Manejo do Íleo Pós-Operatório
Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia GeralDanilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia GeralHospital Julia KubitscheckHospital Julia Kubitscheck
DEFINIÇÃO
Suspensão temporária da motilidade intestinal
normal após intervenção cirúrgica, impedindo o
trânsito eficaz de conteúdo intestinal e/ou a
tolerância a dieta oral.
DEFINIÇÃO
Trânsito eficaz: passagem de flatos ou fezes
Tolerância a dieta oral: tolerância a 3 refeições
sucessivas sem náuseas ou vômitos sugestivos de
íleo pós-operatório
DEFINIÇÃO
Tempo “esperado” de íleo pós-operatório
(IPO):
• 05 dias após laparotomias
• 03 dias após laparoscopias
Após este período: IPO “prolongado”
RELEVÂNCIA
IPO prolongado: 40% dos pacientes
submetidos a laparotomia nos EUA.
Diagnóstico de IPO: aumento médio de 5
dias na estadia hospitalar.
IPO é um dos principais determinantes da
duração da internação
RELEVÂNCIA
Fatores de aumento da estadia hospitalar: • fadiga
• fatores mecânicos (drenos e estomas)
• disfunções orgânicas
• controle da dor
• presença de náuseas e vômitos
• progressão de dieta
SINTOMAS
Náusea
Vômito
Distensão abdominal
Dor abdominal
Redução do trânsito intestinal
TIPOS DE IPO
FISIOPATOLOGIA
Função intestinal normal:
• coordenação de motilidade
• reflexos de trânsito e evacuação
Influência de mecanismos inflamatórios,
neurogênicos e farmacológicos
Efeito deletério da anestesia e da cirurgia
sobre o mecanismo de motilidade
FISIOPATOLOGIA
Retorno do peristaltismo normal:
• Intestino delgado: 24 horas
• Estômago: 24-48 horas
• Cólon: até 120 horas (5 dias)
MECANISMOS NEUROGÊNICOS
Motilidade intestinal (SNE)
Simpático Parassimpático
(SNA)
MECANISMOS NEUROGÊNICOS
Motilidade intestinal (SNE)
Simpático Parassimpático
Cirurgia
(SNA)
MECANISMOS INFLAMATÓRIOS
Manipulação de alças – migração de leucócitos
para a mucosa
Trauma tecidual – liberação de prostaglandinas,
óxido nítrico e citocinas (TNF-α, IL-1b, IL-6) com
ação inibitória em sistema nervoso entérico
Desequilibrios iônicos e volêmicos durante
procedimento
MECANISMOS FARMACOLÓGICOS
Opióides endógenos e exógenos
03 tipos de receptores opióides: Δ, μ, κ
Efeito receptor-dependente
Receptor μ é o mais importante na inibição
ATUALIZAÇÕES NO MANEJO DO IPO
Abordagem multimodal:
Prevenção
Suporte
Tratamento medicamentoso
MANEJO PREVENTIVO
Técnica anestésica (epidural torácica)*
Técnica cirúrgica (laparoscopia)
Escolha de analgésico (redução opiáceos)
*Delaney et al., 2006
MANEJO DE SUPORTE
Evitar o uso de SNG de rotina*
Deambulação precoce (pouco efeito em IPO)**
Hidratação e alimentação oral precoces (vários estudos)
Agentes procinéticos (pouca evidência)
*Nelson et al., 2007 ** Schuster et al., 2002
MANEJO FARMACOLÓGICO
Fármacos sem evidências para uso rotineiro:
• Propranolol (β-bloqueador) e di-hidro-ergotamina (α-bloqueador) – estudos insuficientes
• Metoclopramida (antagonista dopaminérgico) – estudos não mostram relevância estatística
• Neostigmina (agonista colinérgico), edrophonium e bethanechol (inibidores de acetilcolinesterase) – efeitos colaterais limitantes
MANEJO FARMACOLÓGICO
Fármacos sem evidências para uso rotineiro:
• Cisaprida (antagonista de serotonina) – efeitos colaterais cardiovasculares proibitivos
• Bisacodil e outros laxativos – poucos estudos
• Lidocaína EV – poucos estudos
MANEJO FARMACOLÓGICO
AINES (e inibidores COX-2):
• sem efeitos diretos
• ajudam na redução de opiáceos
• parte do protocolo multimodal de cuidados
MANEJO FARMACOLÓGICO
Antagonistas seletivos de opióides:
• Ação sobre receptores periféricos μ
• Redução do tempo de IPO
• Não alteram efeitos analgésicos de opióides
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
4 estudos duplo-cego, randomizados, com
grupo controle, de fase 3
2281 pacientes, 1409 submetidos a
ressecção intestinal
Uso de protocolo multimodal em todos os
pacientes
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
Recuperação mensurada por medida composta
(GI-2):
• Função TGI alto (tolerância a alimentos sólidos)
• Função do TGI baixo (primeiro movimento do
intestino)
Uso de uma dose (12mg) pré-operatória e 12/12 h
no pós-operatório até a alta ou até o 7º DPO
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES
Resultados Alvimopan
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
Recuperação GI-2 até o 5º DPO:
80% alvimopan x 66% placebo
NNT para redução de íleo prolongado (> que 7 dias) = 7
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
Efeitos colaterais:
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
Aprovação recente pelo FDA como acelerador da recuperação do TGI
Contra-indicações:
• Disfunção hepática ou renal graves
• Obstrução intestinal
• Uso de opióides por mais de 7 dias (ainda sob estudo para uso crônico)
* Gestação – categoria B
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA
4 metanálises, 13 ensaios randomizados
Efeito laxativo em pacientes com uso crônico de opióides
Efeito rápido e mantido por pelo menos 3 meses
Baixa taxa de efeitos colaterais
Aprovado pelo FDA
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA
Karver et al. (2007) – 124 pacientes:
methylnaltrexone 0.15 mg/kg (n = 37)
X
methylnaltrexone 0.3 mg/kg (n = 45)
X
placebo (n=42)
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA
Taxa de evacuações após 4h de dose única da medicação:
0
10
20
30
40
50
60
0,15mg/kg
0,3 mg/kg placebop=0,001
% d
e pa
cien
tes
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES
Preço estimado:
• Alvimopan (Entereg) 12 mg 12/12 h por 7 dias (15 doses):
$1125,00 = R$ 1968,75
• Metilnaltrexona (Relistor) :
-Dose única: $ 48,00 = R$ 84,00
- Kit 7 dias: $ 336,00 = R$ 588,00
OUTRAS MEDIDAS
GOMA DE MASCAR
Amostra inicial de 59 estudos
Seleção de 6 estudos randomizados
Publicações de 2002 a 2006
244 pacientes
GOMA DE MASCAR
Critérios de inclusão:
• estudos prospectivos
• grupos paralelos
•cirurgias colorretais
• goma ± tratamento padrão x tratamento padrão
GOMA DE MASCAR
Desfechos:
• Primeiros flatos
• Primeira evacuação
• Tempo de estadia hospitalar
GOMA DE MASCAR
Critérios de exclusão:
• estudos não-randomizados
•cirurgias não-colônicas
•uso de outros tratamentos ou intervenções
GOMA DE MASCAR
Mecanismo Fisiológico:
•Alimentação simulada – estimula fase cefálica da
digestão
• Liberação de mediadores neurohormonais
• Aumento da motilidade gastro-intestinal
• Aumento da secreção glandular (salivar, gástrica,
biliopancreática)
GOMA DE MASCAR
Uso de goma
• 3 x ao dia
• Durante 5 a 60 minutos
• Do 1º DPO até surgimento de flatos ou
movimentos intestinais
GOMA DE MASCAR
Total: 244
GOMA DE MASCAR
Tempo de primeira passagem de flatos:
GOMA DE MASCAR
Tempo de primeira passagem de fezes:
*Mc Cormick A = laparotomia
Mc Cormick B = laparoscopia
GOMA DE MASCAR
Tempo de estadia hospitalar:
GOMA DE MASCAR
Redução de tempo em comparação com
tratamento padrão (multimodal sem goma):
• primeiros flatos: - 14 h
• primeiras fezes: - 25 h
• estadia hospitalar: - 26 h
GOMA DE MASCAR
Preço estimado:
5 “doses” = R$ 1,60
Tratamento 7 dias: R$ 6,72
GOMA DE MASCAR
Problemas metodológicos:
• Amostragem pequena
• Deficiências no alocamento dos grupos
• Dificuldades de realizar estudo duplo-cego
CONCLUSÕES
Uso rotineiro do protocolo multimodal
Custo x benefício de novas drogas no serviço
Uso de goma de mascar – aguardar novos estudos?