Auditoria Medica

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  • Apostila de Auditoria de Contas mdicas

    Introduo

    Aps anos dedicados anlise de contas mdicas sentimos necessidade de

    produzir um material onde pudssemos orientar e aperfeioar o aprendizado de pessoas

    que apreciam este tipo de trabalho.

    O material produzido tem o intuito de iniciar o profissional de contas mdicas, porm temos a plena

    conscincia de que s a prtica e a dedicao faro de voc um grande profissional.

    No incio dos anos 60, alguns grupos preocupados com a qualidade do

    servio de sade que recebiam, criaram associaes para ratearem as empresas de

    sade.

    Estes grupos foram crescendo e j nos anos 70 encontramos grandes

    assistncias mdicas iniciando suas atividades no mercado brasileiro. As assistncias

    mdicas ofereciam e oferecem servios mdicos para pessoas que estivessem dispostos

    a pagar mensalmente um valor e usufruir de uma rede de mdicos, laboratrios e

    hospitais credenciados que atendiam e recebiam aps o atendimento o pagamento dos

    servios prestados atravs da assistncia mdica.

    Nos anos 80, com a degradao do servio pblico de sade, o povo

    brasileiro sentiu necessidade de se ligar a alguma assistncia mdica e com isso tivemos

    um crescimento surpreendente neste mercado. Vrias empresas colocaram seu produto

    no mercado com planos diferenciados para todos os tipos de coberturas e processos.

    No entanto, as relaes entre empresa, prestador de servio e usurio nem

    sempre foi das melhores e com abusos cometidos o governo federal se viu obrigado a

    criar a lei 9656 com intuito de melhorar estas relaes e no prejudicar nenhuma das

    partes.

    Hoje no Brasil temos empresas de assistncia mdica em grupo, auto

    gesto e reembolso.

    O Departamento de Contas Mdicas possui uma das funes de maior importncia na ADMINISTRAO FINANCEIRA de um Plano de Sade, o analista de contas mdicas.

    Tem como objetivo conferir todas operaes de prestao de servios,

    matrias, medicamentos que esto contidos nas contas hospitalares apresentadas ao

  • Plano de Sade.

    O sistema de valores apresentado efetuado pelas partes usando-se uma

    tabela definida pelo contrato firmado entre contratante e prestador. Atravs deste, a

    administrao conhece a rentabilidade dos servios e clinicas podendo assim gerir os

    custos, qualidade e receitas.

    Dentro dessa tica o contas medicas um sistema bsico para

    Administrao de Recursos Financeiros, que monitora constantemente o fluxo dos

    servios prestados aos clientes dos Planos de Sade.

    Diante de todo o exposto, torna-se necessrio atentar a todos os

    procedimentos ligados a esta rea que poder ter um papel fundamental nas

    negociaes, e no desempenho de suas atividades.

    O contedo deste material visa preparar o Auditor Tcnico de Contas

    Mdicas, de forma a criar um diferencial com o qual a organizao dever trabalhar para

    minimizar os custos tornando-se mais competitiva em um mercado em crescimento.

    1. OBJETIVOS

    1.1. Objetivos

    Proporcionar ao profissional uma viso global das

    condies de trabalho e aprendizagem, visando sntese da teoria, a

    prtica e a instrumentalizao profissional por meio da participao

    em atividades com enfoque em anlise de conta mdicas.

  • Possibilitar que os auditores atuem como

    profissionais integrados ao ambiente de trabalho, de modo a

    fomentar hbitos de conduta que primem pela tica e moral

    profissional.

    Desenvolver habilidades nos diversos segmentos

    da anlise de contas de modo a poder atuar em empresas em

    qualquer ramo da atividade do Contas Mdicas.

    Dar suporte tcnico para que o profissional seja

    dotado de viso critica e desenvolva a criatividade par se adaptar s

    novas exigncias do mercado.

    2. SISTEMA DE CONTAS MDICAS

    O desenvolvimento da rea hospitalar nestes ltimos anos tem se

    caracterizado por muitas alteraes com um constante desenvolvimento da rea da

    sade, com esta modificao que est cada vez mais intensa o uso das tcnicas de

    gerenciamento de recursos se torna mais utilizada nas empresas.

    Sendo uma rea em expanso, cresce a demanda no mercado de trabalho

    e a procura por profissionais qualificados que estejam preparados a atuar nesta rea.

    Na complexidade do processo de Contas Mdica deve se levar em

    considerao o elevado volume de contas hospitalares e ambulatoriais, ou as condies

    contratuais que fazem da anlise do faturamento uma atividade trabalhosa e complexa,

    principalmente pela necessidade de cumprir prazos para determinar os pagamentos junto

    aos fornecedores.

    O controle operacional interno destinado a assegurar o cumprimento dos

  • objetivos especficos do sistema de contas mdicas, compreendendo os mtodos e

    procedimentos para assegurar a eficincia operacional.

    A Auditoria tcnica interna um dos elementos do controle operacional que

    tem como objetivo, a avaliao da documentao entregue pelo prestador de servios.

    O profissional de contas mdicas deve possuir discernimento e conhecer a

    tabela AMB, analisa-la assim com toda a documentao apresentada, para isso as

    instrues gerais so muito importantes, pois atravs dela se adquire base terica para

    uma glosa. A glosa ser mantida mediante as negociaes realizadas pelo recurso de

    glosa com o prestador, para que isto acontea teoria fundamental.

    Assim, se torna necessrio adquirir conhecimento sobre as principais regras

    de instrues gerais da tabela AMB que so a base para uma auditoria de contas

    mdicas.

    As informaes necessrias para a avaliao do sistema so obtidas atravs

    das tabelas, manuais de procedimento e contratos, que devem ser periodicamente

    revistos e atualizados.

    So de responsabilidade da auditoria:

    Avaliar os procedimentos e determinar o grau de

    confiabilidade das informaes;

    Verificar os valores e assegurar que a cobrana esta de

    acordo com o contrato;

    Reportar falhas observadas;

    Estabelecer base para as glosas;

    Recomendar ao corretiva e modificaes de

    procedimentos a serem reavaliados no contrato.

    2.1. Instrues Gerais

    A presente Lista de procedimentos foi elaborada com base em critrios uniformes para todas as

    especialidades e tem como finalidade estabelecer valores referenciais para os procedimentos

    mdicos; tornando vivel sua implantao exclusivamente nos diversos tipos de convnios e planos

    de sade.

    Os valores de remunerao para todos os procedimentos desta tabela

    podero estar expresso em CH (Coeficiente de Honorrios Mdicos) ou em moeda

    vigente (R$ - REAL).

  • 2.2. Normas Gerais

    Os valores de remunerao mdica das reas de clnicas geral e

    especializada, quando os pacientes estiverem internados, sero cobrados por dia de

    internamento, e equivalente a uma visita hospitalar, respeitando o que consta do capitulo

    2 item d - pacientes comprovadamente graves.

    Todos os atos mdicos, cirrgicos hospitalares, em consultrio, bem como

    os de diagnose e terapia tero seus valores estabelecidos na presente Lista de

    Procedimentos.

    Os atendimentos sero realizados em consultrio particular ou nas

    instituies Medicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e horrios

    preestabelecidos.

    A entrega e avaliao dos exames complementares, quando decorrentes do

    primeiro atendimento, no sero considerados como uma nova consulta. Porm, isto no

    implica em obrigatoriedade da realizao de novo exame, nem na limitao do numero de

    Consultas: Cd. 00.01001-4 CH 50

    O valor de remunerao atribudo a cada procedimento inclui os cuidados

    ps-operatrios relacionados com o tempo de permanncia do paciente no hospital e

    at 10 dias aps o ato cirrgico. Esgotado esse prazo, a remunerao pelos servios

    prestados passa a ser regida conforme critrio estabelecido para as visitas hospitalares:

    Cd. 00.02.001-0.

    Vdeo-Laparoscopia e Video-Endoscopia

    Os honorrios mdicos relativos a procedimentos cirrgicos realizados por

    vdeo-laparoscopia ou vdeo-endoscopia correspondero a duas vezes a

    remunerao prevista nesta lista para os mesmos procedimentos realizados por

    tcnica convencional. Estes honorrios esto sujeitos ao item 6 destas instrues.

    Os honorrios mdicos relativos a procedimentos diagnsticos realizados

    por vdeo-laparoscopia ou vdeo-endoscopia corresponder a uma vez e meia a

    remunerao prevista nesta lista para os mesmos procedimentos realizados por

    tcnica convencional. A estes honorrios no se aplica o item 6 destas instrues.

  • Acrscimos de valores nos atos cirrgicos:

    Quando se verificar durante o ato cirrgico a indicao de atuar vrios rgos ou regies a partir da mesma via de acesso, a remunerao da cirurgia ser a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor acrescido de 50% do previsto para os outros mdicos praticados, desde que haja um cdigo especifico

    Para o conjunto:

    Quando ocorrer mais de uma interveno, por diferentes vias de acesso,

    ser adicionado ao preo da considerada principal ou de maior porte, o equivalente a 70%

    do va