SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE MÓRBIDA

Nome:__________________________________________________________________________________________

Matrícula:_______________________ Idade:____________________ Sexo:_________________________________

Altura:____________ Peso:_______________ Idade que se instalou a obesidade: ____________________________

Telefone residencial: ________________________________ Telefone Celular: ______________________________

Profissão: Estado Civil:

Atividade física: Tipo: Frequência:

Bebidas alcoólicas: Dose/dia: Ex-etilista (anos):

Tabagismo: Cigarros/dia: Anos: Ex-tabagista (anos)

Depressão: Atitudes compulsivas:

Drogas – citar: Anos:

Compulsão alimentar: Binge (orgias alimentares): Comedor noturno:

Periodicidade semanal (Utiliza em quantas refeições por semana)

Doces: Massas: Alimentos gordurosos: Bebidas gasosas:

Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial Dislipdemia Apnéia do Sono Síndrome Metabólica

Hipotireoidismo Asma Bronquite Enfisema Doença osteoarticular degenerativa

Nefropatia Retipatia diabética Glaucoma Neuropatia periférica

IAM AVC AVE

Hdl: Triglicerídeos: Glicose em Jejum:

Circunferência abdominal: cm Pressão arterial: X mmHg

Anexo a esta declaração:

( ) Questionário UH Saúde para avaliação e direcionamento do procedimento cirúrgico ( ) Avaliação endocrinologia ( ) Avaliação Cardiologia ( ) Avaliação Nutricional ( ) Avaliação Psicologia / Psiquiatria ( ) Avaliação Cirúrgica ( ) Termo de consentimento

Local / Data Assinatura do(a) Usuário(a)

TESTEMUNHAS:

Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________

Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________

Av. Graça Aranha, 416 - Grupo 814 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Cep.:20030-001 – (21)2123 8700Rua Saldanha Marinho, 437 – Centro – Campos dos Goytacazes – RJ – Cep.: 28010-271 – (22)2738 2800CALL CENTER 0800 725 8787 NEXTEL 21 770305706 ID 55*12*1030177 - sac@uhsaude.com.br