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LEITÃO AVA ET AL.

AAAAAVVVVVALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃO DDDDDAAAAA CAPCAPCAPCAPCAPACIDACIDACIDACIDACIDADEADEADEADEADE FÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICA EEEEE DODODODODO ESTESTESTESTESTADOADOADOADOADO NUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONAL EMEMEMEMEMCANDIDCANDIDCANDIDCANDIDCANDIDAAAAATTTTTOSOSOSOSOS AOAOAOAOAO TRANSPLANTETRANSPLANTETRANSPLANTETRANSPLANTETRANSPLANTE HEPÁTICOHEPÁTICOHEPÁTICOHEPÁTICOHEPÁTICO

ANA V. A. LEITÃO, CARMEN L. N. CASTRO, TATIANNA M. BASILE, THIAGO H. S. SOUZA, VALERIA B. BRAULIO*

Trabalho realizado no Laboratório de Pesquisa em Capacidade Física, Função Muscular e AvaliaçãoNutricional do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ.

Artigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

*Correspondência:Serviço de Nutrologia - Hospital UniversitárioClementino Fraga Filho 9° andar, sala E-14.

Av Brigadeiro Trompovsky s/n, Cidade Universitária,Ilha do Fundão, CEP: 21941-590

Rio de Janeiro, RJ - Tel/Fax: 2562-2730E-mail:bender@acd.ufrj.br

RESUMO – OBJETIVO. Avaliar o estado nutricional, os indicadores decapacidade física e suas relações com a função hepática, em pacien-tes candidatos ao transplante de fígado.

MÉTODOS. Foram estudados 32 pacientes pré-transplante, clas-sificados como Child-Pugh A (25%), B (22%) e C (53%). A capaci-dade física foi avaliada pelos parâmetros: força muscular doquadríceps, dos flexores plantares e dorsais do pé; equilíbrio está-tico; coordenação; velocidade da marcha; teste de 6 minutos decaminhada e teste “timed get up and go”; índices de Barthel e deKarnofsky. O estado nutricional foi avaliado pelo escore deMendenhall e classificado segundo Blackburn.

RESULTADOS. Foi detectado déficit de força de quadríceps (32%dos pacientes), do equilíbrio (34,8%), da velocidade da marcha(66,7%) e da coordenação (15,6%). O teste de caminhada indicoubaixo desempenho físico em 72,5 % dos pacientes (moderado em

40,9% e grave em 31,6%). O índice de Karnofsky revelou que 43,8%dos pacientes necessitava assistência considerável. Foi identificadadesnutrição em 62,5% dos pacientes (leve em 28,13%; moderada egrave em 34,37%). O teste do qui quadrado não mostrou associaçãoentre a classificação de Child-Pugh e o estado nutricional, o teste decaminhada e o índice de Karnofsky. A associação entre o teste decaminhada e o índice de Karnofsky foi altamente significante(p<0,001).

CONCLUSÃO. Os resultados monstraram que a incapacidade físicae a desnutrição foram altamente prevalentes nos pacientes estuda-dos, independente do grau da disfunção hepática avaliada segundoa classificação tradicional de Child-Pugh.

UNITERMOS: Transplante hepático. Estado nutricional. Capacidade física.Classificação de Child-Pugh.

INTRODUÇÃO

Nos candidatos ao transplante de fígado, adoença hepática avançada é responsável poralterações metabólicas acompanhadas dedesnutrição1, perda da massa e função muscu-lar2, com conseqüente deficiência motoraglobal e inatividade física3,4, as quais interferemnegativamente nas atividades da vida diária(AVD) e na qualidade de vida4.

O tempo de espera para o transplantefavorece o aparecimento de condições mór-bidas, decorrentes do agravamento da doen-ça hepática, da desnutrição, do hiperme-tabolismo e da inatividade física, as quais irãoafetar negativamente o prognóstico5. Noentanto, poucos estudos têm investigado a

capacidade física e o grau de desempenhofuncional na fase prévia ao transplante hepá-tico3 ou na fase posterior à cirurgia4,6.

O objetivo do presente estudo foi avaliar oestado nutricional, os indicadores de funçãoneuromotora, e as inter-relações entre estesparâmetros e o grau de comprometimento dafunção hepática, em pacientes candidatos aotransplante de fígado.

MÉTODOS

Foram estudados 32 pacientes consecuti-vos (19 homens e 13 mulheres), com idademédia de 47,8±15 anos, inscritos no Programade Transplante de Fígado do Hospital Univer-sitário Clementino Fraga Filho da UniversidadeFederal do Rio de Janeiro. Os pacientes foramclassificados quanto ao grau de comprometi-mento da função hepática, segundo a classifica-ção de Child-Pugh7, cujos critérios estão des-critos na Tabela 1. Desse modo, 25% dospacientes foram classificados como Child A,22% como Child B e 53% como Child C. Emrelação ao diagnóstico primário da doença, os

pacientes apresentavam: hepatite crônica porvírus C (n=17), hepatopatia colestática (n=6),hepatite autoimune (n=2), amiloidose (n=2),hepatite por vírus C (n=1), carcinomahepatocelular (n=1), cirrose alcoólica (n=1),síndrome de Caroli (n=1) e cirrosecriptogênica (n=1).

A avaliação funcional neuromotora foi rea-lizada pelos seguintes testes: 1) teste muscularmanual (TMM)8, para medir a força musculardo quadríceps; 2) teste de Perry9, para avaliara força dos músculos flexores plantares; 3)teste de caminhada nos calcanhares, para ava-liar a força dos flexores dorsais do pé10; 4) testede equilíbrio estático em posição semi-tan-dem11; 5) teste de coordenação calcanhar-joelho11; 6) teste de velocidade da marcha12,13

(m/s), que é o tempo gasto em segundos parapercorrer uma distância de 10 metros; 7) testede tolerância ao exercício – teste de seis minu-tos de caminhada – de acordo com o protoco-lo de Guyatt14; 8) teste “timed get up and go”16,considerado normal o tempo inferior a20 segundos17. O teste de seis minutos de

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ESTADO NUTRICIONAL E CAPACIDADE FÍSICA PRÉ-TRANSPLANTE

caminhada mede a distância percorrida pelopaciente, à velocidade confortável, duranteseis minutos, em corredor sem obstáculos ecom comprimento mínimo de 17m. As fre-qüências respiratória e cardíaca, a pressão ar-terial, a saturação de O2

(registro comoxímetro de pulso) e o registro de percepçãoà fadiga, pela escala subjetiva de Borg, sãomonitorados no início e no final da caminhada.O resultado do teste é estabelecido em rela-ção a valores normais, de acordo com a equa-ção proposta por Enright et al. (1998)15. Foiadotada a seguinte estratificação dos resulta-dos: normal (> 90% do previsto), compro-metimento leve (80% - 90%), moderado(60% - 79%) e grave (< 60% do previsto).

A independência nas atividades da vidadiária e o nível de desempenho físico foramavaliados, respectivamente, pelos índices deBarthel18 e de Karnofsky19. O índice de Barthelavalia a autonomia individual para autocui-dados, sendo considerada normal umapontuação acima de 80. O índice de Karnofskyavalia o grau de comprometimento funcional

Tabela 1 – Critérios para classificação de Child-Pugh

Encefalopatia Ausente Confusão mental ComaAscite Ausente Moderada* Importante**Albumina > 3,5 g/dl > 2,8 < 3,5 g/dl < 2,8 g/dlBilirrubina total < 2 mg/dl > 2 < 3 mg/dl > 3mg/dlBilirrubina total*** < 4 mg/dl > 4 < 10 mg/dl > 10 mg/dlTempo/Protrombina < 4,0 seg > 4,0 < 6,0 seg > 6,0 segPontos/parâmetro 1 2 3Pontos totais 5-6 7-9 10-15Classificação A B C

* ascite compensada com uso de diurético; ** ascite descompensada apesardo uso de diurético; *** na cirrose biliar

por meio de questionário. O paciente é classifi-cado segundo o número de pontos: 100 -paciente normal, sem queixas, sem evidênciade doença; 90 - atividade normal, leves sinto-mas de doença; 80 - atividade normal comesforço, alguns sintomas de doença; 70 - capazde autocuidados, incapaz de atividade normalou de trabalho; 60 - requer assistência ocasio-nal, mas é capaz de autocuidados; 50 - requerconsiderável assistência e freqüentes cuidadosmédicos; 40 - incapacitado, requer cuidadosespeciais e assistência; 30 - gravemente incapa-citado, indicação de hospitalização, morte nãoé iminente; 20 - muito doente, hospitalizaçãonecessária; e 10 - moribundo, processo fatalem progressão rápida.

O estado nutricional foi avaliado combase em parâmetros antropométricos(prega cutânea do tríceps; circunferênciado braço, circunferência muscular do bra-ço), hematológico (hematócrito) e imuno-lógico (contagem total de linfócitos). Opercentual de adequação de cada parâ-metro foi verificado com auxílio de tabelas

populacionais regionais de distribuição depercentis20,21, considerando-se o percentil50 como sendo o valor ideal. O diagnósti-co nutricional foi dado pela análise dosparâmetros em conjunto, isto é, a somados parâmetros nutricionais em percen-tual de adequação dividida pelo númerode parâmetros avaliados, segundo propo-sição inicial de Mendenhall et al. (1986)22.O valor assim obtido permitiu classificar ospacientes, segundo critérios de Blackburnet al. (1977)23, em eutróficos (100% deadequação), levemente desnutridos (80 -100%), moderadamente desnutridos(60% - 80%) e gravemente desnutridos(<60%). No entanto, para fins de análiseestatística, os graus de desnutrição mode-rada e grave foram agrupados.

Na análise estatística as variáveis contí-nuas estão descritas em médias e desviospadrão e as categóricas em distribuiçõesde freqüência. O desempenho no teste deseis minutos de caminhada, a pontuaçãoobtida no índex de Karnofsky e o estadonutricional foram estratificados em cate-gorias para comparação com a classifica-ção de Child-Pugh. O teste qui quadradofoi empregado para testar as diferençasentre as distribuições de freqüência dasvariáveis. Os resultados foram considera-dos significativos quando p< 0,05.

RESULTADOS

Avaliação funcional neuromotoraA força muscular do quadríceps foi en-

contrada muito diminuída (< grau 3 noTMM) em 32% dos pacientes avaliados. Aforça dos flexores plantares estava leve-mente afetada em apenas dois pacientes enenhum paciente apresentou dificuldadepara caminhar nos calcanhares. O equilíbrioestático estava prejudicado em 34,8% dospacientes e a coordenação estava compro-metida em 15,6%. O valor médio da velo-cidade da marcha foi de 1,2±0,3m/s eestava reduzido em 66,7% dos pacientes(Figura 1). O valor médio da distânciapercorrida no teste de seis minutos decaminhada foi de 383,8±115,4m. O testefoi classificado como normal em 18,2% dospacientes, comprometido levemente em9,1%, moderadamente em 40,9% e grave-mente em 31,6% (Figura 2). Em contraste,

Figura 1 – Função neuromotora em pacientes pré-transplante hepático: força de quadríceps; equilíbrioestático; coordenação; velocidade da marcha (m/s)

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de Karnofsky. Entretanto, a associação entre oíndice de Karnofsky e o teste de seis minutosde caminhada foi altamente significante(p<0,001).

DISCUSSÃO

A desnutrição em pacientes com doençahepática crônica aguardando o transplante defígado é freqüente5,24, tendo sido correla-cionada às taxas de morbidade e mortalidadeassociadas ao transplante25. No entanto, suaprevalência depende da etiologia da doença edo tipo de avaliação nutricional utilizada26. Nopresente estudo, cerca de 2/3 dos pacientesapresentavam estado nutricional comprometi-do, o que está de acordo com os resultadosencontrados por outros autores27,28. Estecomprometimento nutricional foi detectadonos três estágios da classificação de Child,portanto, sem relação com grau de compro-metimento da função hepática. De modosemelhante, Campillo et al. (1997)24 encontra-ram, em cirróticos não-alcoólicos, altaprevalência de desnutrição, a qual foi indepen-dente da classificação de Child-Pugh. Alémdesse, outros estudos29,30 também observa-ram redução significativa nos parâmetrosnutricionais em pacientes cirróticos classifica-dos como Child A.

Embora os parâmetros clássicos de avalia-ção nutricional, tais como as medidas antro-pométricas e a determinação de proteínasplasmáticas, sejam citados como indicadores dedesnutrição em pacientes com doença hepáticaavançada2,26,31, é reconhecido o fato de que acirrose hepática pode alterar a maioria destesparâmetros, levando alguns autores a sugeriruma avaliação nutricional o mais abrangentepossível neste tipo de pacientes26. Em busca demelhor equacionar este problema, um estudorealizado no Brasil sugeriu a utilização deparâmetros de avaliação nutricional queindependam do metabolismo hepático, taiscomo a determinação da hemoglobina ou dohematócrito no sangue associada às medidasantropométricas, como a circunferência do bra-ço e a prega cutânea sub-escapular32, as quaisnão são alteradas por sinais clínicos da doençacomo ascite e edema de membros inferiores.Por outro lado, parâmetros como hemoglobinae hematócrito poderiam estar alterados emcaso de hipertensão portal grave acompanhadade esplenomegalia maciça e hiperesplenismo.

o teste “timed get up and go” foi normal emtodos os pacientes do estudo. A indepen-dência funcional da vida diária, analisadapelo índice de Karnofsky, foi normal emapenas 25% dos pacientes, prejudicada le-vemente em 9,4%, moderadamente em21,8% e gravemente em 43,8% (Figura 3).Entretanto, de acordo com o índice deBarthel, todos os pacientes apresentarampontuação acima de 80.

Avaliação nutricionalA avaliação nutricional identificou que

37,5% dos pacientes estavam eutróficos,28,13% apresentavam desnutrição leve e34,37% estavam moderadamente ou grave-mente desnutridos (Figura 4).

Na análise estatística não foi verificada as-sociação entre o grau de comprometimentoda função hepática e o estado nutricional, oteste de seis minutos de caminhada ou o índice

Figura 3 – Distribuição dos pacientes pré-transplante hepático segundo o desempenhono índice de Karnofsky

Figura 4 – Distribuição dos pacientes pré-transplante hepático quanto ao estado nutricional

Figura 2 – Distribuição dos pacientes pré-transplante hepático segundo a distânciapercorrida no teste de seis minutos de caminhada

Distância percorrida em seis minutos

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Embora nossos pacientes não apresentassempancitopenia (dados não mostrados), não po-demos excluir totalmente a possibilidade deseqüestro de hemáceas pelo baço. Se de fatoisto ocorreu nos pacientes com hipertensãoportal e ascite, tanto o grau da ascite como aredução da hemoglobina ou do hematócritoestariam contribuindo, respectivamente,para a piora dos índices de Child-Pugh edesnutrição, e, portanto, não poderiam serresponsabilizados pela ausência de associa-ção entre estes índices.

Os pacientes pré-transplante hepáticoapresentam, reconhecidamente, fraqueza efadiga, as quais levam ao descondiciona-mento físico, expresso por redução da capa-cidade aeróbica, da força e da resistênciamusculares3,33. No presente estudo, encon-trou-se redução da força de quadríceps eprejuízo do equilíbrio estático em cerca de1/3 dos pacientes. A redução da força dequadríceps aliada à ausência de fraquezamuscular distal do membro inferior sugeremiopatia metabólica, a qual freqüentementeacompanha a doença hepática grave2.

A redução da capacidade física em pa-cientes pré-transplante hepático afeta o de-sempenho para as atividades da vida diária6,33.Tem sido verificado que o teste de seis minu-tos de caminhada é um método de fácil aplica-ção e baixo custo para mensurar a função física.Este é um componente importante da qualida-de de vida, porque reflete a capacidade pararealizar as atividades cotidianas15,34. Beyer etal6 encontraram valores de 460±22m para adistância percorrida no teste de seis minutosde caminhada em 17 pacientes que aguarda-vam o transplante de fígado. Após a realizaçãodo transplante, em oito dos pacientes avalia-dos, estes autores verificaram aumento de27% na distância percorrida (563±48m). Nopresente estudo, o percurso atingido no teste deseis minutos de caminhada nos pacientes pré-transplante foi bastante inferior (383,8±115,4m),sugerindo maior déficit da capacidade física napopulação estudada. Além da baixa tolerânciaao exercício, a redução da velocidade damarcha e a baixa pontuação no índice doKarnofsky confirmam este fato.

O índice de Karnofsky é uma escala dedesempenho físico, que foi inicialmentedesenvolvida para avaliar a capacidade físicaem pacientes oncológicos19, mas que tem tidoseu uso ampliado para avaliação de outras

doenças crônicas incapacitantes35. O resulta-do da aplicação deste índice, nos pacientescandidatos ao transplante de fígado desteestudo, indicou que a maioria dos pacientesnecessitava de considerável assistência nassuas atividades de vida diária, bem como defreqüentes cuidados médicos.

Tanto o índice de Barthel como o teste“timed get up and go” não mostrou poderdiscriminatório da função neuromotora nestapopulação. O índice de Barthel, por serdirecionado apenas para atividades básicas deautocuidados, como higiene pessoal, alimen-tação e controle de esfíncteres, não leva emconta outras atividades normais da vida diária,o que pode explicar a pontuação obtida pelospacientes deste estudo.

A associação fortemente positiva entre oteste de seis minutos de caminhada e o índicede Karnofsky sugere que este índice possatambém ser utilizado para avaliação dodesempenho funcional de pacientes comdoença hepática crônica à espera do trans-plante de fígado.

A classificação de Child-Pugh7 é largamenteutilizada para avaliação da função e do prognós-tico da doença hepática, principalmente nospacientes com cirrose30,36,37,38, além de servircomo um dos critérios de elegibilidade ao trans-plante de fígado39,40. Porém, recentemente,devido à subjetividade de alguns parâmetros elimitada capacidade de discriminação desta clas-sificação quanto ao risco de vida na lista deespera, alguns autores têm preconizado o seuemprego associado a outros testes quantitativosde função hepática36,37,41,42. Além disso, ohipermetabolismo pré-operatório e a depleçãoda massa celular corporal vêm sendo apontadoscomo fatores de maior valor prognóstico para oresultado do transplante hepático do que atradicional classificação de Child-Pugh31.

Em conclusão, a ausência de associaçãoentre o estado nutricional e o grau dedisfunção da doença hepática, e desta com ostestes de desempenho funcional, conformeobservado em nosso estudo, confirmam que aclassificação de Child-Pugh deva ser interpre-tada somente como uma fotografia momentâ-nea da função hepática e não da gravidadeglobal da doença. Outros índices devem serincluídos na avaliação dos pacientes comdoença hepática, de forma a indicar a extensãoda incapacidade física e do grau de desnutriçãopresentes nestes pacientes.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à agência brasileira defomento Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado doRio de Janeiro-FAPERJ.

SUMMARY

EVALUATION OF THE NUTRITIONAL

STATUS AND PHYSICAL PERFORMANCE IN

CANDIDATES TO LIVER TRANSPLANTATION

OBJECTIVE. To evaluate the physical capacityand nutritional status of patients beforeorthotopic liver transplantation (OLT) and tocorrelate these parameters to the severity of liverfunction.

METHODS. Thirty-two patients before OTLwere classified as Child-Pugh A (25%), B (22%)and C (53%). Physical capacity was analyzed bythe quadriceps and ankle strength, balance,coordination, gait velocity, 6 minute walk test,get up and go test, Barthel and Karnofskyindexes. Nutritional status was evaluated byusing Mendenhall score and Blackburnclassification.

RESULTS. Quadriceps weakness was foundin 32% of the patients. Impaired balanceand coordination were detected in 34.8%and 15.6% of the patients. Low physicalperformance was found in 72.5% of thepatients (6min walk test: 31.6% severely;40.9% moderately impaired) and 43.8%required considerable assistance when theKarnofsky index was applied. Malnutritionwas found in 62.5% of the patients (34.37%moderately and severely malnourished and28.13% mildly malnourished). Chi-squareanalysis showed no association betweenChild-Pugh classification and nutritionalstatus, the 6min walk test and Karnofskyindex. The association between the twofunctional tests was statistically significant(p<0.001).

CONCLUSION. The results show thatphysical impairment and nutritional deficitwere highly prevalent in the patientsstudied, independent of the degree ofhepatic dysfunction evaluated by the tradi-tional Child-Pugh classification. [Rev AssocMed Bras 2003; 49(4): 424-8]

KEY WORDS: Liver transplantation. NutritionalStatus. Physical performance. Child-Pughclassification.

Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4): 424-8428

LEITÃO AVA ET AL.

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Artigo recebido: 02/12/2002Aceito para publicação: 07/05/2003