1 Verso - Diretora Tcnica de Treinamento
05.01.2011
J fez algum teste de esforo?
Tel. cel.: Tel. res.: Profisso:
Email:
Sexo: Peso: Estatura:Tipo sangneo: Fato Rh: -Dados do ultimo exame de sangue: Data:Anemia: Glicose: Colesterol: HDL: LDL: Triglicrides:
Qual: Data:Fuma ou j fumou? Alergias? Fator desencadeante: Doenas anteriores: Doenas em familiares:Cirurgias e/ou internaes:Quais leses tem ou teve:
11 - ANAMNESENome: Data nasc.:
Quantas vezes por semana? Pratica ciclismo a quanto tempo?
Qual a intensidade do treino? ( )Fcil ( ) Intermedirio ( )Difcil ( )Indefinido
Medicao em uso:Em caso de emergncia avisar: Telefone
Prova:
Acompanhamento Mdico(nome): TelefoneFaz acompanhamento nutricional? Nutricionista:
Usa suplemento alimentar? Quais?
Prova: Colocao:Colocao:
Quais modalidades? ( ) Estrada ( ) MTB ( ) BMX
Disponibilidade para treinos:
Alm do ciclismo, pratica outras atividades fsicas? Qual:Quantas vezes por semana? Objetivos com a prtica do ciclismo:
Quanto tempo por sesso?Qual o local de treino?J participou de alguma corrida? Quais?
Horrios: Dias da semana: Observaes: