Ventilação Mecânica Não Invasiva
Gilmar Roberto Batista e Erica Miura
Ventilação Mecânica Não Invasiva:
• A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.• A ventilação mecânica propicia melhora das trocas
gasosas e diminuição do trabalho respiratório.
(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
Não Invasiva
Interface externa (Máscara Facial)
Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia
Invasiva
Ventilação Mecânica Não Invasiva:
De acordo com as recomendações brasileiras de ventilação mecânica (2014), é indicado um suporte ventilatório:
volumes correntes de 6mL/Kg de peso predito
níveis de pressão expiratória final suficientes para evitar o colabamento das vias aéreas e dos alvéolos e garantir uma
troca gasosa adequada,
delta entre a pressão de platô e a pressão expiratória final positiva (PEEP) de no máximo 15cmH20
posicionamento dos pacientes no leito de maneira a garantir uma ventilação adequada e não lesiva
e técnicas de suporte avançado.
Ventilação Mecânica Não Invasiva:
IPAP: Pressão Positiva Inspiratória nas vias aéreas/ PSV: Pressão Suporte Ventilatório/ EPAP: Pressão Expiratória Positiva nas Vias aéreas/ PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva
(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
IPAP ou PSV
Pressão positiva expiratória para manter
as vias aéreas e os alvéolos abertos para
melhorar a oxigenação
Pressão inspiratória para ventilar o paciente
através de interface naso-facial.
EPAP ou PEEP
Ventilação Mecânica Não Invasiva:
IPAP
melhora a transferência de oxigênio através do pulmão nas crianças com doença parenquimatosa, um efeito que pode ser
ampliado pela aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a expiração.
auxilia na prevenção do colapso alveolar e na melhora da oxigenação.
PEEP
Indicações:• A VNI com pressão positiva deve ser iniciada quando não houver
contraindicação, os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea,
devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com a pressão inspiratória suficiente para manter um processo de ventilação adequada,
• Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nível de consciência devido à hipercapnia em doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC). A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI.
(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
Volume minuto > 4 lt/m, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25
visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória.
Indicações:Os pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da via aérea inferior e de parada respiratória.
O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito, de 0,5 a 2 horas.
• Para ser considerado sucesso, devem ser observados:• diminuição da frequência respiratória (f), • aumento do volume corrente (VC),• melhora do nível de consciência,• diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória• aumento da pressão parcial do oxigênio (PaO2 ) e/ou da saturação arterial periférica
(SpO2 ),• diminuição da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2 ) sem distensão abdominal
significativa.
Quando não há sucesso, realizar imediata intubação orotraqueal (IOT) e ventilação invasiva. Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.
(BARBAS et al, 2014)
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(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
Intefaces:Tipos de modos ventilatórios para suporte não invasivo
Interfaces:• Máscaras nasais: Podem ser usadas
em IRpA leve, em pacientes com claustrofobia ou má adaptação à
máscara facial. Podem-se combinar diferentes interfaces quando os
pacientes necessitam de assistência ventilatória contínua para evitar os
pontos isquêmicos devido à redução de fluxo sanguíneo secundária à pressão que a máscara exerce no
rosto do paciente.
Interfaces:• Máscaras oronasais (faciais): Usar máscaras
faciais na IRpA leve e moderada, visando à melhora rápida dos
parâmetros fisiológicos (trocas gasosas e trabalho respiratório). Monitorizar
tolerância e efeitos colaterais, como úlcera em
pontos de apoio e distensão gástrica.
Interfaces:
• Máscara facial total e capacete: Utilizar nas
situações de insuficiência respiratória hipoxêmica mais
graves por permitir uma pressurização maior das vias
aéreas. Por cobrir todo o rosto, distribui a pressão da máscara exercida na pele,
evitando pontos de pressão em torno do nariz e reduzindo
o risco de lesões cutâneas.
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Interfaces:• Indicação de uso das interfaces nas principais situações
clínicas, escolher uma interface adequada, a que melhor se adapte à face do paciente, visando à melhor eficiência
clínica.• Utilizar interfaces sem compressão nasal se o tempo
estimado de VNI for >24 a 48 horas. • Utilizar interface com válvula de PEEP se a opção for CPAP
com gerador de fluxo.• Na VNI com ventilador mecânico de UTI (microprocessado
convencional) utilizar máscara conectada a circuito duplo. Na VNI com ventilador específico, utilizar máscara para
circuito único.
Uso da VNI na retirada da Ventilação Mecânica:
Uso de VNI para facilitar a retirada da
VM: Desmame Precoce
VNI FACILITADORA
Uso da VNI para prevenir a falha de
extubação VNI PREVENTIVA
Uso de VNI na falência respiratória
após a extubaçãoVNI CURATIVA
Uso da VNI na retirada da Ventilação Mecânica:
VNI em DPOC
• VNI deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo associado a oxigenoterapia controlada.
• Deve-se usar VNI no tratamento da DPOC agudizada para diminuir a necessidade de intubação, diminuição do tempo de internação no hospital e diminuição da mortalidade.
• Inicialmente aplicada para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada, a VNI demonstrou superioridade em relação aos cuidados convencionais.
SCHETTINO, REIS et al.2007
VNI em DPOC
• Em pacientes portadores de DPOC descompensada aguda, a VNI foi relacionada a menor incidência de pneumonia nosocomial comparada à terapêutica convencional.
• Redução da necessidade de intubação e melhora na mortalidade. Estes dados foram posteriormente confirmados quando a VNI foi utilizada em pacientes com DPOC descompensada e em portadores de edema pulmonar cardiogênico, comparados a uma população de pacientes graves sob ventilação mecânica.
• Foi observada redução do risco de infecções nosocomiais, do uso de antibióticos, do tempo de UTI e da mortalidade
PIANEZZOLA et al,,2005
VNI em DPOC
Parâmetros Observações gerais:PSV / PEEP OU CPAPPSV fornecendo VC 6 a 8 ml / KgPEEP inicial 6 cmH2OMáscara Facial ou NasalRetentor ou não de CO2Nível de consciênciaOxigenação (manter menor O2 possível) SatO2 >= 88%
SCHETTINO, REIS et al.2007
VNI em DPOC
• Existem, até o momento, três metanálises baseadas em estudos controlados e randomizados, realizados exclusivamente em pacientes com DPOC agudizada que comprovam o benefício do uso da VNI para diminuir tanto a necessidade de intubação quanto a mortalidade hospitalar, quando a ventilação não invasiva é comparada com o tratamento convencional para esses pacientes.
• Entretanto, a análise de Keenan et al.reportou que esses benefícios não foram demonstrados em pacientes com exacerbações mais leves de DPOC, enfatizando o conceito de que a VNI é indicada para pacientes com exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia e acidose respiratória.
JERRE, et al.2007
VNI em DPOC
• Esse conceito foi recentemente questionado por um estudo randomizado chinês, com 342 pacientes, em que a VNI foi aplicada a pacientes em fase precoce (entre 24 e 48 h) de exacerbação aguda de DPOC que demonstrou benefício também para os casos com menor alteração de pH e PaCO2 .
• Nesse estudo, houve menor taxa de intubação no grupo que recebeu VNI (4,7% vs. 15,2% no grupo controle). A diferença de mortalidade entre os grupos, porém, não foi significativa (4,1% vs. 7,0%).
JERRE, et al.2007
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• Pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória
aguda (IRpA) têm sido tradicionalmente tratados com intubação traqueal e ventilação mecânica para correção da hipoxemia e ou acidose respiratória progressiva, ao mesmo tempo em que diminuem a dispneia e o esforço respiratório.
• Embora a ventilação mecânica invasiva (VMI) seja indicação absoluta em alguns casos de IRpA, tais como hipoxemia refratária, instabilidade hemodinâmica e queda do nível de consciência, a intubação traqueal é o fator de risco mais importante para pneumonia nosocomial e pode causar lesão de via aérea.
Cruz e Zamora 2013
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• A VNI integra a abordagem terapêutica inicial em
pacientes com IRA, que apresentem iminência de falência respiratória ou sinais de grande desconforto respiratório, levando a redução da necessidade de IOT, e consequentemente de suas complicações como as pneumonias .
• A aplicação da VNI é feita preferencialmente em pacientes com IRA ou crónica agudizada de várias etiologias, como: pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, DPOC agudizada, e asma brônquica.
Lima et al,2007
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• Esses pacientes devem estar lúcidos, orientados,
cooperativos e capazes de proteger suas VAS, e não apresentar instabilidade hemodinâmica, hemorragia digestiva alta aguda, intolerância á interface e excesso de secreção traqueal.
• A VNI deve ser aplicada no estágio inicial da descompensação respiratória, quando ainda há tempo de uma evolução clínica apresentando uma frequência respiratória de 25 a 30 incursçôes por minuto, uma PaCO2 de 45 a 60 mmHg, uma PaO2 / FiO2 de 250 a 300 e pH de 7,25 a 7,35 .
Lima et al,2007
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• A necessidade da VMI também pode gerar desconforto para o
paciente, necessidade de sedativos e aumento do tempo de internação hospitalar.
• A ventilação não invasiva (VNI) provê um método alternativo de suporte à respiração do paciente e reduz as complicações relacionadas à intubação.
• Desde sua introdução na década de 80, o conhecimento e os recursos para utilização da VNI aumentaram substancialmente em pacientes críticos e atualmente, ela é considerada a primeira linha de tratamento da IRpA quando não há contraindicações. Diversos autores têm sugerido benefícios em pacientes selecionados.
Cruz e Zamora 2013
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• Edema agudo de pulmão cardiogênico :Deve-se usar
VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema Agudo de Pulmão de origem cardiogênica visando diminuir a necessidade de intubação endotraqueal e redução na mortalidade hospitalar.
• VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave (PAC grave): Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com insuficiência respiratória hipoxêmica, especialmente nos portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 30 min a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.
BARBAS et al, 2014
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• VNI Na SARA Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.
• Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 .
BARBAS et al, 2014
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• Contextualização: A Insuficiência Respiratória Aguda
(IRpA) é a situação clínica onde o sistema respiratório perde a capacidade de manter as trocas gasosas adequadas. O emprego da Ventilação Não Invasiva (VNI) pelos fisioterapeutas nas UTI tem mostrado eficácia no seu tratamento.
• Objetivo: O objetivo do estudo foi verificar a importância da Fisioterapia, no período noturno, de uma UTI geral, na aplicação da VNI na IRpA. Método: Foi realizada uma análise retrospectiva durante 1 ano (março de 2009 a março de 2010) dos pacientes internados na UTI do Hospital Rios Dor e que apresentavam sinais de IrpAno período noturno.
PIANEZZOLA et al,,2005
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• Foi considerada IRpA quem apresentasse três dos seguintes
sinais e sintomas: PaO2 menor 60 mmHg, PaCO2 maior 45 mmHg, SaO2 menor 90%, Frequência Respiratória maior 35, esforço da musculatura respiratória e uso de musculatura acessória. Pacientes com Escala de Glasgow menor que 8 foram excluídos da amostra pois haviam critérios de intubação orotraqueal (IOT)
• Resultados: Neste período houveram 853 internações de pacientes. Dessas internações, 142 (17,6%) apresentaram sinais de IRpA sendo abordados com a utilização da VNI. 117 (82,4%) pacientes apresentaram melhora dos sinais de IRpA não sendo necessária a IOT e em 25 (17,6%) dos pacientes a IOT se fez necessária por insucesso da VNI.
PIANEZZOLA et al,,2005
VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)• Conclusão: A Fisioterapia no plantão noturno no
tratamento da IRpA através da VNI mostrou um importante marcador para evitar a IOT, diminuindo a incidência de ventilação mecânica e consequentemente diminuindo os custos da internação hospitalar.
PIANEZZOLA et al,,2005
Referências Bibliográficas:• BARBAS, C.S.V.; ÍSOLA, A.M.; FARIAS, A.M.C.; et al. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica.
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), 2013
.• BARBAS, C.S.V.; ÍSOLA, A.M.; FARIAS, A.M.C.; et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica
2013. Parte I. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2014; v. 26, n. 2, p. 89-121.
• PIANEZZOLA, CANTO, FERNANDES, A importância da fisioterapia na aplicação da ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda no plantão noturno, Revista Associação Medica Brasileira 2005; 51(5): 241 55.
• • CRUZ,. ZAMORA, Ventilação mecânica não invasiva, Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(3):92-101. • LIMA; PELUSO; VIRGÁNIO, Ventilação Não Invasiva Com Pressão positiva na insuficiência
respiratória aguda: prevenção da intubação e reintubação,;Publicado em 15/10/07. • MUNHOZ, ALDRIGHI, ALDRIGHI, Medicina Baseada em Evidências Ventilação não-invasiva: quando utilizar? Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 241-55
• JERRE, SILVA, GASTALDI, KONDO, LEME, GUIMARÃES, et al., Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica, J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 142-S 150
• SCHETTINO, REIS et al. Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva, J Bras Pneumol.
2007;33(Supl 2):S 92-S 105III