UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
Maria Paula Della Vecchia
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DE SOBREDENTADURAS
MANDIBULARES RETIDAS POR MINI-IMPLANTES OU IMPLANTES
CONVENCIONAIS: ANÁLISE DE PARÂMETROS CLÍNICOS E CUSTO
Ribeirão Preto
- 2015 -
Maria Paula Della Vecchia
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DE SOBREDENTADURAS
MANDIBULARES RETIDAS POR MINI-IMPLANTES OU IMPLANTES
CONVENCIONAIS: ANÁLISE DE PARÂMETROS CLÍNICOS E CUSTO
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
para a obtenção do título de Doutora no Programa
de Reabilitação Oral.
Área de concentração: Reabilitação Oral
Orientador: Prof. Dr. Raphael Freitas de Souza
VERSÃO CORRIGIDA
Ribeirão Preto
- 2015 -
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO DO TEOR TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE
ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca Central do Campus USP - Ribeirão Preto
Della Vecchia, Maria Paula
Ensaio clínico randomizado de sobredentaduras mandibulares retidas por mini-
implantes ou implantes convencionais: Análise de parâmetros clínicos e custo.
Ribeirão Preto, 2015. Versão Corrigida da Tese – A versão original se encontra
disponível na Unidade que aloja o Programa.
205p. : il. ; 30cm
Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão
Preto/USP. Área de Concentração: Reabilitação Oral.
Orientador: Souza, Raphael Freitas
1. Implante dentário osseointegrado. 2. Mini-implante dentário. 3. Ensaio
clínico controlado aleatório.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Maria Paula Della Vecchia
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DE SOBREDENTADURAS MANDIBULARES
RETIDAS POR MINI-IMPLANTES OU IMPLANTES CONVENCIONAIS: ANÁLISE DE
PARÂMETROS CLÍNICOS E CUSTO
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia
de Ribeirão Preto, da Universidade de São
Paulo, para obtenção do título de Doutora.
Área de Concentração: Reabilitação Oral
Aprovado em: ____/____/____
Banca Examinadora:
1) Prof.(a). Dr.(a).:____________________________________________________________
Instituição: __________________________________________________________________
Julgamento: __________________Assinatura: _____________________________________
2) Prof.(a). Dr.(a).:____________________________________________________________
Instituição: __________________________________________________________________
Julgamento: __________________Assinatura: _____________________________________
3) Prof.(a). Dr.(a).:____________________________________________________________
Instituição: __________________________________________________________________
Julgamento: _________________Assinatura: ______________________________________
Dedicatória
Aos meus queridos pais, Iara e Paulo, todo meu amor e gratidão por estarem
sempre perto apesar da distância, pelas palavras de sabedoria, amor e apoio, por me
ensinarem a cultivar bons sentimentos e atitudes, a viver com responsabilidade e leveza, e
serem meus maiores exemplos de ética, humildade, dedicação e amor. Amo vocês!
Ao meu querido Lourenço, por ser meu companheiro em todos os momentos
e encher minha vida de amor e felicidade. Você me ensina a ver a vida com beleza e
simplicidade! Amo você!
Aos meus queridos irmãos, Glauco, João e Gabriel, por tudo que vivemos
juntos e por torcermos muito pela felicidade uns dos outros. Muito obrigada por serem
tão amorosos e me incentivarem sempre a conquistar meus objetivos! Amo vocês!
Às pequenas Luisa e Clara, por deixarem minha vida mais colorida! Amo vocês!
Dedico este trabalho
Agradecimentos Especiais
Ao meu orientador Prof. Dr. Raphael Freitas de Souza, que me recebeu como
sua aluna, durante o mestrado e o doutorado, dedico todo meu respeito e gratidão.
Professor, seus ensinamentos foram fundamentais para minha formação profissional,
tenho certeza que eles irão me acompanhar sempre! Agradeço pela sabedoria e empenho
ao conduzir minha orientação. Seu entusiasmo e dedicação para realizar pesquisas com
excelência e que contribuam com a sociedade são inspiradores! Sou muito grata pela
parceria durante minha pós-graduação, e desejo que sua carreira continue sendo cheia de
sucesso e muitas descobertas!
Às queridas amigas Adriana Barbosa Ribeiro e Tatiana Ramirez Cunha, com
quem tive a felicidade de compartilhar esse trabalho, dedico toda minha gratidão e
carinho. Ao longo do doutorado enfrentamos muitos desafios, mas com a nossa união
conseguimos superar cada um deles e concluir a pesquisa com muita dedicação,
comprometimento e alegria! Dri e Tati, trabalhar e conviver com vocês foi especial! Muito
obrigada pelo apoio, generosidade, respeito, parceria e amizade durante todos esses anos!
Encerramos um importante ciclo profissional juntas, desejo que o novo ciclo que se inicia
seja repleto de oportunidades e realizações!
Agradecimentos
À Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
na pessoa do atual diretor, Prof. Dr. Waldemar Mallet da Rocha Barros, e da vice-diretora,
Profa. Dra.Léa Assed Bezerra da Silva, pelas oportunidades oferecidas que foram muito
importantes para minha formação profissional. Durante os anos de graduação e pós-
graduação a FORP se tornou minha segunda casa, tenho muito orgulho e carinho por essa
faculdade.
À Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação Oral da
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, na pessoa da
coordenadora, Profª. Drª. Rossana Pereira de Almeida Antunes e do vice-coordenador,
Prof. Dr. Ricardo Faria Ribeiro, pelas oportunidades oferecidas que contribuíram
imensamente para meu crescimento profissional. Minha gratidão e admiração por todos
que trabalham para que o programa se torne cada vez mais forte.
À FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), pela
bolsa de doutorado (N°2012/01840-0) e auxílio à pesquisa (N°2011/00688-7)
concedidos, que permitiram a realização deste trabalho.
À Profa. Dra.Andréa Cândido dos Reis, ao Prof. Dr.Valdir Antônio Muglia, e ao
colega Danilo Balero Sorgini, pela colaboração imprescindível para a realização deste
trabalho. Muito obrigada pelo comprometimento, disposição e alegria durante a
participação em nossa pesquisa!
À Profa. Dra. Fernanda de Carvalho Panzeri Pires-de-Souza, por sua valiosa
contribuição para o fortalecimento do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação Oral,
durante seu período como coordenadora. Pelo seu exemplo de dedicação e amor à
profissão como docente e pesquisadora.
Ao Prof. Dr. Vinícius Pedrazzi, por sua importante colaboração e incentivo
como relator do meu projeto de pesquisa durante o doutorado.
Às Profas Dras Cláudia Helena Lovato da Silva e Helena de Freitas Oliveira
Paranhos, a quem dedico minha admiração. Agradeço por todos os ensinamentos e
carinho durante a pós-graduação.
Aos professores do Departamento de Materiais Dentários e Prótese, pela valiosa
contribuição para minha formação durante a graduação e pós-graduação. Agradeço pela
generosidade e dedicação ao compartilharem o conhecimento e a experiência de vocês.
Muito obrigada!
À técnica do laboratório de Reabilitação Oral, Viviane de Cássia Oliveira, pela
sua atenção e disposição para ajudar no que fosse preciso! Por tornar o laboratório um
local, organizado e agradável, de trabalho e convivência. Muito obrigada!
Às funcionárias da Secretaria do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação
Oral, Ana Paula Xavier, Fernanda Talita de Freitas e Regiane de C. Tirado Damasceno, pela
atenção e carinho com que sempre me receberam e ajudaram.
Aos funcionários do Departamento de Materiais Dentários e Prótese, pela ajuda
e orientação nos trabalhos laboratoriais, e pela convivência harmoniosa durante todos
esses anos. Agradeço em especial ao técnico em prótese dentária e funcionário do
Laboratório de Apoio Clínico, Júlio César Souza da Matta, pelo carinho e alegria com que
sempre me recebeu no laboratório. Muito obrigada por todos os ensinamentos
laboratoriais!
Aos funcionários da Clínica I, II e III, José Aparecido Neves do Nascimento,
Fernando Henrique Torrieri Codognotto, Karina Dadalt Quaglio, Roberta da Silva, Silvia
Helena Fabris F. Campos e Zilda Fernandes, obrigada por contribuírem para que nosso
trabalho na clínica fosse organizado, prazeroso e tranquilo.
Aos funcionários da Supervisão de Clínicas, Augusto Lelli Neto e Nadir das
Dores G. Felício pela solicitude com que me ajudaram e pelas informações prestadas.
Aos queridos colegas da pós-graduação, Carla, Carol, Claúdia, Daniela, Flávia,
Isabela, Juliana, Karina, Marcelinha, Marcelo, Marina, Maurício, Nathália, Nathy, Rafael e
Vanessa. Pela convivência cheia de carinho e aprendizado durante a pós-graduação.
Às minhas queridas amigas Luana, Luciana, Michele e Patrícia, amigas de
infância e pra toda a vida. Muito obrigada pelo apoio, amizade e carinho em todos os
momentos. Por me incentivarem sempre a conquistar meus objetivos. Sou muito feliz por
tê-las na minha vida!
Às queridas amigas e companheiras de profissão, Amanda, Brenda, Débora e
Helena, pela amizade cheia de alegria, e por me incentivarem a seguir a carreira acadêmica.
Muito obrigada!
Às minhas queridas cunhadas Cecília e Cris, pela nossa convivência cheia de
carinho e alegria. Muito obrigada!
À Dona Ari e Ingrid, pelo carinho e acolhimento com que sempre me recebem
em sua casa. Muito obrigada!
A todos os pacientes que participaram deste estudo, agradeço pela confiança,
respeito, comprometimento e carinho recebidos. Sem a participação de vocês este trabalho
não seria possível. Espero que esta pesquisa tenha contribuído para melhorar a qualidade de
vida de todos vocês. Muito obrigada!
Resumo
DELLA VECCHIA, M.P. Ensaio clínico randomizado de sobredentaduras mandibulares
retidas por mini-implantes ou implantes convencionais: Análise de parâmetros clínicos e
custo. Ribeirão Preto, 2015. 205p. Tese (Doutorado em Reabilitação Oral). Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
As próteses do tipo sobredentaduras mandibulares retidas por dois implantes
convencionais têm sido consideradas como o tratamento padrão para o edentulismo
completo. No entanto, muitos pacientes rejeitam essa modalidade de tratamento devido
aos custos e desconforto associados à inserção dos implantes. Os mini-implantes têm
grande potencial para a resolução dessas limitações, pois são potencialmente menos
custosos que os convencionais e podem ser instalados por meio de técnicas cirúrgicas
mais simples. O objetivo deste estudo foi comparar a taxa de sucesso dos implantes e das
sobredentaduras, a qualidade das próteses e os custos do tratamento, após instalação de
mini-implantes (dois ou quatro) ou de dois implantes convencionais para retenção de
sobredentaduras mandibulares, por meio de um ensaio clínico randomizado. Cento e vinte
participantes edentados totais (média etária 59,5±8,5 anos) foram alocados aleatoriamente
em um dos três grupos conforme o tratamento recebido: (GI) quatro mini-implantes; (GII)
dois mini-implantes; e (GIII) dois implantes convencionais (grupo controle). Durante
seis meses, as seguintes variáveis de desfecho foram avaliadas: a taxa de sucesso
dos implantes e das sobredentaduras (incluindo parâmetros de saúde periimplantar), a
qualidade das próteses e custos diretos e indiretos do tratamento. Os grupos foram
comparados por meio de ANOVA seguida do teste HSD de Tukey ou Equações de
Estimação Generalizadas (EEG) (α=0,05). A taxa de sobrevivência dos implantes foi
diferente entre os grupos avaliados: GI (n=152): 94%; GII (n=84): 84% e GIII (n=80):
99%. Apesar de não haver diferença para os outros critérios de sucesso clínico entre os
grupos, GI e GII apresentaram menor índice de placa comparado ao GIII, no baseline e
após seis meses. GI teve menos ocorrências de dor ao redor de implantes do que os outros
grupos em seis meses. A qualidade das próteses também foi diferente para os tratamentos
avaliados; as sobredentaduras mandibulares foram mais estáveis no GI comparado com o
GIII, após seis meses de uso, com GII apresentando resultados intermediários. Uma
tendência inversa foi observada para a estabilidade da prótese total superior, com resultados
discretamente superiores no GIII em relação ao GI. Os gastos com os materiais de consumo
e permanentes foram menores para o GII (custo médio: R$ 450,67), seguido pelo GI (R$
778,92), e GIII (R$ 856,44). Os grupos não apresentaram diferenças significantes estatística
ou clinicamente para nenhum outro critério avaliado. Concluiu-se que as sobredentaduras
mandibulares retidas por quatro mini-implantes são tão eficazes quanto aquelas retidas por
dois implantes convencionais. No entanto, as sobredentaduras mandibulares retidas por dois
mini-implantes foram menos eficazes, devido à baixa taxa de sucesso dos implantes para
este tratamento, correspondendo a 84%.
Palavras-chave: Implante dentário osseointegrado; mini-implante dentário; overdenture;
prótese total; custos e análise de custos; ensaio clínico controlado aleatório.
Abstract
DELLA VECCHIA, M.P. A randomized clinical trial of mandibular overdentures
retained by mini or convencional implants: clinical parameters and cost analysis.
Ribeirão Preto, 2015. 205p. Thesis (PhD, Oral Rehabilitation). School of Dentistry of
Ribeirão Preto, University of São Paulo.
Mandibular overdentures retained by two conventional implants have been considered as the
standard of care for complete edentulism. However, many patients refuse that treatment
modality due to associated costs and post-surgical discomfort. Mini-implants are possibly
able to overcome those limitations, due to their potentially lower costs and a relatively
uncomplicated surgical technique. This study aimed to compare the success rate of implants
and overdentures, denture quality and treatment costs, following the insertion of mini-
implants (two or four) or two standard-size implants for the retention of mandibular
overdentures, by means of a randomized clinical trial. One hundred and twenty edentulous
participants (mean age 59.5±8.5 years) were randomly allocated into three groups according
to received treatment: (GI) four mini-implants, (GII) two mini-implants, or (GIII) two
standard implants. During six months, the following outcomes were evaluated: the
success rate of implants and overdentures (including parameters of peri -implant
health), denture quality and direct and indirect costs of treatment. Groups were compared
by ANOVA followed by Tukey HSD test or Generalized Estimating Equations (GEE)
(α=0.05). Implant survival rate was distinct for the tested groups, as follows: GI (n=152):
94%; GII (n=84): 84%; and GIII (n=80): 99%. Although groups were similar for other
criteria of clinical success, GI and GII presented lower plaque index compared to GIII, both
on baseline and after six months. GI had less occurrences of pain around implants than the
other groups in six months. Denture quality was also different for the tested treatments;
mandibular overdentures were more stable for GI than for GIII following six months of
wearing, with GII presenting intermediate results. This was accompanied by an inverse trend
for maxillary denture‟s stability, with slightly better results with GIII compared to GI.
Expenses with consumables and permanent materials were the lowest for GII (average cost:
R$ 450.67), followed by GI (R$ 778.92), and GIII (R$ 856.44). Groups did not present
statistically or clinically significant differences for other criteria of clinical performance or
cost. It was concluded that the mandibular overdentures retained by four mini-implants are as
effective as those retained by two conventional implants. Nevertheless, the mandibular
overdentures retained by two mini-implants were less effective, due to the lower success rate
of implants for such treatment, i.e. 84%.
Keywords: Dental implant, mini dental implant, overdenture, complete denture, costs and
costs analysis, randomized controlled trial.
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 33
1.1. Edentulismo total............................................................................................................... 35
1.2. Tratamento com próteses totais para reabilitação oral de pacientes edentados totais....... 36
1.3. Tratamento com implantes osseointegráveis x mini-implantes para reabilitação oral de
pacientes edentados totais.................................................................................................
38
1.4. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras...................................................... 49
1.5. Qualidade das próteses...................................................................................................... 53
1.6. Custo do tratamento.......................................................................................................... 55
2. PROPOSIÇÃO........................................................................................................................ 59
3. MATERIAL E MÉTODO..................................................................................................... 63
3.1. Aprovação pelo Comitê de Ética....................................................................................... 71
3.2. Etapa Pré-Ensaio Clínico................................................................................................... 71
3.3. Seleção dos Participantes.................................................................................................. 72
3.4. Tratamentos....................................................................................................................... 75
3.4.1. Intervenção cirúrgica para instalação dos implantes................................................... 76
3.4.2. Instalação das porções fêmeas nas próteses mandibulares......................................... 81
3.5. Alocação dos participantes nos grupos............................................................................. 84
3.6. Variáveis de Desfecho...................................................................................................... 85
3.6.1. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras............................................... 85
3.6.2. Qualidade das próteses............................................................................................... 89
3.6.2.1. Espaço funcional livre (EFL)............................................................................... 90
3.6.2.2. Oclusão................................................................................................................. 90
3.6.2.3. Articulação........................................................................................................... 91
3.6.2.4. Retenção da prótese maxilar................................................................................. 91
3.6.2.5. Estabilidade da prótese maxilar............................................................................ 92
3.6.2.6. Estabilidade da prótese mandibular...................................................................... 93
3.6.3. Custos do tratamento..................................................................................................... 94
3.6.3.1.Custo diretos......................................................................................................... 95
3.6.3.1.1. Custo da mão de obra....................................................................................... 95
3.6.3.1.2. Custo dos materiais de consumo...................................................................... 96
3.6.3.1.2.1.Materiais contáveis em unidade............................................................ 97
3.6.3.1.2.2. Materiais contáveis em massa............................................................. 97
3.6.3.1.2.2.1. Resina acrílica autopolimerizável.............................................. 98
3.6.3.1.2.2.2. Resina macia para reembasamento provisório.......................... 98
3.6.3.1.2.2.3. Materiais contáveis em volume................................................. 99
3.6.3.1.3. Custo dos materiais permanentes....................................................... 99
3.6.3.2. Custos indiretos....................................................................................... 100
3.7. Amostra estimada............................................................................................................... 101
3.8. Análise dos dados............................................................................................................... 101
4. RESULTADOS........................................................................................................................ 103
4.1. Amostra ............................................................................................................................. 105
4.2. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras....................................................... 108
4.3. Qualidade das próteses....................................................................................................... 114
4.4. Custos do tratamento.......................................................................................................... 119
4.4.1. Custos diretos............................................................................................................... 119
4.4.1.1. Custo da mão-de-obra: tempo de trabalho em minutos........................................ 119
4.4.1.2. Custo da mão-de-obra: tempo de trabalho em reais.............................................. 122
4.4.1.3. Custo dos materiais empregados........................................................................... 123
4.4.2. Custo indireto............................................................................................................... 127
5. DISCUSSÃO............................................................................................................................ 129
5.1. Características da amostra................................................................................................. 131
5.2. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras...................................................... 133
5.3. Qualidade das próteses...................................................................................................... 141
5.4. Custos do tratamento......................................................................................................... 143
5.5. Limitações e demais considerações................................................................................... 148
6. CONCLUSÃO......................................................................................................................... 151
REFERÊNCIAS........................................................................................................................... 155
APÊNDICES................................................................................................................................. 167
ANEXO.......................................................................................................................................... 203
Introdução
I n t r o d u ç ã o | 35
1. INTRODUÇÃO
1.1. Edentulismo total
A perda da dentição natural ao longo da vida, ao contrário do entendimento
popular, não pode ser considerada como um processo saudável. Na verdade, essa mudança
possui natureza patológica e associa-se à progressão temporal de doenças bucais, com
destaque à cárie e doença periodontal (Caldas, 2000; U.S. Department of Health and Human
Services, 2000; Susin et al., 2005). A perda dos dentes provoca consequências importantes
aos indivíduos, como alterações funcionais e psicossociais, que interferem diretamente na
qualidade de vida. Essas alterações funcionais incluem modificações anatômicas, como
mudanças na aparência facial, relacionadas à reabsorção do rebordo alveolar residual e à
ausência dental propriamente dita. Também incluem prejuízos na mastigação e fala. Por sua
vez, as alterações psicossociais compreendem principalmente uma menor autoestima,
mudança da autoimagem, sensação de envelhecimento precoce e dificuldade na socialização
(Allen e Mc Millan, 2003).
Dadas suas consequências, o edentulismo total pode ser considerado como um
importante problema de saúde pública. Ainda, é um problema que merece especial atenção
entre os idosos, por ser mais frequente com o avançar da idade e subsequente exposição
prolongada aos fatores de risco à perda dentária (Felton, 2009). Melhoras recentes no acesso
aos cuidados à saúde têm levado a um aumento na expectativa de vida das diferentes
populações mundiais; sendo assim, a quantidade de idosos edentados continua a aumentar
(Petersen et al., 2005).
Dados divulgados em 2013 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), baseados no Censo de 2010, mostram que a expectativa de vida média do brasileiro é
de 74,6 anos. Atualmente a população acima de 60 anos é de 22,9 milhões (11,34% da
população), sendo que o referido Instituto estima que a população de idosos vá aumentar para
36 | I n t r o d u ç ã o
88,6 milhões (39,2%) nos próximos vinte anos (IBGE, 2013). Em vários países, a prevalência
do edentulismo entre adultos com 65 anos ou mais ainda é alta, como a Holanda (65,4%),
Canadá (58%), Irlanda (48,3%), Grã Bretanha (46%), Arábia Saudita (31-46%), China (11%)
e Índia (19%) (Petersen et al., 2005; Felton, 2009). No caso do Brasil, na faixa etária de 65 a
74 anos, a porcentagem de usuários de prótese total é de 63,1% sendo que a necessidade
estimada de próteses totais em uma ou nas duas arcadas é de 38,3% entre os idosos
(Ministério da Saúde, 2011).
Como resultado dessa grande prevalência, continuaremos a ter, no futuro, um
grande número de pacientes idosos e edentados buscando por reabilitação oral. Estudos têm
mostrado que o edentulismo é um problema amplamente sofrido por pessoas com condições
socioeconômicas limitadas e que a renda é um forte determinante dessa condição (U.S
Department of Health and Human Services, 2000; Petersen et al., 2005). Dados de um
levantamento de promoção de saúde realizado no Canadá também demonstraram que adultos
pertencentes aos estratos socioeconômicos mais baixos e menos instruídos apresentam maior
chance de serem edentados (Canadian Health Promotional Survey, 1990). Dessa maneira, a
alta prevalência do edentulismo e o perfil do indivíduo acometido reforçam a necessidade de
métodos com boa relação custo-efetividade para seu tratamento reabilitador (Owen, 2006).
1.2. Tratamento com próteses totais para reabilitação oral de pacientes edentados
totais
Por mais de um século, as próteses totais maxilares e mandibulares têm servido
como o tratamento de escolha para o edentulismo total (Feine et al., 2002). Apesar das
próteses maxilares geralmente fornecerem uma solução efetiva para a reposição dos dentes,
muitos pacientes edentados sentem desconforto com as próteses totais mandibulares (van
Waas, 1990; Awad et al., 2000; Feine et al., 2002; Regis et al., 2013) Essas próteses
I n t r o d u ç ã o | 37
dependem fundamentalmente do rebordo alveolar residual e mucosa suprajacente para suporte
e retenção. No entanto, o rebordo residual sofre reabsorção contínua como consequência à
perda dentária, que é mais intensa no primeiro ano pós-extração e contínua e gradual ao longo
da vida. A reabsorção óssea leva à diminuição na altura e largura do osso alveolar, reduzindo
a área de assentamento da prótese. Consequentemente, a adaptação das bases protéticas é
prejudicada, levando a uma menor retenção e estabilidade ao longo do tempo, principalmente
na mandíbula (Carlsson, 1998; Allen e McMillan, 2003). Estima-se que o rebordo mandibular
reabsorva-se em velocidade quatro vezes maior que seu antagonista (Tallgren, 2003).
A maioria dos usuários de próteses totais mal adaptadas mostra evidências de
alterações patológicas em decorrência desse uso, como a candidose atrófica crônica,
hiperplasias e queilite angular (Carlsson, 1998). Próteses totais não levam uma recuperação de
boa parte da performance mastigatória perdida, levando o usuário a apresentar queixas
frequentes com relação a mastigação (Cunha et al., 2013). Em média a eficiência mastigatória
dos edentados totais é de 1/4 a 1/7 daquela observada em indivíduos dentados (Fontijn-
Tekamp et al., 2000). Ainda, o uso de próteses instáveis favorece uma nutrição deficiente,
com o consumo de alimentos menos saudáveis, de consistência macia, em detrimento
daqueles mais nutritivos como carnes, frutas e legumes (Wayler e Chauncey, 1983; Allen,
2005; Andrade e Seixas, 2006). Visto de forma mais ampla, o tratamento com próteses totais
convencionais não promove uma reabilitação funcional e psicossocial suficiente para uma
parcela considerável dos pacientes edentados. O atendimento às necessidades sentidas por
essa parcela deixa de ocorrer mesmo quando a qualidade técnica das próteses é satisfatória
(Fiske et al., 1998; Davis, 1998; Allen e McMillan, 2003).
38 | I n t r o d u ç ã o
1.3. Tratamento com implantes osseointegráveis x mini-implantes para reabilitação
oral de pacientes edentados totais
Como possível alternativa ao tratamento do edentulismo total, a literatura
descreve amplamente a aplicação dos implantes osseointegrados. O sucesso da
osseointegração, visto nos últimos 30 anos, tem permitido que pacientes edentados totais
possam ser reabilitados com próteses suportadas e/ou retidas por implantes. É notória a
capacidade desse tratamento promover grande melhoria das funções orais, da satisfação do
paciente e da qualidade de vida associada à saúde bucal, quando indicado apropriadamente
(Feine et al., 2002; Thomasson et al., 2003; Carlsson, 2006; Cooper, 2009) .
Os implantes osseointegráveis foram inicialmente desenvolvidos como uma
alternativa viável à reabilitação protética convencional de áreas desdentadas, particularmente
na mandíbula. Um grande número de estudos tem demonstrado melhoras na satisfação de
pacientes com suas próteses quando tratados com sobredentaduras sobre implantes (Boerrigter
et al., 1995a; Boerrigter et al., 1995b; Thomason et al., 2003; MacEntee et al., 2005;
Zitzmann e Marinello, 2006). Em diversos ensaios clínicos, os pesquisadores encontraram que
a qualidade de vida relacionada à saúde bucal é significativamente melhor quando pacientes
recebem sobredentaduras sobre implantes no lugar de próteses totais convencionais (Awad et
al., 2000; Heydecke et al., 2003; Allen et al., 2006). Ainda, o tratamento protético por meio
de sobredentaduras é capaz de melhorar a mastigação (Geertman et al., 1999; Kapur et al.,
1999), e há evidência preliminar que demonstra um efeito positivo sobre o consumo de
nutrientes (Morais et al., 2003). A melhora em desfechos centrados no paciente e em hábitos
dietéticos tem sido observada mesmo com as formas mais simples de tratamento com
sobredentaduras sobre implantes, ou seja, aquelas que empregam dois implantes para retenção
e suporte. Além disso, demonstrou-se que parâmetros clínicos como a quantidade de perda
óssea, severidade da reabsorção do rebordo residual, instabilidade da prótese e dor diminuem
I n t r o d u ç ã o | 39
significativamente com a utilização de implantes (Polzer et al., 2010). Consensos publicados
têm dado suporte à substituição das próteses totais mandibulares convencionais pelas
sobredentaduras sobre dois implantes como o padrão de cuidado para o paciente edentado,
desde maio de 2002 (Feine et al., 2002; Thomason et al., 2009).
Apesar das sobredentaduras retidas por dois implantes demonstrarem eficácia em
longo prazo, essa modalidade terapêutica tem limitações. Takanashi, et al. (2004) relatou que
o custo dessas sobredentaduras é aproximadamente 2,4 vezes maior que aquele associado ao
tratamento com próteses totais convencionais. Apesar dos pesquisadores demonstrarem boa
relação custo-efetividade para essas sobredentaduras após um ano (Heydecke et al., 2005), os
custos imediatos ao paciente ainda são considerados altos (Takanashi et al., 2004), tendo em
vista a sua população alvo. Geralmente, é esse custo alto que obriga os pacientes de menor
renda a escolherem alternativas de tratamento mais modestas. Ainda, o protocolo tradicional
para colocação de implantes demanda certa quantidade de trauma advindo de procedimentos
como o rebatimento de um retalho, levando a um risco de edema e dor. Apesar do risco de
desconforto ser comum a qualquer tipo de cirurgia oral, o uso de retalhos durante a colocação
de implantes o aumenta, se comparado a métodos sem rebatimento (Campelo et al., 2002;
Fortin et al., 2006).
No protocolo tradicional, os implantes devem ser mantidos livres de carga oclusal por
3-6 meses durante o período de osseointegração, permitindo um reparo do sítio cirúrgico e
osso circunjacente. Nesse período, a função mastigatória é prejudicada e os pacientes
encontram dificuldades para manter uma dieta adequada, pois recebem recomendações para
comer alimentos macios e assim proteger o reparo dos sítios cirúrgicos. Os implantes
utilizados para a retenção de sobredentaduras mandibulares apresentam diâmetros
relativamente grandes, o que muitas vezes requer um rebordo residual largo a fim de recebê-
los. No entanto, muitos pacientes edentados apresentam rebordos estreitos, o que impossibilita
40 | I n t r o d u ç ã o
o uso desses implantes. Procedimentos para o aumento dos rebordos como os enxertos ósseos
são indicados nesses casos a fim de melhorar o contorno da área receptora dos implantes
(Misch e Misch, 1995; Esposito et al., 2009), podendo acarretar mais custos e causar maior
desconforto e risco de morbidade pós-operatória (Clavero et al., 2003). Portanto, além do alto
custo do tratamento com implantes, o medo da cirurgia relacionado aos potenciais riscos de
dor e complicações é o principal fator de rejeição a essa modalidade de tratamento (Walton e
MacEntee, 2005; Ellis et al., 2011).
Implantes dentais com dimensões reduzidas, ou mini-implantes, têm sido
utilizados recentemente com vários objetivos, como a ancoragem ortodôntica (Fritz et al.,
2003; Büchter et al., 2005; Hong et al., 2005; Cho, 2006), restauração de dentes unitários
(Vigolo e Givani, 2000; Mazor et al., 2004; Siddiqui et al., 2006; Dilek e Tezulas, 2007),
fixação de guias cirúrgicos para a inserção de implantes (Yeh et al., 2005), e como implantes
temporários para o suporte de próteses removíveis provisórias durante a osseointegração de
implantes convencionais (Bohsali et al., 1999; Petrungaro e Windmiller, 2001; Kwon et al.,
2005; Ohkubo et al., 2006). De acordo com uma revisão sistemática publicada por Bidra e
Almas, 2013, denomina-se como mini-implantes aqueles fixadores foram categorizados na
primeira categoria dentre os implantes com diâmetro menor que 3 mm, geralmente com corpo
único. O Quadro 1 apresenta uma comparação entre mini-implantes e implantes
convencionais.
I n t r o d u ç ã o | 41
Quadro 1. Resumo das diferenças entre mini-implantes usados em prótese dentária e implantes de
diâmetro estreito (transcrito de Bidra e Almas, 2013).* (Apêndice A).
Mini-implante Implante de diâmetro estreito
1.
Definido como “implante fabricado com o
mesmo material biocompatível que outros
implantes mas com dimensões inferiores. O
implante pode ser confeccionado a partir de
um único bloco que inclui um encaixe
destinado a suportar e/ou reter uma prótese
provisória ou definitiva”.
Mais comumente relatados na literatura como
implantes com diâmetro variando entre 1,8 e
2,9 mm.
Sem consenso sobre a definição na literatura. Mais
comumente descritos como implantes fabricados
com o mesmo material biocompatível que outros
implantes dentários e com diâmetro igual ou superior
a 3 mm.
2.
Historicamente usados com fins temporários,
como tratamento ortodôntico e próteses
provisórias fixas ou removíveis.
Historicamente usados para o tratamento final com
próteses fixas na região mandibular anterior e de
incisivos laterais maxilares.
3.
Os implantes são geralmente disponíveis como
um único bloco, formando um complexo
fixador-abutment.
Os implantes são geralmente disponíveis em um
desenho tipo dois componentes, ou seja, o abutment
é conectado ao implante separadamente.
4. Tem a carga imediata da prótese como
finalidade. Tem tanto carga imediata e tardia como finalidade.
5. Comumente instalados por procedimentos
livres de retalho.
Comumente instalados após rebatimento de retalho
completo.
6.
Devido ao uso de técnica sem retalho, esses
implantes são raramente associados a
procedimentos de enxertia óssea.
Podem envolver enxertos ósseos após rebatimento de
retalho completo.
7.
Nem sempre instalados em rebordos alveolares
estreitos. Indicações são também ditadas
primariamente pelo baixo custo e outros
fatores relacionados ao paciente.
Geralmente instalados em rebordos estreitos.
Indicação primariamente decidida pela largura do
rebordo e espaço interdental.
8.
Em arcos edentados, implantes múltiplos (mais
que dois) são geralmente necessários devido
ao diâmetro estreito, sobrevida imprevisível e
falta de entendimento científico no presente.
Em arcos edentados, aspectos financeiros e tecido
ósseo disponível são fatores primários para definir o
número de implantes.
9. Torque de inserção significantemente inferior
ao de implantes convencionais.
Torque de inserção comparável ao de implantes
convencionais.
10. Custo significantemente menor que de
implantes convencionais. Custo comparável ao de implantes convencionais.
11.
Quando usados para tratamento ortodôntico,
podem ser instalados em qualquer estágio do
tratamento.
Quando usados para tratamento ortodôntico, devem
ser posicionados estrategicamente por meio de plano
de tratamento criterioso.
12.
Quando usados para o tratamento protético,
resultados perceptíveis incluem a satisfação
imediata do paciente.
Quando usados para o tratamento protético,
resultados perceptíveis pelo paciente nem sempre são
imediatos. *Reprinted from the Journal of Prosthetic Dentistry, Vol 109, Authors: Avinash S. Bidra & Khalid Almas; Title: Mini
implants for definitive prosthodontic treatment: A systematic review, Pages No. 156-164, Copyright © 2013, with permission
from Elsevier Limited.
As sobredentaduras retidas por mini-implantes têm se mostrado úteis não somente
para auxiliar no sucesso dos implantes convencionais, como para providenciar mastigação e
estética imediatas. Esses mini-implantes, apesar de inicialmente propostos para uso
42 | I n t r o d u ç ã o
provisório, também se mostram osseointegrados no momento da exposição dos implantes
convencionais e confecção de próteses finais (Balkin et al., 2001). Diversas vantagens são
inerentes aos mini-implantes, em decorrência de seu desenho. Como são consideravelmente
mais estreitos (entre 1,8 e 2,4 mm, para a marca comercial Sendax IMTEC) (Bulard e Vance,
2005) que os implantes convencionais (3,0 mm ou mais), sua inserção não requer a mesma
espessura óssea necessária para o tratamento tradicional. Essa característica proporciona
maior liberdade em seu posicionamento, além de promover maior distância dos dentes
adjacentes, em casos de edentulismo parcial. Além disso, o protocolo de inserção dos mini-
implantes difere consideravelmente daquele usado para os convencionais (Mazor et al., 2004).
Incisões e rebatimento de retalho não são necessários, o que não apenas reduz o desconforto
pós-operatório como minimiza a reabsorção óssea durante a osseointegração (Hahn et al.,
2000; Campelo e Camara, 2002; Becker et al., 2005; Fortin et al., 2006). O uso potencial de
uma técnica sem retalho previne interrupções no suprimento sanguíneo do tecido ósseo e do
periósteo, o que suplementa e acelera o reparo. Além disso, Ahn, et al. (2004) demonstraram
que o carregamento imediato desses implantes transitórios não compromete o processo de
reparo ósseo em torno dos implantes e não encontraram reabsorção significante em uma série
de casos. Outro aspecto interessante da eliminação do retalho é tornar a cirurgia para
instalação dos implantes um procedimento menos temeroso (Sohrabi et al., 2012).
As técnicas simplificadas usadas para a inserção de mini-implantes fazem deles
uma modalidade mais previsível e com uma menor demanda por tempo de execução, e que
poderiam levar à sua fácil implementação na clínica geral (Christensen, 2006). Estudos
demostraram que o cirurgião-dentista, clínico geral, é capaz de realizar o tratamento com
sobredentaduras mandibulares retidas por dois implantes convencionais de maneira tão efetiva
quanto os especialistas, em relação à satisfação dos pacientes, custo do tratamento (Esfandiari
et al., 2006) e taxa de sucesso dos implantes (Malmstrom et al.,2013). Apesar de alguns
I n t r o d u ç ã o | 43
estudos terem demonstrado o uso possível de um protocolo simplificado para os implantes
convencionais, como o uso de um implante unitário e um encaixe tipo bola (Liddelow e
Henry, 2007; Walton et al., 2009), os mini-implantes podem ter custos ainda menores e serem
inseridos com procedimentos mais simples. Se as sobredentaduras retidas por mini-implantes
mostrarem taxa de sucesso compatível com o padrão de tratamento corrente, muitas das
desvantagens da terapia convencional serão superadas. Por outro lado, nenhum estudo
observou se esse tipo de implante realmente oferece vantagens em relação aos convencionais,
apesar de mostrarem sucesso no suporte de diferentes tipos de próteses provisórias. Além
disso, é desejável determinar se as sobredentaduras podem ser suportadas por apenas dois
mini-implantes ao invés de quatro, e qual desses números teria efetividade parecida ao padrão
de cuidado ao edentulismo total proposto pelo consenso McGill (Feine et al., 2002). Apesar
de alguns fabricantes proporem quatro mini-implantes, um número menor de retentores pode
acarretar maior redução nos custos e trauma operatório.
Dessa forma, as seguintes questões de pesquisa foram propostas: As
sobredentaduras retidas por mini-implantes são tão efetivas quanto aquelas retidas por dois
implantes convencionais? Qual o número de retentores que se comporta melhor: dois ou
quatro? Com o objetivo de confirmar a relevância dessas questões, foi realizada uma busca
por ensaios clínicos controlados aleatorizados nas bases de dados MEDLINE (via OVID),
EMBASE e Cochrane CENTRAL. Os ensaios clínicos controlados aleatorizados e as revisões
sistemáticas da literatura são considerados os tipos de estudo mais indicados para responder
questões controversas e estabelecer conclusões confiáveis sobre a efetividade de alternativas
de tratamento (Anderson, 2000; Sutherland, 2001; Carlsson, 2009). Estudos relevantes
deveriam apresentar sobredentaduras retidas por mini-implantes como intervenção em ao
menos um dos grupos, comparadas com sobredentaduras retidas por implantes convencionais
ou por diferentes números de mini-implantes, e os participantes deveriam ser edentados totais.
44 | I n t r o d u ç ã o
Os seguintes termos foram usados: „dental implant‟, „implants‟, „mini‟, „mini dental implant‟,
„mini implant‟, „oral implant‟, e „overdenture‟. Assim, em janeiro de 2014, foi realizada uma
busca sistemática nas bases de dados por estudos dessa natureza, que fornecessem
informações de alto nível de evidência referentes à efetividade dos mini-implantes para
retenção de sobredentaduras mandibulares.
Dentre os 15 títulos e resumos apresentados, está um relato de caso do nosso
grupo de pesquisa sobre uma lesão oral associada à instalação dos mini-implantes (dos Reis et
al., 2014). Dos outros 14 estudos, apenas uma revisão sistemática da literatura (Bidra e
Almas, 2013) e um relato do tipo ensaio clínico prospectivo randomizado controlado foram
encontrados (Jofré et al., 2010a, 2010b, 2010c). No entanto, não encontramos nenhum estudo
que comparou os mini-implantes com os convencionais para retenção de sobredentaduras
mandibulares.
Bidra e Almas, (2013) avaliaram a taxa de sobrevida de mini-implantes utilizados
para tratamento protético definitivo, com tempos de acompanhamento pequeno (1 a 5 anos),
médio (5 a 10 anos) e longo (além de 10 anos), por meio de uma revisão sistemática da
literatura. O período pesquisado compreendeu artigos de 1974 a 2012. Dentre os critérios de
inclusão, os artigos tinham que apresentar o uso de mini-implantes apenas para reabilitação
protética definitiva. Alguns dos critérios de exclusão foram: artigos que apresentassem
implantes com diâmetro igual o maior que 3mm ou uso dos mini-implantes para reabilitação
protética provisória. Apenas nove estudos que descreveram a utilização do mini-implantes
com finalidade protética definitiva foram encontrados. Entre eles estavam estudos que
utilizaram mini-implantes para retenção de sobredentaduras maxilares e mandibulares, bem
como para retenção de coroas unitárias. Um único estudo apresentou tempo de
acompanhamento médio e nenhum mostrou o comportamento dos mini-implantes em longo
prazo. Os autores concluíram que a taxa de sobrevida dos mini-implantes após tempo de
I n t r o d u ç ã o | 45
acompanhamento de um ano foi animadora. Porém, a falta de informações sobre as perdas dos
mini-implantes dificulta a avaliação de seu comportamento em médio prazo. Os autores
ressaltam que atualmente não existe nenhuma evidência sobre a taxa de sobrevida dos mini-
implantes em longo prazo.
Jofré, et al. (2010a) avaliaram o efeito da máxima força de mordida na perda
óssea marginal ao redor de mini-implantes em pacientes edentados totais usuários de
sobredentaduras mandibulares com dos sistemas de encaixe, tipo bola e barra, por meio de um
ensaio clínico controlado aleatorizado. Quarenta e cinco pacientes edentados totais receberam
dois mini-implantes na região anterior da mandíbula por meio de uma técnica minimamente
invasiva e foram alocados aleatoriamente em dois grupos. No grupo I, vinte e dois pacientes
receberam encaixes do tipo bola e, no grupo II, vinte e três pacientes receberam encaixes do
tipo barra. A avaliação da máxima força de mordida e da perda óssea marginal foi realizada
imediatamente, 5, 7, 10 e 15 meses após a cirurgia de instalação dos mini-implantes. Os
autores concluíram que não existe relação entre a máxima força de mordida e perda óssea
marginal entre pacientes usuários de sobredentaduras retidas por encaixes do tipo bola e barra.
Em um segundo relato, Jofré, et al. (2010b) avaliaram a taxa de sobrevida de dois
mini-implantes ferulizados por uma barra retentiva e que entraram em contato com guia
cirúrgico de aço inoxidável antes de sua instalação, por um tempo de acompanhamento de
dois anos. Os autores concluíram que o contato entre os mini-implantes e o aço inoxidável do
guia cirúrgico não parece provocar contaminação que prejudique a taxa de sobrevida dos
mini-implantes ferulizados.
Ainda, Jofré, et al. (2010c) avaliaram a perda óssea marginal de dois mini-implantes
ferulizados e não-ferulizados para retenção de sobredentaduras mandibulares por meio de
radiografias e análise de elementos finitos. Os autores concluíram que os mini-implantes
46 | I n t r o d u ç ã o
ferulizados apresentaram menor estresse ao redor do osso circundante, assim como menor
perda óssea marginal comparado com os mini-implantes não-ferulizados.
Entre os outros trabalhos encontrados estão estudos observacionais e relatos de
caso que buscaram avaliar o tratamento com sobredentaduras retidas por mini-implantes sob
vários aspectos. Preoteasa, et al. (2014) avaliaram a taxa de sobrevida de mini-implantes para
retenção de sobredentaduras maxilares e mandibulares e a manutenção dessas após o
tratamento. Relataram que a taxa de sobrevida dos implantes foi melhor na mandíbula do que
na maxila. As consultas de manutenção foram relacionadas à fratura da base da
sobredentadura, deslocamento da matriz retentora e instabilidade da prótese total maxilar
antagonista. Scépanovic, et al. (2014) avaliaram a estabilidade primária e perda óssea
marginal de pacientes que receberam 4 mini-implantes na região interforaminal da mandíbula
sob regime de carga imediata. A estabilidade do implante foi medida utilizando-se o
dispositivo Periotest Classic, imediatamente após a colocação, após 3 e 6 semanas, bem como
no 4º, 6º e 12º mês após a instalação. A perda óssea marginal foi avaliada por meio de
radiografias, tendo como parâmetro as faces mesial e distal dos implantes. Os autores
concluíram que a estabilidade primária dos mini-implantes é favorável sob carga imediata e
que a perda óssea marginal foi considerada aceitável de acordo com dados presentes na
literatura para os implantes convencionais.
Mundt, et al. (2013) avaliaram a qualidade de vida, taxa de sobrevida dos
implantes e complicações relacionadas a manutenção do tratamento com sobredentaduras
maxilares e mandibulares retidas por mini-implantes. Concluíram que a taxa de sobrevida dos
mini-implantes, a qualidade de vida e manutenção das próteses é comparável àquela
observada na literatura para os implantes convencionais. Mas ressaltam que estudos
prospectivos comparando os mini-implantes com implantes convencionais são necessários.
I n t r o d u ç ã o | 47
Melescanu, et al. (2013) apresentaram uma técnica de teleradiografia para avaliar
qual o correto e melhor posicionamento para os mini-implantes. Concluíram que a
teleradiografia é uma ferramenta bastante útil ao cirurgião-dentista, pois permite estabelecer o
local ideal para a instalação dos mini-implantes de forma a estabelecer uma ótima relação
com a prótese.
Scépanovic, et al. (2012) avaliaram a qualidade de vida, satisfação, eficiência
mastigatória, taxa de sucesso dos implantes e manutenção das próteses de pacientes que
receberam 4 mini-implantes na região interforaminal da mandíbula sob regime de carga
imediata, com tempo de acompanhamento de um ano. Os autores concluíram que, após um
ano de acompanhamento, as sobredentaduras mandibulares retidas por mini-implantes
consistiram em um tratamento bem sucedido para a reabilitação oral de pacientes edentados
totais, já que melhorou significativamente a qualidade de vida, satisfação e habilidade
mastigatória. No entanto, destacam que tempos de acompanhamento mais longos são
imprescindíveis para comprovar a efetividade do tratamento em médio e longo prazo.
Fatalla, et al. (2012) determinaram a melhor combinação entre o design e os
sistemas de encaixe para o suporte de uma sobredentadura de forma a minimizar as força de
tensão e flexão ao redor de mini-implantes e/ou dentes naturais, mediante análise por
elementos finitos. Concluíram que a combinação de três mini-implantes com encaixes de
acrílico flexíveis apresentaram menores valores de tensão e flexão comparados
qualitativamente a quatro mini-implantes com encaixes do tipo bola.
Elsyad, et al. (2011) analisaram a saúde dos tecidos periimplantares e a perda óssea
marginal de mini-implantes utilizados para retenção de sobredentaduras mandibulares. Vinte e
oito pacientes receberam quatro mini-implantes na região interforaminal da mandíbula em
regime de carga imediata. Após 6, 12, 24 e 36 meses os implantes foram avaliados
radiograficamente e por meio dos índices de placa e gengival, profundidade de sondagem e
48 | I n t r o d u ç ã o
dispositivo Periotest. Os autores concluíram que após três anos de acompanhamento a
resposta dos tecidos periimplantares foi favorável. Entretanto, reforçam a necessidade de
comparar os parâmetros periimplantares dos mini-implantes com os de implantes
convencionais por meio de ensaios clínicos randomizados controlados.
Preoteasa, et al. (2010) avaliaram aspectos morfológicos considerados importantes
para o tratamento com sobredentaduras retidas por mini-implantes como quantidade e
qualidade óssea, estado da mucosa alveolar, regime de carga e características dos mini-
implantes. Concluíram que as sobredentaduras retidas por mini-implantes podem ser uma
alternativa às próteses totais convencionais e às sobredentaduras retidas por implantes
convencionais, pois as características dos mini-implantes (menor diâmetro, comprimentos
variáveis e sistema de retenção com o‟rings) se adaptam melhor às diferentes condições
morfológicas encontradas nos indivíduos edentados totais. Além disso, na instalação dos
mini-implantes o trauma cirúrgico é menor, o que é benéfico a pacientes com pobre estado de
saúde geral.
Machado, et al. (2008); Sussman e Goodridge, (2006); Güler, et al. (2005)
apresentaram relatos de caso nos quais os mini-implantes foram instalados na região da sutura
palatina para aumentar a retenção e estabilidade de uma sobredentadura maxilar retida por
mini-implantes; sobre a utilização de um guia cirúrgico para auxiliar na instalação de três
mini-implantes para retenção de uma sobredentadura mandibular de forma a melhorar o
alinhamento entre eles; e por fim sobre a utilização de mini-implantes para retenção de uma
sobredentadura maxilar de uma paciente com hiperplasia ectodérmica hipoidrótica,
respectivamente. Nesses três relatos, o uso de mini-implantes foi bem-sucedido e levou a uma
maior satisfação dos pacientes, apresentando sucesso clínico em um ano acompanhamento
(Machado et al., 2008).
I n t r o d u ç ã o | 49
Com base na revisão da literatura apresentada acima, observa-se que mais estudos
são necessários a fim de comprovar a efetividade dos mini-implantes para a reabilitação
protética definitiva. Há uma brecha nítida no conhecimento atual no que se refere à eficácia e
efetividade de mini-implantes comparados aos implantes convencionais. Ressaltamos ainda a
importância dos ensaios clínicos controlados aleatorizados comparando o comportamento dos
mini-implantes com o dos implantes convencionais. Portanto, com a finalidade de maximizar
o acesso ao tratamento com sobredentaduras mandibulares retidas por implantes, considerado
o padrão de cuidado para pacientes edentados totais, técnicas com potencial de apresentar boa
relação custo-efetividade deveriam ser usadas. O uso dos mini-implantes pode potencialmente
reduzir o tempo e os custos do tratamento, diminuir o trauma operatório e proporcionar a
confecção de aparelhos protéticos com efetividade funcional de maneira semelhante aos
obtidos por meio de implantes convencionais.
A fim de suprir essa necessidade por investigações, esta tese descreve um ensaio
clínico randomizado que comparou mini-implantes e implantes convencionais para a retenção
de sobredentaduras. Seu foco foi dado sobre variáveis de desfechos relacionadas à
performance clínica das sobredentaduras retidas por mini-implantes, especificamente o
sucesso do tratamento e eventuais complicações, e a qualidade das próteses. Também tratará
de aspectos econômicos, representados pelos custos diretos e indiretos envolvidos nas
diferentes modalidades de tratamento testadas. Esses desfechos serão tratados nas seções
seguintes.
1.4. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras
A avaliação do tratamento de próteses sobre implantes utilizou por muitos anos a
sobrevivência dos implantes como critério principal para verificar o sucesso clínico da
reabilitação (van der Wijk et al., 1998). Essa avaliação consistia basicamente em avaliar a
50 | I n t r o d u ç ã o
osseointegração dos implantes, verificada clinicamente pela ausência de mobilidade (Roos et
al., 1997). De fato, a osseointegração é um pré-requisito muito importante para a obtenção e
manutenção da estabilidade do implante, quando submetido a cargas funcionais. Ainda, a
osseointegração é fundamental para garantir a função clínica do implante em longo prazo
(Alberktsson e Zarb, 1993; Roos et al., 1997; Sennerby e Roos, 1998). Os termos, taxa de
sucesso e taxa de sobrevivência ou sobrevida dos implantes, são utilizados em vários estudos
que avaliaram parâmetros clínicos de reabilitações protéticas com implantes (Bulard e Vance,
2005; Romeo et al., 2006; Elsyad et al., 2011; Geckili et al., 2011; Kim et al., 2012;
Scepanovic et al., 2012; Sohrabi et al., 2012; Malmstrom et al., 2013; Kim et al., 2014).
Muitos estudos geralmente utilizam esses termos como se fossem semelhantes, entretanto
existe uma distinção entre ambos (Alfadda et al., 2009). De acordo com Alberktsson e Zarb,
(1993), (1998), o termo sucesso dos implantes deve se referir sempre a critérios de referência
preestabelecidos, ou seja, os implantes devem ser considerados como bem-sucedidos apenas
se obedecerem aos critérios predeterminados. Já o termo sobrevivência ou sobrevida, deve se
referir aos implantes que não atenderam a todos critérios preestabelecidos de sucesso, ou para
aqueles em que não foi possível fazer as avaliações periódicas, pelo não comparecimento do
paciente na consulta de avaliação, por exemplo. No entanto, esses implantes continuam
instalados na maxila ou mandíbula do paciente.
Alberktsson, et al. (1986) sugeriram critérios para avaliar o sucesso dos implantes,
foram eles: ausência de mobilidade; ausência de sinais e sintomas de dor, infecção ou
parestesia; ausência de área radiolúcida ao redor do implante; perda óssea vertical de 1 mm
durante o primeiro ano, e 0,2 mm anualmente após o primeiro ano de uso funcional;
porcentagem mínima de 85% de sucesso após 5 anos e de 80% após 10 anos de
acompanhamento. Esses critérios foram utilizados em uma série de estudos como parâmetro
para avaliar a taxa de sucesso tanto de implantes convencionais quanto de mini-implantes
I n t r o d u ç ã o | 51
(Bulard e Vance, 2005; Romeo et al., 2006; Elsyad et al., 2011; Geckili et al., 2011; Kim et
al., 2012; Scepanovic et al., 2012; Sohrabi et al., 2012; Malmstrom et al., 2013; Kim et al.,
2014).
Em 1993, Alberktsson e Zarb propuseram um protocolo padronizado para a
avaliação em longo prazo dos implantes. O protocolo é baseado em quatro categorias na qual
os implantes devem ser classificados após exame clínico; são elas: “sucesso”,
“sobrevivência”, “não-contabilizado” e “falha”. Os critérios de sucesso e sobrevivência
permaneceram os mesmos relatados no estudo de Alberktsson, et al. (1986). A categoria
“não-contabilizado” se refere aos implantes de pacientes que faleceram, ou que desistiram do
tratamento. Já a categoria “falha” se refere aos implantes que foram perdidos, não importando
os motivos de perda. No entanto, segundo Roos, et al. (1997) os critérios definidos por
Alberktsson e Zarb, (1993) são muito rígidos e não são facilmente aplicáveis na clínica diária.
Os autores defendem que existe a necessidade ter parâmetros de avaliação diferenciados para
a clínica diária e para a condução de pesquisas.
Porém, outros parâmetros clínicos relacionados aos tecidos periimplantares, como
índice de placa, índice gengival, profundidade de sondagem, sangramento na sondagem e
perda óssea marginal, tem sido utilizados para avaliar a taxa de sucesso dos implantes (Kim et
al., 2014). A utilização dos parâmetros comumente aplicados na avaliação dos tecidos
periodontais pode ser útil para avaliar a saúde dos tecidos periimplantares, pois servem como
indicadores de uma possível infecção, ou até mesmo de uma perda de altura óssea marginal
progressiva (Koka et al., 1998). Desse modo, a avaliação desses parâmetros pode justificar a
intervenção precoce do cirurgião-dentista, a fim de prevenir danos irreversíveis. A saúde da
mucosa periimplantar contribui para o sucesso dos implantes, uma vez que ela atua como uma
barreira entre a cavidade bucal e o osso alveolar no qual o implante está osseointegrado (Koka
et al., 1998).
52 | I n t r o d u ç ã o
Os critérios para a avaliação dos implantes parecem estar bem definidos na
literatura. No entanto, os parâmetros para a avaliação das próteses que são retidas pelos
implantes, não apresentam um protocolo específico (Walton, 1998). Devido à grande
variedade de sistemas de implantes e encaixes disponíveis, existe a dificuldade de comparar a
taxa de sucesso dos implantes e das próteses, sejam elas fixas ou removíveis (Payne et al.,
2001). A padronização dos critérios para avaliação das próteses é desejável, a fim de permitir
a comparação entre resultados de diferentes estudos e assim aumentar a confiabilidade dos
resultados e minimizar vieses (Kim et al., 2014).
Payne, et al. (2001) propuseram um protocolo para avaliação das sobredentaduras
retidas por implantes, baseado no protocolo descrito por Walton, et al. (1998) para avaliação
de próteses fixas retidas por implantes. Os autores se basearam nas seis categorias descritas
por Walton, et al. (1998) (sucesso, sobrevivência, perda do acompanhamento do paciente,
morte, necessidade de reparos, e necessidade de nova confecção), que foram subdivididas em
doze subcategorias relacionadas a problemas com os componentes dos encaixes, como
desgaste ou fratura das porções macho e fêmea; necessidade de reembasamento; fratura da
sobredentadura, entre outros. O tipo de suporte, mucoso ou implantar, e o tipo do arco
antagonista também são considerados. O objetivo dessas categorias é permitir a avaliação de
diferentes tipos de sobredentaduras, implantes e sistema de encaixes.
Kim, et al. (2014) realizaram uma revisão sistemática da literatura na qual
buscaram analisar, os critérios considerados na avaliação de tratamentos com sobredentaduras
retidas por implantes, e sugerir um protocolo padronizado para conduzir tal avaliação. Dos 29
estudos analisados, 21 apresentaram a taxa de sobrevivência dos implantes, porém nenhum
estudo apresentou a taxa de sobrevivência acumulativa dos implantes. Dezessete estudos
avaliaram a saúde dos tecidos periimplantares por meio dos critérios usados na avaliação dos
tecidos periodontais, enquanto oito estudos avaliaram a manutenção e complicações
I n t r o d u ç ã o | 53
relacionadas a prótese. Os autores sugeriram que a avaliação das sobredentaduras
mandibulares deve considerar os seguintes critérios: (a) taxa de sobrevivência acumulativa
dos implantes; (b) perda óssea marginal; (c) índice de placa; (d) sangramento na sondagem;
(e) profundidade de sondagem; (f) desgaste da matriz retentora; (g) deslocamento da fêmea;
(h) fratura da prótese; (i) fratura do intermediário; (j) reembasamento da prótese; (k) ajuste
oclusal.
Os parâmetros descritos são de grande importância para a avaliação do sucesso do
tratamento com as sobredentaduras mandibulares. Porém, além dos aspectos fisiológicos, a
avaliação do tratamento deve contemplar também os aspectos psicológicos (Kim et al., 2014)
e econômicos envolvidos com as diferentes modalidades terapêuticas (Guckes et al., 1996;
Payne et al., 2001).
1.5. Qualidade das próteses
Embora a literatura relate o declínio na prevalência do edentulismo, por meio de
terapias preventivas no controle da doença cárie, o número de indivíduos edentados
necessitando de tratamento reabilitador ainda é grande; e essa necessidade permanecerá
considerável por muitas décadas (Anastassiadou et al., 2002; Douglass, 2002; Allen e
McMilan, 2003; Carlsson e Omar, 2010; Müller et al., 2007; Kawai et al., 2005). Portanto, a
necessidade de fornecer próteses totais funcionais a esses indivíduos é considerada importante
(Anastassiadou et al., 2002), sejam elas próteses totais convencionais ou implanto-retidas. O
principal objetivo de uma reabilitação protética é recuperar a função, a estética e a saúde
bucal. Apesar da literatura relatar que não existe grande associação entre a qualidade técnica
das próteses e a satisfação dos pacientes com suas próteses, existe uma correlação positiva
entre ambas; assim, não se deve descartar a necessidade de que próteses totais sejam
tecnicamente apropriadas (de Lucena et al., 2011).
54 | I n t r o d u ç ã o
A avaliação clínica das próteses é de grande importância para o diagnóstico, o
planejamento do tratamento e exame de novas próteses confeccionadas (Sato et al., 1998;
Anastassiadou et al., 2002; Corrigan et al., 2002). Os critérios comumente utilizados para a
avaliação da qualidade das próteses são: retenção, estabilidade, estética, mastigação e fala.
Entretanto, esses critérios são considerados difíceis de quantificar (Anastassiadou et al.,
2002), e podem ser classificados de forma muito diferente dependendo da experiência clínica
do profissional (Sato et al., 1998). Os métodos anteriormente propostos para avaliação da
qualidade das próteses consideravam as características estruturais dos aparelhos protéticos.
Porém, uma subextensão das bordas da prótese, por exemplo, nem sempre resulta em perda de
retenção e estabilidade, principalmente se a base da prótese estiver em íntimo contato com a
área chapeável (Corrigan et al., 2002). Portanto, a avaliação dos aspectos funcionais parece
ter maior confiabilidade e relevância direta para o paciente (Anastassiadou et al., 2002).
Corrigan, et al. (2002) desenvolveram um instrumento para a avaliação da
qualidade das próteses totais de acordo com critérios funcionais dos aparelhos protéticos, o
Functional Assessment of Dentures (FAD). Posteriormente, esse instrumento foi validado por
Anastassiadou, et al. (2002). Quarenta usuários de próteses totais maxilares e mandibulares
foram avaliados por dois examinadores que trabalharam independentemente. Na avaliação, foi
utilizado o código binário, isto é, cada critério foi classificado entre duas possíveis respostas,
fornecendo uma escala de pontuação usada como um índice para avaliar a qualidade das
próteses totais. Os critérios utilizados para a avaliação foram: espaço funcional livre; oclusão;
retenção e estabilidade. Esses critérios foram considerados relevantes, conforme o estudo de
Basker, et al. (1988), no qual os autores relataram que a principais queixas dos usuários de
próteses totais foram a dor e a perda de retenção. Os autores concluíram que a utilização desse
instrumento é capaz de fornecer uma avaliação da qualidade geral das próteses totais de forma
simples, rápida e acessível aos profissionais.
I n t r o d u ç ã o | 55
É importante que a avaliação clínica das próteses seja reprodutível por qualquer
profissional, quantitativa e baseada em critérios importantes para os usuários de próteses
totais (Sato et al., 1998).
1.6. Custo do tratamento
As avaliações econômicas em prótese dentária são limitadas (Bassi et al., 2013) e
se concentram em tratamentos que utilizam implantes (Wolfaardt e Maeda, 2003),
especialmente relacionados aos custos de tratamentos para a reabilitação de pacientes
edentados totais (Bassi et al., 2013).
O tratamento dos pacientes edentados totais por meio de implantes dentários
tornou-se popular nas últimas duas décadas. Várias modalidades de próteses implanto-retidas
estão disponíveis, como as próteses totais fixas sobre implantes e as sobredentaduras
(Takanashi et al., 2002, 2003). Apesar de terem sido apontados como eficazes e satisfatórios
(Feine et al., 2002; Thomasson et al., 2003; Carlsson, 2006; Cooper, 2009), os tratamentos
que envolvem implantes ainda são considerados caros para grande parcela dos pacientes
edentados totais. Ainda, tratamentos com implantes não são pagos pelo sistema público de
saúde ou por seguros de saúde em vários países (Takanashi et al., 2002; Heydecke et al.,
2005).
Uma série de estudos comparam os custos envolvidos no tratamento com próteses
totais implanto-retidas, com aqueles envolvidos com próteses totais convencionais. Os autores
concluíram que as próteses totais implanto-retidas apresentaram custos significativamente
maiores do que as próteses totais convencionais (van der Wijk et al., 1998; Takanashi et al.,
2004; Heydecke et al., 2005). Entretanto, Heydecke, et al. (2005) ressaltaram que embora seja
maior, o custo dos implantes tende a ser amortizado durante o tempo de vida dos pacientes,
uma vez que os implantes mandibulares apresentam durabilidade de mais de vinte anos.
56 | I n t r o d u ç ã o
De acordo com Payne, et al. (2011) é importante salientar que as avaliações
econômicas de tratamentos com próteses sobre implantes deve considerar os custos iniciais,
bem como os custos posteriores com a manutenção do tratamento ao longo do tempo.
Takanashi, et al. (2002) relataram que o tempo gasto pelo cirurgião-dentista para a confecção
de sobredentaduras mandibulares retidas por dois implantes convencionais, com encaixes do
tipo bola, não foi significativamente diferente daquele gasto para a confecção de próteses
totais convencionais.
Também estão disponíveis na literatura estudos que compararam os custos de
diferentes tratamentos com próteses retidas por implantes para a reabilitação de pacientes
edentados totais (Walton et al., 1996; Attard et al., 2003; Takanashi et al., 2003; Stoker et al.,
2007).
Walton, et al. (1996) avaliaram os custos de sobredentaduras retidas por dois
implantes com encaixe do tipo bola comparado com as sobredentaduras retidas por dois
implantes com encaixe do tipo barra clipe. Os autores concluíram que as sobredentaduras com
encaixe do tipo barra clipe apresentaram maiores custos.
Attard, et al. (2003) compararam os custos do tratamento com próteses totais fixas
retidas sobre implantes com sobredentaduras retidas sobre implantes, para reabilitação de
pacientes edentados totais. Encontraram que os custos do tratamento foram significativamente
maiores para as próteses totais fixas comparados com as sobredentaduras. Destacaram ainda
que o tratamento com sobredentaduras retidas por implantes é mais custo-efetivo do que o
tratamento com próteses totais fixas sobre implantes.
Takanashi, et al. (2003) mediram o número de consultas e o tempo gasto pelos
profissionais (implantodontista, protesista e auxiliar) durante a fase cirúrgica do tratamento
com sobredentaduras mandibulares retidas por dois implantes convencionais. Concluíram que
o implantodontista e o auxiliar gastaram mais tempo que o protesista nessa fase do tratamento,
I n t r o d u ç ã o | 57
e que os resultados relatados podem ajudar os cirurgiões-dentistas a administrar suas clínicas
de maneira mais eficiente.
Stoker, et al. (2007) compararam os custos de sobredentaduras retidas por dois
implantes com encaixe do tipo bola, sobredentaduras retidas por dois implantes com encaixe
do tipo barra, e sobredentaduras retidas por quatro implantes com encaixe do tipo barra. Os
autores concluíram que os custos foram significativamente maiores para as sobredentaduras
retidas por quatro implantes com encaixe do tipo barra, em comparação com as outras
intervenções. Porém, relataram que as consultas para manutenção das sobredentaduras retidas
por dois implantes com encaixe do tipo bola foram significativamente maiores.
A maioria dos pacientes edentados totais poderia se beneficiar da reabilitação
protética com implantes somente se este tipo de tratamento pudesse ser oferecido com baixo
custo. Por esse motivo, é de extrema importância estudar próteses implanto-retidas
simplificadas para substituir as próteses totais convencionais (Takanashi et al., 2004). Até
então, a sobredentadura mandibular retida por dois implantes convencionais com encaixes do
tipo bola parecia ser a opção de tratamento disponível mais acessível à maioria dos pacientes
edentados totais (Takanashi et al., 2002). Porém, com a crescente utilização dos mini-
implantes para retenção de sobredentaduras mandibulares, como tratamento definitivo (Jofré
et al., 2010a; Elsyad et al., 2011; Scépanovic et al., 2012; Mundt et al., 2013; Scépanovic et
al., 2014 ), o tratamento com sobredentaduras retidas por mini-implantes tem potencial de
apresentar custos ainda menores.
Griffitts, et al. (2005) relataram que o custo de um único mini implante (Sendax
IMTEC Mandibular MDI) é 3,5 vezes menor que o de um implante de dimensões regulares
(Nobel Biocare SteriOss Implant), o que evidencia o enorme potencial de redução de custos
inerente a esse tipo de tratamento. Em uma avaliação preliminar, observamos que o custo de
uma sobredentadura retida por mini-implantes pode ser mais de oito vezes menor, se
58 | I n t r o d u ç ã o
comparado ao envolvido com implantes convencionais, dependendo do número de elementos
e tipo de conexão. A técnica menos complexa usada na inserção dos mini-implantes também
pode resultar em menor tempo operatório e, assim, contribuir para a redução de custos
importantes associados à provisão de sobredentaduras (Takanashi et al., 2004; Sohrabi et al.,
2012).
Enfim, a utilização dos mini-implantes poderia resultar na maior acessibilidade ao
tratamento reabilitador com sobredentaduras mandibulares retidas por implantes, que é
atualmente considerado o padrão mínimo de cuidado para o paciente edentado total (Feine et
al., 2002), para todos os níveis da população. Isso pode ser particularmente relevante para os
indivíduos com condições socioeconômicas mais desfavoráveis.
Proposição
P r o p o s i ç ã o | 61
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi comparar as sobredentaduras mandibulares retidas por
mini-implantes (dois ou quatro) com aquelas retidas por dois implantes convencionais como
tratamento para adultos completamente edentados, em termos de taxa de sucesso dos
implantes e das sobredentaduras, qualidade das próteses e custos envolvidos no tratamento.
Este estudo obedeceu a um desenho do tipo ensaio clínico randomizado de grupos paralelos e
considerou um tempo de acompanhamento de seis meses.
A hipótese nula foi que os tipos e números de implantes testados não
influenciariam os resultados para taxa de sucesso dos implantes, qualidade das próteses e
custo do tratamento.
Material e Método
M a t e r i a l e M é t o d o | 65
3. MATERIAL E MÉTODO
Esta seção lista, em uma primeira parte, os materiais de consumo e instrumentos utilizados
ao longo desta pesquisa. Os métodos propriamente ditos são apresentados na sequência,
detalhando intervenções por grupo, variáveis consideradas e tratamento dos dados.
Material
a. Material de consumo
Agulha gengival curta, GN Injecta Ind. E Com. Ltda, Diadema. SP.
Anestésico tubete, Mepivalem 3% CV, fabricado e embalado por DLA Pharmaceutical
Ltda, Catanduva, SP. Importado e distribuído Dentsply Chile Providencia.
Algodão, Nathalya, Euro Med Indústria e Comércio Ltda., Abreu e Lima, PE.
Amoxicilina 500mg, Eurofarma Laboratórios S.A., Laboratórios S.A., São Paulo, SP.
Avental descartável gramatura 20, azul, manga longa, Use Útil, Use Útil Produtos
Descartáveis Ltda., Batatais, SP.
Cápsula metálica com dispositivo retentor em silicone, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp.
de Produtos Implantodológicos Ltda, São Paulo, SP.
Cápsula metálica para munhão esférico, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos
Implantodológicos Ltda, São Paulo, SP.
Copo plástico de 50 ml, Copocentro Indústria de plásticos Ltda, Anápolis, GO.
Corticosteróide (Celestone - 2mg), Mantecorp Ind. Quím. E Farm. Ltda. Rio de Janeiro,
RJ.
Diclofenaco de Colestiramina (Flotac - 70mg), Novartis Biociências S.A., Taboão da
Serra, SP.
66 | M a t e r i a l e M é t o d o
Dispositivos retentores de nylon amarelo para munhões esféricos, Intra-Lock Ind. Com.
Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Dispositivos retentores em silicone DMLR, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de
Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Filme infantil dental Kodak, Imp./Dist. por: Carestream do Brasil Com. E Serviços de
Prod. Médicos Ltda. São José dos Campos, SP
Fio de sutura seda-Silk, Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de produtos
para saúde Ltda, São José dos Campos, SP.
Gaze, Cremer S.A., Blumenau, SC.
Haste flexível, Aponete, Flexicotton Indústria e Comércio de Produtos de Higiene
Pessoal S.A., Santo Amaro da Imperatriz, SC.
Implante 2.0/10 mm Mini Drive-Lock, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos
Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Implante 4.0/10 mm Morse Lock Blossom DT, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de
Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Lâmina para bisturi, fabricado na PRC por: Wuxi Xinda Medical Device Co. Ltda,
Xishan City, China. Importado por: Embramac Empr. Bras. Mats. Cir. Ind. Com. Imp.
Exp. Ltda, Itajaí, SC.
Lençol de borracha, Madeitex, Indústria e Comércio de Artefatos de Látex Ltda, São
José dos Campos, SP.
Lixa para madeira nº 200, Norton, Saint-Gobain Abrasivos Ltd, Guarulhos, SP.
Luva cirúrgica de látex estéril, Fábrica de Artefatos de Látex São Roque S.A., São
Roque, SP.
Luva de látex para procedimento, Satari, Siam Sempermed Corp. Ltd., Hat Yai,
Songkhla, Tailândia.
M a t e r i a l e M é t o d o | 67
Máscara com elástico descartável, Embramac Empresa Brasileira de Materiais
Cirúrgicos, Indústria, Comércio, Importação e Exportação Ltda., Itapira, SP.
Munhão esférico Morse-Lock 1mm, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos
Implantológicos Ltda., São Paulo, SP.
Munhão esférico Morse-Lock 2mm, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos
Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Papel de articulação, Accu Film II, Parkell Inc, Farmingdale, NY, Estados Unidos.
Resina acrílica autopolimerizável JET (líquido), Clássico Indústria Brasileira, Campo
Limpo Paulista, SP.
Resina acrílica autopolimerizável JET (pó), Clássico Indústria Brasileira, Campo Limpo
Paulista, SP.
Material reembasador macio para uso provisório Soft Confort, Dencril Comércio de
Plásticos Importação e Exportação Ltda., Pirassununga, SP.
Solução bucal de gluconato de clorexidina a 0,12%, fabricado por Colgate-Palmolive
Industrial Ltda, São Bernado do Campo, SP.
Solução de cloreto de sódio 0,9%, Soro Fisiológico, Fisiosol, JP Indústria Farmacêutica
S.A., Ribeirão Preto, SP.
Solução desinfetante de iodopovidona (PVPI) com tensoativos, Riodeine, Rioquímica
Indústria Farmacêutica, São José do Rio Preto, SP.
Touca sanfonada descartável, Protdesc, Desc Life Indústria e Comércio de Descartáveis
Ltda., Santa Bárbara d‟Oeste, SP.
b. Instrumentos utilizados durante os procedimentos clínicos
Afastador labial Minnesota, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
68 | M a t e r i a l e M é t o d o
Balança eletrônica analítica, Metler Toledo GMbH, Laboratoty & Weighing
Technologies, Greifensee, Suíça.
Broca cirúrgica/acessórios para implantes Intra-lock System Broca Helicoidal 2.0 curta,
Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Broca cirúrgica/acessórios para implantes Intra-lock System Broca Tri-Spade 2.8 curta,
Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Broca cirúrgica/acessórios para implantes Intra-lock System Broca Tri-Spade 3.15
curta, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo,
SP.
Broca lança cirúrgica, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos
Ltda, São Paulo, SP.
Broca cirúrgica Intra-lock System Mini Drive-Lock, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de
Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Broca de Tungstenio Maxicut, EDENTA AG, Au, Suíça.
Broca de Tungstenio Minicut, EDENTA AG, Au, Suíça.
Cabo para bisturi n° 3, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
Caixa Cirúrgica, Intra-lock System Mini Drive-Lock, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp.
de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Cânula Frazier 19cm x 03mm, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
Chaves cirúrgicas Intra-Lock System, chave drive-lock Morse-Lock curta para contra-
ângulo, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo,
SP.
Chaves cirúrgicas Intra-Lock System, chave para torque Lock Hex curta, Intra-Lock
Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
M a t e r i a l e M é t o d o | 69
Chaves cirúrgicas Intra-Lock System, chave drive-lock Morse-Lock curta para catraca
quadrada, Intra-Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São
Paulo, SP.
Chaves cirúrgicas Intra-Lock System, chave drive-lock MDL para contra-ângulo, Intra-
Lock Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Chaves cirúrgicas Intra-Lock System, chave drive-lock MDL para catraca, Intra-Lock
Ind. Com. Imp. Exp. de Produtos Implantológicos Ltda, São Paulo, SP.
Compasso de Willis Inox, JON Comércio de Produtos Odontológicos, São Paulo, SP.
Contra-ângulo MX 20:1-PB, Dentscler, Ribeirão Preto, SP.
Cronômetro digital, Herweg, Indústria de Relógios Herweg S.A., Timbó, SC.
Cuba redonda para assepsia em inox 08x04 cm – 160 ml, Metalúrgica Fava Ind. Com.
Ltda., São Paulo, SP.
Cureta de Molt, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
Descolador de Molt n° 9, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
Disco de feltro macio para politriz de bancada, Kota Equipamentos Indústria e
Comercio de Equipamentos Odontológicos Ltda, Cotia, SP.
Escavador de dentina n° 18, Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos
Odontológicos Ltda., São Caetano do Sul, SP.
Esculpidor Le Cron 5, SS White Duflex Instumentos Dentários, Juiz de Fora, MG.
Espátula Dupla 7, 80 mm, SS White Duflex Instumentos Dentários, Juiz de Fora, MG.
Espátula Simples 24F, SS White Duflex Instumentos Dentários, Juiz de Fora, MG.
Espátula Simples 36, SS White Duflex Instumentos Dentários, Juiz de Fora, MG.
Espelho Odontológico n° 5, SS White Duflex Instumentos Dentários, Juiz de Fora, MG.
Forno de micro-ondas ME28S, Electrolux SA, Manaus, AM.
Mandril para lixa, DHPRO, Paranaguá, PR.
70 | M a t e r i a l e M é t o d o
Micro motor (peça reta), Dabi Atlante S.A. Indústrias Médico Odontológicas, Ribeirão
Preto, SP.
Motor elétrico cirúrgico MC 13 Ômega II, Dentscler, Ribeirão Preto, SP.
Pinça Allis 15cm, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
Pinça Backhaus 10cm, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
Pinça cirúrgica cushing com serrilha 17cm, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio
Claro, SP.
Pinça clínica para algodão, SS White Duflex Instumentos Dentários, Juiz de Fora, MG.
Pinça Halsted-Mosquito reta 12,5cm, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro,
SP.
Pinça Muller Serrilhada para articulação de carbono Inox, Golgran Indústria e Comércio
de Instrumental Odontológico Ltda., São Paulo, SP.
Placa de vidro grossa 15x07x20 mm polida, PR Indústria e Comércio de Produtos
Odontológicos, Florianópolis, SC.
Politriz de bancada, Nevoni Equipamentos Odonto-Médico-Hospitalares, São Paulo,
SP.
Porta-agulha castroviejo 18cm, Thimon Instrumentos Cirúrgicos Ltda., São Paulo, SP.
Posicionador para Rx, Indusbello Indústria e Comércio de produtos Médicos e
Odontológicos Ltda., Londrina, PR.
Pote Dappen de vidro, Preven Indústria e Comércio de Produtos Odontológicos,
Guapirama, PR.
Régua Plástica Flexível 15 cm, JON Comércio de Produtos Odontológicos, São Paulo,
SP.
Seringa carpule com refluxo, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
Seringa de vidro com bico Luer Lock para irrigação – 20 ml, Art Glass, Shanghai
Guangzheng Medical Equipment Co. Ltd., Shanghai, China.
Sindesmótomo, Quinelato, Schobell Industrial Ltda., Rio Claro, SP.
M a t e r i a l e M é t o d o | 71
Sonda milimetrada Colorvue (3-6-9-12mm), Hu-Friedy Mfg. Co. Chicago, IL, Estados
Unidos.
Tesoura cirúrgica Iris reta, Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos
Odontológicos Ltda., São Paulo, SP.
Método
Encontram-se neste trabalho os resultados de um ensaio clínico randomizado com
três grupos paralelos. Dentre diversas variáveis de desfecho, encontram-se relatados os
resultados de aspectos clínico-objetivo e econômico dos tratamentos administrados.
Especificamente, essas variáveis foram:
1. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras;
2. Qualidade da prótese, avaliada por um clínico;
3. Custos diretos e indiretos.
Sendo assim, o presente trabalho considera a efetividade dos três métodos e o
quanto eles oneram pacientes e o sistema de saúde. Outras variáveis, como desfechos
informados pelo paciente, colonização microbiana e performance mastigatória, foram ou
serão documentados em outros relatos (Ribeiro, 2014).
3.1. Aprovação pelo Comitê de Ética
Inicialmente, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(FORP-USP), sendo aprovado sob o número CAAE (Certificado de Apresentação para
Apreciação Ética) 0011.0.138.000-11 (Anexo A). Após essa aprovação, o projeto foi
registrado na base ClinicalTrials.gov (http://prsinfo.clinicaltrials.gov/) com o identificador
NCT01411683 e título “Mandibular Overdentures Retained by Conventional or Mini
Implants” (Apêndice B).
72 | M a t e r i a l e M é t o d o
3.2. Etapa Pré-Ensaio Clínico
Este estudo consistiu de um ensaio clínico extenso, o qual demandou uma equipe
ampla. O primeiro procedimento realizado envolveu a formação de um grupo multidisciplinar
capaz de se envolver regularmente neste projeto (•Profs. Drs. Raphael Freitas de Souza,
Andréa Cândido dos Reis, Rubens Ferreira de Albuquerque Junior e Valdir Antônio Muglia –
docentes da FORP-USP; •Adriana Barbosa Ribeiro, Danilo Balero Sorgini, Maria Paula
Della Vecchia, Tatiana Ramirez Cunha – alunos de doutorado, curso de PG em Reabilitação
Oral da FORP-USP; e •Viviane de Cássia Oliveira – suporte técnico – FORP-USP).
Posteriormente, foi realizada a aquisição e organização dos materiais utilizados na instalação
dos implantes e adaptação das próteses. Foi realizada também a instalação dos mini-implantes
em dois pacientes com a finalidade de calibração dos operadores, sendo que esses pacientes
não entraram na amostra do estudo por não terem sido submetidos ao processo de
aleatorização.
3.3. Seleção dos Participantes
A seleção dos participantes ocorreu de janeiro de 2012 a janeiro de 2014, a partir
de duas estratégias visando aumentar o número de pacientes triados e, posteriormente,
pacientes incluídos na pesquisa. Iniciamos a seleção por meio de 39 ex-participantes de um
estudo clínico prévio envolvendo a confecção de próteses totais convencionais, dos quais
parte relatava algum tipo de insatisfação com a prótese total inferior (“Método simplificado
versus convencional de confecção de próteses totais para aplicação na saúde pública. Parte II:
satisfação do paciente, qualidade das próteses e qualidade de vida”. Ver processo FAPESP nº
2010/09381-9 e identificador NCT01230320 na base clinicaltrials.gov). Devido à dificuldade
de conseguir pacientes para a pesquisa, percebida após tentativa de se usar o registro de
pacientes tratados na FORP, a segunda estratégia adotada foi a veiculação de propagandas
M a t e r i a l e M é t o d o | 73
áudios-visuais por meio de duas chamadas na EPTV-RP. A partir da divulgação de
informações sobre a pesquisa e de um número de telefone, esta estratégia melhorou o acesso
ao paciente bem como o tratamento com implantes osseointegrados.
A seleção foi feita após conversa inicial e exame clínico, realizados pelos
pesquisadores responsáveis pela instalação dos implantes e adaptação das sobredentaduras
mandibulares. Os critérios de inclusão utilizados para a seleção dos participantes foram:
a. edentulismo completo há pelo menos 1 ano;
b. aceitar a estabilização de suas próteses totais mandibulares por meio de
implantes, após esclarecimentos dados durante consulta inicial;
c. possuir próteses totais maxilares e mandibulares clinicamente satisfatórias, o
que se considerou quando suporte, retenção, estabilidade, dimensão vertical de
oclusão e estética eram julgados como sendo adequados;
d. apresentar espaço adequado na mandíbula anterior para a instalação de quatro
mini-implantes e dois implantes convencionais (diâmetro regular), por meio de
exame clínico;
e. serem capazes de manter higiene bucal adequada e higienizar suas próteses;
f. apresentar um estado de saúde sistêmica que possibilitasse procedimentos
cirúrgicos menores. Condições cujos relatos ou sinais deveriam estar ausentes
durante anamnese e exame clínico incluem diabetes mellitus não controlado e
doença cardiovascular grave;
g. compreenderem adequadamente o português, tanto falado como escrito;
h. serem capazes de fornecer um consentimento livre e esclarecido.
Após a etapa de triagem, procedeu-se a um exame mais detalhado, durante o qual
os seguintes aspectos serviram como critérios de exclusão:
a. altura inferior a 11mm na região interforaminal da mandíbula;
b. alterações patológicas dos rebordos alveolares;
74 | M a t e r i a l e M é t o d o
c. sintomas agudos ou crônicos de desordens decorrentes de parafunção;
d. histórico de radioterapia na região orofacial;
e. condições específicas como alcoolismo, tabagismo (aceitou-se número limitado
de no máximo 10 cigarros/dia);
f. desordens motoras e cognitivas;
g. doenças sistêmicas debilitantes/graves e que requeiram hospitalização
frequente;
h. impossibilidade de comparecer aos retornos para avaliação e manutenção.
Os participantes em potencial foram informados sobre a natureza do estudo e
todos os detalhes do mesmo foram explicados por meio da leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice C). Após a obtenção do consentimento por
parte do participante, prosseguiu-se com as demais etapas.
Na 1a consulta, foram coletados dados referentes às suas características
demográficas, utilizando-se um formulário específico preparado para essa avaliação inicial
(Apêndice D), preenchido por um dos pesquisadores responsáveis pelo tratamento dos
participantes. Nesse formulário, foram anotados (a) idade, (b) gênero, (c) tempo de
edentulismo e uso prévio de próteses totais, (d) ocupação, (e) estado civil, (f) nível de
escolaridade e (g) renda mensal. Na avaliação inicial também foram solicitadas radiografias
panorâmicas a todos os participantes, com o objetivo de avaliar a qualidade e dimensões
ósseas da mandíbula para a instalação dos implantes, bem como investigar possíveis
alterações patológicas dos rebordos alveolares. Quando os cirurgiões julgaram necessário,
telerradiografias adicionais foram solicitadas para avaliar as dimensões da mandíbula, as
quais foram obtidas na clínica de radiologia da FORP-USP. Exames laboratoriais também
foram solicitados e compreenderam: hemograma completo, tempo de sangramento, tempo de
coagulação, índice glicêmico, fosfatase alcalina e urina tipo I.
M a t e r i a l e M é t o d o | 75
A fim de investigar a relação entre as condições anatômicas bucais dos
participantes e as variáveis de desfecho estudadas, todos foram classificados de acordo com as
quatro categorias do Índice Diagnóstico do American College of Prosthodontists (ACP)
(McGarry et al., 1999), as quais agrupam os participantes quanto à dificuldade esperada para
a resolução do caso clínico de I até IV – do caso mais simples ao mais complexo,
respectivamente. Os critérios considerados nessa classificação compreendem a morfologia do
rebordo alveolar maxilar, inserções da musculatura mandibular, relacionamento intermaxilar,
necessidades de cirurgias pré-protéticas (para a classificação, desconsiderou-se a instalação de
implantes), espaço inter-arcos, e anatomia da língua, conforme vistos clinicamente; e a altura
do osso mandibular aferida radiograficamente. Para essa classificação, uma ficha específica
foi utilizada (Apêndice E).
Os rebordos alveolares mandibulares foram classificados conforme os critérios
propostos por Cawood e Howell, (1988), de acordo com 6 categorias: classe 1: dentado;
classe 2: pós-extração imediata; classe 3: rebordo bem arredondado, pouco comprometido em
altura e largura; classe 4: rebordo em lâmina de faca, pouco comprometido em altura e
inadequada em largura; classe 5: rebordo achatado, inadequado em altura e largura; classe 6:
superfície depressiva com vários graus de perda óssea basal que pode ser extenso, mas sem
um padrão previsível. Essa classificação tem como objetivo simplificar a descrição do rebordo
alveolar residual, facilitando a comunicação entre os profissionais durante a seleção da técnica
cirúrgica pré-protética e auxiliando na decisão sobre técnicas para preservar o rebordo
alveolar. De grande relevância também é a obtenção de um perfil preliminar para comparar
diferentes métodos de tratamento (Cawood e Howell, 1988).
3.4. Tratamentos
Os participantes foram divididos aleatoriamente em três grupos, de acordo com o
tipo e número de implantes utilizados para a adaptação das sobredentaduras mandibulares:
76 | M a t e r i a l e M é t o d o
Grupo I = quatro mini-implantes, Grupo II = dois mini-implantes, ou Grupo III = dois
implantes convencionais (Grupo controle).
3.4.1. Intervenção cirúrgica para instalação dos implantes
Anteriormente à intervenção cirúrgica, todos os participantes receberam
amoxicilina (2g) 1 h antes da cirurgia, seguida de prescrição pós-operatória de três doses
diárias (500 mg), durante sete dias (Esposito et al., 2008), e três doses diárias de diclofenaco
de colestiramina (70 mg) durante cinco dias. Foi realizada a anestesia por infiltrações locais
em todos os casos, a não ser que o paciente necessitasse de outras formas de bloqueio (ex:
caso houvesse dor ao início da intervenção, realizaríamos anestesia troncular e anotaríamos o
procedimento na ficha clínica do paciente).
Os implantes foram instalados por três profissionais ligados ao Departamento de
Materiais Dentários e Prótese da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP-USP),
com treinamento em implantodontia (Andréa Cândido dos Reis, Danilo Balero Sorgini, Valdir
Antônio Muglia). Um total de 316 implantes com superfícies tratadas, por meio do jateamento
robotizado a frio de partículas de hidroxiapatita, foi instalado, chamada pelo fabricante de
superfície Ossean: 236 mini-implantes (2,0 x 10,0 mm, com plataforma protética de 2,0 mm
de altura e dispositivo retentor de silicone), e 80 implantes convencionais com conexão do
tipo cone Morse (4,0 x 10,0 mm, munhão esférico com plataforma protética de 2,0 mm e
dispositivo retentor de nylon) (Fig. 1). Esse número desconsidera reposições após eventuais
falhas dos implantes originalmente instalados.
No Grupo I, os participantes receberam quatro mini-implantes (total: 152
implantes) de acordo com protocolo descrito por Bulard e Vance, (2005), e instruções do
fabricante. O planejamento respeitou uma distância mínima de 5 mm entre a face distal dos
mini-implantes e a borda mesial dos forames mentuais. Os quatro mini-implantes foram
posicionados na região interforaminal da mandíbula desdentada com um espaçamento similar,
M a t e r i a l e M é t o d o | 77
sendo recomendado pelo fabricante uma distância mínima de 3 mm entre os implantes (Fig.2).
Para a instalação dos implantes foi utilizado um protocolo minimamente invasivo quando
possível. Isto envolveu o uso de uma técnica sem retalho quando viável; quando não, uma
pequena incisão pericrestal de aproximadamente 3 mm foi realizada (Sclar, 2007). Após
anestesia local, a broca helicoidal era posicionada na mucosa alveolar, nos sítios
correspondentes à posição planejada para os mini-implantes. A gengiva e a porção cortical da
mandíbula eram penetradas por meio da broca, com dimensões de 1.2 mm de diâmetro e 6
mm de parte ativa, sob irrigação abundante com soro fisiológico. A técnica de perfuração
consistiu da introdução leve, repetitiva, intermitente e vertical da broca no local da instalação.
O procedimento foi realizado com 1200 rpm para não gerar calor excessivo. Para mini-
implantes de 2,0 mm de diâmetro, esta técnica exige que o sítio receptor tenha
aproximadamente 1/3 do comprimento planejado, já que estes são auto-perfurantes e auto-
rosqueantes. Uma chave digital foi utilizada para levar o implante ao sítio inicialmente
preparado (Fig. 3). Como os mini-implantes são capazes de preparar e condensar o osso
conforme sua inserção, eles foram automaticamente avançados até aproximadamente 2/3 da
profundidade final. Foi realizado um avanço lento na inserção dos implantes a fim de prevenir
dano por calor ou fratura dos mesmos. No estágio final da inserção, um torquímetro foi
utilizado e o implante deveria apresentar uma sensação de solidez.
Após a instalação, a porção exposta dos mini-implantes foi coberta com um
dispositivo de teflon, desenvolvido durante a pesquisa, para prevenir o aparecimento de lesões
traumáticas associadas aos mini-implantes (vide „Resultados‟ e o artigo no „Apêndice F‟).
Nos Grupos I e II como os implantes já ficavam expostos na cavidade bucal, os pacientes
foram orientados quanto à higiene dos mesmos. A fim de promover a higienização dos mini-
implantes e implantes convencionais, os participantes dos três grupos foram orientados a
realizar a escovação dos implantes com auxílio de escova dental macia e dentifrício após as
refeições (Chopra et al., 2011). A escovação da prótese total inferior seguiu as mesmas
78 | M a t e r i a l e M é t o d o
recomendações, sendo que os pacientes foram orientados também a remover a prótese total
inferior para dormir e armazená-la em um recipiente com água (Apêndice G).
De acordo com as orientações do fabricante, esse protocolo possibilitaria carga
imediata desde que houvesse um torque mínimo de 35 Ncm. Apesar de termos atingido torque
superior para a maioria dos implantes instalados, esse regime de carga não foi aplicado. Os
implantes foram tratados de maneira semelhante e independente da estabilidade primária, ou
seja, preconizou-se três meses para o processo de osseointegração e posterior aplicação de
carga direta. Assim que os implantes foram inseridos, a base da prótese inferior foi aliviada
com intuito de prevenir o contato entre os implantes e a base protética, de modo que não
ocorresse carga ou pressão sobre eles. Sete dias após a cirurgia, os participantes foram
agendados para avaliação da cicatrização e reembasamento da prótese total inferior com
reembasador macio. Após três meses de reparo, os participantes foram agendados para
instalação da porção fêmea na base da prótese inferior. No caso específico do Grupo III, os
participantes foram submetidos ao segundo ato cirúrgico para instalação dos munhões
esféricos.
Figura 1. (A) Mini-implante (2,0 x 10,0 mm, com plataforma protética de 2,0
mm de altura e dispositivo retentor de silicone), (B) implante convencional
com conexão do tipo cone Morse (4,0 x 10,0 mm, munhão esférico com
plataforma protética de 2,0 mm e dispositivo retentor de nylon).
A B
M a t e r i a l e M é t o d o | 79
Figura 2. (A) Região anterior da mandíbula desdentada, (B) Disposição dos quatro mini-implantes na
região interforaminal da mandíbula com espaçamento similar (Grupo I).
Figura 3. (A) Preparo do sítio cirúrgico receptor do mini-implante. Uma única broca penetra a cortical do osso
esponjoso, (B) Incisão pericrestal e inserção do mini-implante no sítio receptor sob pressão vertical suave, para
envolver suas roscas auto-perfurantes, (C) Mini-implantes cobertos com dispositivo de teflon (Grupo I).
No Grupo II, os participantes receberam dois mini-implantes (total: 84 implantes)
na região dos caninos inferiores (33 e 43). A intervenção cirúrgica seguiu o mesmo protocolo
utilizado para o Grupo I, exceto para o número e localização dos implantes (Fig. 4).
Figura 4. (A-B) Instalação de dois mini-implantes na região dos caninos inferiores 33 e 43, (C) Disposição dos
dois mini-implantes na região dos caninos inferiores (Grupo II).
A B
A B C
A B C
80 | M a t e r i a l e M é t o d o
No Grupo III (Grupo controle), os participantes receberam dois implantes
convencionais (total: 80 implantes) na região dos caninos inferiores (33 e 43). Os implantes
usados apresentavam dimensões regulares e conexão do tipo cone Morse, e foram instalados
de acordo com as recomendações do fabricante. Os dois implantes convencionais foram
posicionados na região de caninos da mandíbula desdentada com um espaçamento similar.
Após anestesia local, eram realizados abertura e rebatimento do retalho, em alguns casos foi
realizada a regularização do rebordo alveolar. O preparo do sítio receptor foi feito de forma
escalonada utilizando-se uma sequência progressiva brocas de diâmetros compatíveis com as
dimensões do implante, sob irrigação abundante com soro fisiológico (broca lança 2,0 x 10
mm, broca helicoidal 2,0 x 15mm, broca tri-spade 2.8 x 15mm, broca tri-spade 3.15 x 15mm)
(Fig 5). Assim como na instalação dos mini-implantes, a técnica de perfuração consistiu da
introdução leve, repetitiva, intermitente e vertical da broca no local da inserção. O
procedimento foi realizado com 1200 rpm para não gerar calor excessivo. Inicialmente, o
implante foi introduzido no sítio preparado com o auxílio de uma chave de instalação para
contra-ângulo, e o rosqueamento inicial foi realizado sob a rotação máxima de 45 rpm para
prevenir dano por calor ou fratura. Atingida a profundidade aproximada de 2/3 do
comprimento final, um torquímetro foi utilizado e o implante deveria apresentar uma sensação
de solidez. Após a instalação, um pilar de cicatrização foi posicionado sobre os implantes.
Assim como nos Grupos I e II as bases das próteses mandibulares foram aliviadas na região
correspondendo aos implantes, mesmo que estes estivessem submersos, para prevenir
qualquer contato da base protética com os implantes.
M a t e r i a l e M é t o d o | 81
Figura 5. (A) Região anterior da mandíbula desdentada, (B) Região anterior da mandíbula após
incisão e rebatimento do retalho, (C-F) Preparo do sítio receptor de forma escalonada
utilizando-se uma sequência progressiva brocas (broca lança 2,0 x 10 mm, broca helicoidal 2,0
x 15mm, broca tri-spade 2.8 x 15mm, broca tri-spade 3.15 x 15mm), respectivamente, (G)
Inserção do implante com chave de instalação para contra-ângulo, (H) Implantes após a
instalação com pilar de cicatrização (Grupo III).
3.4.2. Instalação das porções fêmeas nas próteses mandibulares
Após período de três meses para osseointegração, as porções fêmeas do sistema
de encaixe foram instaladas nas bases protéticas, transformando as próteses totais
A B
C D
E F
G H
82 | M a t e r i a l e M é t o d o
mandibulares em sobredentaduras. Somente os participantes do Grupo III foram submetidos a
uma segunda etapa cirúrgica para instalação dos munhões esféricos, com encaixes do tipo
bola. Em todos os grupos as porções fêmeas foram instaladas por meio da captura direta.
Primeiramente, o material reembasador foi removido da base das próteses totais inferiores
com auxílio de instrumental clínico e peça reta com brocas de tungstênio.
Após remoção do material reembasador, apenas para o Grupo III um espaçador
elastomérico foi posicionado sobre a porção cervical do implante antes do encaixe das
cápsulas metálicas sobre os munhões esféricos. Esse procedimento foi realizado com objetivo
de prevenir a entrada de resina acrílica sob a cápsula metálica e no interior do munhão
esférico. Conforme orientações do fabricante, este espaçador não se faz necessário para os
mini-implantes.
Como procedimentos protéticos comuns aos três grupos, as próteses foram
inseridas na cavidade bucal a fim de confirmar o assentamento correto em intercuspidação
máxima e, quando necessário, criou-se espaço adicional para a acomodação dos encaixes por
meio de peça reta com brocas de tungstênio (Fig. 6). A prótese mandibular foi novamente
posicionada para confirmar o assentamento passivo. Resina acrílica autopolimerizável na fase
plástica foi aplicada na base aliviada da prótese, bem como sobre as cápsulas metálicas; a
prótese foi então posicionada sobre o rebordo mandibular e pediu-se ao participante para
ocluir. Após a polimerização da resina acrílica, as próteses foram removidas da boca e
inspecionadas para observar a ocorrência de defeitos. Quando presentes, os defeitos foram
corrigidos e o acabamento realizado. Após avaliação da oclusão, com auxílio de pinça
serrilhada e papel de articulação, as próteses receberam acabamento por meio de brocas
montadas em peça reta e tiras de lixa montadas em mandril, para a eliminação dos excessos de
resina acrílica, de forma a tornar as superfícies arredondadas e livres de irregularidades ou
asperezas. O polimento foi realizado com uma mistura de pedra pomes e água, utilizando-se
discos de feltro montados em politriz de bancada. Em seguida as próteses foram inseridas em
um béquer contendo 200 ml de água e levadas ao forno de micro-ondas por 4 minutos em uma
M a t e r i a l e M é t o d o | 83
potência de 650 W (Potência 7 no equipamento usado), com finalidade de diminuir a
quantidade de monômero residual. Esse método foi testado por Urban, et al. (2007) de forma
bem sucedida para materiais reembasadores com certa similaridade química com aquele
empregado no presente estudo (Fig. 7).
Instruções de higiene dos implantes, das próteses e de manutenção foram
novamente fornecidas a todos os participantes antes da entrega das próteses.
Figura 6. (A) Base da prótese total inferior com material reembasador macio (Grupo I),
(B) Remoção do material reembasador da base da prótese total inferior com
instrumental clínico, (C) Posicionamento das cápsulas metálicas sobre as porções
macho dos mini-implantes (Grupo I), (D) Criação de espaço adicional na base da
prótese total inferior com peça reta e broca de tungstênio para acomodação das cápsulas
metálicas.
A B
C D
84 | M a t e r i a l e M é t o d o
Figura 7. (A) Base da prótese total inferior após remoção do material reembasador e criação de espaço
adicional para acomodação das cápsulas metálicas, (B) Aplicação de resina acrílica autopolimerizável
na base da prótese total inferior, (C) Aplicação de resina acrílica sobre as cápsulas metálicas (Grupo
II), (D) Espaçador elastomérico posicionado sobre a porção cervical do implante com as cápsulas
metálicas em posição, sobre elas resina acrílica autopolimerizável (Grupo III), (E) Oclusão em
intercuspidação máxima, (F) Acabamento da sobredentadura mandibular com peça reta e broca de
tungstênio, (G) Sobredentadura mandibular no béquer com 200ml de água (Grupo II), (H) Remoção do
monômero residual no forno de micro-ondas, (I) Avaliação da oclusão com pinça serrilhada e papel de
articulação em intercuspidação máxima, (J) Cápsulas metálicas fixadas na sobredentadura mandibular
após polimento(Grupo I), (L) Cápsulas metálicas fixadas na sobredentadura mandibular após
polimento (Grupo III).
3.5. Alocação dos participantes nos grupos
Os participantes foram alocados aleatoriamente em um dos três grupos por meio
de envelopes opacos, selados e codificados, preparados por um pesquisador sem contato com
os demais procedimentos; de forma que nenhum participante ou demais pesquisadores
pudessem prever a alocação. A sequência de códigos foi obtida por meio de números
A B
C D E
F G H
I J L
M a t e r i a l e M é t o d o | 85
aleatórios gerados por computador (Microsoft Excel 2003; Microsoft Corporation, São Paulo,
SP), com índice de alocação de 1: 1: 1. Os envelopes foram abertos apenas após confirmação
da inclusão dos participantes e no momento da cirurgia para instalação dos implantes. Dessa
forma, foi certificado que o conhecimento sobre a qual grupo cada participante pertenceria
não influenciaria no procedimento cirúrgico.
3.6. Variáveis de Desfecho
As variáveis de desfecho foram avaliadas antes do tratamento (baseline) e seis
meses após a instalação dos encaixes. Os dados foram coletados por meio de formulários
padronizados contendo questões aos participantes e itens relacionados a observações clínica e
econômica. Apesar de ser impossível cegar os participantes e responsáveis pelo tratamento, os
pesquisadores que coletaram os desfechos desconheciam os grupos aos quais os participantes
pertenciam, sempre que aplicável.
3.6.1. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras
A taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras foi avaliada, de forma
semelhante aos critérios descritos por Kim, et al. (2014).
Consideramos como “sucesso” os casos em que a sobredentadura apresentava
função similar àquela planejada inicialmente. A estabilidade e função correta desse tipo de
prótese dependem dos implantes; assim, o sucesso do caso também depende dos elementos
implantados. Especificamente, os casos foram considerados bem sucedidos se as próteses
estivessem completamente funcionais e adequadamente retidas pelos implantes,
bilateralmente, por meio do sistema de encaixe. Falha no tratamento ocorreu quando todos os
implantes do mesmo lado da mandíbula foram perdidos ou quando o sistema de encaixes
apresentou danos irreversíveis que impossibilitaram a retenção das sobredentaduras. Para a
86 | M a t e r i a l e M é t o d o
determinação da taxa de sobrevivência dos implantes, os elementos presentes e perdidos
foram documentados. A taxa de sucesso foi baseada conforme a avaliação clínica descrita a
seguir.
Um Formulário de Avaliação Clínica (FAC) foi preenchido por um clínico
previamente treinado para cada participante no tempo inicial (baseline), que foi realizado no
dia da captura das fêmeas (instalação dos encaixes) para os Grupos I e II e três meses após a
instalação dos munhões esféricos no Grupo III, e seis meses após a instalação dos implantes
(Apêndice H). Diferentemente dos mini-implantes, que ficaram expostos na cavidade bucal
desde a sua instalação, os implantes convencionais ficaram submersos até o momento da
instalação dos munhões esféricos. Por esse motivo, considerou-se o baseline dos grupos em
momentos diferentes para a avaliação dos critérios relacionados à porção macho e ao exame
do tecido periimplantar. Desse modo, permitiu-se a formação do sulco periimplantar no
Grupo III e foi possível comparar os grupos.
O FAC é constituído por três grupos de itens correspondentes ao (I) estado dos
componentes protéticos e implantes, (II) condição das sobredentaduras e (III) condições dos
tecidos periimplantares e higiene bucal. Na primeira parte, verificaram-se os seguintes itens
para a porção fêmea: (a) anel de borracha perdido; (b) anel de borracha desgastado; (c) troca
do anel de borracha; (d) cápsula metálica desgastada; (e) troca da cápsula metálica. Na porção
macho foram verificados: (a) desgaste; (b) quebra; (c) substituição. Os implantes foram
avaliados quanto a presença de: (a) periimplantite; (b) mobilidade; (c) deformação; (d)
quebra; (e) remoção (Fig. 8). Na segunda parte, tanto a sobredentadura mandibular quanto a
prótese total maxilar foram avaliadas de acordo com os parâmetros: (a) desgaste da
sobredentadura; (b) fratura da sobredentadura; (c) desgaste da prótese total maxilar; (d)
fratura da prótese total maxilar; (e) reembasamento da sobredentadura; (f) substituição da
sobredentadura; (g) reembasamento da prótese total maxilar; (h) substituição da prótese total
M a t e r i a l e M é t o d o | 87
maxilar. O paciente também foi questionado se sentiu dor em torno dos implantes durante o
período anterior e sobre dificuldade para inserir e remover a sobredentadura. Foram
registrados também observações e comentários do paciente. Na terceira parte do formulário,
foi realizado o exame do tecido periimplantar. Os seguintes parâmetros foram classificados de
acordo com diferentes escalas e tabulados: (a) presença de biofilme; (b) presença de cálculo;
(c) profundidade de sondagem periimplantar; (d) sangramento na sondagem; (e) sinais de
edema ou inflamação.
Para avaliar a presença de biofilme, foi utilizado o índice de placa descrito por
Silness e Loe, (1964). Esse índice se baseia em escores que vão do 0 ao 3, sendo: (0) ausência
de placa bacteriana; (1) uma fina camada de placa aderida à gengiva marginal livre e área
adjacente do dente. A placa pode ser visível in situ apenas após a aplicação de uma solução
evidenciadora ou passando a sonda sobre a superfície dental; (2) acúmulo moderado de
depósitos moles dentro da bolsa gengival, ou sobre o dente e gengiva marginal que podem ser
vistos a olho nu; (3) abundância de matéria amolecida dentro de bolsa e/ou sobre o dente e
gengiva marginal.
Para avaliar a presença de cálculo, foi utilizado o índice de Ramfjord, (1967).
Esse índice também é baseado em escores que vão de 0 a 3, sendo: (0) ausência de cálculo;
(1) cálculo supragengival discreto limitado à gengiva marginal; (2) cálculo supra e
subgengival moderado ou apenas cálculo subgengival; (3) cálculo supra e subgengival
abundante.
A profundidade de sondagem foi medida em quatro sítios por implante (mesial,
vestibular, distal e lingual) usando-se uma sonda milimetrada para implantes de 3-6-9-12 mm
(Fig. 9). A presença de supuração ou sensibilidade também foi registrada.
88 | M a t e r i a l e M é t o d o
Figura 8. Avaliação dos encaixes; (A) Avaliação da porção fêmea (Grupo I), (B) Dispositivo retentor
de silicone íntegro e desgastado, respectivamente, (C) Avaliação da porção fêmea (Grupo III), (D)
Dispositivo retentor de nylon íntegro e desgastado, respectivamente, (E) Avaliação da porção macho
(GrupoI), (F) Avaliação da porção macho (Grupo III).
A B
C D
E F
M a t e r i a l e M é t o d o | 89
Figura 9. (A) Sonda milimetrada para implantes (3-6-
9-12 mm), (B) Avaliação da profundidade de
sondagem (Grupo II).
3.6.2. Qualidade das próteses
A qualidade das próteses foi avaliada de acordo com os métodos descritos por
Anastassiadou, et al. (2002). Um clínico previamente treinado foi responsável pelas
mensurações. Realizou-se a coleta do baseline imediatamente antes da instalação dos
implantes mandibulares, e após 6 meses da instalação das sobredentaduras mandibulares.
Especificamente, foram avaliados os seguintes critérios: (a) espaço funcional livre; (b)
oclusão; (c) articulação; (d) retenção da prótese maxilar; (e) estabilidade da prótese maxilar;
(f) estabilidade da prótese mandibular. Todos os dados coletados relativos aos critérios de
avaliação da qualidade das próteses foram anotados em formulário específico o Functional
Assessment of Dentures (FAD) (Apêndice I).
90 | M a t e r i a l e M é t o d o
3.6.2.1. Espaço funcional livre (EFL)
Para determinação do espaço funcional livre (EFL), foram aferidas as dimensões
verticais de oclusão e de repouso utilizando-se um compasso de Willis, de acordo com o
método métrico relatado por Souza, et al. (2007). O EFL foi considerado adequado quando
foram obtidos valores de 3-7 mm ou errado quando os valores obtidos foram acima de 7 mm
ou abaixo de 3 mm (Fig. 10).
Figura 10. Avaliação do espaço funcional
livre.
3.6.2.2. Oclusão
A oclusão foi analisada pedindo-se ao participante para relaxar e ocluir
suavemente com os dentes posteriores repetidas vezes a partir de uma abertura bucal mínima
de aproximadamente 20 mm, aferida com uma régua flexível. Foi classificada como
balanceada quando houve contato simultâneo de ambos os lados com retorno consistente para
a posição de intercuspidação. Por outro lado, foi classificada como possuindo interferências
(deslize) quando essas características não foram encontradas ou quando houve um deslize
acima de 4 mm (Fig. 11).
M a t e r i a l e M é t o d o | 91
Figura 11. Avaliação da oclusão.
3.6.2.3. Articulação
A articulação foi avaliada pedindo-se para o participante mover a mandíbula de
um lado ao outro com os dentes tocando-se suavemente. Foi observada a relação das bases
protéticas com os tecidos subjacentes. O deslocamento das bases protéticas presente foi
classificado como mínimo ou excessivo (Fig. 12).
Figura 12. Avaliação da articulação.
3.6.2.4. Retenção da prótese maxilar
Para a análise da retenção da prótese total maxilar foram realizados dois testes
funcionais. No primeiro teste, avaliou-se a resistência da prótese total maxilar às forças
verticais. Com a boca aberta em aproximadamente 20 mm, foi observado se a prótese total
92 | M a t e r i a l e M é t o d o
maxilar caía. Com a boca ainda aberta, a prótese era puxada com os dedos polegares e
indicadores nos pré-molares e foi realizada uma força no sentido inferior. Caso necessário, os
dentes foram secos para facilitar à pega. Foi registrado se não houve resistência ou, havendo,
se essa foi adequada. No segundo teste, avaliou-se o controle lingual. Um rolo de algodão foi
inserido entre os incisivos, o participante foi instruído a segurar o mesmo e, quando
autorizado, morder suavemente o rolo como se fosse um pedaço de alimento. O procedimento
foi repetido três vezes para que o participante se familiarizasse e a posição da língua foi
julgada na terceira tentativa. Foi registrado se a língua estabilizava a prótese total maxilar ou
se a língua permanecia no assoalho bucal (Fig. 13).
Figura 13. Avaliação da retenção da prótese maxilar; (A) Teste de resistência da prótese total maxilar às
forças verticais, (B) Teste do controle lingual.
3.6.2.5. Estabilidade da prótese maxilar
Para a análise da estabilidade da prótese total maxilar também foram realizados
dois testes funcionais. No primeiro teste, analisou-se o deslocamento lateral. A prótese foi
apreendida pelo polegar e indicador na área de pré-molares, com aplicação de força rotacional
em torno do plano oclusal. Foi considerado como existente um deslocamento lateral acima de
5 mm, em torno de 2,5 mm para cada lado da linha média. No segundo teste, a movimentação
pronunciada foi avaliada nos sentidos lateral e anteroposterior. Foi aplicada uma força leve
sobre os primeiros molares, nos lados direito e esquerdo simultaneamente. Uma tentativa de
movimentar a prótese no sentido anteroposterior com polegar e indicador colocados anterior e
posteriormente e simultaneamente (Fig. 14).
M a t e r i a l e M é t o d o | 93
Figura 14. Avaliação da estabilidade da prótese maxilar; (A) Teste do deslocamento lateral, (B) Teste da
movimentação anteroposterior.
3.6.2.6. Estabilidade da prótese mandibular
Para avaliar a estabilidade da prótese mandibular foram realizados três testes
funcionais. No primeiro teste, para detecção de um possível deslocamento da prótese o
participante com a prótese superior em posição, ficava com a boca aberta em
aproximadamente 20 mm, com a língua em posição relaxada e o assentamento da prótese era
avaliado com os dedos indicadores. Foi registrado se a prótese mandibular permanecia
assentada ou se era nitidamente deslocada. No segundo teste, presença de movimentação
pronunciada foi avaliada instruindo-se o paciente a mover a língua de forma que a ponta
repousasse suavemente nos ângulos da boca com uma abertura de aproximadamente 20 mm.
O assentamento das próteses era checado com os dedos indicadores, e julgado na terceira
tentativa. Foi anotada a presença ou não de movimento pronunciado. Por fim, no terceiro teste
foi avaliada a movimentação anteroposterior. A prótese total maxilar foi removida e uma
pressão era realizada com o polegar e indicador sobre os incisivos na prótese mandibular
contra o rebordo na tentativa de movê-la no sentido anteroposterior, com a língua em posição
relaxada. Foi anotada a presença ou não de movimentação anteroposterior (Fig. 15).
94 | M a t e r i a l e M é t o d o
Figura 15. Avaliação da estabilidade da prótese mandibular; (A) Teste do deslocamento da prótese
mandibular, (B) Teste da movimentação anteroposterior, (C-D) Teste da presença de
movimentação pronunciada.
3.6.3. Custos do tratamento
Os custos associados à instalação dos implantes, adaptação das próteses e sua
manutenção foram calculados conforme os procedimentos descritos por Takanashi, et al.
(2002) e (2004), e Vecchia, et al. (2014). Os custos foram classificados como custos diretos e
indiretos. Em síntese, os custos diretos são aqueles envolvidos com a mão de obra dos
profissionais, materiais de consumo e permanentes, radiografias e medicação. Os custos
indiretos se referem ao tempo despendido pelo participante para ir até o local em que recebe o
tratamento, respectivos custos com transporte e a duração de cada consulta, que foram
classificadas em programadas e não programadas (quando foram solicitadas pelos pacientes).
Um pesquisador foi responsável pela aferição do tempo operatório e listagem dos
materiais de consumo e permanentes utilizados durante cada sessão clínica, bem como pelo
levantamento de dados a partir dos pacientes com o intuito de calcular os custos indiretos.
Todos os dados coletados relativos aos custos diretos e indiretos foram anotados nos
A B
C D
M a t e r i a l e M é t o d o | 95
formulários para análise de custos “A” e “B” (Apêndice J). No formulário “A” foram
anotados os dados coletados durante a instalação dos implantes. Já no formulário “B” foram
anotados os dados coletados durante a adaptação e manutenção das sobredentaduras, bem
como àqueles das consultas não programadas. Nesses formulários foram anotados quais os
procedimentos realizados na consulta odontológica, o tempo gasto pelos cirurgiões-dentistas e
auxiliares para a execução dos procedimentos clínicos, os materiais de consumo especificados
pela sua marca comercial e quantidade usada, os materiais permanentes utilizados, e
igualmente informações sobre o tempo despendido pelo participante para ir até o local em que
recebeu tratamento.
Apesar desses dados gerarem um sumário dos gastos totais por grupo, também
foram descritos os valores por aspecto considerado (ex.: uma média/grupo para custo direto
do tempo clínico, outra para custos indiretos, outra para materiais de consumo). Os dados
obtidos foram ajustados de acordo com os valores salariais e cotações do Brasil (estado de
São Paulo). Citamos como desfechos os tempos e quantidades utilizadas, os quais foram
convertidos em custo (em Reais).
3.6.3.1. Custos diretos
3.6.3.1.1. Custo da mão de obra
Para definirmos o custo da mão de obra, o tempo despendido pelos cirurgiões-
dentistas e auxiliares para realização dos procedimentos clínicos foi medido por um
pesquisador, presente em todas as consultas programadas e não programadas, com auxílio de
um cronômetro digital. O tempo despendido para a instalação dos implantes, adaptação das
próteses e manutenção das mesmas foi separado em tempo gasto pelo auxiliar, que incluiu o
preparo da área de trabalho (preparo do equipo e dos materiais utilizados) e limpeza da
mesma posteriormente a realização do procedimento, e tempo gasto pelo operador, relativo ao
96 | M a t e r i a l e M é t o d o
procedimento clínico propriamente dito bem como orientações e agendamento dos pacientes.
O tempo despendido pelos profissionais foi convertido em custo em Reais. Para fazer essa
conversão, foi considerada a referência salarial, dos cirurgiões-dentistas e auxiliares das
unidades públicas de saúde do estado de São Paulo para uma jornada de trabalho de 40h
semanais/8h diárias e 30h semanais/6h diárias, respectivamente.
Para fins de cálculo, este estudo considerou os custos por minuto de trabalho para
os profissionais envolvidos, como já feito por Vecchia, et al. (2014). Para a realização destes
cálculos, buscamos os dados de rendimento mensal e horas trabalhadas pelos cirurgiões-
dentistas e auxiliares das unidades públicas de saúde da cidade de Ribeirão Preto. Segundo a
Seção de Recursos Humanos da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto, o
vencimento inicial desses profissionais é de R$ 5.811,00 e R$ 1.590,00 mensais,
respectivamente, para uma jornada de 40 horas semanais/8 horas diárias e 30h semanais/6h
diárias. Conforme o artigo 64 da Consolidação das Leis do Trabalho (Consolidação das Leis
do Trabalho, 1943), “o salário-hora normal, no caso de empregado mensalista, será obtido
dividindo-se o salário mensal correspondente à duração do trabalho por 30 (trinta) vezes o
número de horas dessa duração”. Portanto, o custo de cada hora trabalhada pelos profissionais
foi calculado dividindo-se o salário mensal por 240 (30 x 8 horas) e 180 (30 x 6 horas),
obtendo-se os valores de R$ 24,21 e R$ 8,83 para cirurgiões-dentistas e auxiliares,
respectivamente. A partir destes valores foram calculados os custos por minuto de trabalho,
isto é, R$ 0,40 e R$ 0,15 respectivamente.
3.6.3.1.2. Custo dos materiais de consumo
Os materiais de consumo utilizados na instalação dos implantes, adaptação das
próteses e sua manutenção, foram descritos no início dessa seção.
M a t e r i a l e M é t o d o | 97
Para analisar os custos relativos aos materiais de consumo utilizados, buscamos
os valores desses materiais junto àqueles pagos na licitação realizada em maio de 2013, válida
até maio de 2014 pela Supervisão de Clínicas da FORP e utilizada para a compra de materiais
para as clínicas de ensino da instituição. No caso específico dos implantes, componentes e kits
de instalação, foram utilizados os valores praticados pelo fabricante. De acordo com os dados
coletados sobre as quantidades de cada material utilizado, nos diferentes procedimentos
clínicos, foi possível calcular o preço por unidade em Reais. As etapas realizadas para o
cálculo do preço por unidade estão descritas detalhadamente para as diferentes formas de
apresentação dos materiais de consumo.
3.6.3.1.2.1 Materiais contáveis em unidade
Para os materiais e medicamentos os quais a forma de apresentação é em
unidades, como: agulha gengival; anestésico em tubete; algodão; antibiótico; avental
descartável; cápsula metálica; copo plástico; corticoide; diclofenaco de colestiramina;
dispositivos retentores; filme para Rx; fio de sutura; gaze; haste flexível; implantes; lâmina
para bisturi; lençol de borracha; lixa para madeira; luva cirúrgica; luva para procedimento;
máscara com elástico; munhões esféricos; papel de articulação e touca sanfonada. O preço por
unidade foi calculado dividindo-se o preço em Reais da embalagem pelo número de unidades
do material presente em uma embalagem.
3.6.3.1.2.2. Materiais contáveis em massa
Para calcular o preço por unidade dos materiais os quais a forma de apresentação
é em massa, como: resina acrílica autopolimerizável e resina macia para reembasamento
provisório, uma pesagem de dez amostras de cada material foi realizada em uma balança
98 | M a t e r i a l e M é t o d o
eletrônica analítica com resolução de 0,1 mg e capacidade de 210g. Em seguida, a média das
pesagens foi calculada e usada para o cálculo do preço por unidade.
3.6.3.1.2.2.1. Resina acrílica autopolimerizável
A resina acrílica autopolimerizável foi usada no procedimento de captura
direta das porções fêmeas nos três grupos. Na pesagem desse material, dez porções de
polímero e dez de monômero foram pesadas separadamente. O dosador plástico de pó e
líquido, que acompanha a embalagem da resina acrílica, apresenta marcações relativas às
quantidades de polímero e monômero para o preparo de uma porção do material sendo a
proporção de 2,5:1 em volume (25 ml de pó/10 ml de líquido). Para realizar a captura direta
foi necessária apenas meia porção de resina acrílica (12,5 ml de pó/5 ml de líquido),
consideramos então essa medida para o cálculo. O dosador plástico foi o recipiente utilizado
na pesagem. Inicialmente a balança foi tarada, para descontar o peso do dosador, e assim as
pesagens do polímero e monômero foram realizadas separadamente.
3.6.3.1.2.2.2. Resina macia para reembasamento provisório
A resina macia para reembasamento provisório foi usada para fazer o
reembasamento da base da prótese total inferior sete dias após a instalação dos implantes nos
três grupos. Na pesagem desse material, dez porções de polímero e dez de monômero foram
pesadas separadamente. O dosador plástico de pó e líquido, que acompanha a embalagem do
produto, possui marcações relativas às quantidades de polímero e monômero para o preparo
de uma porção do material sendo a proporção de 2:1 em volume (8 ml de pó/4 ml de líquido).
De acordo com as instruções do fabricante, uma porção do material é suficiente para o
reembasamento da superfície de apoio de uma prótese total superior. Como em nosso estudo,
realizamos o reembasamento da prótese total inferior, cuja superfície de apoio é menor,
consideramos para o cálculo meia porção do material (4 ml de pó/2 ml de líquido). O dosador
M a t e r i a l e M é t o d o | 99
foi o recipiente utilizado na pesagem. Da mesma forma como feito para a resina acrílica,
primeiramente a balança foi tarada, para descontar o peso do dosador plástico, e então as
pesagens do polímero e monômero foram realizadas separadamente.
3.6.3.1.2.3. Materiais contáveis em volume
Para calcular o preço por unidade dos materiais os quais a forma de
apresentação é em volume, como: solução bucal de gluconato de clorexidina; solução de
iodopovidona (PVPI) com tensoativos e solução de cloreto de sódio, utilizou-se como
referência o copo plástico, com volume de 50 ml; e a cuba para assepsia com volume de 160
ml. A solução de gluconato de clorexidina foi usada para realizar a assepsia da cavidade bucal
previamente aos procedimentos clínicos. Já a solução de PVPI foi usada para realizar a
assepsia da pele ao redor boca, da base do nariz e do mento previamente a cirurgia de
instalação dos implantes. Na clínica da FORP-USP, copos plásticos de 50 ml são fornecidos
para acomodar essas soluções. Para a solução de gluconato de clorexidina consideramos 50
ml como medida para o cálculo do preço por unidade, no entanto para a solução de PVPI
metade dessa medida foi considerada, ou seja, 25 ml. A solução de cloreto de sódio foi usada
para irrigação durante a cirurgia de instalação dos implantes. Nesse caso, a medida
considerada para o cálculo foi de 160 ml, que é o volume que a cuba para assepsia acomoda.
3.6.3.1.3. Custo dos materiais permanentes
Considerou-se como materiais permanentes aqueles instrumentos utilizados na
instalação dos implantes, adaptação das próteses e sua manutenção, bem como demais bens
duráveis usados durante o tratamento, os quais foram descritos no início dessa seção.
Para analisar os custos relativos aos materiais permanentes utilizados, quatro
cirurgiões-dentistas com formação em implantodontia foram convidados a responder um
questionário no qual fizeram uma estimativa da vida útil (durabilidade) e frequência de uso
100 | M a t e r i a l e M é t o d o
semanal dos materiais permanentes utilizados na instalação dos implantes, adaptação das
próteses e manutenção das mesmas (Apêndice L). A estimativa da vida útil foi respondida em
anos de durabilidade, enquanto que a frequência de uso semanal, na quantidade de vezes de
uso dos materiais em uma semana. Obtivemos o custo de aquisição dos materiais mediante
uma cotação de preços realizada em três dentais da cidade de Ribeirão Preto. Os menores
preços encontrados foram considerados para a análise de custo dos materiais permanentes.
De acordo com as estimativas, a média dos valores foi calculada para a
obtenção do número total de usos durante a vida útil de cada material permanente. Obtivemos
o custo compreendido em cada utilização por material permanente (custo por uso) dividindo-
se o custo de aquisição pelo número total de usos.
3.6.3.2. Custos indiretos
Os custos indiretos foram baseados no tempo em clínica e em trânsito por
participante. Os períodos em trânsito foram determinados por meio dos formulários para
análise de custos “A” e “B” a partir de questões referentes ao tempo de locomoção, no caso de
transporte público. Como o embarque de aposentados em ônibus do sistema de transporte
coletivo urbano é oferecido gratuitamente pela Prefeitura de Ribeirão Preto, o custo com
transporte atingiu o valor de R$0,00 para a maioria dos participantes. Além disso, muitos dos
participantes vinham por meio de conduções fornecidas pelas prefeituras dos municípios
vizinhos, sem pagamento de taxas, o que contribuiu com esse fato. Ainda, poucos
participantes possuíam vida profissional ativa, o que fez com que os custos indiretos
chegassem a R$ 0,00 para grande parte da amostra.
Apesar do cálculo de despesas indiretas (em R$) inicialmente ter sido
planejado, esse cálculo não faria sentido para a maioria dos participantes. Desta forma, nos
limitamos à apresentação dos tempos de locomoção, espera e atendimento como medida de
custo indireto.
M a t e r i a l e M é t o d o | 101
3.7. Amostra estimada
Estimou-se um número total de 120 participantes divididos nos três grupos
como necessário para a conclusão do estudo. O tamanho amostral foi estimado considerando-
se as variáveis primárias do estudo (qualidade de vida associada à saúde bucal e satisfação do
paciente), conforme relatado por Regis, et al. (2013) e Ribeiro, (2014). Esse número foi
determinado por ser grande o suficiente para detectar diferenças relevantes para as variáveis
primárias (α=0,05; β=0,20), já considerando até 20 % de desistências ou perdas de
participantes.
3.8. Análise dos dados
O presente estudo gerou variáveis quantitativas, relativas à taxa de sucesso dos
implantes e das sobredentaduras, qualidade das próteses e aos tempos e custos envolvidos
com a instalação dos implantes, adaptação das próteses e manutenção das mesmas, e um fator
de variação independente, ou seja, o tratamento. A taxa de sucesso dos implantes e das
sobredentaduras foi avaliada por meio do método de Equações de Estimação Generalizadas
(EEG), assim como a comparação da sobrevivência dos implantes em função dos três grupos,
considerando-se cada participante como um aglomerado e o tempo como um segundo fator de
variação. A taxa de sucesso dos implantes também foi descrita pelo método de Kaplan-Meier.
Para a análise da qualidade das próteses, o teste de Qui-quadrado de Pearson foi usado na
comparação dos resultados por questão em função dos grupos. Para a comparação dos escores
sumários de qualidade das próteses foi realizado o teste de Kruskall-Wallis (P<0,05). Os
custos diretos e indiretos do tratamento foram analisados por meio do teste de Análise de
Variância (ANOVA), Tukey HSD (P<0,05). A análise inferencial foi efetuada por um
pesquisador cego aos grupos experimentais e usando o software SPSS 19.0 (IBM SPSS Inc.,
Chicago, ILL, EUA), respeitando-se um nível de significância de 0,05.
Resultados
R e s u l t a d o s | 105
4. RESULTADOS
4.1. Amostra
A Figura 16 apresenta o fluxograma de recrutamento e participação para o
presente estudo. Trezentos e cinquenta e sete indivíduos compareceram à Clínica III da
FORP-USP para a triagem. Após exame e triagem, 237 desses possíveis participantes foram
excluídos. Desses, foram excluídos 16 indivíduos por terem espaço insuficiente na mandíbula
para receberem implantes, 25 por terem condição de saúde geral insatisfatória, 125 por
possuírem pares de próteses totais insatisfatórias, 26 por possuírem elementos dentais
remanescentes, nove por apresentarem sinais e sintomas de parafunção, quatro por
apresentarem problemas cognitivos, 38 por se recusarem a receber implantes, seis por não
compreenderem a língua escrita, 29 por apresentarem região interforaminal inferior a 11 mm,
verticalmente, 42 por possuírem hábitos deletérios e, por fim, oito por apresentarem
impossibilidade de comparecer aos retornos da pesquisa. É importante ressaltar que a soma
das ocorrências de todos os motivos para exclusão supera 237, pois vários pacientes foram
excluídos devido ao não atendimento de dois ou mais critérios.
Cento e vinte pacientes atenderam aos critérios de inclusão, sendo 81 mulheres
(67,5% da amostra) e 39 homens (32,5% da amostra), com média de idade de 59,5±8,5 anos.
A proporção entre os gêneros Feminino/Masculino foi semelhante para os grupos no
momento da intervenção cirúrgica (teste qui-quadrado, p = 0,682), isto é, GI: 26 F /12 M,
GII: 30 F /12 M, e GIII: 25 F/15 M.
Em relação à complexidade dos casos clínicos, representada pela classificação do
ACP, não houve diferença significante entre os grupos, o que evidencia que a randomização
foi eficaz e os grupos avaliados foram semelhantes. A maioria da amostra foi classificada
como II ou III, que descreve níveis moderados de degradação da boca desdentada e estruturas
adjacentes. Os grupos também não apresentaram diferenças significantes segundo
106 |R e s u l t a d o s
classificação preconizada por Cawood e Howell, (1988). Ainda que 48% dos rebordos
inferiores foram classificados adequados para a cirurgia de implante (classe III), rebordos em
lâmina de faca (classe IV) corresponderam 35% dos casos. Rebordos com altura reduzida
(classes V e VI) foram encontrados em 17% dos participantes, mesmo que a instalação de
implantes ainda fosse viável. A Tabela 1 apresenta as características anatômicas dos
participantes do estudo.
Como é esperado em um ensaio clínico, houve pacientes perdidos ou desistentes
(total = 9 pacientes), mas a proporção ficou bem abaixo do máximo tolerável para cada um
dos três grupos, ou seja, inferior a 20% (Ebell et al., 2004). A maioria dos participantes
distribuídos nos três grupos concluiu o estudo conforme previsto (76F, 35M; GI=36, GII=38
e GIII=37), somando n=111. Dos 38 participantes alocados no Grupo I, um foi perdido por
motivo de doença, levando-o a ficar impossibilitado de comparecer aos retornos, enquanto
outro foi perdido pela impossibilidade de contato para o agendamento do retorno, sendo,
portanto, excluídos da análise estatística. Dentre os 42 participantes do Grupo II, um foi
perdido por doença e ficou impossibilitado de comparecer aos retornos e outro por
impossibilidade de contato para o agendamento do retorno. Houve duas desistências por
falhas de osseointegração ou insatisfação, as quais serão detalhadas na seção 4.2. Já entre os
40 pacientes do Grupo III, um deles foi perdido por impossibilidade de contato para o
agendamento do retorno. Dois desistiram por terem ficado insatisfeitos com o tratamento
(detalhes na seção 4.2.).
R e s u l t a d o s | 107
Figura 16. Fluxograma de recrutamento e participação no estudo (adaptado da Declaração CONSORT).
Indivíduos em
potencial
(n = 357)
Grupo I – quatro mini-
implantes –
(n = 38)
n = 43
Grupo III – dois implantes
convencionais –
(n = 40)
n = 43 Prótese
(n = 38)
n = 43
Prótese
(n = 42)
n = 43
Exame e Triagem
Excluídos
Perdido (n = 1)
Impossibilidade de contato
(n=1)
Desistentes (n=2)
Participantes insatisfeitos
com o tratamento (n=2)
(n = 237)
Grupo II – dois mini-
implantes –
(n = 42)
n = 43 Prótese
(n = 40)
n = 43
Perdidos (n = 2)
Doença, não compareceu
(n=1)
Impossibilidade de
contato (n=1)
Desistentes (n=2)
Participante insatisfeito com o
tratamento (n=1)
Insucesso do tratamento (n=1)
Avaliação 6
meses
(n= 36)
n = 43
Avaliação 6
meses
(n = 37)
n = 43
Avaliação 6
meses
(n = 38)
n = 43
Perdido (n=2)
Doença, não
compareceu (n=1)
Impossibilidade de
contato (n=1)
Distribuição aleatória dos
participantes
Espaço insuficiente para
receber implantes (n = 16)
Saúde geral insatisfatória (n = 25)
Próteses totais inaceitáveis (n = 124)
Presença de dentes (n = 26)
Parafunção evidente (n = 9)
Problemas cognitivos (n = 4)
Recusa em receber implantes (n =38)
Não compreendiam língua escrita (n = 6)
Região interforaminal <11 mm (n = 29)
Hábitos deletérios (n = 42)
Impossibilidade de vir aos
retornos (n = 8)
Após 3 meses da
instalação dos
implantes
108 |R e s u l t a d o s
Tabela 1. Características anatômicas dos participantes do estudo.
Sistema de Classificação Classe Total GI GII GIII p-valor
ACP (McGarry et al. 1999)
I 21 5 5 11
0.266 ns
II 41 12 15 14
III 41 14 19 8
IV 17 7 3 7
Cawood e Howell, (1988)†
I/II 0 0 0 0
0.226ns
III 58 17 16 25
IV 42 17 18 7
V 16 3 6 7
VI 4 1 2 1
ns Teste de Kruskal-Wallis, diferença não significante (P> 0,05).
4.2. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras
Dentre os casos de desistências e perdas, quatro casos foram contabilizados como
insucesso do tratamento com sobredentaduras, sendo dois no Grupo II (2 mini-implantes) e
outros dois no Grupo III (2 implantes convencionais). Um caso no Grupo II envolveu uma
participante que perdeu um dos mini-implantes e não aceitou a reposição do elemento
perdido, para não ter que passar por novo procedimento cirúrgico. Outro participante do
mesmo grupo foi considerado como caso de insucesso em razão de ter perdido os dois mini-
implantes mesmo após a reposição. O paciente relatou não conseguir mastigar com a prótese
total inferior e afirmou que a removia para se alimentar, dessa forma a mastigação era
realizada diretamente sobre os implantes. Um caso no Grupo III acompanhou um relato em
que a paciente não se sentia confortável com a sobredentadura mandibular tão firme, alegando
ansiedade por não conseguir retirar a prótese com a força da língua, além de muita dificuldade
para inserir e remover a prótese. Outro participante do mesmo grupo alegou que não se
adaptava a mastigar com a nova prótese mandibular e gostaria de se alimentar sem ela, como
antes da instalação dos implantes, e os intermediários o atrapalhavam nesse momento.
R e s u l t a d o s | 109
Em todos os casos relatados de insucesso do tratamento, as próteses totais
mandibulares foram devolvidas à sua condição inicial, isto é, como próteses mucossuportadas.
Para isso, o sistema de encaixe foi removido e a prótese reembasada diretamente com resina
acrílica autopolimerizável. No caso dos pacientes do Grupo III, após a remoção dos munhões
esféricos os implantes foram cobertos com os parafusos de cobertura. Nenhum dos casos de
insucesso, porém, se deveu a falhas dos implantes propriamente ditos, os quais foram repostos
em alguns casos, conforme previsto na pesquisa.
Desconsiderando, porém, as reposições efetuadas, o número de implantes
perdidos foi de 25 mini-implantes (GI = 10/152 - 6,57%; GII = 15/84 – 17,85%) e 1 implante
convencional (GIII = 1/80 -1,3%), sendo 12 mini-implantes perdidos no período de reparo de
três meses (GI = 6, GII = 6) e 13 mini-implantes depois da captura, isto é, quando as
sobredentaduras estavam em função (GI = 4, GII = 9). O implante convencional foi perdido
após a sobredentadura estar em função devido a complicações pela deformação do
intermediário; ou seja, não se deve diretamente à aplicação de carga ou osseointegração.
No acompanhamento de seis meses, registramos seis casos no Grupo I com perda
de mini-implantes, dois na posição correspondente ao dente 34; dois na posição
correspondente ao dente 43 e dois análogos ao dente 44. Com a permanência dos três mini-
implantes, os casos têm sido proservados como sucesso da intervenção.
A Figura 17 representa a curva de sobrevivência dos implantes de acordo com os
grupos e o tempo após o momento de sua instalação por meio do método de Kaplan-Meier. A
linha vertical interrompida representa o momento da instalação dos encaixes passados três
meses da instalação dos implantes mandibulares, ou seja, o momento da inserção dos
componentes protéticos, e as marcas verticais nas três curvas simbolizam dados censurados. A
sobrevivência dos implantes diferiu entre os três grupos (EEG, p < 0,001), com as
comparações aos pares mostrando comportamentos distintos para os três. O Grupo III foi o
que apresentou a maior taxa de sobrevivência dos implantes; 9 meses após a cirurgia, a
sobrevivência acumulativa desse grupo foi de aproximadamente 99% e se manteve constante
110 |R e s u l t a d o s
nos 33 meses avaliados. O Grupo I foi o que apresentou a segunda maior taxa de
sobrevivência dos implantes, por volta do 13° mês após a cirurgia, a sobrevivência
acumulativa foi de aproximadamente 94% e manteve-se constante nos 33 meses avaliados. No
entanto, o Grupo II foi o que apresentou a menor taxa de sobrevivência, 15 meses após a
cirurgia, a sobrevivência acumulativa dos implantes foi de aproximadamente 84% e manteve-
se constante decorridos 33 meses. A mesma análise não encontrou influência significante do
tempo ou da interação grupo x tempo (EEG, p = 0,584 e 1,000, respectivamente).
Figura 17. Curva de sobrevivência dos implantes de acordo com os grupos e o tempo após o momento de sua
instalação (método de Kaplan-Meier). A linha vertical interrompida representa o momento da instalação dos
encaixes passados três meses, e as marcas verticais nas três curvas simbolizam dados censurados.
A reposição dos implantes aconteceu em alguns casos, quase sempre após a
primeira semana pós-operatória e antes da instalação dos encaixes, sugerindo que a
estabilidade primária pode ser crítica para os mini-implantes. Isso seria esperado devido às
R e s u l t a d o s | 111
suas dimensões, apesar de termos chegado a um torque de instalação superior a 35 Ncm em
quase todos os fixadores instalados. Foram feitas substituições para dois participantes do
Grupo I, com um total de três implantes repostos; e sete do Grupo II com um total de 11
implantes repostos. Conforme relatado anteriormente para um dos casos do Grupo II, dois
mini-implantes de reposição foram perdidos, somando duas falhas consecutivas e levando o
participante a retornar às próteses totais convencionais.
As Tabelas 2 e 3 apresentam os valores de P gerados pelas EEG, bem como a
comparação entre os grupos para a taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras para
os dois tempos considerados: (I) antes da instalação dos encaixes (baseline), e (II) seis meses
após a instalação dos encaixes, respectivamente. Na Tabela 2, estão descritos os valores para
ocorrência de dor e parâmetros de saúde periimplantar por elemento, conforme aferido antes
da instalação dos encaixes – baseline, para os seguintes critérios avaliados: dor, índice de
placa e de cálculo, sangramento à sondagem e profundidade de sondagem. Na comparação
entre os grupos, o único critério avaliado em que houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos foi o índice de placa. Os resultados mostraram que os participantes do Grupo
III (2 implantes convencionais) apresentaram maior índice de placa, quando comparados aos
Grupo I e II, sendo que não houve diferença significante entre esses.
Para os critérios de avaliação dos encaixes, realizou-se coleta de dados e análise
estatística somente após seis meses, quando o sistema de retenção já acumulava tempo de uso.
Por sua vez, ocorrências para os demais critérios de avaliação, referentes aos implantes e
próteses, já seriam possíveis no baseline. No entanto, nenhum dos grupos apresentou alguma
dessas ocorrências já na primeira avaliação, dispensando qualquer teste estatístico.
112 |R e s u l t a d o s
Tabela 2. Ocorrência de dor e parâmetros de saúde periimplantar por elemento, conforme aferido antes
da instalação dos encaixes (baseline). Letras distintas representam diferenças estatisticamente
significantes entre os grupos, por variável (p<0,05), quando aplicável.
Critério Grupo (n de implantes) EEG, p-valor
I (n=152) II (n=84) III (n=80)
Dor (%) 8 (5,3%) 2 (2,4%) 4 (5,0%) 0,569
Índice de placa (escore de 0 a 3)† 0,5 (0,1) a 0,6 (0,1)
a 0,8 (0,1)
b 0,002*
Índice de cálculo (escore de 0 a 3)† 0,02 (0,01) 0,06 (0,03) 0,05 (0,03) 0,373
Sangramento à sondagem (%) 33 (21,7%) 14 (16,7%) 21 (26,3%) 0,512
Profundidade de sondagem (mm)† 1,3 (0,1) 1,4 (0,1) 1,3 (0,1) 0,589 †Variável apresentada de acordo com as médias estimadas (e respectivos erros padrão). *Diferença estatisticamente
significante (p<0,05).
Na Tabela 3, estão descritos os valores para ocorrência de dor e parâmetros de
saúde periimplantar por elemento, conforme aferido após seis meses da instalação dos
encaixes. Na comparação entre os grupos, observou-se que houve diferenças significantes
para dois dos vinte critérios avaliados, que são dor e índice de placa. Para o critério dor, os
participantes dos Grupos II e III relataram mais dor associada aos implantes, quando
comparados ao Grupo I. Para o índice de placa, os resultados se mantiveram e mostraram que
os participantes do Grupo III apresentaram maior índice de placa, quando comparados aos
Grupos I e II, sendo que não houve diferença significante entre esses.
Diferente do período inicial, algumas ocorrências de complicações foram
registradas aos seis meses para os encaixes e próteses propriamente ditas e em número
parecido para os três grupos (p>0,05). A grande maioria dos casos correspondeu à
manutenção dos anéis de retenção nos três grupos, por apresentarem algum grau de desgaste
com possível necessidade de troca (Tabela 3). Alguns critérios não apresentaram ocorrências
aos seis meses e, portanto não foram apresentados na Tabela 3, a saber: (a) anel de borracha
perdido; (b) quebra do macho; (c) troca do macho; (d) periimplantite; mobilidade;
deformação; quebra ou remoção do implante; (e) desgaste da sobredentadura; (f) fratura da
sobredentadura; (g) fratura da prótese total maxilar; (h) reembasamento da sobredentadura; (i)
substituição da sobredentadura; (j) reembasamento da prótese total maxilar.
R e s u l t a d o s | 113
Tabela 3. Ocorrência de dor e parâmetros de saúde periimplantar por elemento, conforme aferido após
seis meses da instalação dos encaixes. Letras diferentes representam diferenças estatisticamente
significantes entre os grupos, por variável (p<0,05), quando aplicável.
Critério Grupo (n total) EEG, p-valor
I (n=141) II (n=76) III (n=74)
Anel de borracha perdido 0 0 0 n/a
Anel de borracha desgastado (%) 109 (77,3%) 66 (86,8%) 66 (89,2%) 0,224
Troca do anel de borracha (%) 66 (46,8%) 50 (65,8%) 54 (73,0%) 0,063
Cápsula metálica desgastada (%) 0 (0,0%) 1 (1,3%) 1 (1,4%) 0,366
Troca da cápsula metálica (%) 1 (0,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,601
Desgaste do macho (%) 0 (0,0%) 1 (1,3%) 0 (0,0%) 0,603
Quebra ou Troca do macho (%) 0 0 0 n/a
Dor (%) 0 (0,0%)a 9 (11,8%)
b 12 (16,2%)
b 0,001*
Dificuldade de inserir a
sobredentadura (%)ffi
0 (0,0%) 1 (2,6%) 2 (5,4%) 0,563
Dificuldade de remover a
sobredentadura (%)ffi
1 (2,8%) 1 (2,6%) 4 (10,8%) 0,198
Substituição da PT superior (%)ffi 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,7%) 0,054
Desgaste da PT superior (%)ffi 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,119
Recessão da mucosa periimplantar
(%) 6 (4,3%) 6 (7,9%) 1 (2,7%) 0,140
Índice de placa (escore de 0 a 3)† 0,3 (0,1)
a 0,4 (0,1)
a 0,9 (0,1)
b <0,001*
Índice de cálculo (escore de 0 a 3)† 0,09 (0,04) 0,01 (0,04) 0,03 (0,04) 0,424
Sangramento à sondagem (%) 33 (23,4%) 15 (19,7%) 16 (21,6%) 0,904
Profundidade de sondagem (mm)† 1,5 (0,1) 1,4 (0,1) 1,7 (0,1) 0,185
†Variável apresentada de acordo com as médias estimadas (e respectivos erros padrão). *Diferença estatisticamente
significante (p<0,05). ffiNúmero correspondente aos pacientes (n total = 111).
Além dos critérios estabelecidos no FAC, observou-se a ocorrência de lesões
hiperplásicas ao longo do estudo, conforme citado na seção 3.3.1. Nesses casos, observou-se o
crescimento do tecido fibromucoso, com aspecto eritematoso e algumas zonas ulceradas
correspondentes aos sítios onde se encontravam os mini-implantes (ver Apêndice E para mais
detalhes). Essas lesões foram encontradas em três participantes do Grupo I (8,3%), e em dois
do Grupo II (5,3%), sendo diagnosticadas, após biópsia excisional, como granuloma
piogênico para três casos. Um único caso recebeu diagnóstico de granuloma ulcerativo
traumático com eosinofilia estromal. Em um dos casos apenas, não foi realizada a remoção da
lesão hiperplásica. Com o uso dos dispositivos de teflon para cobertura dos mini-implantes e
controle da higiene, as lesões regrediram. O desenvolvimento aconteceu entre a instalação dos
mini-implantes e a colocação dos encaixes em quatro casos, e no acompanhamento posterior
em um participante.
114 |R e s u l t a d o s
4.3. Qualidade das próteses
A qualidade das próteses também foi aferida em dois momentos, antes da
instalação dos implantes mandibulares (baseline) e seis meses após a instalação das
sobredentaduras mandibulares. No total, dez critérios foram avaliados, considerando-se o
aspecto funcional do par de próteses totais, bem como das próteses totais maxilares e
mandibulares separadamente. Para cada um dos critérios, foram atribuídos os escores 0 ou 1,
sendo o 0 representativo de qualidade insatisfatória e o 1 de qualidade satisfatória.
As próteses dos participantes da pesquisa, em geral, apresentaram qualidade
semelhante antes do tratamento (baseline), o que foi observado para nove dos dez critérios
avaliados. Observamos, no entanto, que os participantes do Grupo I possuíam próteses
mandibulares mais instáveis, quando se usou o teste do deslocamento, ou seja, as próteses
nesse grupo se deslocavam mais com ligeira abertura bucal. Porém, para os outros dois
critérios, movimento pronunciado e movimento anteroposterior não foram encontradas
diferenças significantes (Tabela 4).
R e s u l t a d o s | 115
Tabela 4. Qualidade das próteses aferida antes da instalação dos implantes - Baseline.
Questão Grupo Escore
χ2, p-valor
0 1
Q1. Espaço Funcional Livre
I 2 38
0,114 II 0 42
III 0 40
Q2. Oclusão
I 14 23
0,849 II 15 26
III 17 23
Q3. Articulação
I 2 36
0,241 II 3 38
III 0 40
Q4. Retenção, PT Maxilar (resistência)
I 1 37
0,341 II 0 41
III 0 40
Q5. Retenção, PT Maxilar (controle lingual)
I 37 1
0,843 II 39 2
III 38 2
Q6. Estabilidade PT Maxilar (deslocamento lateral)
I 3 35
0,372 II 4 37
III 7 33
Q7. Estabilidade PT Maxilar (movimento
pronunciado)
I 13 25
0,287 II 8 33
III 9 31
Q8. Estabilidade PT mandibular (deslocamento)
I 28 10
0,001* II 13 28
III 18 22
Q9. Estabilidade PT mandibular (movimento
pronunciado)
I 32 6
0,483 II 31 10
III 34 6
Q10. Estabilidade PT mandibular (movimento
anteroposterior)
I 33 5
0,646 II 34 7
III 36 4 * Diferença estatisticamente significante (P<0,05).
Com seis meses de tratamento, oito dos dez critérios avaliados mantiveram-se
semelhantes nos três grupos. Entretanto, para dois critérios foram encontradas diferenças
significantes entre os grupos. Constatamos que os participantes do Grupo I apresentavam
movimentação da base da prótese maxilar sobre os tecidos de suporte, quando da tentativa de
mover a prótese no sentido anteroposterior com o polegar e indicador colocados anterior e
posteriormente sobre os incisivos, simultaneamente. Para o critério estabilidade mandibular,
notamos que os participantes do Grupo III apresentavam próteses mandibulares mais
instáveis quando se usou o teste do movimento anteroposteiror, isto é, as próteses nesse grupo
se deslocavam mais quando da tentativa de mover a prótese no sentido anteroposterior com o
polegar e indicador colocados anterior e posteriormente sobre os incisivos, simultaneamente
(Tabela 5).
116 |R e s u l t a d o s
Tabela 5. Qualidade das próteses aferida após 6 meses de tratamento.
Questão Grupo Escore
χ2, p-valor
0 1
Q1. Espaço Funcional Livre
I 0 36
n/aa
II 0 38
III 0 37
Q2. Oclusão
I 5 31
0,062 II 5 33
III 12 25
Q3. Articulação
I 1 35
0,600 II 1 37
III 0 37
Q4. Retenção, PT Maxilar (resistência)
I 4 32
0,058 II 1 37
III 0 37
Q5. Retenção, PT Maxilar (controle lingual)
I 1 35
0,353 II 0 38
III 2 35
Q6. Estabilidade PT Maxilar (deslocamento
lateral)
I 7 29
0,194 II 5 33
III 2 35
Q7. Estabilidade PT Maxilar (movimento
pronunciado)
I 12 24
0,040* II 6 32
III 4 33
Q8. Estabilidade PT Mandibular
(deslocamento)
I 0 36
n/aa
II 0 38
III 0 37
Q9. Estabilidade PT Mandibular (movimento
pronunciado)
I 0 36
0,613 II 1 37
III 1 36
Q10. Estabilidade PT Mandibular (movimento
anteroposterior)
I 8 28
0,005* II 17 21
III 22 15 n/a Nenhuma estatística foi computada porque todos os participantes apresentaram um único resultado aos 6
meses, independente do grupo. * Diferença estatisticamente significante (P<0,05).
Os gráficos do tipo box-plot, Figuras 18 e 19, sumarizam a qualidade das próteses
antes da instalação dos implantes mandibulares e seis meses após a instalação das
sobredentaduras, respectivamente, segundo o escore geral para o par de próteses totais (0 a
10), o escore da prótese total maxilar (0 a 4), e o escore da prótese total
mandibular/sobredentadura mandibular (0 a 3) conforme os grupos avaliados.
A Figura 18 apresenta os escores de qualidade para as próteses em uso, antes da
instalação dos implantes mandibulares de acordo com os grupos avaliados. Observa-se que,
em geral, a distribuição dos dados não é simétrica para os grupos e diferentes escores
considerados. O gráfico sugere que os participantes do Grupo II, no geral, apresentavam o par
R e s u l t a d o s | 117
de próteses totais com melhor qualidade comparados aos outros grupos. Já os participantes
dos Grupos I e III pareciam ter próteses totais com qualidade semelhante, em especial
considerando-se a prótese mandibular. De acordo com o teste de Kruskal-Wallis as diferenças
entre os grupos não são significantes para o escore geral (p=0,090) e prótese maxilar
(p=0,644), enquanto que houve diferença significante no caso da prótese mandibular
(p=0,018). Os participantes do Grupo I apresentavam próteses totais mandibulares mais
instáveis comparado com as próteses dos participantes do Grupo II, sendo que o Grupo III
não apresentou diferença estatisticamente significante, comparado com os demais grupos.
Figura 18. Escores de qualidade para as próteses em uso, antes da instalação dos implantes.
A Figura 19 apresenta os escores de qualidade para as próteses em uso, após seis
meses da instalação dos encaixes de acordo com os grupos avaliados. Ainda se observa uma
assimetria na distribuição dos dados, devido a um número importante de participantes com
escore máximo. Enquanto o escore geral foi bastante próximo para os três grupos, os Grupo II
e III parecem apresentar próteses totais maxilares com qualidade semelhante entre si e
118 |R e s u l t a d o s
melhores do que as do Grupo I. Por outro lado, o gráfico sugere que o Grupo I apresentava
sobredentaduras mandibulares com melhor qualidade comparados aos demais grupos. A
análise estatística confirma essas tendências, com diferenças não significantes entre os grupos
considerando-se os escores gerais (teste de Kruskal-Wallis, p=0,425). Por sua vez, as
diferenças entre os grupos foram significantes considerando-se os escores e cada prótese
separadamente (prótese maxilar: p=0,050; prótese mandibular, p=0,003). Por meio da
comparação entre pares, observou-se que GI possuíam sobredentaduras mandibulares
significantemente mais estáveis que GIII, com GII apresentando resultados intermediários.
Uma tendência inversa foi observada para a estabilidade da prótese total superior, com
resultados significantemente superiores no GIII em relação ao GI, e GII apresentando valores
intermediários.
Figura 19. Escores de qualidade para as próteses em uso, após 6 meses da instalação dos encaixes.
R e s u l t a d o s | 119
4.4. Custos do tratamento
4.4.1. Custos diretos
4.4.1.1. Custo da mão-de-obra: tempo de trabalho em minutos
Os resultados referentes ao tempo de trabalho do operador e do auxiliar, em
minutos, por sessão envolvida na instalação dos implantes mandibulares, adaptação e
manutenção das sobredentaduras mandibulares estão descritos na Tabela 6. Os valores
descritos correspondem às médias e respectivos desvios-padrão, e sumarizam o tempo de
trabalho utilizado pelo operador para a execução de todos os procedimentos clínicos
conduzidos na instalação dos implantes mandibulares, adaptação e manutenção das
sobredentaduras mandibulares. No caso do auxiliar, o tempo corresponde ao preparo da área
de trabalho e limpeza da mesma e suporte ao trabalho do operador.
É possível observar que o tempo de trabalho do operador para as diversas sessões
clínicas programadas, em geral, foi menor no Grupo II (dois mini-implantes). Somente na
sessão do pós-operatório que essa tendência se inverte, com menor tempo de trabalho para o
Grupo III (dois implantes convencionais). Nas consultas não programadas, o tempo de
trabalho do operador foi menor nos Grupos I (quatro mini-implantes) e II (dois mini-
implantes), respectivamente. Já o tempo de trabalho do auxiliar, foi menor no Grupo I para a
maioria das sessões clínicas, bem como para o tempo total gasto na execução dos
procedimentos. Com exceção da cirurgia para instalação dos implantes em que o tempo de
trabalho do auxiliar foi menor no Grupo II.
As comparações entre os grupos foram realizadas por meio de ANOVA seguida
do teste HSD de Tukey (Tabela 6). Observou-se que o tempo de trabalho tanto do operador
quanto do auxiliar foi menor para o Grupo II (2 mini-implantes), quando comparado ao
Grupo III (2 implantes convencionais), durante a etapa da cirurgia para instalação dos
implantes mandibulares. Por outro lado, no Grupo I (4 mini-implantes), o tempo de trabalho
120 |R e s u l t a d o s
dos profissionais não foi estatisticamente diferente dos demais grupos para esse procedimento
clínico e apresentou valor intermediário. Para o procedimento do pós-operatório, o tempo de
trabalho do operador foi menor para o Grupo III, quando comparado ao Grupo I. No Grupo II
o tempo de trabalho do operador não foi estatisticamente diferente dos outros grupos. Porém,
para o tempo de trabalho do auxiliar não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos com valor intermediário.
Durante a etapa da instalação dos encaixes, observou-se que o tempo de trabalho
do operador foi menor no Grupo II quando comparado aos Grupos I e III, que não mostraram
diferentes estatisticamente significantes entre si. No entanto, o tempo de trabalho do auxiliar
foi menor nos Grupos I e II quando comparado ao Grupo III. Nas consultas não programadas
não houve diferença estatisticamente significante para o tempo dos profissionais.
Considerando-se o tempo total de trabalho do operador, para a execução de todos os
procedimentos clínicos, não houve diferença estatisticamente significante. Porém, o tempo
total de trabalho do auxiliar foi menor para os Grupos I e II quando comparado ao Grupo III.
Tabela 6. Comparação entre os grupos, para o tempo médio de trabalho dos profissionais (em min.). Letras distintas na coluna representam diferenças significantes entre os grupos, quando
aplicável (teste HDS de Tukey, P<0,05).
Grupo Cirurgia -
operador
Cirurgia -
auxiliar
Pós-
operatório -
operador
Pós-
operatório -
auxiliar
Instalação
dos encaixes
- operador
Instalação dos
encaixes -
auxiliar
Consultas não
programadas -
operador
Consultas não
programadas
- auxiliar
Tempo total -
operador
Tempo total -
auxiliar
I 32,4ab (11,0) 38,5ab (5,4) 43,7a (12,4) 8,5 (1,8) 99,0a (27,0) 11,2a (4,9) 77,7 (90,8) 26,9 (37,7) 252,8 (102,5) 85,0a (41,1)
II 24,7a (15,1) 36,8a (6,3) 41,6ab (20,9) 9,0 (2,6) 82,4b (22,1) 12,2a (8,51) 82,2 (110,91) 28,3 (28,6) 230,9 (121,0) 86,4a (32,2)
III 38,2b (18,0) 41,3b (5,9) 34,7b (13,9) 9,2 (3,2) 111,1a (31,4) 25,7b (6,9) 109,4 (140,4) 29,3 (34,0) 293,4 (148,0) 105,4b (36,4)
ANOVA,
p-valor 0,001* 0,003* 0,042* 0,463 0,001* 0,001* 0,422 0,949 0,079 0,024*
* diferença significante (P< 0,05).
122 |R e s u l t a d o s
4.4.1.2. Custo da mão-de-obra: tempo de trabalho em reais
Os tempos de trabalho do operador e auxiliar foram convertidos em custo em reais
(R$). As Tabelas 7 e 8 apresentam uma análise descritiva dos tempos de trabalho em reais por
sessão envolvida na instalação dos implantes mandibulares, adaptação e manutenção das
sobredentaduras mandibulares, para o operador e auxiliar, respectivamente. Como o custo é
uma função linear do tempo, isto é, diretamente proporcional ao tempo gasto pelos
profissionais para a instalação dos implantes mandibulares, adaptação e manutenção das
sobredentaduras mandibulares, os resultados relacionados ao custo do trabalho do operador e
auxiliar são semelhantes àqueles relacionados aos tempos de trabalho, em minutos, desses
profissionais. Portanto, repetir o teste ANOVA, Tukey HSD para a comparação entre os
grupos resultaria nas mesmas conclusões.
Observa-se que os honorários do clínico têm muito mais impacto sobre o custo do
tratamento que os encargos com um profissional auxiliar que cuide da preparação do campo
de trabalho e limpeza do mesmo após a execução dos procedimentos clínicos. Confirma-se
que a instalação dos encaixes e a cirurgia para instalação dos implantes foram as sessões
clínicas que demandaram mais honorário do cirurgião-dentista e auxiliar, respectivamente.
Se considerarmos o tratamento como um todo, o custo médio do tratamento
reabilitador com as sobredentaduras mandibulares para o Grupo II, no que diz respeito ao
trabalho do cirurgião dentista, corresponde a 91,4% daquele observado com o Grupo I, e
78,7% com o Grupo III. No caso do profissional auxiliar, o Grupo I corresponde a 98,5%
daquele observado com o Grupo II, e 80,7% com o Grupo III.
Tabela 7. Custo médio de trabalho do operador (em R$), por sessão envolvida na instalação dos
implantes, adaptação e manutenção das sobredentaduras mandibulares.
Grupo Cirurgia Pós-operatório Instalação dos
encaixes
Consultas não
programadas Total
I 12,97 (4,41) 17,46 (4,95) 39,60 (10,81) 31,06 (36,34) 101,10 (41,00)
II 9,88 (6,03) 16,62 (8,38) 32,96 (8,85) 32,90 (44,37) 92,36 (48,38)
III 15,27 (7,20) 13,87 (5,58) 44,42 (12,54) 43,77 (56,14) 117,34 (59,20)
R e s u l t a d o s | 123
Tabela 8. Custo médio de trabalho do auxiliar (em R$), por sessão envolvida na instalação dos
implantes, adaptação e manutenção das sobredentaduras mandibulares.
Grupo Cirurgia Pós-operatório Instalação dos
encaixes
Consultas não
programadas Total
I 5,76 (0,81) 1,26 (0,27) 1,68 (0,74) 4,02 (5,66) 12,75 (6,16)
II 5,52 (0,94) 1,34 (0,39) 1,83 (1,28) 4,24 (4,29) 12,95 (4,82)
III 6,19 (0,88) 1,37 (0,47) 3,84 (1,04) 4,39 (5,10) 15,80 (5,46)
4.4.1.3. Custo dos materiais empregados
Os resultados referentes aos custos em reais dos materiais de consumo e
permanentes, por sessão envolvida na instalação dos implantes mandibulares, adaptação e
manutenção das sobredentaduras mandibulares para os grupos avaliados, estão descritos na
Tabela 9. Os valores descritos correspondem às médias e respectivos desvios-padrão.
A variação nos custos dos materiais de consumo foi grande nas sessões clínicas da
cirurgia para a instalação dos implantes e instalação dos encaixes, bem como para o custo
total dos materiais de consumo utilizados na execução de todos os procedimentos clínicos. O
Grupo II foi o que demandou menores custos nessas etapas, seguido dos Grupos I e III. Nas
etapas de pós-operatório e consultas não programadas a variação dos custos foi pequena e não
parecem apresentar diferenças significantes em relação à quantidade de material usado pelo
operador para a execução dos procedimentos clínicos envolvidos.
Já a variação nos custos dos materiais permanentes não foi tão grande quanto à
observada para os materiais de consumo, devido à sua relação com o número de vezes em que
cada item foi utilizado por sessão. Como os itens utilizados obedecem a um protocolo mínimo
de instrumentos, selecionados no início das sessões e com uso provável em algum momento
daquele atendimento, chegou-se aos presentes resultados. Os Grupos I e II foram os que
demandaram menores custos nessas etapas. Já o Grupo III apresentou os maiores custos. Nas
etapas de pós-operatório e consultas não programadas, a variação dos custos foi relativamente
pequena.
124 |R e s u l t a d o s
As comparações entre os grupos foram realizadas por meio de ANOVA, seguida
do teste HSD de Tukey (Tabela 9). Observou-se que, durante a etapa da cirurgia para
instalação dos implantes mandibulares, o custo dos materiais de consumo foi estatisticamente
diferente para os três grupos. O Grupo II (2 mini-implantes) foi o que apresentou menor
custo, seguido do Grupo I (4 mini-implantes), sendo o Grupo III (2 implantes convencionais)
o mais dispendioso nessa etapa. Por outro lado, para a mesma sessão clínica, não houve
diferença significante para o custo dos materiais permanentes entre os Grupos I e II, sendo o
Grupo III significantemente mais dispendioso.
Para a consulta de pós-operatório, não houve diferenças significantes entre os
grupos, tanto para os materiais de consumo, quanto para os permanentes. Já na etapa da
instalação dos encaixes, o custo dos materiais de consumo foi significativamente menor para
o Grupo II, seguido do Grupo I, e com maiores despesas para o Grupo III. Essa diferença não
foi acompanhada pelos materiais permanentes, quando se compara os Grupos I e II, apesar do
Grupo III ter sido mais custoso. Para as consultas não programadas, os valores apresentaram
grande oscilação para os grupos, e não houve diferenças estatisticamente significantes para os
materiais de consumo, tampouco para os permanentes.
Considerando-se o custo total dos materiais de consumo utilizados para a
execução de todos os procedimentos clínicos, os três grupos apresentaram diferenças
estatisticamente significante. O Grupo II apresentou o menor custo, seguido do Grupo I,
sendo o Grupo III novamente o mais dispendioso. Em relação ao custo total dos materiais
permanentes, não houve diferença estatisticamente significante entre os Grupos I e II. Porém,
o Grupo III foi estatisticamente diferente dos demais e se manteve com o maior custo.
Somando-se o custo total dos materiais consumíveis e permanentes, também se chega a
diferenças significantes, com Grupo II < Grupo I < Grupo III.
R e s u l t a d o s | 125
A partir da soma dos valores atribuídos ao trabalho com aquele dos materiais de
consumo e permanentes, foram obtidos os valores totais para o custo direto. O valor médio
(desvio-padrão) foi de R$ 892,79 (157,17) para o Grupo I, R$ 556,01 (145,39) para o Grupo
II, e R$ 989,60 (164,95) para o Grupo III. A comparação entre os grupos evidenciou que
essas médias eram distintas (ANOVA, p < 0,001), sendo que todas as comparações entre
pares resultaram em diferenças significantes (teste HSD de Tukey, p < 0,05). A economia
média conseguida com a inserção de dois mini-implantes, em comparação ao Grupo III, foi
de R$ 433,59 (43,8% do custo direto total), com intervalo de confiança a 95% (IC95) de R$
351,86 (35,6%) a R$ 515,33 (52,1%). Já a redução com os quatro mini-implantes comparada
ao tratamento com dois implantes convencionais foi, em média, R$ 96,81 (9,8%), com IC95
entre R$ 13,00 (1,3%) e R$ 180,62 (18,3%).
Tabela 9. Comparação entre os grupos, para o custo médio dos materiais de consumo e permanentes (em R$), por meio do teste ANOVA seguido pelo teste HSD de Tukey.
Letras diferentes na coluna representam diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (P<0,05).
Grupo Cirurgia –
consumo
Cirurgia -
permanente
Pós-
operatório –
consumo
Pós-
operatório -
permanente
Instalação dos
encaixes -
consumo
Instalação dos
encaixes -
permanente
Consultas não
programadas -
consumo
Consultas não
programadas -
permanente
Custo total -
consumo
Custo total -
permanente
Custo total geral
– consumo e
permanente
I 486,42a (7,01) 5,32a (1,12) 8,33 (0,66) 0,52 (0,01) 196,80a (15,11) 0,48a (0,04) 79,79 (125,38) 1,24 (2,03) 771,35a (123,88) 7,57a (2,26) 778,92a (125,66)
II 260,45b (35,71) 5,14a (0,00) 8,27 (0, 58) 0,51 (0,07) 101,43b (1,68) 0,48a (0,00) 72,62 (99,86) 1,77 (2,48) 442,77b (102,70) 7,90a (2,49) 450,67b (104,81)
III 524,40c (6,19) 11,88b (1,09) 8,21 (0, 57) 0,52 (0,01) 231,69c (10,19) 0,73b (0,04) 77,25 (105,34) 1,74 (3,45) 841,55c (108,45) 14,88b (3,69) 856,44c (111,34)
ANOVA,
p-valor 0,001* 0,001* 0,699 0,198 0,001* 0,001* 0,957 0,626 0,001* 0,001* 0,001*
* diferença significante (P< 0,05)
R e s u l t a d o s | 127
4.4.2. Custo indireto
O custo indireto é baseado no tempo gasto pelo participante para receber o
tratamento reabilitador com sobredentaduras mandibulares. O tempo gasto pelos participantes
e a comparação entre os grupos, em minutos, desde o início do percurso até o retorno às suas
residências, para todas as sessões clínicas, está apresentado na Tabela 10. As comparações
entre os grupos foram realizadas por meio de ANOVA, e os valores descritos correspondem à
média e ao desvio padrão.
Os resultados mostraram que não houve diferenças significantes entre os grupos,
para o tempo gasto pelos participantes, em nenhuma das etapas clínicas que compreenderam o
tratamento reabilitador com sobredentaduras mandibulares. Diferença significante tampouco
ocorreu considerando-se o tempo total dispendido pelos participantes durante todo o
tratamento, evidenciando que os três tratamentos testados são semelhantes em termos do
tempo despendido pelos participantes.
Tabela 10. Comparação entre o tempo médio gasto pelos participantes (em min.), desde o início do percurso até
o retorno às suas residências segundo as sessões clínicas, e comparações entre grupos (ANOVA).
Grupo Cirurgia Pós-operatório Instalação dos
encaixes
Consultas não
programadas Tempo total
I 157,58 (88,747) 141,37 (84,964) 144,21 (77,185) 330,11 (348,622) 773,26 (475,828)
II 162,86 (103,759) 149,43 (82,442) 165,10 (99,083) 442,62 (515,994) 920,00 (676,057)
III 159,00 (104,089) 141,35 (94,903) 143,80 (78,979) 491,80 (743,957) 935,95 (914,285)
ANOVA,
p-valor 0,970
ns 0,891
ns 0,443
ns 0,433
ns 0,544
ns
ns diferença não significante (P> 0,05).
Discussão
D i s c u s s ã o | 131
5. DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi comparar as sobredentaduras mandibulares retidas por
mini-implantes (dois ou quatro) ou dois implantes convencionais, em termos de taxa de
sucesso dos implantes e das sobredentaduras, qualidade das próteses e custos envolvidos no
tratamento. Em geral, os tratamentos comparados mostraram ser distintos em termos dos
diferentes aspectos estudados, ou seja, taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras,
qualidade das próteses e custos envolvidos.
5.1. Características da amostra
Com relação às características demográficas do estudo, os resultados mostraram
que a maioria dos participantes foi do gênero feminino (67,5%), com média etária próxima de
60 anos. Esses resultados indicam que a amostra avaliada se parece com aquela de outros
estudos que tiveram como objetivo avaliar os mini-implantes como tratamento definitivo para
reter sobredentaduras mandibulares (Jofré et al., 2010; Scepanovic et al., 2012; Tomasi et al.,
2013) ou pares de próteses totais (Mundt et al., 2013). Esses relatos prévios relatam entre
53,3% e 59,3% de mulheres (Jofré et al., 2010; Mundt et al., 2013; Scepanovic et al., 2012;
Tomasi et al., 2013); quanto à idade, três estudos descrevem média etária próxima dos 70
anos (Jofré et al., 2010; Mundt et al., 2013; Tomasi et al., 2013), enquanto Scepanovic, et al.
(2012) mencionam inclusão em uma faixa entre 45 e 63 anos. O número maior de mulheres
pode ser explicado por um maior interesse em recuperar a estética, o convívio social e a
função por meio de próteses dentárias, além de buscarem tratamento por motivações próprias.
Por sua vez, os homens geralmente são aconselhados por outras pessoas a
procurar tratamento (Awad et al., 1998; Singh et al., 2012). Em relação à complexidade dos
casos clínicos, representada pela classificação da ACP (McGarry et al., 1999), a semelhança
entre os grupos evidencia que a randomização foi eficaz e os grupos avaliados foram
132 | D i s c u s s ã o
semelhantes. Desse modo, nenhum grupo foi favorecido ou prejudicado por apresentar maior
quantidade de casos simples ou de casos complexos de serem resolvidos, respectivamente. De
acordo com McGarry, et al. (1999), essa classificação é relevante ao fornecer dados iniciais
quando da comparação entre diferentes métodos de tratamento, como realizado no presente
estudo. Também se ressalta que a maior parte dos participantes foi classificada como de
complexidade II ou III, o que indica que a amostra mais representativa para casos com
complexidade mediana, do que para pacientes em condições mais favoráveis ou de alta
complexidade.
Quanto à topografia do rebordo mandibular, os três grupos foram similares,
conforme descrito por meio da classificação de Cawood e Howell, (1988). Apesar de 48% dos
rebordos inferiores terem sido classificados adequados para a cirurgia de implante (classe III),
rebordos em lâmina de faca (classe IV) corresponderam 35% dos casos. Rebordos com altura
desfavorável (classes V e VI) foram encontrados em 17% dos participantes. No entanto, os
casos com altura desfavorável foram distribuídos aleatoriamente entre os grupos de forma a
não comprometer os resultados. Essa característica da presente amostra está de acordo com o
relatado por Elsyad, et al. (2011); no qual os 28 pacientes que receberam mini-implantes para
retenção de sobredentaduras mandibulares, tiveram seus rebordos inferiores classificados
entre as classes III e V.
O tratamento dos participantes foi realizado segundo uma técnica minimamente
invasiva, ou seja, a instalação dos mini-implantes sem a realização de retalho em 48% dos
casos (Grupos I e II). Nos 52% restantes, a instalação foi realizada por meio de uma técnica
com retalho, diferentemente de relatos encontrados na literatura (Brandt et al., 2012; Bulard e
Vance, 2005; Griffitts et al., 2005; Jofré et al., 2010; Elsyad et al., 2011; Scépanovic et al.,
2012; Tomasi et al., 2013). Isso se deve à amostra ser composta por 52% de pacientes com
rebordos classificados como não favoráveis (Classes IV, V e VI de Cawood e Howell, 1988).
D i s c u s s ã o | 133
Portanto, necessitou-se de uma visualização direta do tecido ósseo durante a cirurgia, a fim de
se evitar a deflexão das brocas durante o procedimento. Os estudos relatados, com exceção de
Elsyad, et al. (2011), avaliaram casos com rebordos mais favoráveis para a utilização da
técnica sem retalho (Classe III de Cawood e Howell, 1988). Nosso estudo está de acordo com
o relatado por Preoteasa, et al. (2010) no qual foi necessária a realização de um pequeno
retalho para a instalação dos mini-implantes em 83,33% dos casos, devido às características
desfavoráveis dos rebordos residuais, como a presença de mucosa flácida no topo do rebordo.
Em suma, acredita-se que as características da amostra estudada sejam um ponto
favorável deste ensaio clínico. Dessa maneira, os participantes tornam-se mais parecidos com
o paciente edentado regular, permitindo uma extrapolação mais ampla dos dados àqueles que
procuram tratamento com sobredentaduras sobre implantes. Isso se torna bastante relevante
frente à realidade em nosso país, onde o Sistema Único de Saúde tem buscado oferecer
tratamento com implantes dentários.
5.2. Taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras
Para avaliação da taxa de sucesso dos implantes e das sobredentaduras foram
utilizados critérios relacionados à saúde dos tecidos periimplantares, ao estado de higiene
bucal e a condição das sobredentaduras, de acordo com os critérios sugeridos por Kim, et al.
(2014) para a avaliação do tratamento com sobredentaduras mandibulares. No entanto, vários
estudos que avaliaram a taxa de sucesso dos implantes se basearam nos critérios descritos por
Albrektsson, et al. (1986), como usado por diversos estudos (Bulard e Vance, 2005; Romeo et
al., 2006; Elsyad et al., 2011; Geckili et al., 2011; Scepanovic et al., 2012; Malmstrom et al.,
2013). Porém, em nenhum dos artigos citados foi avaliada a taxa de sobrevivência
acumulativa dos implantes.
134 | D i s c u s s ã o
No total, o número de implantes perdidos foi de 25 mini-implantes e um implante
convencional, sendo 12 mini-implantes perdidos no período de osseointegração e 13 mini-
implantes depois da instalação dos encaixes, isto é, quando as sobredentaduras estavam em
função. Uma série de estudos que avaliaram sobredentaduras maxilares e mandibulares
(Mundt et al., 2013) ou apenas mandibulares retidas por mini-implantes, também relataram
perdas de elementos implantados (Elsyad et al., 2011; Brandt et al., 2012; Scepanovic et al.,
2012; Tomasi et al., 2013). Nos estudos citados, os mini-implantes utilizados apresentavam
diâmetro de 1,8 a 2,4 mm, comprimento de 10 a 18 mm e encaixes do tipo bola, tendo o
tempo de acompanhamento variado de 3 a 61 meses. Assim como observado no presente
estudo, boa parte dos mini-implantes foram perdidos nos 3 primeiros meses após a instalação
(período de osseointegração) (Elsyad et al., 2011; Brandt et al., 2012; Scepanovic et al., 2012;
Tomasi et al., 2013). Mundt, et al. (2013) relatou que os mini-implantes foram perdidos nos 2
primeiros anos após a instalação. No estudo de Elsyad, et al. (2011) foi relatada a perda de 2
mini-implantes de forma semelhante ao ocorrido para um dos casos de insucesso do
tratamento no Grupo II. Os autores mencionaram que um paciente não utilizou a prótese total
inferior para se alimentar após a instalação dos mini-implantes mastigando diretamente sobre
eles; exatamente como aconteceu com um paciente do nosso estudo.
A taxa de sobrevivência acumulativa dos implantes diferiu entre os três grupos,
sendo de 94%, 84% e 99% para os Grupos I, II e III, respectivamente. O acompanhamento
variou entre seis e 30 meses após instalação dos encaixes, correspondendo a nove e 33 meses
pós-operatórios. Maryod, et al. (2014) relataram uma sobrevivência de 96,7% para mini-
implantes instalados em regime de carga tardia, em um acompanhamento de 36 meses. Outros
estudos encontraram taxas parecidas, mesmo com aplicação de carga imediata, como 96,4%
em 36 meses de acompanhamento (Elsyad et al., 2011) e 95,7% em 48 meses (Mundt, et al.,
2013). Todos os estudos citados utilizaram quatro mini-implantes para retenção das
D i s c u s s ã o | 135
sobredentaduras, e apresentaram taxa de sobrevida discretamente maior do que a do nosso
grupo com tratamento correspondente, o Grupo I. Essa diferença pode ter sido observada
dado o menor comprimento dos mini-implantes utilizados em nosso estudo, em comparação
aos estudos citados (Sohrabi et al., 2012).
O Grupo II foi o que apresentou menor taxa de sobrevivência acumulativa, uma
possível explicação pode ser a falta de estabilidade primária adequada devido às pequenas
dimensões dos mini-implantes, e a presença de apenas dois elementos implantados. Altas
taxas de falhas em mini-implantes não ferulizados podem estar relacionadas com o pequeno
número de implantes instalados por arcada. De fato, os fabricantes em geral recomendam a
instalação de quatro mini-implantes para a retenção de sobredentaduras mandibulares (Elsyad
et al., 2011). No entanto, não há evidências comprovadas na literatura sobre a influência do
número de mini-implantes instalados e sua sobrevivência (Flanagan e Mascolo, 2011; Bidra e
Almas, 2013). Já os resultados da sobrevida no Grupo III, estão de acordo com o esperado
para implantes convencionais, ou seja, taxas elevadas como os 97,5% em 24 meses
observados por Gatti, et al. (2000) e Chiapasco, et al. (2001).
Algumas considerações quanto ao regime de carga fazem-se importantes. Em
nosso estudo, utilizamos a carga tardia como protocolo para os três grupos avaliados. Mesmo
se evitando a carga imediata, houve um número relevante (quase 5%) de perdas dos mini-
implantes antes da inserção dos componentes protéticos da sobredentadura, o que já não
ocorreu com os implantes convencionais. Conforme demonstrado por Emmer, et al. (1999),
implantes sujeitos a cargas prematuras no período de cicatrização podem falhar precocemente.
Isso pode acontecer de duas formas: uma delas é quando o stress é transferido diretamente ao
osso através dos implantes, a outra o stress é dissipado por meio de micro movimentações dos
implantes na interface osso implante. Esses eventos prejudicam e podem impedir o processo
de diferenciação das células ósseas, promovendo reabsorção óssea ao invés de aposição óssea
136 | D i s c u s s ã o
(osseointegração). Segundo os autores, o uso de prótese com material reembasador macio
durante esse período ajuda a reduzir significativamente o nível de stress transmitido ao
implante. Porém, é evidente que essa diminuição não é completa, e as cargas aplicadas
durante o período de reparação foram a provável causa dessa perda dentro de três meses.
Nesse período, os dois grupos tratados por mini-implantes foram bastante parecidos, em
termos de % de falha.
O regime de carga tardia foi selecionado a fim de que as chances de sucesso
clínico fossem maximizadas com ambos os sistemas testados, já que não existem estudos
prévios que comparem o comportamento dos mini-implantes com os implantes
convencionais. Entretanto, de acordo com as recomendações do fabricante, vários estudos que
avaliaram mini-implantes para retenção de sobredentaduras mandibulares utilizaram o regime
de carga imediata (Jofré et al., 2010; Elsyad et al., 2011; Brandt et al., 2012; Scepanovic et
al., 2012; Mundt et al., 2013; Tomasi et al., 2013). Maryod, et al. (2014) comparou a saúde
dos tecidos periimplantares e a taxa de sobrevida acumulativa de quatro mini-implantes
instalados, em regime de carga imediata e carga tardia, para retenção de sobredentaduras
mandibulares. Os resultados mostraram que a taxa de sobrevivência acumulativa dos mini-
implantes instalados em regime de carga tardia (96,7%) foi maior do que a de carga imediata
(91,7%); para a saúde dos tecidos periimplantares não houve diferenças significantes entre os
grupos. A taxa de sobrevivência acumulativa do nosso grupo correspondente, o Grupo I foi de
aproximadamente 94%, resultado comparável ao relatado por Maryod, et al. (2014). A taxa de
sobrevivência dos implantes do referido estudo pode ter sido maior, pois os implantes
utilizados apresentavam 15 mm de comprimento, o que pode ter favorecido tanto a
estabilidade primária como a secundária.
Diversos fatores são apontados como causa para a perda dos mini-implantes.
Entre eles estão a não adequação da técnica cirúrgica preconizada pelo fabricante. Por ser
auto-perfurante e auto-rosqueável, o sítio receptor do mini-implante deve ser preparado em
D i s c u s s ã o | 137
apenas 1/3 do comprimento planejado para garantir suficiente estabilidade primária (Bulard e
Vance, 2005; Scepanovic et al., 2012). A sobre instrumentação do osso pode inibir a
osseointegração e contribuir para a desestabilização e perda dos mini-implantes (Bulard e
Vance, 2005). A falta de motivação do paciente em manter um nível adequado de higiene
bucal, condições de saúde sistêmicas como diabetes não controlada, imunossupressão e força
oclusal excessiva também podem contribuir para a perda (Bulard e Vance, 2005; Sharma e
Arora, 2014). A mobilidade é igualmente apontada como causa de perda do implante, ela é
decorrente principalmente de infecção pós-cirúrgica, periimplantite não tratada, sobrecarga
oclusal e qualidade óssea insatisfatória (Mundt et al., 2013). A falta de paralelismo entre os
implantes, combinada com as múltiplas inserções e remoções da sobredentadura pode
provocar micro movimentações nos implantes os levando a perda (Kim et al., 2012; Tomasi et
al., 2013). Ainda, Tomasi, et al. (2013) relataram que os mini-implantes de comprimento
curto (7 – 10 mm) apresentaram maior porcentagem de perdas (38%), comparado aos mini-
implantes longos (14 mm) (3%). O uso de implantes longos para a substituição dos implantes
perdidos, resultou na manutenção dos implantes com função adequada nos 12 meses de
acompanhamento. Elsyad, et al. (2011) aponta outros fatores que podem estar relacionados à
perda dos mini-implantes. Como o diâmetro e a área de superfície dos mini-implantes são
reduzidos, um bom protocolo de tratamento seria usar quatro mini-implantes com o maior
comprimento possível a fim de compensar essas deficiências. Além disso, o posicionamento
dos quatro mini-implantes deveria ser feito nas regiões correspondentes aos caninos e
primeiros pré-molares. Este posicionamento melhora a livre rotação da sobredentadura,
quando submetida à carga oclusal na região posterior, consequentemente minimizam-se as
forças de torção sobre os implantes (Elsyad et al., 2011).
No presente estudo, as perdas dos mini-implantes podem estar relacionadas aos
fatores descritos por Tomasi, et al. (2013) e Elsyad, et al. (2011). A falta de paralelismo
ocorreu em alguns casos, nos quais o rebordo residual era mais reabsorvido, e pode ter
138 | D i s c u s s ã o
provocado micro movimentações nos implantes durante a inserção e remoção da
sobredentadura. Essa pode ter sido uma das causas de perda dos implantes após a instalação
dos encaixes. O comprimento dos mini-implantes e dos implantes convencionais foi de 10
mm, o que pode ser especialmente relevante para o Grupo II. Pois, além do diâmetro e
comprimento reduzidos, este grupo contou com apenas dois elementos implantados. É
provável que devido à pequena superfície de contato entre o implante e o osso, a utilização de
dois mini-implantes somente não seja capaz de promover um suporte intraósseo adequado,
explicando o número maior de perda a partir da instalação dos encaixes.
No Grupo I, uma possível causa para a perda dos implantes pode estar relacionada
ao posicionamento dos mesmos. Os quatro mini-implantes foram instalados com espaçamento
similar na região interforaminal da mandíbula, o que, de acordo com Elsyad, et al. (2011),
pode favorecer a ocorrência de sobrecarga oclusal sobre os implantes. Justifica-se esse
posicionamento por se buscar uma maior satisfação do participante, no entanto. Sabe-se que a
rotação da base de uma sobredentadura, conforme percebida pelo paciente, tem correlação
inversa com sua satisfação com o tratamento (Kimoto et al., 2009) e qualidade de vida
relacionada à saúde bucal (Emami et al., 2014). No caso deste ensaio clínico, o tratamento
aplicado ao Grupo I, comparado aos demais, promove resultados discretamente superior em
termos de desfechos informados pelo paciente (Ribeiro, 2014), o que reforça a conveniência
de se espaçar mais os mini-implantes na arcada edentada.
A perda de um único implante no Grupo III, não foi relacionada a nenhuma das
causas supracitadas. Nesse caso, foi necessário realizar a substituição do munhão esférico de 1
mm para o de 2 mm, porém no momento da substituição houve a deformação do munhão
esférico, não sendo possível removê-lo. Portanto o implante teve que ser removido após este
incidente, mas posteriormente foi substituído.
D i s c u s s ã o | 139
Após as perdas relatadas, 11 mini-implantes foram repostos. No acompanhamento
de seis meses, registramos seis casos no Grupo I com perda de mini-implantes. Porém, com a
permanência dos três mini-implantes, os casos têm sido proservados como sucesso da
intervenção, não levando ao fracasso do tratamento em si. Esse resultado está de acordo com
os relatados por Mundt, et al. (2013), Scepanovic, et al. (2012) e Elsyad, et al. (2011).
Enquanto no primeiro estudo foi realizada a reposição dos implantes perdidos, os mini-
implantes perdidos não foram substituídos nos dois últimos. Nesses casos, três implantes
remanescentes foram considerados suficientes para manter estabilidade e retenção adequadas,
como com implantes convencionais (Emami et al., 2014).
Uma informação relevante é de que, a despeito das sobredentaduras terem
satisfeito a grande maioria dos participantes (Ribeiro, 2014), alguns poucos participantes,
mesmo informados sobre os resultados e limitações previstos, chegaram a representar casos
de insucesso por expectativas irreais. Os três primeiros meses seguintes à instalação dos mini-
implantes se mostraram críticos para o grupo que recebeu dois fixadores, o que deveria ser
levado em conta na sua indicação. No entanto, a osseointegração inicial dos implantes
testados parecesse manter-se de maneira bastante favorável para os três grupos, o que
buscaremos confirmar com acompanhamentos mais longos, a partir de um ano.
A avaliação dos tecidos periimplantares, no baseline e nos seis meses de
acompanhamento, mostrou que o índice de placa foi menor em torno dos mini-implantes, em
comparação aos implantes convencionais. Esse achado pode estar relacionado ao
desenho/formato do munhão esférico dos implantes convencionais utilizados. Em sua porção
superior, o munhão esférico apresenta um orifício que tem como função permitir o encaixe da
chave digital para sua instalação sobre o implante. Esse orifício favorece o acúmulo de
biofilme em seu interior e dificulta a higienização com a escova dental comum. Entretanto,
como os mini-implantes são de corpo único, sua porção esférica é inteiriça e lisa, e seu
140 | D i s c u s s ã o
desenho facilita a higienização com a escova dental comum diminuindo o acúmulo de
biofilme. A relação entre simplicidade no desenho de sistemas de encaixe e higiene pode ser
exemplificada por Naert, et al. (2004). Os autores avaliaram a efetividade de implantes
ferulizados e não ferulizados para retenção de sobredentaduras mandibulares com três
diferentes sistemas de encaixes, tipo bola, barra e magneto. Não encontraram diferença
significante entre os três encaixes avaliados para o índice de placa. Porém, o encaixe do tipo
bola foi o que apresentou o menor índice de placa comparado com os encaixes do tipo barra e
magneto. Isso pode ter ocorrido pois dentre os sistemas de encaixe avaliados, o tipo bola é o
que apresenta o desenho mais simples, ao contrário do presente estudo.
Seis meses após a instalação dos implantes, para o critério dor, os participantes
dos Grupos II e III relataram mais dor associada aos implantes, quando comparados ao
Grupo I. Uma possível explicação é a menor rotação da base protética em torno dos implantes
quando do uso de quatro elementos, se comparado à presença de dois, independentemente do
tipo empregado. Apesar de os autores não terem conhecimento de outro relato desse achado
para sobredentaduras mandibulares, Emami, et al. (2014) observaram que a satisfação de
paciente é inversamente proporcional à sua percepção da rotação da prótese mandibular, após
instalação de três implantes convencionais e encaixes separados. Sugere-se assim que um dos
motivos pelo qual a rotação de uma sobredentadura leva a desconforto é a concentração de
forças sobre a mucosa periimplantar e do rebordo alveolar.
Com relação aos critérios de avaliação das sobredentaduras, as ocorrências mais
frequentes de manutenção das próteses foram anel retentor desgastado e troca do anel
retentor. A causa mais frequente de manutenção dos encaixes do tipo bola são o desgaste e
afrouxamento dos anéis retentores (Mackie et al., 2011; Chopra et al., 2012; Kim et al., 2012,
Scepanovic et al., 2012; Mundt et al., 2013 e Cristache et al., 2014). Segundo Mackie, et al.
(2011) o protocolo de carga, seja tardia ou imediata, não influencia na manutenção do
D i s c u s s ã o | 141
tratamento com sobredentaduras mandibulares. Entretanto, o sistema de encaixe e
especificamente o tipo de matriz usada para a retenção tem influência sobre a manutenção do
tratamento. Para os encaixes do tipo bola, o anel retentor de nylon (Grupo III) foi o que
demandou maior manutenção devido ao desgaste e necessidade de substituição. Apesar de não
termos encontrado diferenças significantes para o desgaste dos dispositivos retentores,
observamos que os dispositivos de nylon aparentemente desgastaram mais do que os de
silicone (Grupos I e II). Alsabeeha, et al. (2009) relataram que os sistemas de encaixe,
utilizados para retenção de sobredentaduras mandibulares retidas por dois implantes não-
ferulizados, sofrem desgaste e consequente diminuição ou perda de retenção sob desgaste
simulado por meio de testes in vitro. Vários fatores influenciam a força de retenção e o
desgaste dos sistemas de encaixe; entre eles estão: a angulação dos implantes e a distância
entre os implantes, bem como o material, o desenho, as dimensões e o modo de retenção do
sistema de encaixe. Entretanto, o papel exato de cada um desses fatores ao longo do tempo
ainda é inconclusivo. O tratamento com sobredentaduras retidas por implantes exige
manutenção contínua, independente do tipo de encaixe usado (Mackie et al., 2011; Chopra et
al., 2012; Cristache et al., 2014). No entanto, a seleção do sistema de encaixe deve considerar
o padrão de manutenção exigida e não apenas as preferências pessoais e experiência do
profissional.
5.3. Qualidade das próteses
No presente estudo, os resultados da análise por meio do FAD (Anastassiadou, et
al., 2002), no baseline, mostraram que o Grupo I apresentava próteses totais mandibulares
mais instáveis, se comparado ao Grupo II, sendo que ambos não apresentaram diferença
significante frente ao Grupo III. A concentração de participantes com próteses inferiores mais
instáveis no Grupo I provavelmente ocorreu por chance. Porém, essa concentração não
142 | D i s c u s s ã o
compromete a interpretação dos resultados, já que ainda assim o Grupo I teve um
desempenho mais favorável após seis meses, para a qualidade da sobredentadura mandibular.
Na avaliação de seis meses, os resultados mostraram que o Grupo I apresentava
maior movimentação da base da prótese maxilar sobre os tecidos de suporte, comparado com
as próteses maxilares no Grupo III, sem que eles fossem distintos do Grupo II. Esse resultado
pode ser decorrente de uma maior carga sobre o rebordo maxilar, provocada pelo maior
número de implantes no Grupo I. Fontijn-Tekamp, et al. (1998) relataram aumento da
máxima força de mordida em indivíduos com sobredentaduras mandibulares retidas por dois
implantes convencionais. A instalação de quatro mini-implantes pode ter aumentado da força
de mordida e consequentemente o rebordo residual maxilar passou a sofrer maior carga
oclusal, com magnitude maior que nos demais grupos. Preoteasa, et al. (2014) relataram que
alguns pacientes que receberam quatro mini-implantes na região interforaminal da mandíbula
se queixaram de instabilidade da prótese total maxilar. Segundo os autores o posicionamento
dos mini-implantes na região interforaminal pode induzir uma movimentação da
sobredentadura no sentido anterior, e essa movimentação seria a responsável pela
instabilidade da prótese total maxilar.
Em relação à sobredentadura mandibular, foi possível verificar que as próteses
dos participantes do Grupo III apresentavam-se mais instáveis quando se usou o teste do
movimento anteroposterior comparado com as próteses do Grupo I, com resultados
intermediários para o Grupo II. Geralmente a utilização de dois implantes é considerada
suficiente para suportar sobredentaduras mandibulares. Entretanto, a utilização de mais de
dois implantes é recomendada em alguns casos em que é necessário aumentar a retenção,
como em rebordos bastante reabsorvidos, com inserção muscular alta ou região posterior
muito reabsorvida (Geckili et al., 2011). No presente estudo, 52% dos casos apresentavam
rebordos com condições desfavoráveis conforme a classificação de Cawood e Howell, (1988)
D i s c u s s ã o | 143
(35% classe IV, 17% classes V e VI). Dessa forma, é evidente que a instalação de quatro
mini-implantes pode ter conferido maior retenção e estabilidade às sobredentaduras
mandibulares do Grupo I, comparado com as do Grupo III. Segundo Menassa, et al. (2014), o
maior número de implantes pode influenciar na percepção de movimentos anteroposteriores
pelos pacientes. No presente estudo, isso foi confirmado clinicamente – houve uma diferença
perceptível nos movimentos anteroposteriores entre o Grupo I e os demais. O maior número
de implantes confere maior estabilidade e distribuição da carga oclusal de maneira uniforme
(Geckili et al., 2011). Ainda, de acordo com Mumcu, et al. (2012) sobredentaduras
mandibulares retidas por quatro implantes convencionais promoveram maior qualidade de
vida comparado àquelas retidas por dois implantes.
5.4. Custos do tratamento
A avaliação dos custos diretos evidenciou uma economia de recursos significante
com ambos os tratamentos baseados em mini-implantes, comparados ao uso de implantes
convencionais. Independente do componente, o gasto global foi bastante reduzido para os
participantes que receberam dois mini-implantes. Por sua vez, a retenção de sobredentaduras
por quatro mini-implantes pode não ter vantagens clinicamente significantes do ponto de vista
econômico, devendo seu uso se dar por outros motivos. No caso desse último tratamento, isso
não descarta que a relação entre custo e efetividade seja mais favorável que a das
sobredentaduras sobre dois implantes, quando bem indicadas. A comparação dos presentes
resultados com a literatura pré-existente é desafiadora, já que apenas outro relato apresenta os
custos envolvidos no tratamento com sobredentaduras mandibulares retidas por quatro mini-
implantes e os compara àqueles envolvidos com dois implantes convencionais (Griffitts et al.,
2005). Nesse trabalho, são apresentados apenas os custos dos implantes e dos sistemas de
144 | D i s c u s s ã o
encaixes, que apontam menores gastos com o uso dos mini-implantes, sem descrição dos
custos diretos e indiretos dos tratamentos.
Considerando o custo da mão-de-obra, os resultados do presente estudo
mostraram que o tempo gasto pelo operador e auxiliar foi menor para a instalação de dois
mini-implantes (Grupo II), quando comparado ao tratamento com dois implantes
convencionais (Grupo III). Por apresentar técnica cirúrgica de instalação simplificada, era
esperado que o grupo com dois mini-implantes demandasse menor tempo e honorários dos
profissionais em comparação com os implantes convencionais, já que a técnica cirúrgica tem
menos etapas clínicas e materiais utilizados. Durante essa mesma etapa, o tratamento com
quatro mini-implantes (Grupo I) levaram um tempo intermediário, demonstrando que, mesmo
em número duas vezes maior, a instalação é mais rápida que com implantes convencionais.
Clinicamente, era perceptível uma simplicidade no procedimento, principalmente nos casos
onde se empregou técnica sem retalho.
A fim de reforçar a validade dos presentes achados, observa-se que o tempo gasto
pelo operador na cirurgia de instalação dos dois implantes convencionais foi semelhante ao
relatado por Takanashi, et al. (2003). Os autores relataram que o tempo médio gasto pelo
operador foi de 37 minutos, enquanto que o tempo médio no presente estudo foi de 38
minutos.
Para o procedimento do pós-operatório, o tempo de trabalho do operador foi
menor para o Grupo III, quando comparado ao Grupo I. No Grupo II o tempo de trabalho do
operador não foi diferente dos outros grupos. Porém, para o tempo de trabalho do auxiliar não
houve diferença significante entre os grupos. No pós-operatório, provavelmente o tempo gasto
pelo operador foi menor no Grupo III, pois os implantes convencionais ficaram submersos até
a instalação dos encaixes. Sendo assim, eles não interferiram na base da prótese inferior,
como aconteceu com os quatro mini-implantes, tornando o reembasamento da prótese mais
D i s c u s s ã o | 145
rápido e simples. Por sua vez, o resultado intermediário para o Grupo II se deve a ter os mini-
implantes do Grupo interferindo na base da prótese durante o reembasamento, porém em
número menor que o Grupo I. Nessa consulta, o tempo do auxiliar não foi diferente entre os
grupos provavelmente porque o preparo da área de trabalho foi exatamente o mesmo para os
três grupos, ou seja, não houve diferença nos materiais usados.
Durante a etapa da instalação dos encaixes, observou-se que o tempo de trabalho
do operador foi menor no Grupo II quando comparado aos Grupos I e III, que não se
mostraram diferentes. Para a instalação dos encaixes no Grupo III é necessária realização de
uma pequena cirurgia para reabertura e instalação dos munhões esféricos, ao contrário dos
Grupos I e II. O número maior de implantes no Grupo I levou a um resultado parecido ao
Grupo III, compensando o tempo salvo pela não realização da cirurgia de segunda fase.
Opostamente, o tempo de trabalho do auxiliar foi menor nos Grupos I e II quando comparado
ao Grupo III. Como a instalação dos encaixes no Grupo III exigiu uma etapa cirúrgica, o
preparo da área de trabalho para realização de cirurgia demandou mais tempo do auxiliar
devido à quantidade maior de materiais de consumo e permanentes que ele teve que organizar.
Para a instalação dos encaixes nos Grupos I e II os materiais utilizados foram exatamente os
mesmos.
Nas consultas não programadas não houve diferença significante para o tempo dos
profissionais. O fato de não existir diferença para as consultas não programadas é um
resultado positivo, pois mostra que não houve complicações importantes decorrentes do
tratamento em nenhum dos grupos, em especial. Por outro lado, a grande variação do tempo
utilizado nessa etapa contrasta das demais. Isso se deve à demanda específica de alguns
participantes por seções extras, como casos onde houve maior desgaste dos encaixes ao longo
do tempo, lesões hiperplásicas a serem removidas, ou algum reparo nas próteses. Recomenda-
se que o profissional tenha consciência dessa relativa imprevisibilidade no tempo não
146 | D i s c u s s ã o
programado ao planejar o tratamento com implantes para a retenção de próteses totais
mandibulares, levando isso em conta inclusive no planejamento financeiro, tanto nos níveis
individual (consultório e clínicas) como coletivo (como no Sistema Único de Saúde e
convênios).
Considerando-se o tempo total de trabalho do operador, para a execução de todos
os procedimentos clínicos, não houve diferença significante entre os grupos. Esse resultado
está de acordo com nossa hipótese nula, que os tipos e números de implantes testados não
influenciariam os resultados para o custo do tratamento. Porém, o tempo total de trabalho do
auxiliar foi menor para os Grupos I e II quando comparado ao Grupo III. Nesse caso a
hipótese nula foi rejeitada. Acreditamos que a consulta de instalação dos encaixes foi a
responsável pelo custo da mão-de-obra do auxiliar ter sido maior no grupo com dois
implantes convencionais, como discutido anteriormente. Nosso resultado para o tempo total
gasto pelo operador para o tratamento com dois implantes convencionais foi semelhante ao
relatado por Takanashi, et al. (2002). Os autores relataram que o tempo médio gasto pelo
operador foi de 296 minutos, enquanto que o presente estudo encontrou tempo médio de 293
minutos.
Considerando o custo dos materiais utilizados, os resultados mostraram que na
cirurgia para instalação dos implantes, o custo dos materiais de consumo foi diferente entre os
três grupos. O Grupo II foi o que apresentou menor custo, seguido do Grupo I, sendo o Grupo
III o mais dispendioso nessa etapa. Esse resultado era esperado, já que o custo apenas dos
mini-implantes, sem considerar os outros materiais de consumo utilizados, é duas vezes
menor que o custo do convencional (mini-implante – R$ 115,00; implante convencional – R$
249,00). Ainda, os implantes em si são bem mais custosos que outros consumíveis ou
emprego de materiais permanentes. Sendo assim, este resultado está de acordo com os
achados por Griffitts, et al. (2005); os autores relataram que o custo dos mini-implantes é
D i s c u s s ã o | 147
aproximadamente 3,5 vezes menor que o custo do convencional. Por outro lado, para a mesma
sessão clínica, não houve diferença significante para o custo dos materiais permanentes entre
os Grupos I e II. Mas o Grupo III foi diferente dos demais, e se manteve o mais dispendioso.
Para a instalação de dois ou quatro mini-implantes os mesmos materiais permanentes são
usados. No entanto, a instalação de dois implantes convencionais exige maior número de
materiais permanentes, consequentemente o custo é aumentado.
Na consulta do pós-operatório, não houve diferenças significantes entre os grupos
tanto para os materiais de consumo, quanto para os permanentes, já que nessa consulta foram
utilizados os mesmos materiais para os três grupos. Durante a etapa da instalação dos
encaixes, o custo dos materiais de consumo foi diferente para os três grupos. O Grupo II foi o
que apresentou menor custo, seguido do Grupo I, sendo o Grupo III com maior custo nessa
etapa. Este resultado era esperado, pois o custo apenas do sistema de encaixe, sem considerar
os custos com os outros materiais de consumo utilizados, foi de R$ 98,00, R$ 196,00 e R$
224,19 para os Grupos II, I e III, respectivamente. No entanto, para a mesma sessão clínica,
não houve diferença significante para o custo dos materiais permanentes entre os Grupos I e
II. Porém, o Grupo III foi diferente dos demais e se manteve o mais custoso. No Grupo III, a
instalação dos encaixes apresenta uma etapa cirúrgica que não acontece nos Grupos I e II.
Portanto, maior quantidade de material é utilizada resultando em aumento dos custos.
Para as consultas não programadas, não houve diferenças significantes entre os
grupos para os materiais de consumo, tampouco para os permanentes, o que corrobora com os
resultados para o tempo dos profissionais. Ao considerar o custo total geral dos materiais de
consumo e permanentes, constatou-se que o custo do Grupo II foi aproximadamente 1,5 vezes
menor que o do Grupo I. e 2 vezes menor que o do Grupo III.
148 | D i s c u s s ã o
Quanto ao custo indireto, relacionado ao tempo gasto pelo participante para
receber o tratamento, não houve diferenças significantes entre os grupos. Esse achado mostra
que a opção por um dos três tratamentos não altera a demanda por disponibilidade do paciente
e deslocamento necessário, se comparado ao padrão de tratamento estabelecido por Feine, et
al. (2002).
5.5. Limitações e demais considerações
A amostra inicial do estudo foi composta por 120 participantes que atenderam aos
critérios de inclusão e foram alocados aleatoriamente em um dos três grupos experimentais.
No entanto, nove participantes foram perdidos no decorrer do estudo, sendo assim a amostra
final foi de 111 participantes. Essas perdas representaram 7,5% da amostra total estudada, o
que não representou prejuízos à validade dos resultados apresentados. A proporção de perdas
ficou bem abaixo do máximo tolerável para cada um dos três grupos, ou seja, inferior a 20%
(Ebell et al., 2004), além de razoavelmente equilibrada entre eles.
No decorrer do estudo, houve três perdas com potencial de gerar resultados
enviesados, já que foram relacionadas à desistência por insatisfação com o tratamento. Entre
elas, uma ocorreu no Grupo II, um mês após a instalação dos encaixes, em que a paciente
perdeu um dos mini-implantes e não aceitou a reposição do elemento perdido, pois não queria
se submeter a outro procedimento cirúrgico. Duas perdas ocorreram Grupo III, duas semanas
após a instalação dos encaixes, em que um dos pacientes alegou dificuldade para mastigar
com a sobredentadura retida sobre os implantes, o outro relatou ansiedade por não conseguir
remover a sobredentadura com a força da língua. As perdas relatadas corresponderam a 2,5%
da amostra final estudada. Essa porcentagem de insatisfação com o tratamento está de acordo
com a observada por Menassa, et al.( 2014), que relataram 2% e 3% de insatisfação geral,
para o tratamento com sobredentaduras mandibulares retidas por 2 implantes com carga
D i s c u s s ã o | 149
imediata, no período de duas semanas e um mês após a instalação, respectivamente. A
interpretação errônea dos pacientes em relação aos prováveis resultados do tratamento pode
conduzir a níveis altos de expectativas associadas a baixos níveis de satisfação, como com os
dois participantes desistentes do Grupo III e em outros estudos (van Wass, 1990; Awad et al.,
2000; Heydecke et al., 2008; Menassa et al., 2014).
A desistência do tratamento devido ao medo de se submeter a um novo
procedimento cirúrgico para a reposição de um implante que falhou não é incomum. Na
realidade, o medo e a ansiedade, relacionados ao potencial de dor e complicações de uma
cirurgia, são um dos motivos principais pelos quais muitos pacientes desistem do tratamento
com implantes, como ocorreu com um participante do Grupo II (Mardinger et al., 2008; Ellis
et al., 2011; Sohrabi et al., 2012). No estudo de Tomasi, et al. (2013) mini-implantes foram
usados para reter sobredentaduras maxilares e mandibulares. Os autores relataram que dois
pacientes, cujos implantes falharam, se recusaram a se submeter a novo procedimento
cirúrgico para a reposição dos mesmos e desistiram do tratamento, como para o participante
desistente no Grupo II.
Apesar de ter se buscado controlar vieses dentro do ensaio clínico, foi impossível
realizar o cegamento dos participantes e pesquisadores envolvidos diretamente com as etapas
clínicas. Em outras palavras, essas partes estavam cientes do que foi realizado, durante e após
a intervenção. Buscou-se superar essa limitação por meio do cegamento da única parte
aplicável, ou seja, o analista dos dados, que não sabia de que grupo provinha os resultados até
a conclusão dos testes estatísticos.
Para futuros estudos, acreditamos ser importante a realização de ensaios clínicos
randomizados controlados que considerem maiores tempos de acompanhamento, para que
seja possível avaliar a longevidade do tratamento com sobredentaduras retidas por mini-
implantes. Também são interessantes estudos que busquem comparar o comportamento
150 | D i s c u s s ã o
biomecânico dos mini-implantes versus implantes convencionais por meio dos métodos de
fotoelasticidade e elementos finitos, a fim de uma maior elucidação dos eventuais motivos de
insucesso e limites desse tipo de tratamento.
Conclusão
C o n c l u s ã o | 153
6. CONCLUSÃO
Dentro das limitações do presente estudo, foi possível concluir que as sobredentaduras
mandibulares retidas por quatro mini-implantes são tão efetivas quanto aquelas retidas por
dois implantes convencionais, considerando-se a taxa de sucesso dos implantes e das
sobredentaduras e a qualidade das próteses; além de apresentar menores custos relacionados
aos materiais utilizados. Apesar das sobredentaduras mandibulares retidas por dois mini-
implantes apresentarem qualidade semelhante à dos outros grupos e o menor custo associado
aos materiais, a taxa de sucesso dos implantes é relativamente baixa com esse tratamento.
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Apêndices
A p ê n d i c e s | 169
APÊNDICES
Apêndice A – Autorização da editora Elsevier para transcrição do quadro 1 publicado no
artigo de Bidra e Almas, (2013).
170 | A p ê n d i c e s
A p ê n d i c e s | 171
172 | A p ê n d i c e s
A p ê n d i c e s | 173
174 | A p ê n d i c e s
A p ê n d i c e s | 175
Apêndice B – Registro do estudo na base ClinicalTrials.gov.
176 | A p ê n d i c e s
A p ê n d i c e s | 177
178 | A p ê n d i c e s
Apêndice C - Termo de consentimento livre e esclarecido.
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP
Protocolo de pesquisa: Sobredentadura mandibular retida por mini-implantes:
um ensaio clínico controlado aleatório
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convidamos você..........................................................................,RG..............................................., a
participar como voluntário da pesquisa “Sobredentaduras mandibulares retidas por mini
implantes: um ensaio clínico randomizado” desenvolvida sob a responsabilidade do Prof. Dr.
Raphael Freitas de Souza. Após receber todas as explicações necessárias para a participação da
pesquisa, cabe a você decidir, de livre e espontânea vontade, se quer participar e assinar este Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido com a finalidade de autorizar a sua participação na referida
pesquisa. Os pesquisadores responsáveis por lhe apresentar esse documento e obter seu consentimento
serão Maria Paula Della Vecchia, Prof. Dr. Valdir Antonio Muglia, Prof. Dr. Raphael Freitas de
Souza, sendo que a Profª Drª Cláudia Helena Lovato da Silva e a Profª Drª Helena de Freitas Oliveira
Paranhos serão responsáveis por avaliar o tratamento realizado.
Nosso objetivo é ver se implantes novos (mini-implantes), feitos especialmente para segurar as
dentaduras (sobredentaduras), comportam-se tão bem quanto os tradicionais. Os mini-implantes são
mais baratos e podem ser colocados mais facilmente que os tradicionais (aqueles utilizados
normalmente), porém precisamos conhecê-los melhor. Em outras palavras, precisamos saber se nossos
pacientes ficam tão satisfeitos com eles quanto ficaria com implantes tradicionais, e quantos dos mini-
implantes são necessários para um bom resultado. Isso é importante porque as pesquisas científicas
têm mostrado que sobredentaduras sobre implantes tradicionais melhoram a mastigação e a qualidade
de vida, mas ainda são muito caras para grande parte dos nossos pacientes.
Para realização da pesquisa, precisaremos que você esteja bem de saúde e possua dentaduras
comuns (convencionais) que estejam em bom estado. Um exame mais detalhado vai descobrir se você
poderá fazer parte do estudo, e coletaremos informações antes da colocação dos implantes. Caso você
aceite participar e possua as características que o projeto precisa, você receberá implantes para segurar
melhor sua dentadura de baixo, de acordo com uma das três opções abaixo:
1. Dois implantes tradicionais;
2. Dois mini-implantes (mais finos que os tradicionais);
3. Quatro mini-implantes.
O tipo e número de implantes será sorteado (aleatório), ou seja, só saberemos qual das três opções
será utilizada quando formos fazer a colocação deles no maxilar inferior. Após a colocação dos
implantes, iremos acompanhar você para coletar dados relativos à pesquisa, mas também para vermos
se está tudo bem com as dentaduras e com sua saúde bucal. Portanto, aproveite as consultas para tirar
qualquer dúvida que surgir com relação ao nosso trabalho.
Ao convidá-lo(a), gostaríamos de esclarecer que:
1. Após o dia em que você receber os implantes, você deverá retornar à Faculdade para os ajustes
necessários nos locais e verificarmos se os tecidos se mantém saudáveis. Imediatamente após a
colocação dos pinos, sua dentadura de baixo será desgastada (aliviada) para não tocar sobre os
implantes ou gengiva ao redor. Após 3 meses da instalação dos implantes, adaptaremos as
dentaduras com os encaixes necessários para segurá-las sobre os implantes. Faremos avaliação
após 6 meses, 1 ano e 2 anos da adaptação das próteses aos implantes.
A p ê n d i c e s | 179
2. Sua participação na pesquisa é livre (não é obrigatória) e não causará quaisquer prejuízos pessoais
ou ao andamento do seu atendimento futuro ou presente nas Clínicas da FORP/USP.
3. Você não terá custos para participar da pesquisa ou para o tratamento envolvido nesta pesquisa.
Você receberá os implantes e encaixes para a dentadura sem custo.
4. Não está previsto o ressarcimento de quaisquer gastos seus para participar nesta pesquisa, ou seja,
transporte e alimentação.
5. Os resultados esperados desta pesquisa são: os mini-implantes farão nossos pacientes tão
satisfeitos quanto os tradicionais, melhorando a mastigação e o conforto com as dentaduras, com
custos muito menores. Mesmo que os mini-implantes não atinjam o mesmo resultado dos
tradicionais, teremos como calcular a relação de custo por resultado alcançado. Esse tipo novo de
implante tem atingido bons resultados em pesquisas mais simples, mas precisamos de
comparações rigorosas para realmente saber que tipo é melhor.
6. No seu caso específico, você receberá implantes dentários sem custo, e será acompanhado por
nossa equipe durante 2 anos. Apesar de querermos testar os mini-implantes, eles já têm sido
usados com sucesso por vários profissionais e são aprovados para uso e vendido em países como
Canadá e Estados Unidos. O modelo que usaremos já é aprovado no Brasil para uso em clínica
odontológica.
7. O maior benefício esperado com os resultados desta pesquisa é a melhora do tratamento dentário
para pacientes desdentados e sem condições de pagar implantes tradicionais.
8. Não há previsão de desconforto maiores ou riscos para você em função de sua participação na
pesquisa, além daqueles esperados com uma pequena cirurgia na boca, como a extração de um
dente. Você receberá orientações quanto a remédios (analgésicos e antibióticos) e anestesia
quando for receber os implantes, por isso é muito importante que você diga se tem alergia a
alguma coisa, mesmo que não ache importante. Algum desconforto menor, como um pouco de dor
ou inchaço no maxilar inferior, pode ocorrer, mas normalmente desaparecem em alguns dias e são
resolvidos com analgésicos comuns que podem ser receitados por nós. Perda de sensibilidade no
lábio inferior ou queixo pode ocorrer em algumas pessoas, mas geralmente é temporário. Caso
ocorra algo inesperado, entre em contato imediatamente.
9. Os pesquisadores participantes se comprometem a prestar toda assistência necessária no decorrer
da pesquisa, garantindo que o tratamento seja concluído e que o acompanhamento após o
recebimento das próteses seja realizado.
10. Caso ocorra algum dano à sua saúde, em razão da participação na pesquisa, os pesquisadores serão
responsáveis por quaisquer despesas. Existe uma chance, embora mínima, de algumas
complicações, como aconteceria em qualquer cirurgia bucal menor, como sensibilidade ao
anestésico local, dor e desconforto pós-operatórios, pontos arroxeados no rosto ou na boca e
pontos doloridos sob as próteses. Quaisquer delas serão manejadas conforme esperado para um
atendimento em clínica odontológica.
11. As informações por você fornecidas serão confidenciais, sendo a sua identidade mantida em sigilo.
12. Será necessária a realização de fotografias para fins de ensino, relatórios e publicação dos
resultados da pesquisa em revistas científicas e/ou apresentação em congressos.
13. Os resultados obtidos serão divulgados em revistas científicas e/ou apresentados em congressos e
garantimos a você que na divulgação dos resultados não permitiremos sua identificação como
participante.
180 | A p ê n d i c e s
14. Caso ocorra algum impedimento sério, que o impossibilite continuar a participar da referida
pesquisa, sua desistência não prejudicará o seu atendimento clínico.
15. Os resultados obtidos serão arquivados sob a responsabilidade da Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto (FORP-USP), junto aos pesquisadores envolvidos no projeto.
16. Você receberá uma cópia deste termo, com o endereço e telefone dos pesquisadores e da secretaria
do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FORP/USP. Caso tenha alguma dúvida você poderá
entrar em contato.
Ribeirão Preto, _____ de ____________ de 20____
_____________________________ _______________________
Prof. Dr. Raphael Freitas de Souza Adriana Barbosa Ribeiro
CPF: 26993231875 CPF: 066.730.696.00
___________________________
Maria Paula Della Vecchia
CPF: 31511051817
_________________________________ ______________________________________
Profa. Dra. Cláudia Helena Lovato Silva Profa. Dra. Helena de Freitas Oliveira Paranhos
CPF: 18645699800 CPF: 25853279149
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em
participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
RG – Telefone – Endereço
A p ê n d i c e s | 181
Apêndice D- Formulário utilizado para coleta de dados demográficos dos participantes.
Identificação
Nome:
Endereço
Bairro: CEP:
Cidade:
Telefone:
Residencial: Comercial: Celular: Recado (de quem?):
Dados demográficos
10. Gênero: Masculino
Feminino
11. Idade (em anos): _________
12. Tempo que não tem mais os dentes naturais:
_________ anos
13. Tempo de uso prévio de próteses totais bimaxilares:
_________ anos
14. Ocupação: _____________________________________
15. Escolaridade:
Analfabeto 1º grau incompleto 1º grau completo 2º grau incompleto
2º grau completo Superior incompleto Superior completo.
16. Estado civil:
Casado Solteiro Divorciado Viúvo
Outro (especificar): ___________________
Renda:
17. Rendimento mensal: R$ ________ 18. Quantas pessoas dependem dessa
renda:__________________________
19. Quem recebe? O(a) próprio participante Cônjuge Filhos Outro
(especificar):______________________________
PREENCHIDO POR: ____________________________________________________
1.
2. 3.
5.
4.
6. 7. 8. 9.
182 | A p ê n d i c e s
Apêndice E - Ficha utilizada para classificação dos participantes tratados, segundo Índice
Diagnóstico do American College of Prosthodontists.
A p ê n d i c e s | 183
Apêndice F - Artigo publicado sobre complicações relatadas após instalação dos mini-
implantes no decorrer da pesquisa.
184 | A p ê n d i c e s
Traumatic Ulcerative Granuloma with Stromal Eosinophilia Associated with Mini Dental
Implants
Abstract
Purpose: To report a case of an unusual oral lesion associated with the placement of mini implants for
the retention of a mandibular overdenture. Material and Methods: A 63-year-old female patient
received four 2 mm-wide dental implants in the anterior mandible and had her mandibular denture
relined with a soft material. After three months, two nodular ulcerated lesions in close association to
mini implants were observed, which were surgically removed. The mandibular denture then received
o‟ring attachments to enable regular wearing. Results: The lesion ceased following excision and
regular denture wearing. Clinical and microscopic examination led to the diagnosis of traumatic
ulcerative granuloma with stromal eosinophilia (TUGSE). Conclusions: TUGSE is rare lesion with
benign course that may happen following injury of the oral mucosa. Dentists should be aware that
dental mini implants may cause traumatic lesions under certain circumstances; moreover, they should
be able to diagnose and treat such unusual complication.
Keywords: Dental implants; edentulous; eosinophilic ulcer; immunohistochemistry; mini implants;
oral ulcer; overdenture; traumatic ulcer; traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia
Introduction
Dental mini implants have been recently suggested as an effective method for providing
retention for removable dentures1,2
. Despite being firstly used for retaining transitional prostheses, they
are able to osseointegrate successfully3 and present high success rates
2,4. Advantages of mini implants
when compared to conventional implants comprise their diameter, which demands less surrounding
bone, minimally invasive insertion technique5, and treatment cost
6.
By their turn, conventional dental implants have been used extensively for several years with a
predictable success rate. However, literature reports some cases of oral mucosal lesions associated
with implant materials, albeit rare. Reactive lesions, such as pyogenic granuloma and peripheral giant
cell lesion, have been reported as a consequence of implant placement7-14
, as well as allergy to
A p ê n d i c e s | 185
titanium abutments15
. Other examples of lesions that may be associated with implants include
melanoacanthoma16
and squamous odontogenic tumor17
.
Traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia (TUGSE) is a benign, rapidly
growing ulcerative lesion of the oral cavity, with self-limited course. Its cause is unknown; however,
trauma is considered an important contributing factor. The tongue is the most common location; there
is a slight female predominance, with a peak of incidence between the sixth and seventh decades of
life. Clinically and microscopically, TUGSE can be confused with malignancy18
.
This manuscript describes a case of TUGSE associated to mini implants for the retention of
overdentures. To our knowledge, according to a PubMed search (February 23, 2013; search terms:
"mini implant" or "mini implants"), this is the first case report of an oral TUGSE associated with mini
implants.
Case report
A 63-year-old female patient was previously wearing a pair of conventional complete dentures
fabricated in the Ribeirão Preto Dental School. The general examination revealed no alterations, while
the intraoral examination showed unfitness of the mandibular denture with difficulties during speech
and chewing. Moreover, there were no soft oral tissue alterations, and her mandibular edentulous ridge
was a “class C” (no anterior and buccal vestibule), according to the American Academy of
Prosthodontics19
. A panoramic radiograph disclosed no pathologic changes. After clinical and
imaginological evaluations, she accepted to receive dental implants to assist the retention of her
mandibular prosthesis. Thus, she was enrolled in the “Mandibular Overdentures Retained by
Conventional or Mini Implants” randomized trial (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01411683).
The patient received four 2.0 x 10 mm mini implants (MDL; Intra-Lock, São Paulo, SP,
Brazil), distributed equally in the anterior region of the mandible. Anesthesia was achieved by local
infiltration of 2% mepivacaine hydrochloride with 1:100.000 epinephrine (Mepivalem AD, Dentsply,
Catanduva, SP, Brazil). Following a small crestal flap on each implant site, an irrigated drill was used
to penetrate the cortical bone. Mini implants were advanced until their final inserting position; a
minimum torque of 35 Ncm was reported. Mandibular dentures were then hollowed in order to prevent
186 | A p ê n d i c e s
contact between the implants and the denture base, and relined with a polyvinylsiloxane-based
material (Elite Soft; Zhermack, Badia-Polesine, Rovigo, Italy). After one week, suture removal and a
second, similar relining were performed.
A period of three month was respected prior to the insertion of o‟ring matrices in the
mandibular denture base. At that third appointment, the patient reported she was not using the dentures
for two months because the relining material delaminated. She alleged that she did not contact
Ribeirão Preto Dental School due to personal problems. A few days before that appointment, she
noticed some mucosal swelling and tenderness around implants. Due to mucosal pain during brushing,
the patient was not able to maintain adequate oral hygiene habits. Clinical examination revealed two
nodular and ulcerative lesions near the two mesial mini implants; both were located on the sublingual
fold and presented whitish areas focally, surrounded by mild erythema, and central focal ulceration,
this latter topographically associated with the mini implants (Fig. 1).
On local anesthesia, we performed surgical excision of the lesions and inserted o‟ring
matrices. The patient was instructed to remove her mandibular denture only for hygiene during seven
days; after that period we recommended to remove it overnight. She was also instructed to use a
0.12% chlorhexidine mouthrinse twice/day during seven days.
Microscopically, both the specimens demonstrated a reactive hyperplastic epithelium adjacent
to area of surface ulceration covered by a fibrinopurulent membrane (Figs. 2A and C). The ulcer bed
was composed of granulation tissue, numerous small vessels exhibiting epithelioid appearance of the
endothelial cells admixed with a mixed inflammatory cellular infiltrate. Remarkably, within
inflammatory component, a dominant population of eosinophils dispersed through the whole lesion
was visualized (Figs. 2B and 2D). Lymphocytes, scarce histiocytes, and rare atypical cells were also
present. The infiltrate extended into the deeper tissues. The immunohistochemical analysis using the
CD30 antibody (clone BerH2, DakoCytomation, Carpentaria, CA), showed negative result. Based on
the microscopic analysis and the marked clinical improvement after biopsy, the diagnosis of TUGSE
was rendered.
Since excision, the patient reports regular use of her overdenture. No recurrence of the lesions
was observed after six months (Fig. 3). Periapical radiographs showed normal structures around mini
A p ê n d i c e s | 187
implants. Her satisfaction with received treatment was evident. When questioned about her satisfaction
with the mandibular denture, she scored 98 on a 100 mm visual analogue scale (compared to 53 mm
prior to implant insertion).
Discussion
Peri-implant mucosal health is of paramount importance for the clinical success of dental
implant therapy. Certain conditions, e.g. mucositis and mucosal hyperplasia, are more frequent and
associated with biofilm9. Reports of rarer reactive lesions are restricted to conventional implant cases
7-
14. According to our knowledge, there is no previous report of such lesions around mini implants.
Previous case series did not find reactive lesions around mini implants for the retention of
overdentures1,2,5,6
. No lesion of that type was found among participants of a recent randomized trial4,20-
22. A major difference between the clinical procedures used in such studies and the present case was
the avoidance of an immediate load protocol in the latter. Due to its topographical features and clinical
history, the described TUGSE seems clearly associated with the cessation of denture wearing and
subsequent mechanical irritation. Therefore, immediate load might be advantageous for the prevention
of such lesions following the insertion of mini implants.
TUGSE is considered a benign reactive self-limiting lesion with obscure pathogenesis and
unusual clinical behavior. Clinically it shows an ulcer with elevated and rolled borders, and
microscopically a mixed inflammatory infiltrate containing numerous eosinophils extending deeply
into the connective tissue may be observed23
. In the current case, a white hyperkeratotic area adjacent
to the ulceration along with an underlying proliferative granulation tissue resulted in an exophytic
mass. These feature characteristics are typical of TUGSE. Moreover, a close association between
TUGSE and mini implants in the mandibular arch without a denture was evident. This finding
reinforces that trauma may play a role in the development of this disorder. In fact, several clinical
features and epidemiological data suggested that trauma may play a role in the development of
TUGSE, which is registered in approximately 39% of the cases23
.
Due to their rapid growth pattern and the relative frequency of atypical cells in the stroma,
clinically and microscopically TUGSE lesions can mimic malignant conditions18
. In the current case,
188 | A p ê n d i c e s
the clinical presentation excluded the possibility of a malignant process such as squamous cell
carcinoma or lymphoma. By its turn, histopathological features excluded other diseases such as
Langerhans cell histiocytosis as well as infectious processes, e.g. primary syphilis and deep-seated
mycoses. As previously commented, large mononuclear cells, showing occasional nuclear atypia,
intermingled in the inflammatory infiltrate can also be observed in some TUGSE cases. By
immunohistochemistry, these atypical cells are usually CD30 positive, suggesting a T-cell origin. In
addition to negativity for CD30, we could not detect sheets or focal aggregates of atypical cells in the
lesional stroma in the current case. Thus, these findings suggest the existence of lesion subsets which
are part of the broad spectrum of lesions diagnosed as TUGSE.
In relation to the treatment of TUGSE, the source of chronic irritation must be eliminated
when the lesion is due to obvious trauma. However, after incisional biopsy, rapid healing of the ulcer
is often observed, such as the one we are presenting. Thus, no further treatment is usually required. In
the current case, we discontinued trauma by placing o‟ring matrices in the mandibular denture, thus
enabling regular wearing. However, as a general rule and as an orientation for the clinicians, a biopsy
for oral ulcer lesions that remain for 2 weeks after removal of the possible traumatic cause is
recommended to rule out the diagnosis of squamous cell carcinoma.
In summary, a TUGSE can develop in reaction to the trauma caused by mini implants without
the protection provided by a denture base. Such lesion may, probably, be more likely to appear if the
lingual vestibule is too shallow and the attached mucosa is sparse around implants. The surgical
removal of the lesion with subsequent microscopic exam and the cessation of trauma are important
procedures in treating a TUGSE associated with mini implants. The conversion of the mandibular
conventional denture into an overdenture can foster regular wearing and protect surrounding mucosa.
Microscopic analysis confirmed the diagnosis, thus guiding clinical decision-making and bringing
relief to the patient. Such approaches led the case to a successful outcome, without relapse during the
follow-up time.
A p ê n d i c e s | 189
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A p ê n d i c e s | 191
Figure Legends
Figure 1. Clinical photograph showing
ulcerative lesions on the sublingual fold and
near mini implants.
Figure 2. Microscopically (H&E stain), it was
observed a reactive hyperplastic epithelium
adjacent to surface ulceration covered by a
fibrinopurulent membrane (A and C, original
magnification x10). In high-power view,
through the whole lesion, a granulation tissue
containing numerous eosinophils was
visualized (B and D, original magnification
x40). B and D correspond to subepithelial areas
of the A and C images, respectively.
192 | A p ê n d i c e s
Figure 3. Clinical aspect at the six-month follow-
up. Oral mucosa and peri-implant bone have
normal aspect.
A p ê n d i c e s | 193
Apêndice G – Orientações pós-operatórias e de higienização fornecidas aos participantes da
pesquisa.
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
Orientações Pós-operatórias e Higienização
1. Tomar corretamente as medicações prescritas nos horários
recomendados;
2. Evitar fumar e fazer exercícios físicos; evitar exposição ao sol; ingerir
alimentos pastosos em temperatura morna para fria; colocar compressa de
gelo na região até 24 horas após a cirurgia (não colocar o gelo diretamente
na pele, pois pode causar queimadura, portanto proteja-o com um pano);
3. Higienizar a prótese e a região dos implantes com escova de dentes macia
e pasta de dente (sem abrasivo) logo após as refeições; não se esqueça de
higienizar a língua;
4. Remover a prótese para dormir e colocá-la dentro de um recipiente com
água;
5. Qualquer problema, desconforto ou dúvida no pós-operatório, entrar em
contato no telefone (16) 3602-4800 – recado com Viviane;
6. Não faltar aos retornos, pois sua visita é extremamente importante;
7. Seguir corretamente todas as recomendações anteriores.
Boa recuperação e até breve.
194 | A p ê n d i c e s
Apêndice H – Formulário para análise da taxa de sucesso dos implantes e das
sobredentaduras.
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP Protocolo de Pesquisa: Overdenture Mandibular retida por mini implantes: um ensaio clínico controlado aleatório.
Formulário de Coleta – Ex. Clínico
/ / Estágio: Baseline 6 meses 1 ano 2 anos
a n o m ê s d i a
SUCESSO DAS OVERDENTURES E IMPLANTES Sucesso Sobrevida Desconhecido Perdido Reparo Troca
Attachment Direito (44) Direito (43) Esquerdo (33) Esquerdo (34) Both sides
Fêmea
Anel de borracha perdido
Anel de borracha desgastado
Troca do anel de borracha
Cápsula metálica desgastada
Troca da cápsula metálica
Macho
Desgaste
Quebra
Substituição
Implante
Peri-implantite
Mobilidade
Deformação
Quebra
Remoção
Outras (especificar nas observações)
Dor no período? Sim Não Dificuldade para Inserir Remover a overdenture? ( Marcar aqui se nenhuma) Observações: ________________________________________________________________________________________ Comentários do Paciente: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
Prótese Sim Não Comentários
Desgaste da overdenture
Fratura da overdenture
Desgaste da p.t. maxilar
Fratura da p.t. maxilar
Outras (especificar quais)
Reembasamento da overdenture
Substituição da overdenture
Reembasamento da p.t. maxilar
Substituição da p.t. maxilar
A p ê n d i c e s | 195
5. 6. 12. 13.
7. 8.
Critérios para sucesso: Overdenture: Prótese completamente functional e adequadamente retida aos implantes pelo sistema de attachments. Falha no tratamento ocorre quando todos os implantes no mesmo lado da mandíbula forem perdidos ou se os sistema de attachments não consegue reter a prótese, de maneira irreversível. Implantes: Implante móvel, implante estável porém removido por causa de perda óssea marginal progressiva ou infecção, implantes fraturado, ou implante que tenha sido ‘sepultado’ devido a erros no alinhamento (Esposito 2005). EXAME PERI-IMPLANTAR
1. GRUPO:
Posição 34 (só se 4 minis) 33 (todos) 43 (todos) 44 (só se 4 minis)
Índice de placa 2. 9. 16. 23.
Índice de cálculo 3. 10. 17. 24.
Sangramento na sondagem
4. Sim Não 11. Sim Não 18. Sim Não 25. Sim Não
Profundidade de sondagem (vestibular)
19. 20. 26. 27.
Profundidade de sondagem (lingual)
14. 15. 21. 22. 28. 29.
Índice de Placa de Silness and Löe (1964)
Escores Critério
0 Sem placa
1 Uma fina camada de placa aderida à gengiva marginal livre e área adjacent do dente. A placa pode ser visível in situ apenas após a aplicação de uma solução evidenciadora ou passando a sonda sobre a superfície dental.
2 Acúmulo moderado de depósitos moles dentro da bolsa gingival, ou sobre o dente gengiva marginal que podem ser vistos a olho nu.
3 Abundância de matéria amolecida dentro da bolsa e/ou sobre o dente e gengiva marginal.
Índice de cálculo (IC) de Ramfjord (Ramfjord, 1967). Os escores são: 0 - Sem cálculo; 1 - Cálculo supragengival discreto limitado à gengiva marginal; 2 - Cálculo supra e subgengival moderado ou apenas cálculo subgengival; 3 - Cálculo supra e subgengival abundante.
30. Observações (especial atenção para áreas hiperplásicas, edema, sinais de inflamação e exsudato):
V D D
M L M
V
L
V
L
D
M
V
L
D
M
196 | A p ê n d i c e s
Apêndice I– Formulário para análise da qualidade das próteses.
QUALIDADE DAS PRÓTESES FAD – Functional Assessment of Dentures (Anastassiadou et al. 2002)
1. GRUPO:
Critérios Escores
1 Espaço Funcional Livre (EFL) - Aferir a DVR com a prótese total inferior em uso
Adequado
Errado
2.a
Oclusão Pede-se que o participante relaxe e morda suavemente com os dentes posteriors repetidas vezes a partir de uma abertura bucal minima (20 mm).
Balanceada
Interferência/deslise
2.b
Articulação Mover a mandíbula de um lado ao outro com os dentes tocando-se suavemente. Observar a relação das bases protéticas com os tecidos subjacentes.
Deslocamento mínimo
Deslocamento Excessivo
3.a
Retenção Maxilar (resistência a forças verticais) Tabrir a boca em 20 mm. Notar se a prótese maxilar cai.* Com a boca ainda aberta, puxar a prótese com o polegares e o indicadores nos pré-molares e realizar força em sentido inferior. (Secar os dentes se preciso). * Repetir se a língua estiver em posição retruída.
Resistência adequada
Nenhuma Resistência
3.b
Retenção Maxilar / Controle Lingual, Teste de Incisão Inserir um rolo de algodão entre os dentes anteriores e instruir o participante a fechar suavemente sobre o rolo como se fosse um pedaço de alimento. Notar a posição da língua, e julgar na terceira tentativa.
A língua estabiliza
a prótese maxilar
A língua permanece no soalho bucal
4.a
Estabilidade Maxilar (Deslocamento Lateral) A prótese é apreendida pelo polegar e indicador na area de pré-molares, com aplicação de força rotacional.
Deslocamento Lateral: Não Sim
4.b
Estabilidade Maxilar (Movimento Pronunciado) Aplicar força leve sobre os 1os molares, nos lados direito e esquerdo simultaneamente. Tentar mover a prótese antero-posteriormente com polegar e indicador colocados anterior e posteriormente e simultaneamente.
Movimento Pronunciado: Não Sim
5.a
Estabilidade Mandibular (Deslocamento) Abrir a boca 20 mm com a língua em posição relaxada. Checar o assentamento da prótese com os dedos.
A prótese mandibular permanece assentada
A prótese mandibular é nitidamente deslocada
5.b
Estabilidade Mandibular (Movimento Pronunciado) Instruir o paciente a mover a lingual de forma que a ponta repouse suavemente nos ângulos da boca com uma abertura de 20 mm. Checar o assentamento das próteses com os dedos, e julgar na terceira tentativa.
Movimento Pronunciado: Não Sim
5.c
Estabilidade Mandibular (Movimento Antero-Posterior) Remover a prótese maxilar. Pressionar a prótese mandibular contra o rebordo com o polegar e indicador sobre os incisivos, e tentar movê-la com a língua em posição relaxada.
Movimento Antero-Posterior: Não Sim
Observações:
A p ê n d i c e s | 197
Apêndice J - Formulário para análise de custos “A” e Formulário para análise de custos “B”.
198 | A p ê n d i c e s
A p ê n d i c e s | 199
Apêndice L – Questionário de estimativa da vida útil e frequência do uso semanal dos
materiais permanentes.
Questionário sobre estimativa da vida útil e frequência do uso semanal dos
materiais reutilizáveis
Este questionário é referente ao projeto de Doutorado intitulado “ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO DE SOBREDENTADURAS MANDIBULARES RETIDAS POR MINI-
IMPLANTES OU IMPLANTES CONVENCIONAIS: ANÁLISE DE PARÂMETROS
CLÍNICOS E CUSTO.”, e tem como objetivo fazer uma estimativa da vida útil (durabilidade)
e frequência do uso semanal dos materiais reutilizáveis usados na confecção de
sobredentaduras mandibulares.
Doutoranda: Maria Paula Della Vecchia
Orientador: Prof. Dr. Raphael Freitas de Souza
MAIO/2014
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Programa de Pós-graduação em Reabilitação Oral do
Departamento de Materiais Dentários e Prótese
200 | A p ê n d i c e s
MATERIAIS
REUTILIZÁVEIS VIDA ÚTIL (ANOS)
FREQUÊNCIA DO USO
SEMANAL (N° USOS EM 1
SEMANA)
Afastador labial
Brocas Maxicut e Minicut
Cabo de bisturi
Carpule
Compasso de Willis
Cuba metálica
Descolador de Molt
Espátulas (no 7, n
o 24, n
o 36, Le
cron
Micro-motor (peça reta)
Pinça Cirúrgica
Pinça Mosquito
Porta-agulha com diamante
Posicionador para Raio-x
Pote Dappen
Seringa de vidro para
irrigação
Sindesmótomo
Sugador Metálico
Tesoura cirúrgica
A p ê n d i c e s | 201
INSTRUMENTAIS
ESPECÍFICOS PARA
INSTALAÇÃO DE
IMPLANTES
VIDA ÚTIL (ANOS) FREQUÊNCIA DO USO
SEMANAL (N° USOS EM 1
SEMANA)
Adaptador para aplicação
digital de torque
Broca Helicoidal
Broca Lança
Broca Tri-Spade
Catraca de torque
Chave cirúrgica para catraca
quadrada
Chave cirúrgica para contra-
ângulo
Chave torquímetro
Contra-ângulo do motor de
implantes
Guia cirúrgico de penetração
e paralelismo
Motor para instalação de
implantes
Anexo
A n e x o | 205
Anexo A – Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FORP – USP.