre impacincia. Quando possvel, situar-se no mesmo plano do paciente, a uma distancia culturalmente aceitvel e no ter luz direta atrs do paciente ou de voc.b) Aparncia Geral: Um avental mdico pode ou no auxiliar a comunicao. Considere o impacto de outros smbolos mdicos como: estetoscpio, martelo de reflexos.c) Expresso Facial: Manter o contato visual tanto quanto possvel. Observar os olhos do paciente e as expresses faciais do mesmo de acordo com a progresso da entrevista.d) Ambiente: Distraes com rudos, rdio, TV, telefones e celulares, limitam a comunicao. Solicite ao paciente que diminua o volume do som, desligue o celular. A privacidade essencial.

    Faa as perguntas certas. Os diferentes tipos de perguntas tem por finalidade extrair do paciente informaes claras sobre suas queixas de forma a facilitar o raciocnio clnico para o diagnstico. So geralmente 5 os tipos de perguntas:

    Abertas Focadas (ou semi-abertas) Fechadas Dirigidas CompostasPerguntas abertas: So as que devem iniciar a conversa. So perguntas com ampla liberdade de resposta. Na avaliao do problema atual, a abertura dever ser feita com perguntas do tipo Qual o motivo de sua consulta? Em que posso ajud-lo? Fale-me sobre sua doena O que o trouxe consulta? Por qu est no hospital?

    Perguntas focadas: O entrevistador define a rea a ser questionada, mas deixa considervel liberdade de resposta. Ex.: descreva a sua dor torcica Neste caso voc definiu duas reas: um sintoma a dor e uma regio o trax. Perguntas focadas tambm podem incluir reas que no so sintomas, como por exemplo, que voc faz para viver?

    Perguntas fechadas: So aquelas que podem ser respondidas por um sim ou no, ou um nmero, como idade, nmero de filhos, vezes ao dia, etc. A quantidade de informao pequena, mas pode ser importante. Ex. At quanto chegou sua presso arterial?

    Perguntas dirigidas: Devem ser evitadas por serem indutoras da resposta: Voc est se sentindo melhor, hoje, no est? Voc emagreceu, no emagreceu?.

    Perguntas compostas: Constituem erro comum nas entrevistas mdicas. Ocorrem quando duas ou mais perguntas so feitas sem dar tempo ao paciente para que responda a primeira delas. Conte-me sobre sua dor no peito, se voc fuma e se algum membro de sua famlia j teve alguma doena significativa

    !! O diagrama abaixo revela a quantidade de informaes obtidas com os diferentes tipos de perguntas:

    !! Certamente a maior parte das informaes vir das perguntas abertas, de maneira que procure iniciar a entrevista com perguntas abertas, utilizando a seguir as perguntas focadas e por fim as perguntas fechadas. Com estes tipos de perguntas podem ser realizadas entrevistas mdicas abrangendo qualquer rea mdica. No entanto, nos casos de pacientes prolixos, com respostas vagas e confusas, as perguntas mais focadas ou fechadas podem trazer maiores

    Roteiro de Estudo Propedutica - GESEP

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  • informaes.

    !! Por outro lado, no caso de pacientes crticos ou agudamente enfermos, onde as tomadas de decises devem ser rpidas, as perguntas dirigidas podem ter seu lugar.

    Escute com ateno e motive o paciente a contar sua histria. A habilidade de escutar to importante como a de perguntar e difcil de apreender. Boas tcnicas de escuta levam o paciente a saber que voc escutou o que ele disse e o que ele queria dizer, bem como permitem que o paciente corrija ou complemente sua percepo sobre um sintoma, por isso, estas tcnicas tambm so conhecidas como facilitadores da anamnese e so explicadas a seguir:

    Confirmao: Quando a mensagem simples e direta, a confirmao leva o paciente, a saber, que voc o ouve e, sua resposta, o encoraja para prosseguir. Ex: eu entendo, tudo certo, a ha ( como voc estivesse dizendo prossiga...)

    Empatia: Durante a entrevista o entrevistador pode, por vezes, perceber algo de importncia emocional para o paciente. O paciente se sentir reconfortado se voc identifica esta situao. Ex: Paciente: ... eu no sabia o que pensar esta manh. Ao acordar no sentia meu brao d i re i to . . . . Mdico : i s to deve ter s ido atemorizante para voc...

    Sumrio: frequentemente de muita valia para o entrevistador fazer breves sumrios do relato. Isto especialmente til quando o relato do paciente for muito extenso, confuso ou desconexo (o sumrio pode demonstrar que voc captou os eventos e inter-relaes importantes da histria) e quando voc acredita ter investigado suficientemente um tpico (o sumrio permite voc mudar confortavelmente para outra rea).

    !! Os sumrios transmitem ao paciente o interesse acurado que voc demonstra dos eventos relatados. Por outro lado, cuidado com sumrios mal feitos, pois estes dizem ao paciente que voc no escutou cuidadosamente a histria dele.

    Confrontao: Significa fazer observaes que implicam que foram reconhecidas discrepncias. Ex: voc disse que sua famlia muito unida, mas at agora no me contou nada acerca dos filhos ou ento voc disse que gostava de seu trabalho, mas parece desanimado quando fala

    sobre o mesmo

    Parafraseando: Significa repetir ao paciente algo que ele j havia dito, de forma direta e abreviada: exemplo: Paciente: para lhe falar a verdade, doutor, no estou nada bem Mdico: no est nada bem? (redeclarao) ou ento refazer a frase do relato do paciente com suas prprias palavras: Paciente: tenho tido muitos resfriados ultimamente; parece que estou sempre com o nariz obstrudo e espirrando Mdico: isto leva a pensar que voc tem uma alergia (interpretao).

    !! Ao paciente significa que voc entendeu o que ele disse. A redeclarao tambm til quando o paciente conta histria muito prolongada, complicada ou divaga demais, pois pe