Dr. Ivan Paredes

“A anamnese, o procedimento mais sofisticado da medic ina , é uma técn ica de inves t igação extraordinária, pois em pouquíssimas outras formas de pesquisa o objeto de estudo fala”. ! ! ! ! Alvan Feinstein (1926-2001)

Objetivos

1. Saber utilizar a anamnese como ferramenta médica principal na coleta de dados clínicos.

2. Entender como se processa uma anamnese3. Saber os elementos envolvidos, os tipos de

perguntas e a seqüência de perguntas na história clínica.

4.Salientar como o médico se deve comportar quando coleta os dados clínicos.

O QUE SIGNIFICA ANAMNESE?!Anamnese vem do grego ana, que significa trazer de novo ou trazer de volta e mnesis, que significa memória. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente. ! Entrevistar é uma habilidade adquirida. Algumas pessoas conversam mais facilmente do que outras, mas uma entrevista médica não é só conversação e sim uma metódica conversação. A seguir vamos apresentar como este método funciona.

É VERDADE QUE A ANAMNESE É A ETAPA MAIS IMPORTANTE DO EXAME CLÍNICO?! Nos últimos tempos observamos cada vez mais que os médicos conversam cada vez menos com seus pacientes. No entanto, 60% dos diagnósticos são feitos pela anamnese, 30% pelo exame f í s i co e 10% pe los exames complementares. Este paradoxo provavelmente ocorre porque de forma errônea, acha-se que os exames complementares resolverão os problemas de comunicação entre o médico e o paciente, mas este tipo de prática, além de ser pouco humanizada, desencadeia um desgaste muito

grande do paciente, pois não é incomum que quanto mais exames um paciente realize, mais chances de resultados falsos positivos ocorram, aumentando as expectativas do paciente e não raramente provocando até mesmo doenças psíquicas ou orgânicas no mesmo. Portanto, valorize a anamnese, aqui se começa a construir a relação médico-paciente. A anamnese não é cara, mas laboriosa. Se bem feita, você ganhará tempo nas próximas etapas médicas.

O QUE DEVO FAZER PARA REALIZAR UMA BOA ANAMNESE?

Em primeiro lugar, seja observador e saiba que você também está sendo observado. A observação é parte valiosa de qualquer entrevista médica. Esta é feita ao longo de toda a entrevista. Dificuldades motoras ou dificuldades de marcha, por exemplo, podem traduzir seqüelas de cirurgias, acidentes vasculares encefálicos, doenças neurológicas degenerativas. Já dificuldades na linguagem, memória e orientação podem traduzir demência. Por outro lado, se o paciente mostrar mal estar ou incômodo , poderá e s ta r pa s sando uma mensagem de dor, angústia ou ansiedade. Ou seja, mesmo que ainda não se tenha dado início à entrevista, ou esta já esteja acontecendo, pistas diagnósticas podem surgir pelo simples fato de obser var o pac iente , i s to f ac i l i t a rá a in terpretação dos dados co le tados e provavelmente encurtará o caminho para o diagnóstico.

! A observação, no entanto é recíproca. O paciente também o estará observando, portanto tenha uma postura apropriada frente ao paciente, isto também é conhecido como comunicação não verbal.

! Em qua lquer comunicação ent re ind iv íduos , uma grande quant idade de informações é passada de forma não verbal. Consciente e inconscientemente recebemos e enviamos mensagens através de linguagem corporal. Sentimentos e propósitos são melhor transmitidos por expressão facial e postura. Ansiedade, tédio, ira, depressão e medo são emoções gera lmente comunicada s por mensagens não verbais. Podemos desenvolver consciência para perceber e interpretar adequadamente g rande quant idade de

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1 ANAMNESE

informações. É necessário estar alerta para captarmos expressões ou linguagem corporal que transmitam mensagens diferentes daquela que está sendo verbalizada. Vejamos como podemos auxiliar a comunicação com os pacientes nos diferentes setores, sem que você ou o paciente falem uma palavra:

a) Postura: A comunicação é mais fácil quando estamos sentados ou em pé confortavelmente, não tensos, e sentados na ponta da cadeira. Não devemos cruzar os braços cerrar os punhos ou cobrir parte da face com as mãos. Não demonstre pressa, não fique olhando no relógio. Nunca mostre impaciência. Quando possível, situar-se no mesmo plano do paciente, a uma distancia culturalmente aceitável e não ter luz direta atrás do paciente ou de você.b) Aparência Geral: Um avental médico pode ou não auxiliar a comunicação. Considere o impacto de outros símbolos médicos como: estetoscópio, martelo de reflexos.c) Expressão Facial: Manter o contato visual tanto quanto possível. Observar os olhos do paciente e as expressões faciais do mesmo de acordo com a progressão da entrevista.d) Ambiente: Distrações com ruídos, rádio, TV, telefones e celulares, limitam a comunicação. Solicite ao paciente que diminua o volume do som, desligue o celular. A privacidade é essencial.

Faça as perguntas certas. Os diferentes tipos de perguntas tem por finalidade extrair do paciente informações claras sobre suas queixas de forma a facilitar o raciocínio clínico para o diagnóstico. São geralmente 5 os tipos de perguntas:

‣ Abertas‣ Focadas (ou semi-abertas)‣ Fechadas‣ Dirigidas‣ Compostas

Perguntas abertas: São as que devem iniciar a conversa. São perguntas com ampla liberdade de resposta. Na avaliação do problema atual, a abertura deverá ser feita com perguntas do tipo “Qual é o motivo de sua consulta?” “Em que posso ajudá-lo?” “Fale-me sobre sua doença” “O que o trouxe à consulta?” “Por quê está no hospital?”

Perguntas focadas: O entrevistador define a área a ser questionada, mas deixa considerável liberdade de resposta. Ex.: “descreva a sua dor torácica” Neste caso você definiu duas áreas: um sintoma – a dor – e uma região – o tórax. Perguntas focadas também podem incluir áreas que não são sintomas, como por exemplo, “que você faz para viver?”

Perguntas fechadas: São aquelas que podem ser respondidas por um “sim” ou “não”, ou um número, como idade, número de filhos, vezes ao dia, etc. A quantidade de informação é pequena, mas pode ser importante. Ex. “Até quanto chegou sua pressão arterial?”

Perguntas dirigidas: Devem ser evitadas por serem indutoras da resposta: “Você está se sentindo melhor, hoje, não está?” “Você emagreceu, não emagreceu?”.

Perguntas compostas: Constituem erro comum nas entrevistas médicas. Ocorrem quando duas ou mais perguntas são feitas sem dar tempo ao paciente para que responda a primeira delas. “Conte-me sobre sua dor no peito, se você fuma e se algum membro de sua família já teve alguma doença significativa”

!! O diagrama abaixo revela a quantidade de informações obtidas com os diferentes tipos de perguntas:

!! Certamente a maior parte das informações virá das perguntas abertas, de maneira que procure iniciar a entrevista com perguntas abertas, utilizando a seguir as perguntas focadas e por fim as perguntas fechadas. Com estes tipos de perguntas podem ser realizadas entrevistas médicas abrangendo qualquer área médica. No entanto, nos casos de pacientes prolixos, com respostas vagas e confusas, as perguntas mais focadas ou fechadas podem trazer maiores

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informações.

!! Por outro lado, no caso de pacientes críticos ou agudamente enfermos, onde as tomadas de decisões devem ser rápidas, as perguntas dirigidas podem ter seu lugar.

Escute com atenção e motive o paciente a contar sua história. A habilidade de escutar é tão importante como a de perguntar e é difícil de apreender. Boas técnicas de escuta levam o paciente a saber que você escutou o que ele disse e o que ele queria dizer, bem como permitem que o paciente corrija ou complemente sua percepção sobre um sintoma, por isso, estas técnicas também são conhecidas como facilitadores da anamnese e são explicadas a seguir:

Confirmação: Quando a mensagem é simples e direta, a confirmação leva o paciente, a saber, que você o ouve e, sua resposta, o encoraja para prosseguir. Ex: “eu entendo”, “tudo certo”, “a ha” (é como você estivesse dizendo prossiga...)

Empatia: Durante a entrevista o entrevistador pode, por vezes, perceber algo de importância emocional para o paciente. O paciente se sentirá reconfortado se você identifica esta situação. Ex: Paciente: “... eu não sabia o que pensar esta manhã. Ao acordar não sentia meu braço d i re i to . . . ” . Médico : “ i s to deve ter s ido atemorizante para você...”

Sumário: É frequentemente de muita valia para o entrevistador fazer breves sumários do relato. Isto é especialmente útil quando o relato do paciente for muito extenso, confuso ou desconexo (o sumário pode demonstrar que você captou os eventos e inter-relações importantes da história) e quando você acredita ter investigado suficientemente um tópico (o sumário permite você mudar confortavelmente para outra área).

!! Os sumários transmitem ao paciente o interesse acurado que você demonstra dos eventos relatados. Por outro lado, cuidado com sumários mal feitos, pois estes dizem ao paciente que você não escutou cuidadosamente a história dele.

Confrontação: Significa fazer observações que implicam que foram reconhecidas discrepâncias. Ex: “você disse que sua família é muito unida, mas até agora não me contou nada acerca dos filhos” ou então “você disse que gostava de seu trabalho, mas parece desanimado quando fala

sobre o mesmo”

Parafraseando: Significa repetir ao paciente algo que ele já havia dito, de forma direta e abreviada: exemplo: Paciente: “para lhe falar a verdade, doutor, não estou nada bem” Médico: “não está nada bem?” (redeclaração) ou então refazer a frase do relato do paciente com suas próprias palavras: Paciente: “tenho tido muitos resfriados ultimamente; parece que estou sempre com o nariz obstruído e espirrando” Médico: “isto leva a pensar que você tem uma alergia” (interpretação).

!! Ao paciente significa que você entendeu o que ele disse. A redeclaração é também útil quando o paciente conta história muito prolongada, complicada ou divaga demais, pois permite reconduzir a entrevista em determinada direção sem provocar quebra de continuidade. Os pacientes quase que invariavelmente respondem à redeclaração de suas palavras, promovendo elaborações nos pontos que você deseja esclarecer.

Silêncio: É uma das habilidades mais valiosas de escuta, porém, uma das mais difíceis de apreender, especialmente se você está inseguro. Existirá uma compulsão para interromper e ajudar o paciente. Às vezes o paciente diz algo difícil de acreditar, por motivos variados, que podem incluir a necessidade de contrariar ou desafiar ou confrontar o entrevistador; um certo período de silêncio contemplativo de sua parte permitirá que o paciente reorganize ou modifique seu pronunciamento; isto não é fácil de ser conseguido. ex.: o paciente diz que recentemente o irmão faleceu de infarto e começa a chorar. O médico então lhe oferece um lenço e fica em silêncio... O paciente por sua vez terá um tempo para se recompor.

!! Como você pode presumir, os facilitadores de conversa ou facilitadores de anamnese poderão ser utilizados em qualquer parte da anamnese, desde que como o próprio nome diz, facilite a conversação com paciente estimulando-o a contar a história com o mínimo de interferência do entrevistador.

Facilitadores Facilitadores

1. Confirmação2. Sumário3. Confronto

4.Parafraseando5. Silêncio

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Registre de forma adequada a história clínica. A informação deve ser organizada e anotada de maneira que esteja disponível tanto agora como para o futuro. As anotações médicas devem ser ordenadas, claras, concisas, acuradas e completas, como uma história qualquer, ou seja, com começo, meio e fim, para que qualquer outro membro da equipe médica ou você mesmo, em outra ocasião, possam entender o que se passa e dar cont inuidade ao rac ioc ín io construído na consulta ou atendimento anterior.

!! As entrevistas terão diferentes metas. Para um problema simples e direto como no caso de um ferimento, seja breve e direto, já para uma avaliação completa ou problema complexo, seja mais abrangente. O tempo, local e circunstancias é que ditarão quão completa a entrevista deverá ser.

QUAL É A SEQÜÊNCIA DE PERGUNTAS QUE DEVO FAZER?

! ! Bem, existe uma seqüência mundialmente conhecida de fazer entrevistas médicas, mas antes de começar não se esqueça dos preâmbulos iniciais como cumprimentar o paciente: “bom dia Sr... ” Apresente-se: “eu sou..., estudante de medicina...”. Diga o porquê da entrevista: “estou aprendendo a fazer entrevistas médicas...”. Diga quanto de tempo vai gastar na entrevista: “20-30min“. Peça permissão: “está bem para o senhor?”.! ! Ao começar, escreva a data e hora da anamnese. Escreva também a fonte de referência, se pertinente (colega, hospital, internamentos recentes com evolução cl ínica e exames complementares, etc.). Também é útil deixar registrado se a fonte foi outra pessoa que não o próprio paciente (pai, mãe, amigo, irmão, etc.) e se esta fonte é ou não confiável. Normalmente quando não se registra a confiabilidade, significa que a fonte é confiável. ! Agora sim, vamos ver então qual é a seqüência de perguntas que devo realizar:

Identificação: Como o próprio nome diz, aqui se tenta identificar o paciente de maneira ampla não só a respeito do seu nome, idade e sexo, mas também a sua cor, naturalidade, estado civil, residência, religião e profissão. Para lembrar de todas as perguntas nesta fase da anamnese, utilize a palavra mnemônica “NISC NERRP”.

! Os dados de identificação muitas vezes podem vir já preenchidos, por uma secretária por exemplo, por outro lado em algumas situações nem todos os dados podem interessar, mas é importante treinar a coleta de todas as informações, pois existirão situações clínicas que serão relevantes informações como profissão (como no caso de uma mulher com dor no joelho e que é diarista) ou religião (como no caso de um paciente necess i te de transfusão e se ja Testemunha de Jeová). ! Os dados de identificação também serão úteis no raciocínio clínico, assim por exemplo, imaginem a seguinte situação: um paciente de 19 anos com icterícia e outro com 79 com icterícia. A probabilidade do primeiro ter hepatite e do segundo um ter um tumor de cabeça de pâncreas são altas somente considerando-se o fator idade. Assim por diante poderíamos discorrer sobre inúmeros exemplos como esse, porém não é esse nosso objetivo neste roteiro de estudo.

Queixa principal: É aqui que tudo começa. É o momento que o paciente começa a relatar o real motivo de ter procurado o médico. O médico por sua vez, tenta definir melhor com o paciente se a queixa que relata de fato é a queixa mais relevante. Ao escrevê-la no prontuário, utilize as palavras do paciente e coloque a queixa entre aspas. Sempre comece com uma pergunta aberta (médico: Qual o motivo de sua vinda? Paciente: “Estou com dor de barriga”).

História mórbida atual (HMA): Na verdade esta etapa é uma seqüência da anterior. Aqui se dá início o raciocínio clínico e portanto uma verdadeira perseguição ao diagnóstico. Como o próprio nome diz, é a história da moléstia atual, ou seja, é a história da queixa principal. A partir de aqui em diante as palavras a serem escritas no prontuário médico devem ser palavras técnicas (você encontrará um glossário de termos científicos no final deste capítulo na parte de leitura complementar). ! Utilize ainda as perguntas abertas, mas a medida que se progride no raciocínio, estas poderão ser focadas e fechadas. Como fizemos com a identificação, sugerimos a utilização de um mnemônico para que se possa lembrar dos atributos de um sintoma: “ILICIDAS” (Início do sintoma, sua localização, intensidade, caráter, irradiação, duração, alívio/piora e sintomas associados) para lembrar das perguntas que

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devem ser feitas nesta etapa da anamnese. Inicialmente este mnemônico foi usado para explorar o sintoma “dor”, porém ele pode ser emprestado para qualquer outro sintoma. Quando não seja possível encaixar uma pergunta em algum determinado sintoma, simplesmente pule a etapa, assim por exemplo, se o paciente se queixa sobre “edema”, não será possível perguntar sobre a irradiação do edema, então não pergunte isto. De uma maneira geral, no entanto, você aproveitará bem este mnemônico para a maioria dos sintomas.! Seja claro e objetivo, dispondo os eventos em ordem cronológica. Dados negativos t ambém podem ser s i gn i f i ca t i vos . Os medicamentos que o paciente utiliza para aliviar a queixa devem ser arrolados aqui, já os de uso crônico por outras doenças podem ser colocados na história mórbida pregressa ou em um item aparte sob título “medicamentos”. ! Nesta etapa da anamnese, podem ser usados os diferentes facilitadores de conversa com o intuito de fazer o paciente falar dos seus sintomas com o mínimo de interferência do médico. Esta parte da anamnese é também a parte mais importante dela, pois aqui se imaginam as hipóteses diagnósticas, as quais já começam a ser testadas aqui mesmo, bem como no restante da anamnese. A este processo de testar, confirmar ou afastar as hipóteses diagnósticas, se lhe denomina de processo hipotético-dedutivo. ! Aqui também buscamos o “estímulo iatrotrópico” que consiste em saber o porque o paciente está procurando atendimento médico exatamente agora e não antes (dias, semanas, meses ou mesmo anos antes?). Isto pode determinar a gravidade da doença, se aguda ou crônica, se súbita ou arrastada, etc.

Sumário: É opcional. Nada mais é do que um resumo do que foi dito até agora na moléstia atual (embora possa ser feito em qualquer parte da anamnese). É importante as vezes para organizar o raciocínio e principalmente colocar em ordem as coisas, por exemplo, quando o paciente refere muitas informações, ou nos casos de pacientes prolixos, onde acaba sendo um facilitador de conversa, já que com o sumário se tenta trazer de volta o paciente para o foco do problema.

! A partir daqui em diante a história é centrada no médico e as perguntas tenderão a ser mais focadas e fechadas.

História mórbida pregressa (HMP): São informações prévias sobre as doenças que podem dar pistas diagnósticas sobre a queixa do paciente. O mnemônico aqui é “DOIDAMT”. Doenças da infância, operações, internamentos, doenças anteriores, alergias, medicamentos transfusões. Assim por exemplo, se o paciente vem à consulta em decorrência de uma dor abdominal alta e súbita e na história pregressa relata que possui múltiplo pequenos cálculos na vesícula bi l iar, então uma possibi l idade diagnóstica deverá ser a pancreatite aguda.

História mórbida familiar (HMF): Aqui o que interessa é a expressão genética de determinada doença, principalmente envolvendo os parentes de primeiro grau. Assim por exemplo se um paciente vem à consulta em decorrência de dor torácica súbita sendo que o pai do mesmo faleceu de infarto com 45 anos, terá maior relevância do que um outro paciente com o mesmo quadro clínico e que não tem história familiar de doença coronariana.

Condições e hábitos de vida (CHV): Aqui você terá oportunidade para saber mais do paciente quanto a seu estilo de vida e se isto tem relevância na sua queixa principal. Lembre que todas as etapas da anamnese tem por objetivo perseguir o diagnóstico e aqui não é diferente. Use a palavra “MAFATES” para lembrar de quais são as perguntas chaves nesta etapa da entrevista médica. Moradia, álcool, fumo, alimentação, epidemiologia e história sexual.! Aqui também não vamos nos prolongar nas expl icações , mas dá para desconf iar da importância desta etapa da anamnese por exemplo quando um paciente refere na queixa principal que está com tosse e na história do hábitos de vida refere ser tabagista de 2 maços de cigarros ao dia há 20 anos. Logicamente que a relação causa-efeito desta associação deve ser lembrada em doenças como bronquite crônica, enfisema e câncer de pulmão.! Temas difíceis como álcool, drogas, depressão , tentat iva de su ic íd io , abuso doméstico, práticas sexuais, doenças sexualmente transmissíveis são de difícil abordagem na

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primeira visita e talvez possam ser efetivamente abordados apenas nas consultas subseqüentes, após ter se firmado uma melhor relação médico-paciente.! De qua lquer mane i ra , ex i s te um questionário que desde a década de setenta tem funcionado bem para abordar um paciente com alcoolismo . Considera-se o paciente como portador de alcoolismo quando 2 ou mais pergunta s são pos i t i va s . Chama - se de questionário de CAGE (Cut; Annoyed; Guilty; Eye Openned) que traduzindo ao português ficaria mais ou menos assim:O Sr. já teve necessidade de cortar o uso do álcool?Alguém da família já se sentiu aborrecido porque o Sr. estava bebendo?O Sr. já se sentiu culpado por estar bebendo?O Sr. já teve necessidade de acordar pela manhã e já beber para se sentir melhor?

Perfil psicossocial (PPS): O perfil do paciente é uma afirmação dele como indivíduo e como é sua vida. Queremos saber acerca de seus antecedentes, sua família, emprego, seus problemas e habilidades para lidar com os mesmos. Um médico generalista trata a pessoa inteira e não apenas regiões isoladas do corpo do paciente. É essencial obter informações concernentes aos aspectos sociais, econômicos, emocionais e ocupacionais da vida do paciente. Lembre da palavra “FRETSPI” para saber o que perguntar nesta parte da história médica. Família, rotinas, estudo, trabalho, situação financeira, pontos de apoio e interpretação da doença. !! A obtenção do perfi l do paciente é elemento importante da história médica e poderá ser obtido sem grande vocabulário médico ou extenso conhecimento de doenças. É um bom momento de fazer empatia e conquistar a confiança do paciente. a seguir vamos ver alguns itens importantes das condições e hábitos de vida.

Família: É importante determinar a estrutura familiar do paciente. Indicar a posição do paciente na família como pai, mãe, criança dependente, etc. Uma pergunta aberta poderia ser: “você mora com a família?”, se a resposta for positiva, segue: “poderia me contar algo sobre eles?”. Pode ser importante saber a quem o

paciente confidencia na família, e se os membros da família são conforto e apoio ou fonte de problemas. Igualmente importante poderá ser a pergunta “como irá esta doença afetar a vida familiar?”.

Educação: Para evitar embaraços, pergunte ao pac iente adu l to que e sco la r idade ou treinamentos teve. Esta informação fornece uma perspectiva do interesse do paciente e prováveis opções de vida.

Ocupações passadas e presentes: Ao perguntar ao paciente que tipo de atividade exerce é importante questionar seu grau de satisfação com o emprego, a segurança que ele sente e seus objetivos. Duração da jornada, condições do local de trabalho, acesso a serviços médicos e estabilidade no emprego podem ser fatores importantes. Decisões em relação à terapêutica, duração do internamento e seguimento futuro são freqüentemente influenciadas pela ocupação do paciente.

Pontos de apoio: É importante, ao se entrevistar um paciente, determinar as fontes de apoio em sua vida, se é a família, amigos, grupos religiosos ou comunitários. Quem é a pessoa a quem o paciente recorre em situações de sobrecarga. O médico poderá chamar o ponto de apoio para esclarecimentos futuros, desde que previamente autorizado pelo paciente.

Interpretação da doença: É essencial determinar se o paciente está ciente quanto à natureza de sua doença e de seu curso. Quão grave acredita ser a doença e se este critério é exato. A natureza da doença reduz a imagem do paciente sob olhos dos outros.

Revisão de sistemas (RS): A revisão de sistemas, como o próprio nome diz, é uma revisão de sintomas relacionados aos diferentes órgãos e sistemas que tem por objetivo resgatar alguma informação que tenha ficado esquecida pelo paciente ou não entendida pelo médico nas fases anteriores da anamnese. As perguntas geralmente são fechadas e são guiadas pelo raciocínio clínico.

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! Uma forma de abordar este tópico é fazendo perguntas “da cabeça aos pés”, assim por exemplo:•Geral: alteração do peso, febre/calafrios, fraqueza, fadiga, sudorese/suores noturnos.•Pele: alteração nas unhas, prurido, erupções.•Cabeça: cefaléia, traumas.•Olhos: visão/óculos, visão borrada, fotofobia, diplopia, escotomas, inflamação, exoftalmia•Ouvidos, nariz e boca: dor, surdez, corrimento, zumbido, vertigem, epistaxe, pólipos, obstrução, sinusite, dentes, gosto, gengivas, hálito, dentadura.•Pescoço: movimentos, nódulos, bócio.•Respiratório: sibilos, dispnéia, hemoptise, dor torácica, tosse, expectoração.•Mamas: nódulos, dor, corrimento.•Gastrintestinal: náuseas/vômitos, hematêmese, melena, hematoquezia, enterorragia, diarréia, dor, azia, pirose.•Cardiovascular: palpitação, dor, dispnéia, ortopnéia, sopros, pressão arterial, cianose, edema, claudicação.•História sexual: sífilis, gonorréia, ulcerações, verrugas, epididimite, corrimento, esterilidade, impotência, contracepção.•Ginecológico/Obstétrico: menstruações (ciclo, duração/quantidade), menopausa, dismenorréia, corrimento, irregularidade, gravidez, partos normais, partos cesários, abortos.•Endocr inológico : polac iúr ia , pol i fa g ia , polidipsia, aumento de peso. •Alergias: a medicamentos, vacinas, urticária, alergenos, rinite, eczema, asma.•Ossos, articulações e músculos: trauma, edema, dor/artrite.•Sangue e l infático: anemia, tendência a sangramentos, dor, adenomegalia.•Neurológico: síncope, convulsões, marcha, coordenação, paralisia/força, percepção. •Psicológico: memória, humor, sono, ansiedade, distúrbio emocional, problemas com drogas, álcool.

Outro problemas atuais (OPA): Neste item são colocadas as queixas secundárias do paciente, por exemplo, aquelas queixas que nada têm a ver com o contexto clínico e raciocínio do problema

que foi colocado como principal, mas que o paciente ou o médico, reconhecem que a nova queixa deve ser valorizada. Para tanto, podem constar mini-hipóteses diagnósticas para estas queixas. Procurar sempre separar a queixa principal das queixas secundárias a fim de que não ocorra confusão diagnóstica. Estas queixas, dependendo da situação, poderão ser abordadas nas consultas subseqüentes, e isto deve ser falado ao paciente, para demonstrar que não está sendo desvalorizado. Ex: Paciente: “ah Dr. já estava me esquecendo,...também estou com problemas sexuais,...na verdade parece que estou com impotência”. Médico: “certo, estou tomando nota desta situação, para poder abordá-la com mais detalhes na próxima consulta. Acho que a queixa da dor no peito devemos esclarecer mais rapidamente, tudo bem?”

Seqüência de Anamnese

ID - QP - HMA - HMP - HMF - CHV - PPS - RS

COMO DEVO TERMINAR A ENTREVISTA?Para indicar o final da entrevista você pode dizer: “Obrigado por ter sido tão cooperativo” ou “Obrigado pela entrevista. Desejo que as coisas melhorem para o senhor”. Não diga que retornará a não ser que tenha certeza que o faça. Ofereça oportunidade para informações adicionais. O paciente pode ter esquecido algum aspecto ou retornar a algum ponto enquanto decide se pode ou não depositar confiança. É valioso perguntar: “Há algo mais que queira dizer?” Ocas ionalmente assuntos muito importantes poderão ser relatados nos últimos minutos.! Ainda, não se esqueça que ao final do texto escrito da anamnese deve constar a identificação do entrevistador, constando o seu nome e assinatura, bem como seus dados de registro profissional (se médico).

E SE O PACIENTE SAI DA ORDEM DAS PERGUNTAS?! Se o paciente sai da ordem da anamnese, saia também da ordem, tente porém retomar a ordem sem quebras bruscas, se não for possível, vá pela ordem do paciente, mas, no final, anote no prontuár io na ordem tecn icamente apreendida.

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DEVO FAZER UMA ANAMNESE COMPLETA SEMPRE?! Depende. Na prática, você deverá saber a anamnese completamente como estudante e médico, mas de uma maneira geral, não todas as etapas e perguntas vão ser aproveitadas. Claro que tudo isso dependerá de qual é a queixa do paciente. ! Por outro lado, uma vez ou outra, haverão situações onde a anamnese deverá ser realizada de forma completa como por exemplo nos casos de doenças multi-sistêmicas que estimulem a múltiplas hipóteses diagnósticas como é o caso da febre de origem indeterminada (FOI), onde o leque de diagnósticos diferenciais é grande (aqui tente selecionar as mais graves primeiro). Da mesma maneira nos casos de pacientes com câncer de origem indeterminado ou mesmo quando estamos diante de um caso chamado de diagnóstico difícil.! Fora as situações em que se exige uma anamnese completa, utilize sempre o método hipotético-dedutivo (“funil”) , no qual as hipóteses diagnosticas vão sendo testadas à medida que se avança na história clínica para terminar a mesma com o menor número de hipóteses possíveis. ! Lembrar que as respostas negativas a determinadas perguntas podem ser tão ou mais importantes que as respostas positivas no sentido de afastar ou aproximar uma hipótese diagnóstica.

O QUE DEVO FAZER SE O PACIENTE TEM MUITAS QUEIXAS?! Quando o paciente tem muitas queixas principais, por exemplo “Dr. vim aqui porque estou tendo uma falta de ar, dor nos meus joelhos, intestino preso e queda de cabelo”. O médico pode se encontrar em uma encruzilhada, mas uma forma de sair dessa é tentar dizer ao paciente qual dos sintomas mais o incomoda? algo como...“Sra. Maria, para que eu não possa perder o foco e poder ajudá-la melhor, qual dos sintomas mais a incomoda?”. O médico também poderá esclarecer ao paciente que tomará nota de todos os sintomas, mas abordará na consulta o que mais a incomoda, ou eventualmente possa ser o mais perigoso para o paciente. No exemplo acima, talvez seja prudente abordar com mai ênfase a falta de ar (dispnéia).

O QUE SIGNIFICA SINTOMA GUIA? ! É o sintoma-chave para o raciocínio, pois ele abre menos leques diagnósticos, conduzindo mais rapidamente ao diagnóstico final. Ex. QP: “febre, dores no corpo e tosse com sangue” (tosse com sangue ou hemoptise certamente será o sintoma guia por abrir menos hipóteses diagnósticas e conduzir mais rapidamente ao diagnóstico).

Lembretes

1. A HMA é a parte mais importante da anamnese e é onde se deve gastar mais tempo.

2. O estímulo iatrotrópico é o real motivo da consulta.

3. O sintoma guia é o sintoma que faz chegar ao diagnóstico de forma mais rápida.

4.As perguntas abertas são as que oferecem maior número de informações.

5. Ao escrever no prontuário, faça-o com palavras técnicas, exceto na queixa principal.

6. Somente a prática fará com que você faça uma melhor anamnese.

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Leitura Complementar

ALGUNS PROCESSOS PSICOLÓGICOS IMPORTANTES RELACIONADOS À ANAMNESE

TRANSFERÊNCIA: É o processo inconsciente pelo qual uma pessoa tende a relacionar-se com outra de maneira análoga a um relacionamento primitivo, sendo esta geralmente uma figura paterna ou uma autoridade com a qual o objeto atual foi identificado. A transferência ocorre na maioria das novas relações de um indivíduo, realçando ou distorcendo as características da pessoa com a qual aquele está interagindo, sendo de fundamental importância nas relações médico-paciente. Desta forma, dependendo dos relacionamentos anteriores do sujeito com figuras parentais, o médico pode ser visto de diferentes formas: como um protetor que o tratará e o salvará, como um perseguidor que o fará sofrer, como um indivíduo forte e poderoso ou um fraco e incapaz. Um bom exemplo é o paciente já idoso que se identifica com o jovem aluno, por este ser semelhante ao neto de que tanto gosta.

CONTRA-TRANSFERÊNCIA: Ocorre quando, na sua interação com o paciente, o médico atua em termo de interações com objetos significativos de seu passado. A realidade do paciente pode ser, assim, mascarada pela realidade transferida do médico. Por exemplo, um médico perdeu o seu pai em decorrência de um câncer, apesar de ter tentado ajudá-lo de todas as formas possíveis. Ao precisar tratar de um doente com o mesmo problema, este médico acaba perdendo a objetividade e estabelece um tratamento inadequado, pois acha que o paciente irá morrer de uma forma ou de outra mesmo.

RACIOCÍNIO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO: Ao se basear em hipóteses, pode-se chegar a certas deduções lógicas em busca das soluções corretas a um determinado problema proposto. Neste tipo de raciocínio o sujeito inspeciona meticulosamente os dados do problema, neste caso a queixa do paciente, elabora um conjunto de h ipóteses re lac ionado às teor ia s ou explicações mais prováveis e deduz a partir delas que determinados fenômenos empíricos podem

ou não ocorrer na realidade, com maior ou menor probabilidade. Como etapa final deste processo, o sujeito pode ser capaz de uma testagem sistemática das hipóteses levantadas, verificando se os fenômenos previstos, de fato, ocorrem. Este raciocínio permite, portanto, que o su je i to formule d iver sa s h ipóteses simultaneamente, e deduza o valor de cada uma de la s , quando conf rontada s com sua probabilidade de ocorrência real.

PEQUENO GLOSSÁRIO DE TERMOS MÉDICOS

A Abscesso – acúmulo de pus, geralmente causado por infecção bacteriana. Os sintomas podem incluir dor, inchaço, vermelhidão e possível febre.Abulia – apatia; falta de motivação que pode levar o paciente à total falta de movimento (diferente de paciente catatônico).Aca la s i a – d i s túrb io ner voso de causa desconhecida que interfere em dois processos: na s onda s r í tmica s de contração que impul s ionam o a l imento pe lo e sôfa go (peristaltismo) e na abertura do esfíncter esofágico inferior. Pode ser causada pela disfunção dos nervos que circundam o esôfago, transmitindo os impulsos elétricos para os músculos.Acrocianose – distúrbio circulatório em que as mãos, e menos comumente os pés, estão persistentemente frios e azuis; algumas formas estão associadas ao fenômeno de Raynaud.Acromegalia – distúrbio metabólico crônico que resulta em aumento gradual dos tecidos, incluindo-se os ossos da face, maxilar, mãos, pés e crânio. Causada pela secreção excessiva do hormônio do crescimento, quase sempre decorrente de um tumor benigno na glândula pituitária.Adenite – inf lamação aguda de gânglios linfáticos.Adenomegalia - Hipertrofia de um gânglio linfático (linfonodo).

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Aerofagia – ato de deglutir ar, muito encontrada em sua forma crônica em cr ianças com deficiência mental, podendo levar à distensão abdominal e a transtornos gastrintestinais, como o refluxo. Pode ocorrer em situações de tensão emocional e distúrbios neuróticos, ou em situações que levem à agitação física e psíquica.Afasia – perda da habilidade de uso da linguagem devido a uma lesão na região cerebral relacionada à linguagem; o paciente é parcial ou totalmente incapaz de entender ou pronunciar palavras. O lobo temporal e as regiões próximas ao lobo frontal controlam as funções de linguagem, respect ivamente nas áreas de Wernicke (compreensão) e de Broca (expressão). Um dano em qualquer parte destas áreas devido a um AVC, tumor, lesão na cabeça ou infecção, interfere em pelo menos um dos aspectos envolvidos na linguagem.Aferese – infusão do sangue do próprio paciente, do qual foram removidos certos elementos celulares ou líquido.Agalactia – ausência de leite nas mamas depois do parto; agalactose.Ageusia – perda ou redução do sentido do paladar. Geralmente é causada por condições que afetam a língua como, por exemplo, boca extremamente seca, fumo, tratamentos com radiação para o pescoço e cabeça e efeitos colaterais de medicamentos como vincristina (medicamento para combate ao câncer) ou amitriptilina (antidepressivo) . Pode estar associada a diminuição de zinco no organismo.Aglossia – ausência congênita da língua. Agnosia – distúrbio no qual a pessoa pode ver e sentir os objetos, mas não é capaz de associá-los a suas funções. Pessoas com determinadas formas de agnosia não podem reconhecer os rostos de seus familiares ou objetos comuns, como uma colher ou um lápis. É causada por disfunções do lobo parietal e do lobo temporal, onde as lembranças do uso e da importância de objetos familiares são armazenadas. Em geral, surge repentinamente, após um AVC ou um trauma craniano.Agorafobia – medo de espaços abertos.Agrafia – anortografia; logagrafia; distúrbio da capacidade de escrever.Alopécia – afecções caracterizadas pela queda dos cabelos ou pêlos (diminuição ou ausência); Ex.: hanseníase, hipotireoidismo e sífilis.

Amaurose - Perda da visão por lesão do sistema nervoso.Amenorréia – ausência de menstruação por mais de 3 meses (se menos de 3 meses chamamos de atraso menstrual).Anafrodisia – frigidez.Anasarca – edema generalizado. Ex.: ICC, edema de MMII, derrame pleural, ascite.Anisocoria - Desigualdade no diâmetro das pupilas.Anorexia - Falta de apetite, inapetência.Anosmia – diminuição ou perda completa do olfato.Anquiloglossia – freio lingual curto, "língua presa".Anquilose – perda da mobilidade da articulação.Anúria – supressão ou acentuada diminuição da diurese (menor que 50ml/24hs). Ex.: ICC (pré-renal), IRC (renal), ligadura dos ureteres (pós-renal).Apnéia de sono – síndrome caracterizada por episódios repetitivos de completo ou parcial fechamento das vias aéreas superiores levando à fragmentação do sono noturno e hipersonulência d iur na (SAHS: S leep Apnea Hy popnea Syndrome).Apraxia – dificuldade em realizar tarefas previamente entendidas (vestir roupas; cortar papel com tesoura); lobo parietal comprometido.Artralgia – dor nas articulações.Artrite – inflamação das articulações.Artrose – destruição das articulações.Ascite – presença de líquido na cavidade per i ton ia l (abdome ) ; ba r r iga de água , hidroperitôneo.Astenia – fraqueza, cansaço físico intenso.Ataxia - Falta de coordenação.Atetose – presença de movimentos involuntários, muito lentos, contínuos e extravagantes, principalmente das mãos e dos dedos, com características de ondulamento, ou movimento reptiforme (como se fossem pequenas cobras), devido a lesão do corpo estriado, área ligada ao controle motor.

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BBaqueteamento - Transformar em baqueta. Baqueta por sua vez significa pequena vara com que se toca tambor. Refere-se a dedos em baqueta. Engrossamento da última falange de cada dedo, assemelhando-se à baqueta de tambor ; h ipocrat i smo d ig i ta l ou dedos hipocráticos.Bócio – aumento da glândula tireóide não neoplásico.Bolha – coleção líquida, elevada, com diâmetro maior que 1 cm. Pode ser serosa, hemorrágica ou purulenta.Bradicardia – número de batimentos cardíacos menor que o normal.Bradipnéia - Lentidão anormal da respiração.Bulimia – apetite insaciável, com vômito auto-induzido após as refeições ("fome canina").

C Calázio – hipertrofia da glândula de Meibomius (glândula de óleo, longa e fina, presente na pálpebra), resultante da obstrução da abertura desta glândula na borda da pálpebra. A princípio, assemelha-se ao terçol, com inchaço da pálpebra, dor e irritação, mas os sintomas desaparecem em alguns dias, deixando nódulos duros não-inflamatórios e indolores na pálpebra.Cacifo - Depressão anormal da pele, como a que, nos exames manuais, permanece após a cessação da pressão que o dedo do examinador exerce no local , e causada por retração do tecido. Depressão que se forma na pele edemaciada sob a pressão dos dedos.Calvície – alopecia androgênica; afecção comum no homem e rara na mulher; pode estar relacionada à herança autossômica ou excesso de andrógenos.Canície – descoloração adquirida e fisiológica dos cabelos; pode ser senil ou prematura.Caquexia - Emagrecimento extremo com comprometimento franco do estado geral.Catatonia – estado no qual o paciente permanece mudo, imóvel e não responsivo. Não segue movimentos, parece não prestar atenção ao seu ambiente e a rigidez plástica dos membros é freqüente, os quais permanecem em qualquer posição em que forem colocados. Pode ser um sintoma de psicose.Cefaléia - Dor de cabeça.

Ceratite – inflamação da córnea.Ceratocone – córnea que assume a forma de um cone.Cervicalgia - Dor na região cervical.Cervicite – inflamação do colo do útero. Cianose – cor azulada ou arroxeada da pele e das mucosas decorrente do aumento de hemoglobina reduzida.Cianose - Coloração azul da pele e mucosas por oxigenação insuficiente do sangue.Claudicação – mancar; coxeadura.Clônus - mo v imento r i tmado , com contração e relaxamento rápido do músculo. Ocorre somente em membro hipertônico e com ref lexos exagerados, quando o músculo está sob certa tensão.Colestase – redução na formação e excreção da bile, bem como a retenção do conteúdo biliar no parênquima hepático e no sangue.Colite – inflamação do cólon.Constipação - Obstipação, prisão de ventre. Pessoa que passa vários dias sem evacuar, ou evacua diariamente, porém com fezes de consistência aumentada e com um certo sofrimento no ato de evacuar.Coriza - Corrimento de secreção nasal.

D Dacriocistite – inflamação do saco lacrimal.Derrame - Presença de líquido em cavidade serosa (pleural, peritoneal, pericárdica, sinovial).Derrame Pleural – acúmulo de líquido no espaço pleural (tórax).Diarréia - Diarréia - Perturbação intestinal caracterizada por aumento do número de evacuações que se tornam de consistência líquida ou pastosa.Diérese – divisão, separação de tecidos orgânicos, acidental ou cirúrgica, sem perda de substância.Diplopia – visão dupla. Ex.: estrabismo.Disacusia - Estado mórbido em que certos sons produzem distúrbio da audição, dor ou mal-estar.Disartria – dificuldade na articulação da fala (alteração no controle neuromuscular na movimentação do palato/língua/lábios).

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Disdiadococinesia – incapacidade de realizar eficientemente movimentos alternados rápidos, devido doença cerebelar.Disenteria - Diarréia com a presença de muco, pus ou sangue nas fezes e dor à evacuação (tenesmo).Disfagia – dificuldade para a deglutição. Ex.: megaesôfago chagásico.Disfasia – dificuldade na compreensão e/ou expressão da linguagem.Disfonia – dificuldade na fonação, alteração no volume e tom da voz, e alteração neuromuscular da função das cordas vocais e palato.Dislexia – disfasia escrita ou dificuldade de leitura, apesar da visão e da articulação das palavras ser normal. Resulta de um defeito da habilidade de processar símbolos gráficos.Dismenorréia – menstruação dolorosa (em cólica).Dispareunia - coito difícil ou dolorosoDispepsia – dificuldade de digestão, determinada por fatores gástricos, hepáticos, pancreáticos ou intestinais.Dispnéia – dificuldade para respirar ao nível de trato respiratório inferior.Dispnéia paroxística - Dificuldade da respiração que surge em crises, geralmente à noite quando o paciente deita (dispnéia paroxística noturna).Distonia – movimento ou postura anormal mantida, devido à alteração do tônus.Disúria – emissão difícil ou dolorosa de urina.

E Eclâmpsia – aparecimento, durante a gravidez, de edema, hipertensão arterial, proteinúria e convulsões.Edema – acúmulo anormal de líquido, localizado ou generalizado, no espaço intersticial ou em cavidades pré-formadas. Forma uma tumefação, visível e palpável (ver Sinal de Cacifo).Encoprese – emissão involuntária de fezes, após a idade na qual o controle dos esfíncteres já deveria existir. Enoftalmia – retração do globo ocular, mais comumente na Síndrome de Horner, mas também secundária a mal desenvolvimento ocular.

Enterorragia - sangramento pelo ânus, vermelho vivo, proveniente do tubo digestivoEnurese – emissão involuntária de urina, após a idade na qual o controle dos esfíncteres já deveria existir. Freqüentemente refere-se à emissão de urina durante o sono (enurese noturna).Episiotomia – incisão ao nível do assoalho perineal, visando ampliar o canal do parto, facilitando o desprendimento fetal.Epistaxe – hemorragia nasal.Equ imose – mancha negra , marrom ou amarelada, resultante da infiltração do tecido celular subcutâneo por certa quantidade de sangue na pele, nas mucosas ou nas serosas.Erisipela – infecção grave e contagiosa da pele por estreptococos, comumente na face, braços ou pernas . Surge uma er upção cutânea, l e vemente inchada e a vermelhada , freqüentemente trazendo pequenas bolhas.Eritema - erupção cutânea do tipo mancha vermelha.Eritema – ruborização cutânea por vasodilatação, que desaparece por vitropressão ou dígito-pressão. Pode ser de vários tipos: cianose, rubor, enantema, exantema, eritema marginado, eritemas figurados e eritrodermia.Eritrodermia – eritema generalizado, crônico e persistente que se acompanha freqüentemente de descamação.Eructação – eliminação de gases pela boca, popularmente denominado "arroto", tem como causa principal a aerofagia.Escotoma – visão de pontos negros ou luminosos.Esteatorréia - Presença excessiva de gorduras nas fezes.Estridor - ruído ápero por obstrução das vias aéreas altas (corresponde ao sintoma de cornagem)Exantema – eritema generalizado, agudo, de cur ta duração . Pode se r morb i l i fo rme , rubeoliforme (áreas afetadas entremeadas com pele sã) ou escarlatiniforme (difuso e uniforme).Exoftalmia – projeção do olho para frente.Ex.: Hipertireoidismo.

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F Fácie de “Lua Cheia” – rosto arredondado, por depósito de gordura, acne e hirsutismo; ocorre na Síndrome de Cushing.Fâneros - anexos cutâneos (pele e unhas) Fasciculação – contrações irregulares e não rítmicas de fascículos musculares, resultante da ativação aleatória de unidades, presente no repouso e desaparece com o movimento voluntário.Fenômeno de Raynaud – ciclo de alterações na coloração dos dedos das mãos e dos pés, no qual as arteríolas se contraem deixando a pele cianótica, depois pálida e em seguida vermelha; causados pelo frio ou por estresse emocional.Fimose – condição na qual é impossível arregaçar o prepúcio sobre a glande, exteriorizando-a. A necessidade de correção cirúrgica (postectomia) deve ser avaliada pelo médico, pois em crianças a fimose pode desaparecer com o crescimento.Flatulência – acúmulo de gases intra-abdominais, freqüentemente acompanhada de sensação de distensão do abdome.Flebite – inflamação das veias.Flegmasia Alba dolens – oclusão do sistema venoso profundo sem atingir o superficial. A co loração da pe le é l e i tosa , de v ido ao comprometimento dos linfáticos.Flegmasia Coerulea dolens – oclusão dos s i s tema s super f i c i a l e profundo concomitantemente. O membro torna-se azulado e cianótico (“flebite azul”). A cianose pode chegar ao azul escuro ou negro, podendo levar à necrose do membro.Fonofobia - intolerância a ruídos ou sonsFotofobia - intolerância à luzFrêmito – sensação vibratória que se percebe ao palpar o tórax de um indivíduo no momento em que ele fala (toracovocal) ou no momento em que respira (pleural e brônquico).Frigidez – insensibilidade sexual, anafrodisia.

G Gangrena – resultado da ação de agentes externos sobre o tecido necrosado. Pode ser: gasosa, na qual formam-se bolhas de gás devido à ação de bactérias anaeróbias gasógenas no tecido necrosado; seca, na qual ocorre desidratação dos tecidos necrosados, que ficam secos e duros

como pergaminhos (“mumificação”); úmida ou pútrida, por liquefação e putrefação (pulmões, mucosa uterina, intestino e pele).Goma – nódulo ou tumor que se liquefaz na porção central e que pode se ulcerar, eliminando substância necrótica.

HHalitose – presença de odor desagradável na cavidade oral.Halo senil – opacidade cinzenta localizada na periferia da córnea, em forma de arco, devido a acúmulo de colesterol, fosfolipídios e gorduras neutras; ocorre em pacientes idosos ou em jovens com h i s tór i a de h iperco les te ro lemia e xantomatose.Hematêmese – vômito de sangue proveniente do trato gastrintestinal superior ou ocasionalmente da nasofaringe e pulmão.Hematoma – coleção líquida de sangue na pele ou subcutânea, circunscrita, proeminente ou não e de tamanho variável. Hematoquezia – eliminação de sangue “vivo” pelo ânus, de origem anal ou retal; as fezes são vermelho-brilhantes. Hematúria – coloração vermelha da urina por sangramento. Hemoptise – eliminação pela boca de sangue pro ven iente do apare lho resp i ra tór io (subglótica). Hemorragia – extravasamento de sangue do sistema cardiovascular. Hipertricose – excesso de crescimento do número de pêlos, independente de hormônios andrógenos; pode ser hereditária ou iatrogênica (medicamentos). Hipoacusia – diminuição da acuidade auditiva. Hipostadia – defeito congênito no pênis, onde o meato uretral pode estar localizado em qualquer ponto ao longo da haste peniana ou no períneo.Hipotr icose – queda de pê los ; no hipotireoidismo os pêlos são secos e quebradiços e no hipopituitarismo a queda dos pêlos axilares e pubianos é característica.Hirsutismo – excesso de crescimento (número, tamanho, espessura) de pêlos, com aparecimento de barba e pêlos torácicos em mulheres. Produzido pelo aumento nos hormônios androgênicos. Por ex.: adenomas da córtex supra-

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renal ou da hipófise anterior. Ver Síndrome de Stein-Leventhal. Histerectomia – operação para retirada do útero.Hordéolo – processo inflamatório agudo das glândulas de Zeis e fol ículos pi losos de localização na borda palpebral.

I Icterícia - coloração amarelada da pele e mucosas em decorrência de pinmentos biliaresIctiose – defeito hereditário da pele no qual esta fica semelhante a escamas de peixe (dermatose ictiosiforme). Ver Síndrome de Zunich. Ileite – inflamação do íleo (última parte do intestino delgado). Ver doença de Crohen. Impersistência – paciente abaixa o braço sustentado, não por déficit de força, mas sim por "impaciência em manter a posição do braço"; sempre diferenciar de déficit de força.Incontinência - perda da capacidade de controlar os esfíncteres anal ou vesical)Iridociclite – infecção de um dos anexos da vista.Irite – inflamação da íris.

K Kernicterus – é o resultado da impregnação de núcleos da base do cérebro pela bilirrubina em crianças ictéricas. Há variações no quadro clínico destas crianças, mas geralmente apresentam espasticidade, atetose, ataxia ou posteriormente deficiência mental.

L Lagoftalmo – fechamento incompleto das pálpebras.Leucoc i túr i a – p resença de l eucóc i tos conservados ou degenerados na urina; piúria.Leucoma – opacificação da córnea.Leucotricose – embranquecimento dos cabelos devido à falta de formação de melanina pelos melanócitos da matriz do pêlo; pode ser congênita (albinismo) ou adquirida (poliose).Leucotríquia anular – pili annulati (pêlos anulares); distrofia congênita rara, na qual os cabelos apresentam áreas claras e escuras alternadas.

Linfadenomegalia - hipertrofia de um gânglio linfático (sinônimo de adenomegalia)Lipotímia – desfalecimento, desmaio fugaz, sem haver perda de consciência.Lombalgia - dor na região lombar

M Mácula - Pequena mancha cutânea plana e com coloração diferente do tecido que a circunda.Madarose – queda do terço externo da sobrancelha (Hanseníase).Marasmo – desnutrição com emagrecimento acentuado. Mecôneo – conteúdo intestinal do feto, de cor esverdeada (rico em biliverdina) e que quando presente no líquido amniótico freqüentemente se associa ao sofrimento fetal. Melena – evacuação de fezes de cor negra, que indica presença de sangue digerido no conteúdo fecal. Fezes moles e pastosas, em “borra de café” e de odor bastante fétido. Melenêmese – vômito em “borra de café”, ocorre quando o sangue esteve em contato com o ácido gástrico por um certo período de tempo. Menarca – primeira menstruação, geralmente por volta dos 12 anos. Menopausa - Período da vida da mulher em que desaparece a menstruação.Meteorismo – intumescência abdominal provocada pelo acumulo de gases no estômago e alças intestinais; timpanismo ou timpanite. Método não invasivo – recurso para diagnóstico ou tratamento que não implica em contato com sangue. Metrorragia – hemorragia sanguínea uterina não menstrual. Midríase – dilatação da pupila (mais de 5 mm). Mioclonia – contração muscular involuntária e súbita. Miose – retração da pupila (menos que 2 mm). Ver Síndrome de Horner.

N Narcose – sono artificial; estado de estupor e inconsciência provocado por um narcótico. Ne vo – anorma l idade congên i ta do desenvolvimento, resultando em falta de

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produção de estruturas maduras; tumor benigno de células pigmentadas. Nictúria – predominância do volume urinário noturno sobre o diurno. Ex.: ICC. Nistagmo – tremores rítmicos, involuntários e bilaterais dos globos oculares, horizontais, erticais ou rotatórios. Nódulo – lesão sólida, elevada, com mais de 1 cm de diâmetro. Nucalgia - dor na nucaNulípara – mulher que nunca deu à luz.

OObstipação – aumento no intervalo entre as evacuações, acompanhada de fezes ressecadas e dificuldade na eliminação das mesmas. É definida como uma alteração do hábito intestinal na qual o indivíduo fica sem evacuar por mais de 3 dias. Também conhecida como prisão de ventre. Odinofagia - dor de gargantaOligúria – volume urinário diário menor que 100 ml (adultos). O débito urinário normal de um adulto gira em torno de 0,5ml/kg/h, 1,0ml/kg/h na infância e em menores de 1 ano, 2,0ml/kg/h. Onicólise – separação e/ou destruição da metade distal da lâmina. Ex.: cirrose fungos, doenças sistêmicas. Onicomalácia – unha de consistência amolecida; sinal de doenças sistêmicas.Orquite – processo inflamatório do testículo, de origem infecciosa na maioria dos casos, sendo os vírus os mais freqüentes (p. ex.: caxumba). Pode mais raramente ser causado por traumatismo ou infecções bacterianas.Ortopnéia – dificuldade para respirar deitado; melhora quando o paciente se senta, mantendo o tronco ligeiramente fletido (diminui o retorno venoso).Osteomalácia – doença que se caracteriza pelo amolecimento e curvatura gradual dos ossos com dor de intensidade variável. Causada pela não calcificação em virtude da deficiência de vitamina D. É mais comum nas mulheres e geralmente começa na gravidez. É também conhecida como Raquitismo do adulto. Otalgia - dor de ouvidoOtorragia - sangramento pelo ouvidoOtorréia – saída de secreção do ouvido.

P Palpitação - Percepção incômoda dos batimentos do coração.Pápula – lesão sólida, elevada, de até 1 cm de diâmetro. Paralisia de Bell – anormalidade do nervo facial que leva à fraqueza repentina ou à paralisia dos músculos de um dos lados da face. Paraplegia – para l is ia completa de dois segmentos simétricos do corpo (geralmente dos membros inferiores). Paresia - diminuição da força muscular Parestesia – aparecimento, sem estimulação, de sensações e spontânea s e ma l de f in ida s (“formigamento”). Paroníquia – unheiro; inflamação da borda ungueal da unha, geralmente por traumatismo, causada por bactérias, Cândida e outros fungos. Pectorilóquia – palavra ouvida com nitidez na ausculta pulmonar (boa transmissão). Pode ser fônica (voz normal) ou áfona (voz “cochichada”). Ocorre em algumas síndromes pulmonares, como na condensação. Pênfigo – denominação geral para um grupo de doenças autoimunes , pouco f reqüentes , consistindo em dermatoses crônicas, recidivantes e algumas vezes fatais. São caracterizadas clinicamente pelo aparecimento de sucessivos grupos de vesículas e bolhas, inicialmente na mucosa bucal ou orofaríngea e, depois, na pele aparentemente sadia; as bolhas se rompem deixando uma zona erodida, posteriormente recoberta por crostas. A epiderme descola-se facilmente do plano subjacente (Sinal de Nikolski).Pirose – azia, sensação de calor ou queimação no estômago (região retroesternal ou epigástrica).Piúria – presença de pus na urina, leucocitúria.Plegia - Ausência de força muscular. Perda de função, paralisia. Corretamente usada como perda de movimento voluntário por lesão do sistema nervoso.Pletória – congestão. Polaciúria – micções freqüentes e em pequena quantidade.Polidipsia – ingestão exagerada de água. Ex.: na diabetes mellitus, devido à perda de água aumentada (hiperglicemia e diurese osmótica). Polifagia - fome excessiva

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Poliúria – aumento do volume urinário diário. Priapismo – conceituado como uma ereção prolongada, não associada com estimulação sexual e geralmente dolorosa. Constitui-se numa emergência urológica, pois o tratamento precoce adequado, evita seqüelas da doença. Proctite – inflamação da mucosa do reto. Pródromo - Manifestação clínica que antecede uma doença.Proptose – distensão excessiva de qualquer parte do corpo; deslocamento de um órgão para frente; proptoma. Ex.: Exolftalmia. Pterígio – tecido fibrovascular recoberto pela conjuntiva ocular, de forma triangular e geralmente localizado no canto interno do olho. Ptose palpebral – queda da pálpebra devido a lesão do nervo oculomotor (N.C. III). Ver Síndrome de Horner. Pústula – vesícula com conteúdo purulento. Puxo – contração espasmódica do reto que precede as evacuações.

R Regurgitação – retorno à boca ou garganta do alimento recém ingerido sem esforço de vômito; ocasionado por refluxo intenso. Ressecção – extirpação cirúrgica parcial ou total de um órgão. Rinite – inflamação do nariz; nasite; defluxo; constipação nasal.Rinorreia – corrimento nasal.

SSalicismo – intoxicação por ácido salicílico (aspirina). Sepse (antiga septicemia) – disseminação de bactérias patogênicas partir de um foco de infecção através da circulação sistêmica. Sialorréia – aumento da secreção de saliva. Sialosquise – diminuição da secreção de saliva. Ex.: desidratação. Sinal – manifestação objetiva de uma doença. Sinal patognomônico: manifestação inequívoca de uma patologia. S íncope – perda súbita da consciência , geralmente acompanhada de perda do tônus postural.

Síndrome – conjunto de sinais e sintomas de mesma marcha evolutiva porém de causas diversas, que caracterizam um estado mórbido e se repete na população.

TTaquicardia - Aceleração dos batimentos cardíacos, geralmente aplicado a taxas acima de 100 bpm.Taquipnéia - aumento da freqüência respiratóriaTenesmo – dor na região ano-retal por contração espasmódica do reto, que permanece após evacuação. Tinitus - Zumbidos (=acúfenos). Sensação subjetiva de ouvir bater de campainha ou outros ruídos. Acúfenos.Tique - mo v imento repet ido i r regu la r espasmódico. Trepanação – remoção de um disco de osso ou de outro tecido compacto por meio de um trépano. Ex.: trepanação de crânio, trepanação da córnea. Tumor – lesão sólida, elevada, com mais de 3 cm de diâmetro.

UUnhas de Lindsay – metade proximal branca, 20-50% distal vermelho; ocorre na insuficiência renal. Unhas hipocráticas – unhas recurvadas, em “vidro de relógio”, com baqueteamento digital.Urtica – pápula eritêmato-edematosa, de duração efêmera que tem freqüentemente a borda irregular com aspecto de pseudópodes. Pode coalescer formando placa.

VVegetações – projeções sólidas, digitiformes, moles, por vezes sangrantes e de tamanhos variáveis.Verruga – vegetação de superfície queratótica.Vertigem - sensação de rotação (alucinação de movimento) por alteração do sistema laberíntico ou cerebelarVesícula – coleção líquida, elevada, com diâmetro de até 1 cm.Vômica – e l iminação súb i ta de g rande quantidade de secreção mucupurulenta, de odor

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fétido; acompanha cavidades, supurações ou perfurações pulmonares.

XXantomatose – manifestação cutânea da lipoidose. Xantomas de pele, tendão e articular. Xeroftalmia – perda da secreção lacrimal que pode ser devido a ulceração da córnea e geralmente está relacionada a uma deficiência sistêmica severa de vitamina A. Ver Síndrome de Sjögren.

SIGLAS MÉDICAS COMUNS

ACO – anticoncepcional oralAHT – anti-hipertensivoAtb - antibióticoAVC – acidente vascular cerebralAVE – acidente vascular encefálicoBCRNF – bulhas cardíacas rítmicas normo-fonéticasBPN – broncopneumoniaCa – câncerCAT - cateterismoCC – centro cirúrgicoCIA - comunicação inter-atrialCIV – comunicação inter-ventricularCM – clínica médicaCMH – cardiomiopatia hipertróficaCPP – campos pleuro-pulmonaresCV - cardiovascularD0 – dia zero da medicaçãoDI – dia de internamento (precedido de número)DIIIC – doença Inflamatória inespecífica inflamatória irônicaDM – diabetes mellitusDPOC – doença pulmonar obstrutiva crônicaDx – diagnósticoEAo – estenose aórticaFAV – fístula arterio-venosaFA - fibrilação atrialGECA – gastroenterocolite aguda

GO – ginecologia e obstetríciaHAS – hipertensão arterial sistêmicaHP – hipertenso pulmonarHSA – hemorragia subaracnóideaHVE – hipertrofia do ventrículo esquerdoIAo – insuficiência aórticaICC – insuficiência cardíaca congestivaIRA - insuficiência renal agudaIRC – insuficiência renal crônicaITU – infecção do trato urinárioIVAs – infecção das vias aéreas superioresIVE – insuficiência ventricular esquerdaLOTE – lúcido e orientado no tempo e espaçoMCP - marcapassoMH – mal de HansenMR – moléstias reumáticasNeo - neoplasia OMA – otite média agudaPC – pares cranianosPCA – persistência do canal arterialPN - pneumoniaPO – pós-operatório (precedido do número)QT – quimioterapiaRHA – ruídos hidro-aéreosRT – radioterapiaRCU - retocolite ulcerativaRVM – revascularização miocárdicaRxT – raio x de tóraxSII – síndrome do intestino irritávelSIRS - síndrome da resposta inflamatória sistêmica Sx – sintomasTB - tuberculoseTEP – tromboembolismo pulmonarTu - tumorTVP – trombose venosa profundaTx - tratamentoVB – vesícula biliarVM – ventilação mecânica

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LEITURA RECOMENDADA

‣ BATES, B. Propedêutica Médica. 8a ed. Guanabara Koogan, 2005‣ EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

‣ CECIL. Medicina, 23ª ed. Elsevier, 2009.

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