ANALGESIA NOPÓS-OPERATÓRIO

Objetivos específicos:

cochrane.bvsalud.org

Acadêmicos

• Aldo Francisco Veras Pereira

• Lorena da Mata Alves

• Mateus Rodrigues Carvalho

OBJETIVOS

• Elucidar a importância do manejo da dor no pós-operatório.

• Discutir sobre as principais vias de ação dos medicamentosutilizados no pós-operatório no controle da dor.

INTRODUÇÃO

• Nos últimos anos, houve uma grande preocupação com a

SEGURANÇA DAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS NO PÓS-

OPERATÓRIO, sendo grande estímulo para produção de

trabalhos na área médica.

• A AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA encontra-se num

ponto tal que deveria ser considerada como parte da prática

clínica rotineira.

INTRODUÇÃO (cont.)

• A dor é um FATOR LIMITANTE PARA A ALTA do paciente em

regime ambulatorial. Assim sendo, alguma forma de analgesia deve

ser programada para o pós-operatório, especialmente o de imediato.

• A PROGRAMAÇÃO DA ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA

COMEÇA AINDA NO PRÉ-OPERATÓRIO, observando as

características e condições psicológicas e as características

invasivas da cirurgia.

INTRODUÇÃO (cont.)

• Os aspectos do processo cirúrgico não se abstém apenas as

características invasivas, visto que o local da cirurgia também é uma

importante característica. Muitas vezes o paciente por MEDO DA DOR

reduz sua atividade física, FAVORECENDO ESTASE VENOSA E

TROMBOSE.

• No pós-operatório deve-se administrar analgésico, observado-se

horário rigoroso, para prevenir manifestações dolorosas. Assim sendo,

NÃO SE DEVE ESPERAR O FENÔMENO DOLOROSO SURGIR para

se iniciar a administração de analgésico.

DOR

• O conceito de que a dor pós-operatória é normal e esperada,associado à FALTA DE CONHECIMENTO da fisiologia da dor e dafarmacologia dos analgésicos bem como a FALTA DETREINAMENTO da equipe de enfermagem para avaliação doquadro álgico, faz com que a atenção da equipe esteja voltada àscomplicações pós-operatórias mais comuns (fístulas, infecções,sangramentos, etc.) do que ao sintoma que mais incomoda opaciente: a dor.

• O resultado disso é que grande parte dos pacientes cirúrgicosexperimenta DOR INTENSA no pós-operatório.

DOR

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Hospital das Clínicas

de São Paulo

Dor intensa nas 48h do pós operatório

Controle da dor

BASSANEZI, 2006

DOR

0% 20% 40% 60% 80%

EUA (pesquisa com

500 pacientes

operados)

Dor pós-operatório

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Dor moderada a

intensa

TOWSEND, 2010

DOR

• Dois fatores são determinantes na intensidade da dor pós-operatória:

1) TIPO DE CIRURGIA

2) PERCEPÇÃO INDIVIDUAL DE CADA PACIENTE

DOR

• Sensação desagradável cuja experiência emocional está associadacom estímulos de lesão tecidual real ou potencial.

(Associação Internacional para o Estudo da Dor )

- Anuncia um estado de emergência e

urgência para o organismo.

- Clinicamente é parte integrante dos

sintomas de muitas doenças e auxilia no

diagnóstico

DOR

Somática

Visceral

Rápida e bem localizada

Lenta e difusa

Lenta e difusa

Cutânea

Lenta e difusaTecidos

profundos

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

Dor nociceptiva

Dor neuropatica

Dor aguda

Dor cronica

DOR

NOCICEPÇÃO: conjunto de

eventos neurais através do

qual os estímulos nocivos

são detectados, convertidos

em impulsos nervosos e

transmitidos da periferia

para o SNC. No

encéfalo, particularmente no

cérebro, os estímulos

associados à lesão real ou

potencial são interpretados

como dor.

- Amplamente espalhados em todos os tecidos, com a exceção

do tecido nervoso!!

-Terminações livres

Térmicos

Mecânicos

Químicos

DOR

Receptores da dor = nociceptores

Dor rápida

Dor lenta

DO

R

Dor rápida

Dor lenta t1

t1

Dor rápida

Em pontada e bem localizada

Fibras Ad

Condução rápida (12-30 m/s)

mecanorreceptores de alto

limiar

Nociceptores unimodais

Dor lenta

Em queimação, mal localizada e

difusa

Fibras C, Condução lenta (0,5 a 2m/s)

Receptores mecânicos, térmicos e

químicos.

Nociceptores polimodais

Tempo

Inte

nsid

ade d

a d

or

INFLAMAÇÃO

Calor

Dor (hiperalgesia)

Rubor

Tumor

Perda de função

Processo reativo do

tecido diante de um

agente agressor.

Os mecanismos da DOR LENTA são mais complexos.

Envolvem:

Mobilização de células

Cascata de reações bioquímicas

A membrana do NEURÔNIO NOCICEPTIVO fica com

limiar mais baixo por causa das substâncias

inflamatórias (PG, bradicininas, etc).

Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos antes

inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização dos

neurônios aferentes nociceptivos polimodais.

inocuo nocivo

100

80

20

0

60

40

SE

NS

AÇ

ÃO

DO

LO

RO

SA

Intensidade do estímulo

NormalInjuria

Hiperalgesia

Inflamação

Dor rápida

Dor lenta

LESÃO

TECIDUAL

1. Sangramento → anóxia

2. Extravasamento de conteúdo celular (K, bradicinina, etc)

3. Migração de mastócitos (histamina e serotonina)

4. Reação do acido aracdônico → prostaglandinas e prostaciclinas

5. Os nociceptores ficam mais excitáveis, inclusive a estímulos inócuos

6. Os nociceptores apresentam reação inflamatória neurogênica:liberam

prostaglandinas e sub P acentuando o processo inflamatório

TRADUZINDO...

1 Estimulo nocivo

1 = calor

2 Ativação do nociceptor

2

3 Transmissão para o cérebro 3

4 Percepção como dor

4

DOR

• Além do desconforto, a dor promove alterações fisiológicas queprejudicam a recuperação:

1) Liberação de hormônios de estresse, como elevação da glicose edas catecolamidas, excitando o sistema cardiovascular, comAUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL E FREQUÊNCIACARDÍACA.

2) A dor em incisões abdominais e torácicas prejudica a expansão dacaixa torácica, favorecendo e a incidência de COMPLICAÇÕESRESPIRATÓRIAS.

3) A deambulação precoce também é prejudicada, aumentando orisco de TROMBOSE VENOSA PROFUNDA.

TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA

• Forma regular e não de demanda

• Necessidades individuais de cada paciente

• Tratamento escalonado conforme a necessidade

(BASSANEZI, 2006)

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

ESCADA ANALGÉSICA

ANALGÉSICOS SIMPLES (NÃO OPIÓIDES) +ADJUVANTES

OPIÓIDE FRACO +ANALGÉSICOS SIMPLES +ADJUVANTES

OPIÓIDE FORTE + ANALGÉSICOS SIMPLES + ADJUVANTES

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (ADAPTADO)

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES (AINE)

Cox-1

• Função renal (balanço de água e sódio)

• Agregação plaquetária

• Proteção da mucosa gástrica.

Cox-2

• Processo inflamatório

• Macrófagos e outras células dos tecidos inflamados.

(BASSANEZI, 2006)

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES (AINE) (cont.)

EFEITOS COLATERAIS!!!

Sua administração deve ser feita comextrema cautela em pacientes compatologias gastroduodenais, renais, ou comalteração da hemostasia.

(GOZZANI, 2004)

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES (AINE) (cont.)

Via endovenosa x Via intramuscular x Via oral

Cetoprofeno (100 a 300mg/dia diluídos em 100ml de solução isotônica)

Tenoxicam (20 a 40mg/dia)

Cetarolaco (10-30mg/dia)

• A ação dos AINE é dose /resposta limitada (efeito teto), ou seja, a sua administração em doses superiores às recomendadas não proporciona analgesia suplementar, aumentando a incidência de efeitos colaterais.

(BASSANEZI, 2006)

OPIÁCEOS

• Reforçam a ação fisiológica das endorfinas

• Inibem a liberação de neuromediadores da dor, como a substância P

• A ação periférica dos opiáceos se explica através da ligação com receptores das terminações nervosas livres, ativos na presença de reação inflamatória.

(BASSANEZI, 2006)

OPIÁCEOS (cont.)

Como efeitos colaterais:

• Sedação; náusea; vômitos; prurido; retenção urinária econstipação intestinal numa relação dose-dependente.

• Altas doses de opióides podem levar à depressãorespiratória; apnéia; colapso circulatório e comaseguido de morte

(TOWSEND,2010)

OPIÁCEOS (cont.)

• Os opiáceos são efetivos no controle da dor e podem seradministrados praticamente por todas as vias ediferentes doses.

• A administração de opióides lipossolúveis viaepidural, como o fentanil e o sufentanil, é controversa.

• Meperidina Normeperidina

(BASSANEZI, 2006)

(BASSANEZI, 2006)

ANESTESIA LOCAL

• Atuam sobre os canais de sódio das terminaçõesnervosas, bloqueando a transmissão do estímulonociceptivo.

• Sua utilização pode ser feita por diferentes vias e doses(subaracnóidea, peridural, perineural, intra-articular, interpleural, intercostal, infiltração da feridacirúrgica)

• Objetivo de proporcionar somente analgesia, mantendo-sea sensibilidade táctil e a motricidade.

(BASSANEZI, 2006)

(BASSANEZI, 2006)

O anestésico local deve ser empregado em baixas concentrações

dando-se preferência a BUPIVACAÍNA em aplicações intermitentes

ou infusão contínua.

A ROPIVACAÍNA tem sido descrita como tendo menor ação sobre as

fibras motoras (dissociação sensitivo-motora) e menor toxicidade

cardiocirculatória em relação à bupivacaína racêmica, destacando-se

como anestésico local para o controle da dor pós-operatória.

Da mesma maneira, a LEVOBUPIVACAÍNA também possui uma

menor cardiotoxicidade em relação à sua forma racêmica, com eficácia

clínica similar

ANESTESIA LOCAL

(BASSANEZI, 2006)

As restrições: fenômeno de taquifilaxia, hipotensão arterial e de

bloqueio motor quando utilizado em infusão contínua

A associação de opiáceos, clonidina, ou cetamina via espinhal ou

endovenosa diminui estes fenômenos e proporciona uma melhor

analgesia

ANESTESIA LOCAL

(BASSANEZI, 2006)

São representados pela clonidina

e dexmedetomidina (maior

afinidade 8x)

Os receptores alfa-2 estão

localizados nas terminações pré-

sinápticas das fibras simpáticas

e sua estimulação inibe a

produção e liberação da

norepinefrina.

AGONISTA ALFA-2

(BASSANEZI, 2006)

AGONISTA ALFA-2

No SNC os receptores alfa-2 encontram-se no tronco cerebral e a

ativação de seus núcleos resulta em sedação e anestesia.

Também no tronco cerebral, a ação dos agonistas alfa-2 ativa uma via

inibitória descendente da medula espinhal, diminuindo o tônus

simpático.

Na medula espinhal estes receptores estão localizados no corno

posterior e sua ativação inibe a transmissão da informação

dolorosa, resultando em analgesia.

(BASSANEZI, 2006)

A CLONIDINA pode ser administrada por via endovenosa, no entanto para a

analgesia pós-operatória a utilização por via epidural ou epineural se mostrou

mais efetiva.

A dose recomendada, por via epidural, é de 1 a 8mg/kg em bolus ou 0,08 a

2mg/kg/h, ou ainda de 10 a 50mg/h.

Seu uso isolado não produz analgesia adequada no pós-operatório e está

associado à sedação intensa e hipotensão arterial.

Por outro lado sua associação com opióides e anestésicos locais resulta numa

diminuição do consumo de analgésicos.

A utilização da clonidina com anestésicos locais, para bloqueio de nervos

periféricos, proporciona maior duração de analgesia no pós-operatório, sem os

efeitos colaterais indesejáveis da associação com opióides.

AGONISTA ALFA-2

(BASSANEZI, 2006)

PCA (PATIENT CONTROLLED-ANALGESIA)

• Administração de analgésicos pordemanda imediata do paciente emquantidade abundante, independenteda via de administração e da drogautilizada.

• Habitualmente empregam-se as viasvenosas e epidural

• Há limites para o intervalo daliberação e para a dose máxima

(TOWSEND,2010)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• A dor é um sintoma de grande importância para o médico, não só no pós-

operatório, como em consultas rotineiras. Como podemos perceber, é uma

complicação que na maioria das vezes acaba sendo menosprezado pela

equipe multiprofissional que dá sua atenção a complicações mais comuns.

É mandatório que a equipe saiba manejar a dor no pós-operatório, pois

esta além do desconforto do paciente, pode ser um fator da piora da

qualidade de vida, aumento do tempo de internação, e geradora de

complicações como trombose, aumento da pressão arterial, aumento da

frequência cardíaca e insuficiência respiratória.

CONSIDERAÇÕES FINAIS (cont.)

• Na prática clínica é muito importante ter conhecimento sobre o tratamento da

dor no pós-operatório, além do mecanismo de ação das drogas utilizadas, visto

que muitas drogas devem seus efeitos colaterais às suas vias de ação. Sendo

assim, a contraindicação de uma droga acaba sendo mais importante do que a

sua própria indicação. A utilização inadequada de uma droga pode acabar

causando patologias renais, gastroduodenais e alterações hemostáticas no

caso dos AINES, além de colapso circulatório e ventilatório no caso dos

opiáceos, podendo levar até mesmo a morte. Com esses conhecimentos o

médico pode decidir de maneira individual para cada paciente, qual droga irá

utilizar, qual a dosagem e o intervalo de tempo.

• BASSANEZI, B.; OLIVEIRA, A. Analgesia pós-operatória.

Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgia, São

Paulo, v.33, n.2, p.116-122, mar./abr. 2006.

• BONNET, F. et al. A dor no meio cirúrgico. Porto Alegre:

Artes médicas, 1993. 324p.

• BURICHAN, E.; RAMOS, R. Condutas em cirurgia. São

Paulo: Atheneu, 2001. 861 p.

• CANGIANI, Luiz Marciano et al. Tratado de

anestesiologia SAESP. 6. ed. São Paulo: Atheneu, 2006. V.

2. 2032p.

• GOZZANI, J. Analgesia pós-operatória. In: JAMES

MANICA. Anestesiologia princípios e técnicas. Porto

Alegre: Artmed, 2004. p. 1263-1270.

• SPERANZINI, M. Manual de diagnóstico e tratamento

para o residente de cirurgia. São Paulo: Atheneu, 2009.

906 p.

• TOWSEND, B. et al. Tratado de Cirurgia: a base da

prática cirúrgica moderna. 10 ed. São Paulo:

Elsevier, 2010. 1058 p.

REFERÊNCIAS