Manejo do Íleo Pós-Operatório

Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia GeralDanilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia GeralHospital Julia KubitscheckHospital Julia Kubitscheck

DEFINIÇÃO

Suspensão temporária da motilidade intestinal

normal após intervenção cirúrgica, impedindo o

trânsito eficaz de conteúdo intestinal e/ou a

tolerância a dieta oral.

DEFINIÇÃO

Trânsito eficaz: passagem de flatos ou fezes

Tolerância a dieta oral: tolerância a 3 refeições

sucessivas sem náuseas ou vômitos sugestivos de

íleo pós-operatório

DEFINIÇÃO

Tempo “esperado” de íleo pós-operatório

(IPO):

• 05 dias após laparotomias

• 03 dias após laparoscopias

Após este período: IPO “prolongado”

RELEVÂNCIA

IPO prolongado: 40% dos pacientes

submetidos a laparotomia nos EUA.

Diagnóstico de IPO: aumento médio de 5

dias na estadia hospitalar.

IPO é um dos principais determinantes da

duração da internação

RELEVÂNCIA

Fatores de aumento da estadia hospitalar: • fadiga

• fatores mecânicos (drenos e estomas)

• disfunções orgânicas

• controle da dor

• presença de náuseas e vômitos

• progressão de dieta

SINTOMAS

Náusea

Vômito

Distensão abdominal

Dor abdominal

Redução do trânsito intestinal

TIPOS DE IPO

FISIOPATOLOGIA

Função intestinal normal:

• coordenação de motilidade

• reflexos de trânsito e evacuação

Influência de mecanismos inflamatórios,

neurogênicos e farmacológicos

Efeito deletério da anestesia e da cirurgia

sobre o mecanismo de motilidade

FISIOPATOLOGIA

Retorno do peristaltismo normal:

• Intestino delgado: 24 horas

• Estômago: 24-48 horas

• Cólon: até 120 horas (5 dias)

MECANISMOS NEUROGÊNICOS

Motilidade intestinal (SNE)

Simpático Parassimpático

(SNA)

MECANISMOS NEUROGÊNICOS

Motilidade intestinal (SNE)

Simpático Parassimpático

Cirurgia

(SNA)

MECANISMOS INFLAMATÓRIOS

Manipulação de alças – migração de leucócitos

para a mucosa

Trauma tecidual – liberação de prostaglandinas,

óxido nítrico e citocinas (TNF-α, IL-1b, IL-6) com

ação inibitória em sistema nervoso entérico

Desequilibrios iônicos e volêmicos durante

procedimento

MECANISMOS FARMACOLÓGICOS

Opióides endógenos e exógenos

03 tipos de receptores opióides: Δ, μ, κ

Efeito receptor-dependente

Receptor μ é o mais importante na inibição

ATUALIZAÇÕES NO MANEJO DO IPO

Abordagem multimodal:

Prevenção

Suporte

Tratamento medicamentoso

MANEJO PREVENTIVO

Técnica anestésica (epidural torácica)*

Técnica cirúrgica (laparoscopia)

Escolha de analgésico (redução opiáceos)

*Delaney et al., 2006

MANEJO DE SUPORTE

Evitar o uso de SNG de rotina*

Deambulação precoce (pouco efeito em IPO)**

Hidratação e alimentação oral precoces (vários estudos)

Agentes procinéticos (pouca evidência)

*Nelson et al., 2007 ** Schuster et al., 2002

MANEJO FARMACOLÓGICO

Fármacos sem evidências para uso rotineiro:

• Propranolol (β-bloqueador) e di-hidro-ergotamina (α-bloqueador) – estudos insuficientes

• Metoclopramida (antagonista dopaminérgico) – estudos não mostram relevância estatística

• Neostigmina (agonista colinérgico), edrophonium e bethanechol (inibidores de acetilcolinesterase) – efeitos colaterais limitantes

MANEJO FARMACOLÓGICO

Fármacos sem evidências para uso rotineiro:

• Cisaprida (antagonista de serotonina) – efeitos colaterais cardiovasculares proibitivos

• Bisacodil e outros laxativos – poucos estudos

• Lidocaína EV – poucos estudos

MANEJO FARMACOLÓGICO

AINES (e inibidores COX-2):

• sem efeitos diretos

• ajudam na redução de opiáceos

• parte do protocolo multimodal de cuidados

MANEJO FARMACOLÓGICO

Antagonistas seletivos de opióides:

• Ação sobre receptores periféricos μ

• Redução do tempo de IPO

• Não alteram efeitos analgésicos de opióides

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

4 estudos duplo-cego, randomizados, com

grupo controle, de fase 3

2281 pacientes, 1409 submetidos a

ressecção intestinal

Uso de protocolo multimodal em todos os

pacientes

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

Recuperação mensurada por medida composta

(GI-2):

• Função TGI alto (tolerância a alimentos sólidos)

• Função do TGI baixo (primeiro movimento do

intestino)

Uso de uma dose (12mg) pré-operatória e 12/12 h

no pós-operatório até a alta ou até o 7º DPO

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES

Resultados Alvimopan

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

Recuperação GI-2 até o 5º DPO:

80% alvimopan x 66% placebo

NNT para redução de íleo prolongado (> que 7 dias) = 7

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

Efeitos colaterais:

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

Aprovação recente pelo FDA como acelerador da recuperação do TGI

Contra-indicações:

• Disfunção hepática ou renal graves

• Obstrução intestinal

• Uso de opióides por mais de 7 dias (ainda sob estudo para uso crônico)

* Gestação – categoria B

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA

4 metanálises, 13 ensaios randomizados

Efeito laxativo em pacientes com uso crônico de opióides

Efeito rápido e mantido por pelo menos 3 meses

Baixa taxa de efeitos colaterais

Aprovado pelo FDA

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA

Karver et al. (2007) – 124 pacientes:

methylnaltrexone 0.15 mg/kg (n = 37)

X

methylnaltrexone 0.3 mg/kg (n = 45)

X

placebo (n=42)

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA

Taxa de evacuações após 4h de dose única da medicação:

0

10

20

30

40

50

60

0,15mg/kg

0,3 mg/kg placebop=0,001

% d

e pa

cien

tes

ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES

Preço estimado:

• Alvimopan (Entereg) 12 mg 12/12 h por 7 dias (15 doses):

$1125,00 = R$ 1968,75

• Metilnaltrexona (Relistor) :

-Dose única: $ 48,00 = R$ 84,00

- Kit 7 dias: $ 336,00 = R$ 588,00

OUTRAS MEDIDAS

GOMA DE MASCAR

Amostra inicial de 59 estudos

Seleção de 6 estudos randomizados

Publicações de 2002 a 2006

244 pacientes

GOMA DE MASCAR

Critérios de inclusão:

• estudos prospectivos

• grupos paralelos

•cirurgias colorretais

• goma ± tratamento padrão x tratamento padrão

GOMA DE MASCAR

Desfechos:

• Primeiros flatos

• Primeira evacuação

• Tempo de estadia hospitalar

GOMA DE MASCAR

Critérios de exclusão:

• estudos não-randomizados

•cirurgias não-colônicas

•uso de outros tratamentos ou intervenções

GOMA DE MASCAR

Mecanismo Fisiológico:

•Alimentação simulada – estimula fase cefálica da

digestão

• Liberação de mediadores neurohormonais

• Aumento da motilidade gastro-intestinal

• Aumento da secreção glandular (salivar, gástrica,

biliopancreática)

GOMA DE MASCAR

Uso de goma

• 3 x ao dia

• Durante 5 a 60 minutos

• Do 1º DPO até surgimento de flatos ou

movimentos intestinais

GOMA DE MASCAR

Total: 244

GOMA DE MASCAR

Tempo de primeira passagem de flatos:

GOMA DE MASCAR

Tempo de primeira passagem de fezes:

*Mc Cormick A = laparotomia

Mc Cormick B = laparoscopia

GOMA DE MASCAR

Tempo de estadia hospitalar:

GOMA DE MASCAR

Redução de tempo em comparação com

tratamento padrão (multimodal sem goma):

• primeiros flatos: - 14 h

• primeiras fezes: - 25 h

• estadia hospitalar: - 26 h

GOMA DE MASCAR

Preço estimado:

5 “doses” = R$ 1,60

Tratamento 7 dias: R$ 6,72

GOMA DE MASCAR

Problemas metodológicos:

• Amostragem pequena

• Deficiências no alocamento dos grupos

• Dificuldades de realizar estudo duplo-cego

CONCLUSÕES

Uso rotineiro do protocolo multimodal

Custo x benefício de novas drogas no serviço

Uso de goma de mascar – aguardar novos estudos?