1 Verso - Diretora Tcnica de Treinamento

05.01.2011

J fez algum teste de esforo?

Tel. cel.: Tel. res.: Profisso:

Email:

Sexo: Peso: Estatura:Tipo sangneo: Fato Rh: -Dados do ultimo exame de sangue: Data:Anemia: Glicose: Colesterol: HDL: LDL: Triglicrides:

Qual: Data:Fuma ou j fumou? Alergias? Fator desencadeante: Doenas anteriores: Doenas em familiares:Cirurgias e/ou internaes:Quais leses tem ou teve:

11 - ANAMNESENome: Data nasc.:

Quantas vezes por semana? Pratica ciclismo a quanto tempo?

Qual a intensidade do treino? ( )Fcil ( ) Intermedirio ( )Difcil ( )Indefinido

Medicao em uso:Em caso de emergncia avisar: Telefone

Prova:

Acompanhamento Mdico(nome): TelefoneFaz acompanhamento nutricional? Nutricionista:

Usa suplemento alimentar? Quais?

Prova: Colocao:Colocao:

Quais modalidades? ( ) Estrada ( ) MTB ( ) BMX

Disponibilidade para treinos:

Alm do ciclismo, pratica outras atividades fsicas? Qual:Quantas vezes por semana? Objetivos com a prtica do ciclismo:

Quanto tempo por sesso?Qual o local de treino?J participou de alguma corrida? Quais?

Horrios: Dias da semana: Observaes: