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REGULAÇÃO E REGULAÇÃO E GESTÃO DA REDE DE GESTÃO DA REDE DE
PRESTADORA DE PRESTADORA DE ASSISTÊNCIA À ASSISTÊNCIA À
SAÚDE :SAÚDE :PÚBLICO E PRIVADOPÚBLICO E PRIVADO
AÇÕES DE REGULAÇÃO Contratação Regulação do acesso Avaliação da Atenção à Saúde Controle Assistencial: - Cadastro de Prestadores- Habilitação de Prestadores por tipo de prestação
de serviço- Programação Orçamentária por estabelecimento- Ações de Controle de Auditoria: autorização de
procedimento, monitorização/fiscalização dos procedimentos realizados, processamento da produção/faturamento e preparo para pagamentomaos prestadores.
DEFINIÇÃO/CONCEITUAÇÃO: CONTRATO
Definição:
Deriva do latim “contractu”
Acordo entre duas ou mais pessoas Conceituação :
Vínculo jurídico entre dois ou mais sujeitos de direito correspondido pela vontade,sendo um acordo de vontades, capaz de criar, modificar ou extinguir direitos.
FINALIDADE DO CONTRATO
Oficializa acordos e ajustes negociados Orienta – discordância/litígio Relata transparência e co-responsabilidades
entre as partes Profissionaliza as relações Forma de Pagamento ou Repasse
Financeiro
TIPOS DE CONTRATOS
DE ACORDO COM A NATUREZA DO OBJETO CONTRATUAL:
Termo de Cooperação entre Entes Públicos Contrato de Gestão Contrato Administrativo
TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE ENTES PÚBLICOS
Ajuste entre entes públicos, de acordo na PT/GM 399, de fevereiro de 2006
Ajuste firmado entre níveis de governo (prefeitura e governos estaduais, por exemplo) em que se pactuam o uso e as metas de uma determinada unidade prestadora de serviço sob gerência de um nível de governo e gestão de outro, devem seguir as determinações da Lei nº 8666.
TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE ENTES PÚBLICOS
Caso a rede pública de serviços de saúde de um município não tenha suficiência no atendimento à saúde dos munícipes, nesses casos o gestor municipal poderá firmar com o gestor estadual ou federal, no caso de hospitais federais um Termo de Compromisso entre Entes Públicos.
CONTRATO DE GESTÃO
Ajuste firmado entre o Poder Público e entidades privadas sem fins lucrativos, ou seja, entidades filantrópicas, tendo como objeto é a compra de serviços e o instrumento utilizado será o TCEP ou Convênio (um acordo firmado entre as partes que tenham interesses comuns, no caso, a prestação de serviços de saúde) .
Este instrumento legal também pode ser firmado com a iniciativa privada através de metas.
CONTRATO DE METAS
Esta formalização contratual surgiu da ausência de mecanismos legais judiciais de regulação entre sistema público e a contratação da iniciativa privada na prestação de serviços, que pudessem oferecer legitimidade na relação entre as partes.
GESTÃO DO CONTRATO DE METAS
Esta forma de contrato representa um ganho para o Gestor do SUS, principalmente pela regularização jurídica do processo de compra e de prestação de serviços, mediante a formalização de contrato, nos quais estão contidos direitos e deveres:
Estabelece as responsabilidades entre gestores e prestadores
Legitimação dos repasses dos recursos públicos para a iniciativa privada
Estabelece mecanismos de inclusão do Contratado nas diretrizes de políticas de saúde do SUS
Contratos como instrumento de regulação, avaliação dos resultados na prestação de serviços
CONTRATUALIZAÇÃO
Neste contrato é explicitado os direitos e deveres do contratado e do contratante, mas principalmente determina quais os resultados esperados na atenção prestada pelo estabelecimento, estabelecendo indicadores de qualidade, além de metas de produtividade.
Processo de Contratualização dos Processo de Contratualização dos Hospitais de Ensino e FilantrópicosHospitais de Ensino e Filantrópicos
Pré-requisitos: Certificação como Hospital de Ensino Estabelecimento de Plano Operativo Anual
com definição explícita de metas assistenciais, de ensino e pesquisa, de humanização e de gestão
Definição de Comissão de Acompanhamento, com participação do controle social
MUDANÇAS NA CONTRATAÇÃO
Implantação do contrato de gestão na média complexidade
Manutenção do contrato por produção na alta complexidade e estratégico
Manutenção dos Sistemas Nacionais de Informações construídos sob a lógica do “pagamento por procedimento”
Manutenção dos processos de auditoria Implantação da Comissão Interinstitucional de
Acompanhamento Definição de parâmetros e construção de
ferramentas para este acompanhamento.
MUDANÇAS NA AVALIAÇÃO
Estrutura > Capacidade instalada disponibilizada tanto física quanto de recursos humanos
Processos > Produção de serviços, acolhimento dos usuários, queixas, formação de RH, integração universidade/serviço, produção cientifica, processos da gestão de custos hospitalares
Resultados> Indicadores como: taxa de ocupação, média de permanência e taxa de cesárea.
MUDANÇAS NO RESULTADO
Avaliação pela Comissão de Acompanhamento Aproximação maior com o controle social > no
processo usuário/gestor/prestador de serviços Mudança no recebimento dos recursos
financeiros: Parcela fixa Processo de avaliação da parcela variável
COMISSÃO DE ACOMPANHAMENTO COMISSÃO DE ACOMPANHAMENTO DOS HOSPITAIS - CAHEDOS HOSPITAIS - CAHE
Gestor Municipal: Diretora do Centro de Assistência a Saúde 03 Auditores, servidores de carreira, formalmente
designadosHospital 02 Representantes da Direção do Hospital 01 Representante do corpo Docente 01 Representante do corpo Discente 01 Representante dos TrabalhadoresControle Social 01 Representante do segmento dos usuários
AVANÇOS Melhoria na integralidade do atendimento do cidadão
Melhoria nos Registros dos Procedimentos
Melhoria nos processos de Gestão dos serviços prestados ao SUS
Reuniões bimestrais com a Comissão de Acompanhamento em conjunto com o Gestor, o representante dos usuários do SUS, a Direção do Hospital, Corpo Docente e Discente para análise dos relatórios de acompanhamento
Participação da Comissão nos processos de Re-certificação dos Hospitais de Ensino em conjunto com o MEC e MS
DESAFIOS Desenvolvimento e implantação de
Sistema de Informação de base nacional adequado ao processo de pactuação e avaliação de metas
Aprimoramento técnico da Comissão
Inclusão de novos indicadores de resultados
Reavaliação dos valores do Incentivo a Contratualização
CONTRATO ADMINISTRATIVO
Ajuste firmado entre o Poder Público e prestadores privados, tendo como objeto do contrato o estabelecimento de metas de produção, compra de serviços e a forma de pagamento é por produção.
COMPOSIÇÃO DO CONTRATO
Preâmbulo Objeto Obrigações da partes Formas de remuneração
dos serviços Controle da qualidade Prazo e Vigência Recisão Alterações Anexos
RN 71 Resolução Normativa da ANS, 17 de Março de 2004
Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos a serem firmados entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em saúde e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
Art.1° As operadoras de planos privados de assistência à saúde e as seguradoras especializadas em saúde deverão ajustar as condições de prestação de serviços com profissionais de saúde em consultórios ou com as pessoas jurídicas, mediante instrumentos jurídicos a serem firmados nos termos e condições estabelecidos por esta Resolução Normativa.
CLÁUSULAS CONTRATUAIS
1. QUALIFICAÇÃO ESPECÍFICA: Registro da Operadora na ANS Registro CNES
2. OBJETO E NATUREZA
Definição do Objeto Perfil Assistencial Contratado: procedimento,
especialidade e SADT (Serviço de Apoio e Diag. e Terapias), inclusive a prestação excludente
Regime de Atendimento: Ambulatorial e Hospitalar
Eletivo, Urgência, Emergência Classificação da Instituição: Tabela Própria,
Associação de Hospitais e outras Tipos de Acomodação: Enfermaria, Quarto e
Apartamento
DIREITOS E OBRIGAÇÕES
Rotinas disposta no art.18 da Lei 9656/983 Priorização do acesso para atendimento:
Urgência/Emergência Acompanhantes para internação: pessoas acima
de 65 anos e crianças até 18 anos Critérios para reajuste > forma e periodicidade Autorização para divulgação do nome do
prestador contratado Penalidades pelo não cumprimento das obrigações
estabelecidas
3. PRAZO E VIGÊNCIA:
Faturamento e Pagamento do serviço prestado
Valores firmados Prazo de Início e duração do acordado Regras de prorrogação e renovação
4. CRITÉRIOS PARA RECISÃO:
Prazo mínimo para a notificação da data pretendida para a rescisão
5. ANEXOS:
Rotina para auditoria técnica e administrativa Rotina para habilitação do usuário junto ao
Contratado Procedimentos que necessitam autorização
administrativa por parte do contratante Acesso aos dados assistenciais prestados aos
usuários> Fonte Pagadora acesso as informações executadas pelo Contratado
MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO ACESSO - EXIGÊNCIAS DA ANS
A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução CONSU de 03/11/1998, permite que sejam utilizadas determinadas ferramentas gerenciais denominadas “mecanismos de regulação”, que englobam os fatores moderadores: co-participação, a porta de entrada e a rede restrita.
REGULAR PARA
GARANTIR O ACESSO
CO - PARTICIPAÇÃO
Co-participação é o valor pago pela utilização de um serviço, nos planos Privados/Participativo XX%(valores percentuais variam de acordo com o plano) e Mix (quando utilizada a rede credenciada, para Operadora que possui rede própria). Fica sob responsabilidade do cliente titular o pagamento da participação no percentual de XX% sobre o valor dos procedimentos pertencentes à cobertura ambulatorial ou hospitalar, efetivamente utilizados por ele e seus dependentes, além do valor da mensalidade.
O percentual de co-participação serão descontados posteriormente na fatura do usuário.
PORTA DE ENTRADA
Regulação da atenção pré-hospitalar Controle dos leitos disponíveis Controle das consultas especializadas,
exames, internações e terapias especializadas
Fluxos estabelecidos de referência especializada intermunicipal por meio da rede hierarquizada e fluxo interestadual, articulada pelo TFD.
Tem como objetivo de permitir a gestão de todas as fases do processo, controlando as solicitações de contratação de médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e fornecedores de materiais de alta complexidade, no que se refere a documentação legal, o dimensionamento da rede prestadora e sua distribuição geográfica.
GESTÃO DA REDE DE GESTÃO DA REDE DE PRESTADORAPRESTADORA
REDE DE PRESTADORAREDE DE PRESTADORA REDE CREDENCIADA: são serviços
contratados ou credenciados colocados à disposição do cliente pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar e serviços de auxilio ao diagnóstico, mas que não são realizados pelos profissionais da área de saúde (médicos, fisioterapeutas, psicólogas fonoaudiólogas, outros... ) ou por rede própria da CONTRATADA, e sim, por terceiros.
FORMAÇÃO DA REDE DE FORMAÇÃO DA REDE DE PRESTADORAPRESTADORA
Mercado: É um mecanismo de equilíbrio entre a oferta e a demanda de bens e serviços
Demanda: pedido de utilização de serviço de saúde
Necessidade: possibilidade de se beneficiar com a utilização de um serviço de saúde
EXPECTATIVAS DE EXPECTATIVAS DE MERCADOMERCADO
Prestadores: mais serviços, maiores custos e Prestadores: mais serviços, maiores custos e melhor qualidademelhor qualidade
Usuários: mais serviços, menores custos e Usuários: mais serviços, menores custos e melhor qualidademelhor qualidade
Operadoras de Planos de Saúde: menos Operadoras de Planos de Saúde: menos serviços, menores custos e melhor qualidade serviços, menores custos e melhor qualidade
EXPECTATIVA NO EXPECTATIVA NO RELACIONAMENTORELACIONAMENTO
USUÁRIO
OPERADORA
PRESTADOR
CONTRIBUIÇÃOCOBERTURA
SISTEMA DE PG
PRESTAÇÃO DE CONTAS
SERVIÇOS DE SAÚDE
CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SAÚDEDE PRESTADORES DE SAÚDE
Para a construção de uma Rede Prestadora de Para a construção de uma Rede Prestadora de Serviços o enfoque estratégico torna-se necessário, Serviços o enfoque estratégico torna-se necessário, buscando alternativas e ações que viabilizem um buscando alternativas e ações que viabilizem um sistema de saúde sustentável. sistema de saúde sustentável.
DEMANDA
Necessidade
Utilização
Mercado
CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SAÚDEREDE DE PRESTADORES DE SAÚDE
1. Indicadores GerenciaisPerfil dos Usuários: Demográficos X Epidemiológicos Carteira 2. Financiamento da Assistência
3. Rede Prestadora
4. Formas de Pagamento
2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Público
Federal
Estadual
Municipal
Atribuições e Responsabilidades do Gestor Atribuições e Responsabilidades do Gestor Federal Federal
Cooperar tecnicamente com os estados e os municípios para a qualificação das atividades de monitoramento, avaliação e auditoriaauditoria dos serviços vinculados ao SUS
Coordenar a implantação do Sistema Nacional de Auditoria do SUS, nas três esferas de governo, bem como realizar auditorias no âmbito do MS
Avaliar e auditar os sistemas de saúde estaduais e municipais
Analisar através de relatórios a aplicabilidade dos recursos transferidos aos estados e municípios
Estabelecer mecanismos para a gestão da ética, como instrumento de sustentabilidade e melhoria da gestão pública do SUS.
Atribuições e responsabilidades dos Atribuições e responsabilidades dos Gestores EstaduaisGestores Estaduais
Implementar a auditoria sobre toda a produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, em articulação com as ações de controle, avaliação e regulação assistencial
Realizar auditoria assistencial da produção de serviços de saúde: públicos e privados, sob sua gestão
Auditar os sistemas municipais e consórcios intermunicipais de saúde
Atribuições e responsabilidades dos Atribuições e responsabilidades dos Gestores MunicipaisGestores Municipais
Implementar a auditoria sobre toda a produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, tomando como referência as ações previstas no plano municipal de saúde e em articulação com as ações de controle, avaliação e regulação assistencial
Acompanhar as ações e serviços desenvolvidos por consórcio intermunicipal ao qual o município esteja associado
Realizar auditoria assistencial da produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão
2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
MEDICINA DE GRUPOMEDICINA DE GRUPO COOPERATIVAS MÉDICASCOOPERATIVAS MÉDICAS AUTO-GESTÃOAUTO-GESTÃO SEGURADORASSEGURADORAS
2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
O Sistema de Saúde Privado prevê em suas variadas formas de organização e atuação, como empresas tendo como agentes centrais um modelo de financiamento por demanda que hoje provê acesso ao mercado privado de assistência à saúde para aproximadamente 36 milhões de brasileiros, segundos os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
De acordo com os dados da MAS (Assistência Médico Sanitária – IBGE), em 1999 apenas 9% dos estabelecimentos de saúde privados financiavam-se exclusivamente pela prestação direta de serviços aos consumidores/ usuários, fato que leva quase que invariavelmente ao desenvolvimento de seguros que coletivizam os riscos e os custos envolvidos na atenção à saúde.
2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 209, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2009 - ANS
Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas (Ativos Garantidores) a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.
3. Rede Prestadora
Exigências da ANS – Lei 9656/98 Registro da Operadora Registro do Produto
- Definição do modelo assistencial
- Cobertura da rede prestadora de serviços
- Geoprocessamento >área geográfica de abrangência
Cadastro dos Usuários
EXIGÊNCIAS DA ANS
Parágrafo 1º - A substituição do prestador na rede de serviços de saúde deverá ser comunicado com 30 dias de antecedência aos usuários e ANS, ressalvados em casos decorrentes de fraude, infrações das normas sanitárias e fiscais em vigor.
HIERARQUIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
Nível Primário: assistência aos usuários atenção ambulatorial
Nível Secundário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações
Nível Terciário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações em várias especialidades
Nível Quaternário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações em especialidades que envolve nova tecnologia
CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO
Gerais: Clínico – Cirúrgico Específico: Especialidades Tipos de Plano: Básico, Superior e Executivo Capacidade em leitos:Capacidade em leitos:
Pequeno porte - até 50 leitos Pequeno porte - até 50 leitos
Médio porteMédio porte - de 50 a 149 leitos - de 50 a 149 leitos
Grande porte - de 150 a 499 leitos Grande porte - de 150 a 499 leitos
Porte Especial - > de 500 leitos.....Porte Especial - > de 500 leitos.....
CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO
Organização do Corpo ClínicoOrganização do Corpo ClínicoAbertoAbertoFechado Fechado MistoMisto
Função do Hospital:Função do Hospital: Prevenir a doença (profilaxia) Restaurar a saúde (cura) Exercer funções educativas (ensino) Promover a pesquisa (pesquisa) Tipo de Acomodação: Enfermaria Quarto Apartamento
Natureza Pessoa Física Pessoa Jurídica- Consultórios: equipe multiprofissional- Clínicas: equipe multiprofissional ou SADT- Policlínicas: equipe multiprofissional e SADT- UMS, CMUM e NASF de Saúde- Hospitais: Geral, Especializado, Pronto Socorro e
Dia- Unidade Móvel: Terrestre e Aéreo- Homecare: somente cadastro na rede privada
DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO
Pessoa Física: Inscrição no CR da categoria CPF Comprovante de Autônomo junto ao INSS Inscrição do imposto sobre os serviços: ISS Alvará da Vigilância Sanitária Título da Especialidade – com registro no
conselho de classe
DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO
Pessoa Jurídica:
Contrato Social Alvará de Funcionamento e Localização Licença Sanitária CNPJ Prova de regularidade relativa à Seguridade Social e ao Fundo de
Garantia por Tempo de Serviço (FGTS) Declaração de sócios e diretores de que não ocupam cargo ou função
de chefia, assessoramento ou função de confiança no Sistema Único de Saúde nos termos do § 4º do artigo 26 da Lei nº 8.080/90
Comprovante no CRM da Pessoa Jurídica CRT – Comp. Responsabilidade Técnica Serviços Terceirizados > contrato entre as partes para prestação do
serviço
CONECTIVIDADE
Através desta ferramenta, objetiva interligar as operadoras de planos de saúde a seus prestadores de serviços em uma plataforma segura baseada em internet para a troca de informações e processamento de transações.
No relacionamento para credenciamento entre prestador – operadora, há ferramentas essenciais de destaque:
Pré – Credenciamento Atualização Cadastral
CNESPORTARIA Nº 403 DE 20 DE OUTUBRO DE 2000 -Art. 1º - Cria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES-Art. 2º - Estabelecer que o CNES fará a identificação de todos os Estabelecimentos de Saúde cadastrados no Sistema Único de Saúde
PORTARIA MS-SAS 134, DE 04 DE ABRIL DE 2011
Constitui responsabilidade dos gestores municipais, estaduais e do Distrito Federal/DF, bem como dos gerentes de todos os estabelecimentos de saúde na correta inserção, manutenção e atualização sistemática dos cadastros no SCNES dos profissionais de saúde em exercício nos seus respectivos serviços de saúde, públicos e privados.
PERFIL CADASTRAL Natureza: Pública, Filantrópica ou Privada Estrutura Física Equipamentos Existentes Tipos de serviços prestados Quantidade RH: Horas/trabalho e turnos de
atendimento Nível de Complexidade Tipo de Atendimento Prestado: SUS, Privado ou
Particular Terceirização dos Serviços Serviços de Apoio
FERRAMENTAS DO CADASTRO NACIONAL DE
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - CNES
REDE CREDENCIADA E INFLUÊNCIAS SOBRE OS CUSTOS ASSISTÊNCIAIS
Excesso de prestadores em determinadas especialidade e serviços > rede super dimensionada
Não analisa a rede usuários/credenciados> falta de georeferenciamento
Prestadores: baixa produtividade, sem agenda para atendimento aos usuários, relacionamento desacreditado/não parceiro
REDE CREDENCIADA
SEM GESTÃO
CUSTO ADICIONAL
CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE UMA REDE SUPER DIMENSIONADA
Dispende maior tempo e mão de obra para sua manutenção:
Cadastros e contratos Sistema de informação > impressos (guias,
contas e formulários), WEB (faturamento e mala direta) e Callcenter
Recursos Humanos: sobrecarga nos setores: auditoria, revisão de contas, callcenter
COMPROMETIMENTO DO PRESTADOR
CONSUMO PELOS USUÁRIOS
REDE SUPERDIMENSIONADA
CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE UMA REDE SEM GEOREFERENCIAMENTO
Pressão dos usuários para colocar na rede serviços e profissionais
Pressão política para contratação serviços e prestadores
Pressão para incorporar novas tecnologias Pulverização do controle: quanto mais
prestadores melhor
GESTÃO DA REDE CONTRATADA Rede Contratada Georeferenciada: adequada na questão
quantidade e qualidade- Rede de prestador distribuída na região de concentração de
usuários cobertos pelo plano, considerando o acesso ao transporte coletivo ou estacionamento
- Acesso: porta de entrada definida, baseada nos princípios de referencia e contra-referencia, diversos níveis de complexidade
Propiciar ao gestor o conhecimento da rede assistencial existente e suas potencialidades
Estreitar Parcerias: regras contratuais bem definidas e acordadas, preços e forma de remuneração ajustados e informados no sistema da rede assistencial
Sistema de Informação da rede atualizadas repassadas a todos os setores da operadora
4. FORMA DE PAGAMENTO
No Brasil, o sistema de saúde passa por um período de transição em relação ao tradicional modelo de remuneração. Evidencia-se que as formas de remuneração de serviços de saúde passam por um processo evolutivo, e que cada novo modelo reúne elementos complexos de informações na busca de um modelo ideal.
4. FORMA DE PAGAMENTO
O regime de pagamento aos prestadores de serviços de saúde deve basear-se em valores fixos, substituindo-se a remuneração variável, calculada em função da quantidade de procedimentos executados (fee-for-service).
O sistema de pagamento de bases fixas apóia-se em:
– contratos de pacotes de serviços ambulatoriais e hospitalares, preferencialmente estruturados em protocolos clínicos
– contratos tipo diária fixa por paciente– contratos de capitação, cuja base de cálculo é uma
taxa per capita por usuário incluída na relação de clientela a ser atendida
MODELOS DE REMUNERAÇÃO
Produção: pagamento por serviço
Pacotes estruturados de prestação de serviços
Capitation ou Captação
PAGAMENTO POR PRODUÇÃO
Com a oferta induzindo a demanda e com a tendência à superprodução de serviços para se obter a rentabilidade desejada, o Fee-for-service, tornou-se uma verdadeira fonte de problemas e atritos entre gestores e prestadores. O atual sistema de pagamento por produção favorece o prestador de serviços uma vez que todos os insumos referentes aos pacientes que forem lançados em conta hospitalar apresentam condições de reembolso pela operadora.
PACOTES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
A remuneração dos prestadores de serviços de saúde sob a forma de “Pacotes” é uma alternativa no processo de negociação de preços, tratando de um instrumento de fixação de preços, envolvendo maiores riscos e exigindo pré requisitos para sua aplicação, necessitando de informações de custeio de insumos e referências de utilização das unidades de serviços para cada um dos procedimentos hospitalar ou ambulatorial.
A composição de um pacote com preço fixo, tem vários componentes: serviços, diárias, procedimentos e taxas; necessitando de um melhor gerenciamento da assistência que prestada ao beneficiário, controlando os custos e utilizações envolvidas neste procedimento acordado.
PACOTES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Além disso, é fundamental o embasamento técnico da formulação de preços de venda dos serviços prestados, quaisquer que sejam os tipos de produtos a serem vendidos, principalmente dos Pacotes, considerando a tendência do mercado de saúde suplementar brasileiro em expandir nesta direção.
REMUNERAÇÃO POR PACOTES
O pagamento por Pacotes é uma forma de estabelecer um preço global para concentrar todos os itens que compõem o procedimento, agilizando e racionalizando a operacionalização da cobrança e do pagamento, com a presunção de benefícios para quem cobra e para quem paga.
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE COM REMUNERAÇÃO EM CAPITATION
No Capitation o prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido numa determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo atendimento desta população ficará a cargo do prestador que deverá gerenciar a utilização dos recursos em saúde.
O Capitation não está sendo aplicado com maior ênfase em virtude da falta de profissionalização do setor saúde e pela falta de dados e informações para os cálculos.
REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO A utilização desta forma de remuneração é mais
comum com as especialidades cirúrgicas, que são convidadas a dar atendimento a uma população de uma determinada região geográfica, estimando a demanda por serviços naquela população e estabelecendo um valor fixo para a remuneração.
Como conseqüência, a equipe tem que trabalhar com um valor, dando conta de atingir algumas metas pré-estabelecidas, como volume cirúrgico, prazo de agendamento, as urgências devem ser atendidas no mesmo dia e outros critérios. A equipe fica responsável pelo gerenciamento das cirurgias, seus agendamentos e os resultados das várias metas acordadas, decorrem de prévia negociação entre as partes.
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE COM REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO
Trata-se do estabelecimento de determinada quantia em função da população a ser acompanhada pelos profissionais, em bases pré-estabelecidas.
Neste tipo de remuneração, as ferramentas de controle de qualidade devem ser mais ágeis e sempre voltadas para os indicadores de saúde da população. Obrigatoriamente o sistema deve atuar sob a lógica de Portas de Entrada, sob pena de perder-se o controle dos gastos e custos da organização.
O que se destaca nesta forma de contratação é a impossibilidade do paciente poder escolher “livremente” seu próprio médico na rede prestadora de serviços.
