TRÍADE DA MULHER ATLETA
Orientadora: Dra. BiaPaula R1
TRÍADE DA MULHER ATLETA
Mulher atleta que se torna engajada em seu esporte
Risco para a tríade da mulher atleta• Amenorréia
• Distúrbio Alimentar
• Osteoporose (osteopenia)
Não é muito aceito pelos pesquisadores
Mas são 3 aspectos importantes que podem complicar a vida de uma adolescente atleta
TRÍADE DA MULHER ATLETA
Principalmente nos esportes que focam:
Categorias de pesos (ex: judô, levantamento de peso...)
Aparência magra (ex: mergulho, dança sincronizada, ginástica,..)
Aparência pré-puberal (ex: ballet, ginástica,...)
Corpo magro (ex: sky cross-country, natação, corrida de longa distância)
TRÍADE DA MULHER ATLETA
Esforço para alcançar um corpo ideal necessário para a sua modalidade esportiva
Desenvolve padrões alimentares anormais Pode levar a deficiências hormonais ou
Padrões de exercícios anormais
Resultado: condição que pode conter vários componentes dessa tríade
ANOREXIA
Caracterizada por uma tríade:
Amenorréia
Perda de peso
Distúrbios psiquiátricos
ANOREXIA
DSM-IV – 4 critérios:
Recusa para manter o peso dentro de uma faixa normal para altura e idade
Medo intenso de ganhar peso ou gordura
Distúrbio de imagem corporal severo
Ausência de ciclo menstrual por mais de 3 ciclos pós-menarca
ANOREXIA
Dividida em 2 subtipos:
1 – Restrição
2 - Compulsão alimentar / purgação
ANOREXIA
Dividida em 2 subtipos:
1 – Restrição
Restrição do consumo alimentar para reduzir o peso
2 - Compulsão alimentar / purgação
ANOREXIA
Dividida em 2 subtipos:
1 – Restrição
2 - Compulsão alimentar / purgação
Uso de vômitos, laxativos, diuréticos
Exercício compulsivo como estratégia para perder peso
BULIMIA
DSM-IV – critérios:
Episódios recorrentes de compulsão alimentar com uma sensação de perda de controle
Comportamento compensatório inapropriado recorrente para prevenir ganho de peso (vômitos, laxativos, diuréticos, exercícios excessivos)
Ocorrer pelo menos 2x/sem por 3 meses
Auto-avaliação desnecessariamente influenciada pela forma do corpo e peso
BULIMIA
Pode ser dividida em 2 subtipos:
1 – Purgativo (diuréticos, laxantes,..)
2 – Não purgativo (jejum, exercício físico excessivo...)
BULIMIA
Flutuação de peso (não a níveis perigosamente baixos)
Problemas metabólicos
Geralmente associado a: Comportamentos impulsivos
Uso de drogas ou álcool
Promiscuidade
Roubos / furtos
PREVALÊNCIA ANOREXIA/BULIMIA
Anorexia (em mulheres): 0,3% a 1%
Bulimia (em mulheres): 1% a 1,5%
3% a 5%: Têm distúrbio alimentar, mas não preenchem critério
para anorexia ou bulimia
Têm critério para um distúrbio alimentar não especificado (NOS)
Anorexia: Mulher 10 : 1 Homem
CONSEQÜÊNCIAS ANOREXIA/BULIMIA
Conseqüências físicas desses distúrbios alimentares:
Amenorréia hipotalâmica
Baixa densidade mineral óssea
Fratura de stress
Infertilidade
ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS
HábitoCaracterística Comentário Clínico
Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia
Consumo Geral
Energia inadequada, mas volume de comida e bebida pode ser alto devido à baixa densidade calórica consumida (escolhas s/ gordura)
Variável, mas nl p/ alta caloria, consumo em compulsão por comidas “proibidas” ou bebidas q diferem das consumidas nas refeições
Consumo calórico inadequado levando a um corpo debilitante é uma caract imp p/ Dx
Balanço inconsistente de consumo, exercício e vômito, mas restrição calórica severa é de curto prazo
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS
HábitoCaracterística Comentário Clínico
Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia
Comida
Conta e limita calorias, princ de gorduras. Ênfase em escolha de “comidas saudáveis” com baixa densidade calórica
Forte sentimento de culpa após comer mais q planejado leva a exercício e nova dieta
Ciente das calorias e gorduras, mas menos preocupada em evitar que anorexia.
Freq alternância de dieta x exagero, desencadeado por depressão, isolamento ou raiva
Atenção obsessiva compulsiva nos dados nutricionais das embalagens
Escolhas menos estruturadas, com dietas mais freqüentes
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS
HábitoCaracterística Comentário Clínico
Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia
Compulsão Alimentar
Subtipo restritivo: 0
Subtipo comer/purgar: caract importante
Caract importante, geralmente secreta
Vergonha e culpa após
Geralmente “subjetivo” (mais que planejado, mas não tão gde)
Alivia stress emocional, pode ser planejado
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS
HábitoCaracterística Comentário Clínico
Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia
Exercícios
Caract obsessivo-compulsivo, ritualista e progressiva
Pode se sobressair em dança, corrida de longa distância
Menos previsível
Pode ser atlética, ou pode evitar completamente exercício
Pode ser difícil distinguir magra ativa x distúrbio alimentar
Homens geralmente usam exercício como significado de purgação
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS
HábitoCaracterística Comentário Clínico
Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia
Vômitos
Característico do subtipo compulsão/purgação
Pode mastigar e cuspir, ao invés de engolir
Hábito mais comum visando reduzir os efeitos do exagero
Pode ocorrer após refeição ou após compulsão
Eminente instabilidade emocional e psicológica
Fortemente “viciada” e auto-punição, mas não elimina calorias ingeridas
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS
HábitoCaracterística Comentário Clínico
Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia
Laxativos
Se usados, é para aliviar constipação no subtipo restritivo, mas como um catártico no subtipo compulsão-purgação
Segundo hábito mais comum para reduzir ou evitar ganho de peso, geralmente usada em doses crescentes para efeito catártico
Eminente instabilidade psicológica e emocional
Fortemente “viciado”, auto-punição, mas ineficaz para reduzir peso (calorias são absorvidas no delgado / laxativos cólon)
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS
HábitoCaracterística Comentário Clínico
Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia
Pílulas de dieta
Mto raro
Mais comum no subtipo compulsão/purgação
Usado para reduzir apetite e aumentar metabolismo
Uso sugere inabilidade de controle de comer
Controle sobre comer pode ser procurado por qquer desculpa
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintoma
s
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Imagem Corporal
Sente-se gorda, geralmente com distorções específicas do corpo (ex: estômago, coxa)
Forte impulso à magreza, com auto-eficácia ligada ao formato do corpo, tamanho e/ou peso
Distorção e descontentamento da imagem do corpo variável, mas impulso à magreza é menor q desejo de evitar ganhar peso
Desafiar uma imagem corporal do paciente é inefetivo e contra-terapêutico clinicamente
Aceitar a imagem corporal expressa pelo paciente mas notando sua discrepância com sintomas e sinais reforça o conceito que o pcte pode se “sentir” gordo mas tb “ser” mto magro e não saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Metabolismo
Sintomas hipometabólicos: frio, cansaço, fraqueza e falta de energia
Variável, depende do balanço de ingesta e gasto hídrico
Sintomas são evidências do “desligamento” do corpo em uma tentativa de conservar calorias com uma dieta inadequada
Enfatizar a reversibilidade dos sintomas com alimentação saudável e ganho de peso pode motivar pctes a cooperarem com o tto
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Pele
Pele seca, cicatrização lenta, pele anserina, fácil hematomaPele amarelo-alaranjada nas mãos
Nenhum sintoma caract, pode ser visto comportamento de auto-lesão
Falta de boa circulação na pele e habilidade de curar no baixo peso
Caronetemia com gde ingesta de b-caroteno, reversível
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Cabelo
Crescimento de cabelo tp lanugo na face e parte superior do corpo
Crescimento lento e perda aumentada de cabelo
Sem sintomas caract
Crescimento de cabelo no corpo conserva energia
Perda de cabelo pode piorar durante realimentação “telogen effluvium”
Reversível com alimentação saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
OlhosNenhum sintoma caract
Hemorragia subconjuntival
Causado pelo aumento da pressão intra-torácica durante os vômitos
DentesNenhum sintoma caract
Erosão do esmalte dentário
Apodrecimento, fratura e perda de dentes
Estômatos intrabucais ácidos devido erosão do esmalte dentário, expondo o elemento dental mais sensível
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Glândulas Salivares
Nenhum sintoma caract
Aumento
Causada pela compulsão alimentar crônica e vômitos induzidos, com aumento da parótida mais proeminente que submandibularReversível
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintoma
s
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Coração
Tontura, desmaio no subtipo restritivo
Palpitação é mais comum no subtipo compulsão-purgação
Tontura, desmaio, palpitação
Tontura e desmaio devido taquicardia ortostática postural e desregulação no nível hipotalâmico e cardíaco com perda de peso devido hipovolemia com compulsão-purgação
Palpitação e arritmia causada por dist hidroeletrolíticosReversivel com ganho de peso e/ou cessação da compulsão-purgação
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintoma
s
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Abdome
Plenitude precoce e desconforto com a comida
Constipação
Desconforto após compulsão
Cãibras e diarréias com uso abusivo de laxativos
Perda de peso é associada com redução do volume e tônus da musc do TGI, princ o estômago
Laxativos podem ser usados para alívio de constipação
Alívio dos sintomas com alimentação saudável pode demorar semanas Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Extremidade e músculoesquelético
Mãos e pés gelados e cianóticos
Nenhum sintoma caract
Cortes ou queimaduras em braços e/ou punhos
Baixa temperatura corpórea com baixo fluxo sg na periferia para poupar energia
Rapidamente revertido com alimentação saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Sistema Nervoso
Nenhum sintoma caract
Nenhum sintoma caract
Sintoma neurológico sugere outro Dx além de distúrbio alimentar
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
SinaisSintomas
CaracterísticaComentário Clínico
Anorexia Bulimia
Status mental
Depressão, ansiedade, sintomas obsessivos-compulsivos, sozinhos ou combinados
Depressão, traços de distúrbios de personalidade borderline
Distúrbios de humor podem piorar com práticas p/ controle de peso disfuncionais e pode melhorar com alimentação saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
OSTEOPOROSE
Fatores de risco: Genética (70%) Nível estrogênico (história de
oligo/amenorréia) Ingesta de Ca Baixo nível de atividade física Peso corporal Doenças crônicas, etc...
OSTEOPOROSE
50-60% do pico de densidade mineral óssea ocorre na infância
Até 50%: durante adolescência Após 17 anos: estudos indicam nenhum ganho de
massa óssea significante Após 4ª década de vida: massa óssea
normalmente cai Queda imp com início da menopausa Treino de resistência: pode levar a aumento da massa
óssea em 4,5% por 1 ano, comparando com os que não treinaram
OSTEOPOROSE
Adolescentes com menarca tardia e magras: Tendem a ter densidade mineral óssea mais baixa
Adolescentes com disfunção menstrual (oligo/amenorréia):
Tendem a ter uma densidade mineral óssea subótima
Estrógeno: facilita deposição de Ca no osso Amenorréia hipoestrogênica crônica – leva a risco
aumentado p/ osteoporose e fratura por stress
OSTEOPOROSE
Por isso atletas com distúrbios alimentares têm incidência maior de fratura de stress durante a carreira, mesmo sendo adolescentes
AMENORRÉIA
Disfunção menstrual: Oligomenorréia Amenorréia (primária ou secundária) Disfunção da fase lútea
10-15% das mulheres atletas 2/3 das atletas de elite
AMENORRÉIA
Prováveis etiologias: Genética % de gordura corporal Intensidade do exercício Idade Altura Déficits nutricionais Tipo de esporte, etc....
AMENORRÉIA
Atraso da menarca pode ser visto de 5 meses para cada ano de treino intenso antes do início da puberdade
Amenorréia secundária: comum em fundistas, ballet, ginastas, ciclistas,...
Se atleta diminuir nível de treinamento: Menarca Retorno do ciclo menstrual
SCREENING
Melhor hora para se fazer screening da tríade: Avaliação pré-participação Checkups anuais Consultas devido problemas relatadas (ex:
amenorréia ou fratura por stress)
Achado um componente da tríade, deve-se pesquisar os outros componentes
SCREENING
Anamnese: Consumo calórico Hábito alimentar Flutuações de peso Gasto de energia em exercício História menstrual / ciclo menstrual Fatores associados à baixa densidade mineral
óssea (ex: fratura por stress prévia)
SCREENING
Exame Físico – Peso, altura, sinais vitais: Bradicardia Hipotensão postural Mãos e pés gelados Hipercarotenemia (coloração alaranjada das palmas) Pêlo lanugo Aumento das glândulas parótidas Avaliação pélvica – atrofia vaginal (se
hipoestrogenismo)
SCREENING
Exames laboratoriais p/ distúrbio alimentar: HMG Eletrólitos Função tireoidiana Uroanálise
SCREENING
Exames laboratoriais p/ amenorréia secundária: Teste de gravidez LH / FSH Estradiol Prolactina TSH
SCREENING
Se sinais de hiperandrogenismo: Testosterona DHEA-S
SCREENING
Densitometria óssea Se fratura de stress prévia Se fratura por trauma mínimo Oligo/amenorréia ou distúrbios alimentares
presentes por mais de 6 meses
Repetir após 12 meses se permanecer com sinais/sintomas da tríade no período
De preferência realizar na mesma máquina, para melhores comparações
SCREENING
Medir: Espinha ântero-posterior Quadril
Se baixo z-score, Dx de baixa densidade mineral óssea
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Tríade da Mulher Atleta: bem conhecida e documentada
Evidências: 4º componente: Disfunção endotelial Evento “sentinela” estabelecido na patogênese da
doença cardivascular Dça cardiovascular: 1ª causa de morte em mulheres Importante: - detecção precoce - intervenção terapêutica oportuna e
apropriada
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Avaliação reatividade coronariana: invasiva e cara Alternativa: avaliação não invasiva da função
vascular nos vasos periféricos (dça vasc é um processo sistêmico)
Padrão ouro: USG braquial Avalia dilatação mediada por fluxo (FMD) da art braquial Medem: - diâmetro da art braquial - velocidade do fluxo Na linha de base e após induzido hiperemia reativa pela
oclusão do antebraço com manguito Dilatação normal: 5-15%
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Revisão de 3 estudos: correlacionando alteração da FMD da artéria braquial e alteração coronariana
1 estudo: só afirmou correlação positiva 1 estudo: alto VPP da dilatação braquial anormal
em predizer alteração endotelial coronário (95%) 1 estudo: afirmou correlação, confirmando por
alterações em estudos angiográficos de art coronárias
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Revisão de 3 estudos – mostraram correlação da disfunção endotelial e presença de eventos cardiovasculares
Importante:Alteração endotelial da art braquial – alteração
endotelial da artéria coronariana – eventos cardiovasculares
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Poucos estudos: relação entre amenorréia e disfunção endotelial braquial
1 estudo: 32 atletas colegiais que corriam pelo menos 40km/sem Amenorreicas: dilatação de 1,08% +- 0,91% Oligomenorreicas: 6,44% +- 1,28% Grupo controle: 6,38% +- 1,38%
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Poucos estudos: relação entre amenorréia e disfunção endotelial braquial
1 estudo: 2011, em bailarinas: 64% redução da FMD da art braquial 72% tinham alteração do ciclo menstrual 14% relataram tratamento com ACO devido amenorréia 14% eram eumenorreicas – não tinham explicação, mas
achar a causa estava além dos objetivos propostos por esse estudo
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Estudos revisados: limitações – grupos pequenos e selecionados de atletas
Devem ser realizados estudos maiores para melhor avaliação
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573