O estado da arte da gestão de documentos em instituições
de saúde – avanços e desafios
Margarete Moraes
MMP Consultoria e treinamento
30/06/2008
Conceito de Prontuário - evolução
“Documentação constituída de formulários padronizados, destinados aos registros da assistência ao paciente”
Ministério da Saúde
“Conjunto de documentos produzidos no contexto da atividade hospitalar e deve ser, impreterivelmente, elaborado para cada paciente”
Código de Ética Médica
Conceito de Prontuário - evolução
“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre o os membros da equipe multiprofissional e a continuidade do cuidado ” CFM 1638/2002
Hoje: Prontuário do Pacienteou Prontuário Eletrônico do Paciente
Justificativa: PP é um sistema de informações multidisciplinar, onde as
informações contidas pertencem ao paciente
Sistema de Informação hospitalarSistema de Informação hospitalar
Processos primários(Assistenciais)
Processos secundários(Faturamento)
Processos secundários(Auditoria de Contas)
Processos secundários(Internação)
Processos secundários(Farmácia)
InformaçõesGerenciais
InformaçõesGerenciais
Informações GerenciaisInstitucionais
Conceito de Arquivo Médico - evolução Local de Guarda de
prontuário médicos
Gestor do Sistema de Informação do Paciente
Ser gestor do sistema de informação do paciente pressupõemquebrar muros e aplicar a gestão e técnicas arquivísticas em todo processo: da produção do PP até sua destinação final.
Suporte - avanços
Papel Papel/microfichas Papel/microfichas/Digitalização Papel/microfichas/Digitalização/PEP
Grande desafio hoje Gestão documental do PP multimídias
Suporte – antigos e novos mitos
Papel – Sistema de PP manual não é eficiente
Microfilme – Alternativa nº 1 para diminuir grandes massas documentais
Suporte – antigos e novos mitos
Digitalização – Dependendo do custo, ora alternativa nº1 ora nº 2 para diminuir grandes massas documentais
PEP – Solução definitiva para o sistema de gestão de informação do paciente
Suporte – Problemas e tendências
PapelAvaliação e seleçãoAdministração de espaço (hospital de 120 leitos
cresce em média 3 metros lineares somente para PP de internação)
Realidade de muitas instituições de saúde ainda por muito tempo
Passivo para ser administrado no futuro a médio prazo (pelo menos 20 anos)
Suporte – Problemas e tendências
Microfilme Ausência de tratamento técnico antes de
microfilmagem (entra lixo/sai lixo) Processamento fora do especificado na lei
comprometendo o caráter legal da migração Diminuição do uso Passivo para ser administrado no futuro a médio e
longo prazos (não pode ser eliminado)
Digitalização – Idem
Suporte – Problemas e tendências
PEP Legalidade recente e controversa Alto custo (relatório do governo americano publicado no The
New England Journal of Medicine em Junho de 2008: 82% dos médicos que usam PEP afirmam que houve melhoria de eficiência, mas metade dos médicos de consultório não usam porque não podem comprar o produto)
Sistemas mal implantados O profissional do AM não participa da implantação do PEP Equipes não preparadas Processo inevitável
O movimento de acreditação e a gestão de documentos Dados do sistema de saúde brasileiro Operadoras de saúde (MG) já começam
remunerar de forma diferente os serviços acreditados
Apoio incondicional do Ministério da Saúde ao movimento de acreditação, portanto o movimento não é só dos serviços privados
2004 - ONA2004 - ONA
33 hospitais acreditados ONA20 no nível 1;11 no nível 2;2 no nível de excelência (nível 3),
ambos em Minas Gerais.Nenhum hospital no Rio de Janeiro
Fonte: ONA – 25/06/2004
2008 - ONA2008 - ONA
90 hospitais acreditados ONA24 no nível 1;39 no nível 2;27 no nível de excelência (nível 3)
270% de aumento no número de hospitais
Fonte: ONA – 27/06/2008
Modelos Internacionais
JCI – Joint Commission International (EUA) – 9 Hospitais
CCHSA – Canadian Council on health Services Accreditation (Canadá) – Traduzido em 2007
Impactos da acreditação na gestão documental Gestão documental como um processo
institucional, medido através de indicadores de desempenho e monitorado periodicamente;
Qualificação obrigatória da equipe, não só nas técnicas arquivísticas, mas também em ferramentas gerenciais;
Impactos da acreditação na gestão documental Quebra de muros do Arquivo Médico. Trabalho
totalmente integrado com equipes assistenciais; Satisfação do cliente interno e externo como
uma das medidas de desempenho do arquivo médico e do processo de gestão documental;
Obrigatoriedade do cumprimentos dos requisitos legais.
Outras questões impactantes...
E-governo na saúde – Nº de identificação único/Registro único
Lei de defesa do consumidor Maior rigor nas auditorias das contas médicas,
tanto por parte do governo como por parte das operadoras de saúde
Maior nível de informação do paciente Processos jurídicos Reclamações
Legislação
Prazo de Guarda Até 1989 – Múltiplas orientações CFM 1331/1989 – Guarda permanente (revogada) CFM 1639/2002 – 20 anos para papel e permanente
para digitalizado/PEP/Microfichas (revogada) CFM 1821/2007 – Confirma a 1639 + PP digitalizado
em sistema nível de segurança 2 pode eliminar papel. PEP em nível de segurança nível 2 não precisa registro em papel.
Problemas com as determinações de prazo de guarda e suporte 116 produtos de registro de saúde auto-
declarados na fase 1, que não se sabe ainda se corresponde ao nível 1 de segurança postulada pelo CFM 1821/2007. Nenhum produto foi auditado;
“Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde” não foi utilizado para certificar nenhum produto, assim todos estão ilegais;
Realidade sobre prazo de guarda e suporte Instituições com PEP “ilegal” e não mantendo
registro em papel; Instituições que ainda não haviam se adaptado
a CFM 1331/89 e foram beneficiados com a CFM 1639/2002
Equívocos de interpretação sobre os 20 anos: “a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”
Saldo – mais avanços
CONARQ - Criação da Câmara Técnica de Arquivos Médicos
Início de diálogo entre CONARQ e CFM Obrigatoriedade das Comissões de Revisão de
Prontuário em todos os estados – CFM 1638/2002 Obrigatoriedade da Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica – CFM 1821/2007
Questões a serem resolvidas
Conclusão das prescrições da CFM 1821/2007 Avaliação e seleção (tabela de temporalidade do PP) Efetivação das comissões de avaliação de documentos Definição da destinação dos PP permanentes dos
hospitais públicos Oferta de capacitação na área Disseminação da gestão documental integrada e
processual Instituições de saúde sem Arquivos Médicos
organizados