QUAL A EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA NO ADENOCARCINOMA DO
PÂNCREAS?
TCBC Carlos Eduardo Rodrigues SantosPresidente eleito do Capítulo Brasileiro da IHPBA 2011 - 2012Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
J Chir (Paris). 2008 Dec;145 Spec no. 4:12S31-12S35.[Lymph node resection for carcinoma of the pancreas]Sauvanet A.Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, AP-HP, hôpital Beaujon, université Paris
VII
O que é?Ressecção circunferencial do tronco celíaco e artéria
mesentérica superior e LFN para-aórticos
Por que linfadenectomia extendida?1. Fator prognóstico ruim2. Alguns tumores só recidivam localmente3. Aumento na sobrevida?
SEM BENEFÍCIO NA SOBREVIDAAUMENTA O RISCO DE DIARRÉIA INTRATÁVEL
SEM INFLUÊNCIA NA RECIDIVA LOCO - REGIONAL
J Gastrointest Surg. 2008 Apr;12(4):651-6. Epub 2007 Dec 18.The role of extended lymphadenectomy for
adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength of the evidence.
Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F.
Department of Surgery, Mayo Clinic,
Estudos randomizados e prospectivos avaliados Linfadenectomia Standard X Extendida Sobrevida, Mortalidade, Morbidade, No de LFN ressecados e
Técnica Cirúrgica 4 estudos encontrados – 424 pac.
Resultados: no de LFN – extendida Morbi-Mortalidade comparável Diarréia pós-op importante – extendida
SEM BENEFICIOS NA SOBREVIDALINFADENECTOMIA STANDARD PADRÃO
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2007 Jan 1;45(1):9-16.Standard with extended pancreaticoduodenectomy for
adenocarcinoma of the head of the pancreas: a meta-analysis
Jiang KR, Miao Y.
Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China.
Meta analise de 1996 a 2005 Nível de evidencia (A, randomizado grande; B,
randomizado pequeno; C, estudo prospectivo). Compensação matemática da significância
Morbi-Mortalidade e Sobrevida 6 ER e 5 EP
STANDARD X EXTENDIDASEM DIFERENÇA ESTATÍSTICA
MORBI-MORTALIDADE E SOBREVIDALINFADENECTOMIA EXTENDIDA PARA LFN + (nível A).
Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2006 Jul;107(4):173-6.Dose "extended" surgery for pancreatic head
adenocarcinoma have survival impact?Nagino M, Nimura Y.
Division of Surgical Oncology, Department of Surgery, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan.
Adenocarcinoma do pâncreas mesmo ressacável tem prognóstico ruim
2 estudos randomizados : USA 2002 e Itália 1998 Sem ganho da sobrevida Não eram Linfadenectomias Verdadeiras ? Experiência japonesa – Linfadenectomia para-aórtica,
do plexo autonômico da artéria hepática e mesentérica superior
SEM GANHO DE SOBREVIDA TAMBÉMSEM INDICAÇÃO
Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006
St (n=51)Ex (n=50)
p =0.124 (Log-rank)p =0.061 (Wilcoxon)
0 1 2 3 4
0
20
40
60
80
100
78%
54%43%
29%40%
17%
5
(%)
(anos)
Estudo randomizado japonêsLinfadenectomia Standard vs Extendida
Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006
Início da dieta (dias)
Fístula Biliar
Fístula Pancreática
Ex (n=50)
St(n=51) p
11.7±6.9
2
10.8±7.6
1
NS
NS
NS2 2
Abscesso Intra-abdominal2 1 NS
Sangramento 2 0 NS
Pneumonia 2 1 NS
Diarréia 24 0 <0.0001
Re-operação 1 3 NS
Tempo de hospitalização (dias)42.4±15.8 43.8±15.6 NS
Mortalidade operatória 1 (2.0%) 0 NS
Complicações
Obstrução intestinal 0 2 NS
Linfadenectomia Standard vs Extendida
St, standard; Ex, extendida
Itália EUA Japão
St Ex St Ex St Exn 40 41 146 148 51 50
Tempo Cirg (min) 372 397 354 384 426 547
GDP/GDPPP 20/20 18/23 21/125 148/0 32/19 27/23
No de LFNs 13 20 17 29 12 40
Tempo de Internação 23 19 11 14 44 42
Morbidade (%) 45 34 29 43 ND ND
Mortalidade (%) 5 5 4 3 0 2
Sobrevida NS NS NS
Estudos RandomizadosSt, standard; Ex, extendida
Linfadenectomia Standard vs Extendida
ANZ J Surg. 2008 Apr;78(4):228-36.Surgical management of carcinoma of the
head of pancreas: extended lymphadenectomy or modified en bloc resection?
Samra JS, Gananadha S, Hugh TJ.
Royal North Shore Hospital, Upper Gastrointestinal Surgical Unit, Sydney, New South Wales, Australia.
Duodenopancreatectomia - + 70 anos Linfadenectomia extendida é sem benefícios e
com Maior Morbi-Mortalidade Ressecção “em bloco” baseada em critérios
anatômicos e patológicos Ressecção do tecido retroperitonial e LFN junto com
o pâncreas
SEM AVALIAÇÃO DO IMPACTO NA SOBREVIDA
J Gastrointest Surg. 2007 Mar;11(3):350-6.Impact of lymph node involvement on long-term
survival after R0 pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas.
Zacharias T, Jaeck D, Oussoultzoglou E, Neuville A, Bachellier P.
Centre de Chirurgie Viscérale et de Transplantation Hôpital de Hautepierre, Hopitaux Universitaires de Strasbourg, Université Louis Pasteur,
1995 and 2002, duodenopancreatectomia R0 - 81 pac – 64a Mortalidade 1%, e morbidade 40% Sobrevida média 18 meses – 24% SV 5 a (15 pac) Fatores de mau prognóstico
2 ou + LFN + Tumor > 30 mm Idade > 70 a 0 ou 1 LFN + SV 5a 44% - 2 ou + SV em 3 e 5a 5%
PRINCIPAL FATOR DE RISCOPRESENÇA DE 2 OU + LFN POSITIVOS
Volume Cirúrgico Está Associado a Mortalidade?
Birkmeyer, Warshaw, et al. Surgery 1999
Gouma et al. Ann Surg 2000
Sim, Muitos estudos mostram a relação entre volume e mortalidade.
Maior sobrevida nos hospitais de maior volume cirurgico especializado.
Na Holanda
1990-1998 (n=116)
1980-1989 (n=46)
13%17%39%
Sobrevida Histórica dos Casos Cirúgicos no NCI Japão
62%
30%23%
20
40
60
80
100
0
1 3 5 7 9 anos
(%)HBP Surgery Division, NCCH
LINFADENECTOMIA STANDARD
Pâncreas
seccionado
LINFADENECTOMIA STANDARD
LINFADENECTOMIA STANDARD
CONCLUSÃO
LINFADENECTIOMIA EXTENSA INCLUINDO OS LFN PARA-AORTICOS NÃO PODE SER
RECOMENDADA
CIRURGIA RADICAL R0 , EM CENTROS ESPECIALIZADOS MINIMIZANDO AS COMPLICAÇÕES E ASSOCIADO A QT
ADJUVANTE É HOJE O MELHOR TRATAMENTO
Muito [email protected]
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