APOSTILA DO ESTÁGIO V

Rayssa Mendonça Vitorino – 9º SEMESTRE

ESTÁGIO V

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CIRURGIA EXODONTIA COMPLICADA

o Princípios básicos:

­ Deve permitir livre acesso e boa visibilidade ao local cirúrgico

­ Deve expor totalmente a lesão

­ Incisões verticais não devem ser feitas sobre as eminências radiculares, pois devido

ao tecido fino, pode lacerar facilmente na hora da sutura

­ A base do retalho deve ser do mesmo tamanho (Ou maior) que sua margem livre,

devido ao maior suprimento sanguíneo

­ As incisões devem abranger o periósteo, já a divulsão deve evitar dilacerações do

mesmo.

o Tipos de retalho:

­ Retalho semilunar:

Forma de meia-lua com convexidade voltada para a coroa

Abrange apenas um dente

Executado acima da gengiva inserida

Previne recessão gengival

Vantagem

Desenho simples

Desvantagens:

Pouca visibilidade

Impossibilidade de ampliação

­ Retalho trapezoidal ou retangular (Neuman modificado):

Melhor para cirurgia parendodôntica

Há três incisões:

Uma horizontal (Feita no sulco gengival)

Duas verticais (Relaxantes)

Vantagens:

Excelente acesso cirúrgico

Fácil reposição para sutura

Nenhuma tensão do retalho antes e depois

Excelente suprimento sanguíneo

Cobre qualquer defeito periodontal

Desvantagens:

Ângulos agudos entre as incisões

Elevação inicial difícil (Periósteo aderente)

Leve reabsorção da crista óssea marginal

­ Retalho triangular (Neuman):

Melhor para região posterior

Há duas incisões:

Uma horizontal (Entre os sulcos)

Uma vertical (Paralela ao longo eixo do dente)

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Vantagens e desvantagens iguais ao do retalho de Neuman modificado

­ Retalho em concha:

Adaptação entre semi-lunar e trapezoidal

Indicado para dentes com restaurações protéticas em região horizontal

Há três incisões:

Uma horizontal (Na altura da gengiva inserida)

Duas verticais (Relaxantes)

É necessário pelo menos 4mm de gengiva inserida de boa qualidade para

evitar recessão

Desvantagem: Pode deixar cicatriz

­ Retalho palatino:

Indicado para cirurgias em pré e molares

Incisão intra-sulcular horizontal palatina

Pode-se fazer uma incisão relaxante entre o canino e o 1º pré (Zona neutra)

A extensão deve permitir acesso à patologia

Feixe neurovascular do forame palatino maior será protegido, causando menor

risco de hemorragia

Afastamento adequado com o afastador de minesota ou através de fio de

sutura presa em dente contra-lateral.

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CIRURGIA ACIDENTES E COMPLICAÇÕES

o Cuidados preventivos que devem ser tomados:

­ Planejamento pré-operatório

­ Seguir os princípios cirúrgicos básicos

­ Controlar a força para remoção do dente

­ Seguir princípios de assepsia, manuseio atraumático dos tecidos, hemostasia e

limpeza da ferida

o Acidentes e complicações:

­ Lesões de tecidos moles:

Laceração do retalho (Deve suturar)

Falta de planejamento

Manuseio incorreto

Perfuração tecidual pelos instrumentos (Normalmente não sutura)

Perfuração tecidual pela broca (Não suturar)

Abrasão (Não suturar)

Instrumentos rotatórios e afastadores

­ Fratura radicular

Complicação mais comum

Fatores predisponentes

Raízes longas, curvas e divergentes

Áreas de osso compacto

Prevenção

Técnica aberta

Osteotomia e odontossecção

­ Fratura de instrumentos

Mais comuns: Agulhas de anestesia, pontas de alavancas e brocas

Causas: Uso incorreto, instrumentos sem manutenção, força excessiva

­ Deslocamento radicular:

Seio maxilar

Fossa intratemporal

Espaço submandibular

Canal mandibular

­ Dente perdido na orofaringe:

Estimular o paciente a cuspir ou tossir

Sucção da orofaringe

Verificar se foi deglutido (Acompanhar por 3 a 4 dias) ou se foi para a árvore

respiratória – Encaminhar para o serviço de emergência

­ Lesões a dentes adjacentes

Fraturas de restaurações

Luxação de dentes vizinhos

Uso inadequado de alavancas

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Conduta: Imobilizar, tirar de oclusão e acompanhar

Extração de dente errado

Conduta: reimplantar, imobilizar e acompanhar

Avisar o profissional que encaminhou o paciente

­ Lesões a estruturas ósseas

Fraturas do processo alveolar (Geralmente por força excessiva)

Fraturas da tuberosidade maxilar (Complicação grave; Encaminhar para o

CTBMF; Separar o osso do dente, reposicioná-lo e suturar novamente; Tentar

extrair primeiramente a coroa e depois as raízes em outra sessão)

Fraturas de mandíbula (Complicação rara; Deve ser feita uma imobilização

provisória e encaminha para o CTBMF).

Prevenção: Exame clínico e radiográfico

Conduta:

­ Lesões a estruturas anatômicas adjacentes

Lesões de nervos:

Mais acometidos alveolar inferior, mentoniano, lingual (Difíceis de

recuperação), nasopalatino e bucal (Fácil recuperação)

Cuidados com incisões relaxantes

Tratamento: Expectante, medicamentoso, fisioterápico ou cirúrgico

Luxação da ATM:

Geralmente devido a exo de dentes posteriores

Pode ocorrer devido a máxima abertura bucal além do normal e forças

excessivas aplicadas

Tratamento: Redução imediata, imobilização e medicação

­ Comunicações bucossinusais

Pode evoluir para uma sinusite crônica ou para uma fístula buco-sinusal

crônica.

Em pequenas comunicações deve suturar o local, pedir para o paciente não

fazer pressões negativas (Sugar com canudo e assuar, por exemplo, essa é a

manobra de Vasalva), prescrever medicação antibiótica e algum

descongestionante nasal.

Em grandes comunicações, fazer preenchimento com retalhos para fechar a

abertura ou utilizar o tecido adiposo, prescrever medicação antibiótica e algum

descongestionante nasal.

Medicação antibiótica para ambos os casos:

Amoxicilina 500mg + Clavulonato de potássio 300mg

Amoxicilina 500mg + Metronidazol 250mg

Amoxicilina 500mg + Clavulonato de potássio 300mg + Metronidazol

250mg

­ Sangramento pós-operatório:

Pinçamento e ligadura de vasos

Esmagamento de vasos intra-ósseos

Compressão com gaze

Agentes hemostáticos dentro do alvéolo

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­ Infecção e atraso da cicatrização

Alveolite:

Perda do coágulo, alvéolo vazio com exposição óssea.

Dor intensa a partir do 3º e 4º dia de pós-operatório.

Dor e odor desagradável.

Tratamento:

Anestesia à distância (Ex: Não fazer bloqueio local, mas sim um

regional)

Irrigar com soro fisiológico

Promoção de um novo coágulo através de uma curetagem

Suturar

Fazer curativo com Alveolsan ou Alveolex

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CIRURGIA INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

o Princípios de tratamento:

­ Avaliação geral do paciente

­ Avaliar o estado dos mecanismos de defesa do paciente

Doenças não controladas

Doenças que causam supressão

Medicamentos supressores

­ Avaliar suas limitações profissionais em tratar o paciente (Encaminhar para o

CTBMF)

Infecção de progressão muito rápida

Dificuldade de respiração

Dificuldade de deglutição

Envolvimento dos espaços faciais

Febre elevada

Trismo acentuado

Aparência tóxica

­ Tratamento cirúrgico da infecção

Remover a causa (Exo) ou executar drenagem

­ Escolher e prescrever antibióticos apropriados

Quando NÃO usar:

Abcesso crônico bem localizado

Pequenos abcessos vestibulares

Alveolite

Pericoronarite leve

­ Administrar o antibiótico de maneira apropriada

­ Terapia de suporte para o paciente

­ Avaliar frequentemente o paciente

o Razões para o fracasso do tratamento:

­ Cirurgia inadequada

­ Comprometimento das defesas do hospedeiro

­ Presença de corpo estranho

­ Problemas com os antibióticos

o Outras infecções:

­ Fístulas

­ Angina de Ludwing

Complicação por via descendente. Acomete o espaço submentual, submandibulars e sublinguais bilateralmente. Aumento de volume endurecido simétrico e eritematoso na região cervical Febre alta Encaminhar paciente ao serviço médico com extrema urgência, pois se

demorar a ser tratado pode evoluir ao óbito.

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Tratamento: Eliminar a causa; Drenagem rápida; Manter as vias aéreas; Antibiótico EV

­ Mediastinite de origem odontogênica

­ Abcesso orbital

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CIRURGIA CIRURGIA PARENDODÔNTICA

o A terapia endodôntica visa o selamento hermético dos canais radiculares impedindo o

intercâmbio de líquidos oriundos dos tecidos perirradiculares ou da cavidade bucal, que poderiam comprometer o sucesso da terapia endodôntica.

o Sucesso do tratamento endodôntico: ­ Eliminação dos conteúdos infectados do sistema de condutos radiculares ­ Obturação do sistema de condutos radiculares ­ Ausência de sintomatologia clínica ­ Ausência de lesão periapical

o As cirurgias parendodônticas permitem solucionar a grande maioria dos quadros clínicos nos quais a conservação de dentes por tratamento feito pela via endodôntica não teve efeito.

o Conceito: “Conjunto de procedimentos que visam resolver complicações decorrentes de um tratamento de canal radicular ou seu insucesso, eliminando a lesão periapical existente e conservando o dente causador”.

o Tratamento ortógrado X Cirurgia Parendodôntica: ­ Tratamento endodôntico convencional – Sucesso de 85 a 95% ­ Retratamento endodôntico – Sucesso de 65 a 80% ­ Cirurgia parendodôntica – Sucesso de 50 a 60% ­ Endodontia convencional + Cirurgia – Sucesso de 95%

o Sequência de tratamento: ­ 1º etapa: Tratamento Endodôntico ­ 2º etapa: Retratamento endodôntico ­ 3º etapa: 2º retratamento endodôntico ou cirurgia parendodôntica

o Indicações: ­ Quando estão esgotadas as possibilidades de retratamento endodôntico pela via

convencional ­ Presença de núcleos volumosos e grandes reabilitações protéticas ­ Perfurações radiculares que não respondem ao tratamento conservador ­ Iatrogenias ou acidentes ocorridos durante o tratamento endodôntico convencional

Presença de instrumentos rotatórios no conduto radicular Perfuração da raiz Falsa via endodôntica Obturação incorreta sem possibilidade de retirar o material Fragilidade dental e trabalhos protéticos Sobreinstrumentação ou sobreobturação Patologia periapical persistente (Deltas apicais)

­ Dificuldades anatômicas como dilacerações ou canais acessórios não obturados ­ Tratamento de lesões refratárias ­ Fraturas no 1/3 apical, associadas à rarefação óssea ­ Reabsorção apical incontrolável ou com pericementite aguda e desconforto no pós-

operatório endodôntico ­ Cirurgia em casos de anomalias anatômicas

Dens in dente Grande curvatura do ápice Anomalias radiculares Sulcos e invaginações contribuem para doença periodontal Risco de fraturas dentárias

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Extrusão dos ápices através das corticais Condutos acessórios não acessíveis

­ Cirurgia pela patogenia dentária Conduto obliterado por dentina secundária Ápices muito abertos Canais calcificados Processo patológico persistente

o Contra-indicações: ­ Dentes com doença periodontal avançada, sem suporte ósseo adequado ­ Presença de processo séptico agudo ­ Oclusão traumática ­ Ápices de difícil acesso cirúrgico ­ Raízes curtas ­ Risco de lesar estruturas anatômicas nobres ­ Quando há comprometimento sistêmico ­ Pacientes submetidos a radio ou quimioterapia (Esperar por 5 anos)

o Considerações Importantes: ­ Considerações periodontais:

Cuidado com bolsas periodontais Evitar incisões gengivais Tratamento simultâneo

­ Considerações protéticas: Cuidado com a margem subgengival Evitar incisões gengivais sulculares

­ Considerações estéticas: Cicatriz da incisão Tatuagem por amálgama

o Princípios básicos dos retalhos cirúrgicos: ­ Deve permitir livre acesso e boa visibilidade ao local cirúrgico ­ Deve expor por inteiro a lesão patológica sem distender ou rasgar o tecido ­ Deve proporcionar uma margem óssea sólida ao redor da lesão ­ Deve ser feito em tecido sadio para evitar complicações periodontais na cicatrização ­ Incisões verticais não devem ser feitas sobre as eminências radiculares, tecido fino

se rasga muito fácil quando vai suturar ­ A base do retalho deve ser do mesmo tamanho ou mais ampla do que a sua

margem livre, para manutenção do suprimento sanguíneo ­ As incisões devem abranger o periósteo, e a divulsão deve evitar dilacerações do

mesmo ­ O mais atraumático possível. Injúrias que retardam a cicatrização como

esmagamento, dilacerações, danos isquêmicos e reposicionamento incorreto ­ Após o deslocamento do retalho, instalar retratores com cuidado. Edemas e

equimoses resultam de esmagamentos do retalho. ­ Nos casos em que a lesão patológica tenha perfurado a cortical, se unindo ao

periósteo, é necessária a dissecção do tecido com bisturi. ­ Reaproximação precisa dos bordos da ferida. ­ Observar nutrição sanguínea do retalho ­ Osso descoberto leva a reabsorção ­ Suturar retalho sobre osso sadio ­ Buscar cicatrização de 1º intenção ­ Não existe cura na presença de tecido patológico

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­ Ter cuidado com bolsas periodontais ­ Evitar incisões sulculares ­ Tatuagem por amálgama (É uma das desvantagens de utilizar esse material com

retro-obturador)

o Técnica Cirúrgica: ­ Anestesia ­ Incisão e retalho ­ Descolamento ­ Osteotomia ­ Curetagem apical ­ Apicectomia e preparo da retrocavidade ­ Obturação retrógrada ­ Limpeza, irrigação e remodelamento ósseo ­ Sutura

o Tipos de retalhos: ­ Retalho Semi-lunar (Partsch)

Forma de meia lua Convexidade voltada para coroa do dente Previne recessão gengival (Estético) Feita acima da gengiva inserida Vantagem: Ser feito um desenho simples Desvantagens: Pouca visibilidade da área

­ Retalho trapezoidal ou retangular (Newmann Modificado) É o mais preferido para C.P. 3 incisões: 1 horizontal (No sulco gengival) + 2 verticais (Dividem as papilas na

distal) Vantagens: Excelente acesso cirúrgico; Cobre qualquer defeito periodontal;

Fácil reposição e sutura Desvantagens: Leve reabsorção; Aderência ao periósteo; Ângulos agudos nas

incisões ­ Retalho triangular (Newmann)

É o preferido das regiões posteriores Incisão é feita um dentes antes do que vai ser operado A incisão horizontal vai ser intra sulcular Vantagens e desvantagens iguais ao trapezoidal

­ Retalho em concha (Luebke-Ochsenbein ou Wassmund) Adaptação do semi-lunar e trapezoidal Indicado para restaurações protéticas, principalmente em região anterior É feito 1 incisão horizontal (4mm da gengiva inserida para evitar recessão

gengival) e duas relaxantes verticais Desvantagem: Pode deixar cicatriz hipertrófica

­ Retalho palatino: Feito em 2º e 3º pré e molares Incisão horizontal intra sulcular palatina Forame palatino maior deve ser protegido para evitar hemorragias

o Osteotomia para acesso ao ápice radicular: ­ Radiografias para saber localização dos ápices radiculares ­ Dependendo da extensão da lesão, há um abaulamento da cortical óssea ou mesmo

sua reabsorção ­ Instrumentos afiados ajudarão na localização, porque a cortical estará fina

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­ Osteotomia: Cinzéis ou alta rotação + broca esférica ­ Refrigeração com soro ou H2O destilada

o Modalidades cirúrgicas: ­ Curetagem periapical:

Ele sendo como forma única de tratamento, é questionável Mais indicado para casos de extravasamento de material em que o dente tem

vitalidade e casos de pericementite apical aguda Deve ser realizado após a curetagem, uma plastia apical, com um cuidadoso

alisamento no ápice radicular ­ Apicectomia:

É uma ressecção da porção apical da raiz A amputação do ápicel radicular elimina a possibilidade de lesões refratárias É feita com brocas de alta, entre 45º a 90º com o longo eixo da raiz Quanto maior a angulação na raiz, maior é quantidade de canalículos

dentinários expostos e, maior a permeabilidade do ápice radicular Deve irrigar bastante com soro fisiológico Indicações: Reabsorções do ápice; Perfurações; Fratura apical com necrose;

Rizogênese incompleta; Curvaturas, calcificações ou variações anatômicas ­ Obturação retrógrada convencional:

Indicado quando não se tem certeza da qualidade do material utilizado após o T.E.C.

O preparo da cavidade lembra a Classe I de dentística Não pode ter menos que 2 a 3mm de profundidade Não execução da técnica, deve irrigar bastante Na inserção do material, recomenda-se secar com cones de papel absorvíveis

estéreis, fazer condensação e brunidura. ­ Tratatamento endodôntico retrógrado:

O insucesso do tratamento endodôntico é condicionado à permanência de microrganismos nos interior do sistema de canais radiculares

Em algumas situações mesmo a apicectomia, retrocavidade e obturação retrógrada, não são suficientes para assegurar a eliminação das bactérias

Assim, o tratamento endodôntico retrógrado é necessário nos casos onde houve a impossibilidade do retratamento endodôntico ou quando não se tem certeza da qualidade do selamento apical

Ele deve abranger a área, desde o vértice do ápice radicular até o ponto onde houve a obstrução do canal radicular, no sentido ápico-coronal

Este passo pode ser executado manualmente com limas convencionais ou através de instrumentos ultra-sônicos

A obturação segue os passos da técnica convencional com o uso de guta-percha

­ Cirurgia com obturação simultânea e apicectomia

o Cuidados com o Ápice Radicular: ­ A parte apical remanescente deve ser arredondada, eliminando os ângulos com o uso

de micro-limas ou limas periodontais delicadas ­ As bordas da loja óssea são arredondadas com o uso de uma lima para osso com

irrigação e aspiração abundantes ­ A loja cirúrgica é exaustivamente irrigada com solução fisiológica para a remoção de

espículas e fragmentos ósseos

o Reposicionamento do retalho e sutura:

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­ O retalho deve ser adequadamente reposicionado sobre a loja cirúrgica a fim de evitar recessões gengivais ou retardos no processo de reparo

­ Uma ligeira compressão com gaze pode ser feita para melhor adaptação dos retalhos e para garantir hemostasia

­ As suturas podem ser feitas com pontos interrompidos e fio de seda 3-0 ou 4-0 ­ Devem iniciar pelos ângulos, seguir pela incisão horizontal e em seguida as verticais ­ As papilas interdentárias podem ser suturadas com pontos interrompidos

o Materiais para obturação retrógrada: ­ Amálgama de prata (Sem zinco) ­ Cimentos a base de O.Z.E. ­ IRM ­ Guta percha termoplastificada ­ Resinas compostas ­ Cimento de ionômero de vidro ­ Cianocrilato ­ MTA ­ Laser Nd:YAG (Bactericida + Alteração da estrutura dos túbulos dentinários)

o Complicações

o Insucesso na Cirurgia Parendodôntica

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DENTÍSTICA RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

o Características da Resina Composta:

­ É um material plástico ­ Indicado para restaurações diretas ­ É semi-permanente

o A Resina Composta tem sua estrutura formada por vários componentes: ­ Matriz orgânica:

Formada pelos monômeros resinosos BIS-GMA, UDMA (Foram os primeiros a serem desenvolvidos, logo, é muito viscoso; Para restauração em dentes posteriores, o ideal é que o material seja mais viscoso, pois ele promove ao material maior resistência e menor contração de polimerização), TEG-DMA (Utilizado para diminuir a viscosidade de outros monômeros como o BIS-GMA; Serve para compensar o alto peso molecular, a capacidade de polimerização e a contração das cadeias quando são ligadas entre si e serve também para controlar a viscosidade), entre outros monômeros.

Essa fase é responsável pelas propriedades negativas das Resinas Compostas devido à contração de polimerização, sorção em água, alto coeficiente de expansão térmica linear e pelo desgaste.

OBS: Foi introduzido no mercado um novo componente orgânico, o silorano, que tem a capacidade de contrair menor de 1% durante a fase de presa do material e isso é uma grande inovação para a Odontologia Restauradora.

­ Carga inorgânica: Essa fase é formada por partículas de vidro, quartzo e/ou sílica, presente em

diferentes formas e tamanhos. O tipo e a quantidade de partícula inorgânica estão diretamente ligados às

propriedades finais do material. Mesmo sendo componentes inertes são responsáveis pela melhoria das características das resinas.

­ Agente de união (Silano): As cargas inorgânicas não possuem adesão à matriz orgânica. Por esta razão,

durante o processo de fabricação, as partículas de carga são cobertas por um agente de união, como o silano.

Silano é um material anfótero, pois é uma molécula bifuncional, capaz de unir dois materiais diferentes, tanto a carga inorgânica como a matriz inorgânica.

­ Sistema acelerador-iniciador: É o mecanismo responsável pela polimerização dos compósitos. Pode ocorrer através de um processo químico (O peróxido de benzoíla é o

iniciador) ou por fotopolimerização (A canforoquinona é o iniciador).

o Fases da polimerização: ­ Fase pré-gel: Fase inicial onde a resina sofre deformação devido a grande

mobilidade que as moléculas apresentam. Tal deformação dissipa as tensões decorrentes da contração.

­ Ponto gel: Fim do reposicionamento molecular. ­ Fase pós-gel: Onde toda contração é acompanhada de estresse.

o Classificação dos compósitos: ­ Macroparticulada:

Difícil de polir

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Alta rugosidade Favorece ao manchamento Desgaste prematuro Favorece a retenção de placa bacteriana Tamanho das partículas 1 a 5 nanômetros. Maior resistência física, porém elas se desprendem da “massa” da resina e

deixam crateras que promovem depósito de microrganismos. Possui alta rugosidade superficial e péssimo polimento.

­ Microparticulada: Boa lisura superficial após o polimento Baixa resistência Contra-indicada para dentes posteriores, devido às regiões com cargas

oclusais Indicada para Classe III, IV, V e para cicatrículas e fissuras Tamanho das partículas 0,02 a 0,07 nanômetros. Menores do que as macroparticuladas. Por serem moléculas pequenas e

regulares, elas não resistem aos esforços mastigatórios, assim ela tem baixa resistência mecânica e é indicada para dentes anteriores, pois permite melhor acabamento e polimento quando comparada às macroparticuladas.

­ Híbrida: Lisura superficial aceitável Alta resistência Indicada tanto para dentes anteriores quanto para posteriores Tamanho das partículas 0,04 a 6 nanômetros. Tem caráter universal, pois é indicada tanto para posterior quanto para

anterior. ­ Microhíbrida:

Lisura superficial aceitável Alta resistência Indicada tanto para dentes anteriores quanto para posteriores Tamanho das partículas 0,04 a 1 nanômetro. Tem caráter universal, pois é indicada tanto para posterior quanto para

anterior, porém tem mais vantagens estéticas quando comparadas às híbridas. ­ Nanoparticulada:

É utilizada uma nova tecnologia, denominada nanotecnologia. Alta resistência Boa lisura superficial É um aglomerado nanomérico, possui melhor contração, é mais fluida, tem

excelente polimento, lisura superficial e manutenção do brilho.

o Outras classificações: ­ Cerômeros:

Poliglass: Foi feita a inclusão de monômeros acrilatos multifuncionais que mostram alto grau de conversão. Na fase inorgânica a incorporação de vários vidros (Ba, Al, B, F, Si e outros).

Cerômeros: Apresenta um sistema de catalizadores que promovem uma polimerização mais homogênea.

­ Ormocer: Apresenta fase orgânica/inorgânica de polisiloxano cerâmico (SiO4). Segundo o fabricante não apresenta monômeros residuais e contração menor.

­ Policarbonato:

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Apresenta fase orgânica com BIS-GMA e o PCDMA ­ Resinas inteligentes ­ Viscosidade:

Flow

o Fotoativação: ­ Luz halógena: Os primeiros aparelhos utilizavam a radiação ultravioleta, sendo

substituída pela luza visível (Espectro azul). A vantagem é a maior profundidade de polimerização em um tempo mais curto.

­ Vantagens da fotoativação: Menor porosidades (Sem incorporação) Maior tempo de trabalho Menor tempo de presa Caracterização das restaurações Menor quantidade de excessos

­ Deve ser levado em consideração: A profundidade da polimerização O tempo de radiação A intensidade da fonte A distância da ponta emissora A cor do material

­ Técnicas de fotoativação para a luz halógena: Contínua:

Intensidade constante 800mW/cm2 Potência máxima do aparelho 20 a 40s Não estende a fase pré-gel Gera um maior estresse na interface adesiva

Contínua melhorada: acima de 1000mW/cm2 Escalonada (Step):

Dois tempos (Um de baixa e outro de alta intensidade) Tempos pré-definidos pelo aparelho Gera um menor estresse na interface adesiva

Progressiva: Começa de baixa e vai crescendo a intensidade Tempos pré-definidos pelo aparelho Gera um menor estresse na interface adesiva

Pulsátil: Alterna a baixa e alta intensidade Cada incremento é fotopolimerizado por 5s em baixa potência Banho de luz ao fim da restauração de 1min por face, em potência

máxima Técnica que gera o menor estresse de contração de polimerização e

melhor adaptação marginal Técnica que tem sido mais indicada pela literatura

o Fotoativação a LED e suas características: ­ Apresentam economia de luz ­ Baixa formação de calor ­ Longa durabilidade ­ Intensidade de luz constantes ­ Incompatível com sistemas que utilizam iniciadores como oPPD e a lucerina.

Essas técnicas visam prolongar a fase pré-gel para promover uma melhor acomodação da

resina.

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o Contração de polimerização: ­ Apesar de toda evolução, as resinas contraem até 7% em volume, o que pode gerar

um gap (Fendas). Gerando sensibilidade, manchamento e recidivas. ­ Contração x Módulo de elasticidade do compósito: Quanto maior o módulo de

elasticidade, mais rígido é o material, maior a transmissão das tensões oriundas da contração.

­ Outro aspecto é o tipo de cavidade, assim foi criado o fator C. Fator C = nº de paredes aderidas

nº de paredes livres Quanto maior o fator C, maior o estresse gerado.

o Alternativas para evitar a contração de polimerização: ­ Técnica incremental: Incrementos inferiores a 2mm ­ Quanto menos contato dos incrementos com as paredes da cavidade é melhor,

porque permite que o material se contraia e não se destaque das paredes.

o Propriedades da Resina Composta: ­ Conteúdo de partículas inorgânicas:

Quanto maior a quantidade de partículas inorgânicas, menor a contração de polimerização, sorção de água e resistência ao desgaste, por outro lado mais difícil será o polimento.

­ Estabilidade de cor: Maior estabilidade de cor em relação às resinas acrílicas.

­ Propriedade Mecânica: diretamente relacionado com: Percentual de carga (Fratura friável) Tipo de carga Eficácia do agente de ligação Porosidade do material (Menor a porosidade, maior a resistência. RC são

pouco porosas).

o Grau de conversão: ­ 65 – 68 – 70% dos monômeros se ligam entre si, pois parte do material não se liga

ao outro. ­ Quanto maior o percentual, mais vantajoso, pois ela fica mais rígida passando a ter

mais resistência.

o Quais as principais implicações das contrações de polimerização dos materiais resinosos nos elementos dentários?

­ Falhas adesivas ­ Microinfiltrações ­ Falta de adaptação ­ Margem de pigmentação ­ Trincas ­ Sensibilidade pós-operatória

o Sensibilidade é o maior problema relatado pelos pacientes submetidos à restauração com RC. Isso ocorre por que:

­ Não houve uma adequada fotoativação (Acima de 3 cm longe do local a ser fotoativado, cai 90% a quantidade de energia necessária para garantir uma boa conversão dos monômeros em polímeros).

­ Não houve um adequado controle de evaporação do sistema adesivo. ­ Houve falta de inserção incremental. ­ Erro na escolha do material condizente com a cavidade.

o Há dois materiais com mesmo tamanho de partículas, porém um possui 35% de carga inorgânica e outro com 65%. Qual deles se contrai mais?

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­ O de 35%, pois possui maior quantidade de matriz orgânica. Entretanto, o de 65% pode ter melhor acabamento e lisura e tem maior fluidez.

o As cores das resinas são classificadas com base em três dimensões: ­ Matiz: É o que distingue uma família de cor de outra. Exemplo: Vermelho de

amarelo, verde de azul. ­ Croma: Característica que descreve a saturação ou intensidade de um determinado

matiz. Nos dentes naturais, o croma é a característica relacionada essencialmente à dentina. O esmalte age como um filtro, atenuando a percepção da cor dentinária. O croma aumenta de forma progressiva na medida em que a espessura de esmalte diminui.

­ Valor: Representa a luminosidade da cor. É a qualidade pela qual distinguimos uma cor clara de uma cor escura. O valor está relacionado à quantidade de pigmento branco existente. Quanto mais branco o objeto, maior será o valor, pois uma maior quantidade de luz será refletida.

o Efeitos ópticos das resinas: ­ Translucidez e Opacidade: Efeito que mede a quantidade de luz que passa pelo

objeto. ­ Fluorescência: Característica natural da dentina. Sob luz de baixo comprimento de

onda, o dente reflete cor azul claro ou branco intenso. ­ Opalescência: Sob luz de alto comprimento de onda, o esmalte reflete luz cinza

azulado.

o Restaurações em Resinas Compostas para Dentes Anteriores: ­ Cavidades menores ­ Fator C mais favorável ­ Maior influência dos iluminantes ­ Maior exigência estética ­ Confecção de bisel:

Aumento da área de esmalte no ângulo cavo-superficial Proporciona uma melhor estética A extensão deve ser de cerca de 0,5mm do limite de esmalte sadio Apenas na vestibular

o Restaurações em Resinas Compostas para Dentes Posteriores: ­ Desgaste de superfície ­ Contato proximal deficitário ­ Contorno anatômico complexo ­ Sensibilidade pós-operatória ­ Infiltração marginal ­ Técnica sensível ­ Durabilidade questionável ­ A única resina não-indicada para dentes posteriores são as resinas

microparticuladas.

o Uso de cunhas e matrizes: ­ Conferem à cavidade o contorno correto da porção proximal da restauração. ­ Utilizada para não deixar excessos interproximais

o Acabamento e polimento: ­ Pontas diamantadas F e FF ­ Pontas multilaminadas ­ Borrachas abrasivas ­ Discos e lixas ­ Pastas de polimento, discos de feltro e escovas de robinson

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PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA CLASSE I e V 1. Profilaxia (Com escova de Robinson e pasta profilática) no arco a ser executada a restauração 2. Seleção de cor 3. Anestesia 4. Isolamento absoluto do campo operatório 5. Confecção de preparo cavitário de Classe I com profundidade média (Cerca de 1 ½ diâmetro da ponta diamantada 1014) 6. Realizar o condicionamento do esmalte com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos iniciais, seguido do condicionamento

da dentina por 15 segundos. Tempo total do condicionamento no esmalte: 30 segundos; da dentina: 15 segundos. Em seguida lava-se a cavidade com spray água/ar por pelo menos 60 segundos. Seca-se o esmalte com jatos de ar, protegendo a dentina com bolinha de algodão. Absorve-se a umidade da dentina com bolinhas de algodão ou papel filtro sem, no entanto, desidratá-la

7. Aplicação do adesivo e fotoativação por 20 segundos 8. Inserção de resina composta em incrementos de até 2 mm na base de cúspide unindo o menor número de paredes

cincundantes possível (Evita-se o fator C) e fotoativação por 40 segundos cada incremento 9. Nos últimos incrementos observar a escultura da anatomia oclusal do dente em questão 10. Terminada a restauração remove-se o(s) grampo(s), as amarrias, dique de borracha e arco.

PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA CLASSE II 1. Profilaxia (Com escova de Robinson e pasta profilática) no arco a ser executada a restauração

2. Seleção de cor

3. Anestesia

4. Confecção de preparo cavitário de Classe II com profundidade média (Cerca de 1 ½ diâmetro da ponta diamantada 1014) na oclusal, e na(s) caixa(s) proximal(is) com ponta diamantada 1092. Observar a proteção do dente adjacente com matriz metálica durante o preparo cavitário

5. Com o dente adjacente protegido, realiza-se condicionamento de todo o esmalte com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos iniciais, seguido do condicionamento da dentina por mais 15 segundos. Tempo total do condicionamento no esmalte: 30 segundos; Em seguida enxágue com spray água/ar por pelo menos 60 segundos. Seca-se o esmalte com jatos de ar, protegendo a dentina com bolinha de algodão. Absorve-se a umidade da dentina com bolinhas de algodão ou papel filtro sem, no entanto, desidratá-la

6. Aplicação do adesivo e fotoativação por 20 segundos

7. Remoção da proteção metálica dos dentes adjacentes

8. Instalação do sistema matriz/cunha selecionado no dente a ser restaurado (Ex.: Unimatrix; Tofflemire; cunhas translúcidas)

9. Inserção de resina composta em incrementos oblíquos na(s) caixa(s) proximal(is) de até 2 mm e fotoativação por 40 s cada incremento. Após preenchimento da(s) proximal(is), inicia-se a inserção de resina na caixa oclusal na base de cúspide unindo o menor número de paredes cincundantes possível (Evita-se o fator C), e fotoativação por 40 segundos cada incremento

10. Nos últimos incrementos observar a escultura da anatomia oclusal do dente em questão

11. Terminada a restauração remove-se o(s) grampo(s), as amarrias, dique de borracha e arco.

PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA CLASSE III e IV

1. Profilaxia dos dentes anteriores envolvidos no isolamento

2. Realizar a seleção de cor com o auxílio de escala de cor (Aplicar uma pequena bolinha de resina no terço médio da face vestibular do dente a ser restaurado e fotoativar para checar se realmente a cor esta compatível com o dente a ser restaurado. Em caso de n egativa

repetir a etapa anterior). Isolar os dentes anteriores e proteger o dente vizinho com matriz de aço e cunha de madeira. Confeccionar o preparo utilizando uma ponta diamantada esférica compatível com o tamanho da cavidade e dente a ser restaurado (1013; 1014). Confeccionar bizel sobre o cavo superficial com extensão compatível com o tamanho do preparo (2,0mm) utilizando ponta diamantada

afiladas ou e forma de chama posicionada 45º em relação a vestibular do dente.

3. Posicionar fita de poliéster e cunha de madeira no espaço interproximal para proteger o dente vizinho do condicionamento ácido. Aplicar o ácido nas margens de esmalte, aguardar 15s e aplicar na dentina, aguardar mais 15s e lavar com spray de ar e água. Remover o excesso

de água e secar a cavidade com auxílio de círculos de papel absorvente.

4. Remover a tira de poliéster e recolocar a cunha de madeira para aplicação do primer/adesivo com o auxilio de um microbrush. Leve jato

de ar a distância (evaporação do solvente) e fotoativação por 20s.Recolocar tira de poliéster e aplicar o primeiro incremento de resina reconstituindo o esmalte palatino. Para tanto deve-se aplicar leve pressão com o dedo a tira de poliéster por palatina para uma perfeita adaptação da mesma ao cavo superficial do preparo. Fotoativar por 40s.

5. Aplicar o segundo incremento de resina reconstituindo o esmalte proximal e fotoativar por 40s. Remover a tira de poliéster e cunha de madeira. Aplica o terceiro incremento de resina reconstituindo a dentina lembrando de deixar espaço para o último incremento de resina de esmalte que ira recompor a anatomia vestibular do dente. Neste momento podemos utilizar pincel pêlo de Marta 00 e/ou espát ulas de

silicone (TDV) para acomodar e dar lisura superficial a resina e fotoativar por 40s. Realizar acabamento com tiras de lixa para resina e pontas diamantadas afiladas e em forma de chama de acabamento ultrafino onde e quando necessário.

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DENTÍSTICA PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINA-POLPA

o Dentina X Polpa:

­ O conjunto esmalte e dentina é a estrutura responsável pela proteção biológica da polpa.

­ Ao mesmo tempo estes tecidos se protegem mutuamente. ­ O esmalte é um tecido duro (98% mineral), resistente ao desgaste, impermeável e

bom isolante elétrico. ­ O esmalte protege a dentina que é permeável, pouco resistente ao desgaste e boa

condutora de eletricidade. ­ A dentina, graças à sua resiliência, protege o esmalte que pela sua dureza e alto

grau de mineralização, é extremamente friável. o Dentina:

­ Tipos de dentina: Dentina primária:

Mais superficial Produzida por odontoblastos Túbulos bem organizados, regulares e paralelos entre si Bem mais permeável

Dentina secundária: Produzida por odontoblastos através de estímulos fisiológicos

(Alimentação, mudanças de temperatura, etc) Responsável pela diminuição da câmera pulpar Túbulos mais tortuosos e de menor densidade em relação a dentina

primária. Dentina terciária:

É produzida através de estímulos patológicos, diante de uma agressão. É menos mineralizada e extremamente porosa Produção rápida gera a dentina reparadora e a lenta gera a reacional É menos mineralizada e extremamente porosa

Existe também a dentina esclerosada, que é associada ao envelhecimento.

o Tecido pulpar: ­ A polpa dentária é um tecido conjuntivo altamente diferenciado, ricamente inervado,

vascularizado e, consequentemente, responsável pela vitalidade do dente. ­ As características da polpa dentária são produzir dentina e alertar, por meio da dor,

qualquer injúria ao elemento dentário. ­ A polpa proporciona nutrição à dentina através dos prolongamentos odontoblásticos. ­ Quando a polpa é sujeita a injúria ou irritações mecânicas, térmicas, químicas ou

bacterianas, desencadeia uma reação efetiva de defesa. ­ Essa reação defensiva é caracterizada pela formação de dentina reparadora (Injúria

menor) ou por uma reação inflamatória (Injúria maior). ­ Sempre que um dente tenha necessidade de ser restaurado é necessário que a

vitalidade pulpar seja preservada por meio de adequada proteção. ­ As proteções do complexo dentinho-pulpar consistem da aplicação de agentes

protetores. ­ Funções da polpa:

Formativa

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Nutritiva Sensorial Defesa

o A permeabilidade dentinária varia: ­ Idade do dente ­ Grau de mineralização dos túbulos ­ Modificações teciduais da dentina ­ Localização na própria dentina ­ Razão entre os túbulos e a dentina intertubular ­ Presença de qualquer substância capaz de alterar a condutividade de fluidos através

dos túbulos o Proteção do complexo dentinho-pulpar:

­ Idade do paciente, condição pulpar e profundidade da cavidade são aspectos que devem ser considerados ao realizar a proteção.

­ Existem duas técnicas distintas que podem ser utilizadas na proteção do complexo dentinho-pulpar: Proteções indiretas: Aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases

protetoras nas paredes cavitárias. Manter a vitalidade pulpar Inibir o processo carioso Reduzir a microinfiltração Estimular a formação de dentina reparadora

Proteções diretas: Aplicação de um agente protetor diretamente sobre o tecido pulpar exposto.

Manter a vitalidade pulpar Promover o restabelecimento da polpa Estimular a formação de dentina reparadora

o Um material protetor será considerado ideal se tiver as seguintes características: Ser um bom isolante térmico e elétrico Ser bactericida e bacteriostático Ter adesão à estrutura dentária e melhorar vedamento marginal Estimular a formação de dentina reparadora e/ou reacional Evitar infiltração de elementos tóxicos dos materiais restauradores Produzir analgesia e ser biocompatível

o Agentes protetores utilizados: ­ Vernizes cavitários:

São compostos à base de resina dissolvida em clorofórmio, éter ou acetona O solvente evapora-se rapidamente, deixando uma película forradora que veda

com eficiência a superfície dentinária. Funções de diminuir a infiltração marginal e evitar o escurecimento da

estrutura dentária ­ Hidróxido de cálcio:

Bastante difundidos e muito utilizados Comprovada propriedade de estimular a formação de dentina reparadora e

esclerótica Hemostático Possui pH alcalino, logo neutraliza a acidez da cavidade É biocompatível, bacteriostático e anti-bacteriana Pode ser utilizado nas seguintes formas de apresentação:

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Solução de hidróxido de cálcio:

Solução de hidróxido de cálcio P.A. em água destilada, numa concentração de aproximadamente 0,2%

Conhecido também como água de hidróxido de cálcio.

Atua como hemostático nos casos de exposição pulpar. Hidróxido de cálcio pró-análise (P.A.):

Hidróxido de cálcio em pó.

Utilizado quando ocorre exposição pulpar acidental. Cimentos de hidróxido de cálcio:

Apresentam relativa dureza e resistência mecânica

Apresentam-se em forma de suas pastas, uma base e outra catalisadora

A pasta base é constituída por dióxido de titânio em glicol salicilato, com um pigmento

A pasta catalisadora é composta de hidróxido de cálcio, óxido de zinco em etiltolueno sulfonamida

Propriedades inadequadas: Falta de adesão micromecânica ou química com a dentina; Não co-polimerização com os materiais restauradores resinosos; Elevada solubilidade em meio aquoso; Baixa resistência mecânica; Limitada atividade antibacteriana.

­ Cimentos dentários: Os cimentos dentários possuem as mais diferentes composições e

comportamentos físicos e biológicos Os mais utilizados em forramentos e proteção são:

Fosfato de zinco:

Não apresenta adesão à estrutura dentária

Altamente solúvel

Pode promover irritação pulpar devido ao seu pH ácido

Bom isolante eletro-térmico Óxido de zinco e eugenol:

Apresenta efeito terapêutico sobre a polpa

Baixa resistência mecânica

Péssima adesividade à estrutura dental

Inibe a polimerização das resinas compostas e adesivos dentinários

Ionômero de vidro:

Adesividade às estruturas dentárias por quelação

Promove a remineralização pela liberação de flúor

Coeficiente de expansão térmica-linear próximo ao da dentina

Biocompatível

Excelente resistência como protetor e/ou forrador

Indicações: Proteção pulpar; Adequação do meio bucal; ART; Restaurações em dentes decíduos e permanentes; Agente cimentante; Selamento de cicatrizes e fissuras.

­ Adesivos dentinários: Utilizados, em proteção pulpar, como selante cavitário Excelente adesão à estrutura dental Seu monômero residual é irritante à polpa Deve ser utilizado após a aplicação de um ácido fosfórico

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o Cavidades e suas proteções: ­ Cavidades superficiais: Não se aplica nenhum tipo de proteção pulpar, apenas o

material restaurador. ­ Cavidades raras: Não se aplica nenhum tipo de proteção pulpar, apenas o material

restaurador. ­ Cavidades médias: Cavidades com mais de 1mm e menos de 2mm de estrutura

remanescene entre o assoalho e a polpa. Restaurações em resina composta: Adesivo dentinário Restaurações em amálgama: Verniz cavitário

­ Cavidades profundas: Cavidades com mais de 0,5mm e menos de 1mm de estrutura remanescente entre o assoalho e a polpa. Restaurações em resina composta: CIV e adesivo dentinário Restaurações em amálgama: IRM e verniz cavitário

­ Cavidades muito profundas: Cavidades com menos de 0,5mm de estrutura remanescente entre o assoalho e a polpa. Restaurações em resina composta: pasta de HCa, CIV e adesivo dentinário Restaurações em amálgama: pasta HCa, IRM e verniz cavitário

­ Cavidades muito profundas onde a polpa é exposta: Restaurações em resina composta: pó de HCa P.A., CIV e adesivo dentinário Restaurações em amálgama: pó de HCa P.A., IRM e verniz cavitário CAPEAMENTO PULPAR DIRETO

o Tratamento conservador da polpa: ­ Capeamento pulpar direto:

Passo-a-passo: Limpeza com solução de Ca(OH)2 Aplica-se primeiramente o otosporin, logo depois o pó/pasta de

hidróxido de cálcio e depois o cimento de hidróxido de cálcio. Restauração provisória (CIV) ou imediata (Resina/amálgama)

Parâmetros para indicação: Exposição acidental Polpa não contaminada Sangramento que não seja abundante Isolamento absoluto Idade do dente pós-erupção

­ Capeamento pulpar indireto ou Tratamento expectante: Proteção indireta que consiste na aplicação de materiais com propriedades de

estimular a formação de dentina reacional e/ou esclerótica; Reduzir a microinfiltração; Mantem a vitalidade pulpar; Inativar as bactérias; Bloquear agressões à polpa

A dentina necrótica e a infectada devem ser removidas, preservando a dentina afetada.

O objetivo é promover a recuperação da polpa em fase reversível e remineralizar a dentina.

Utiliza-se cimento de HCa e CIV Evitar o uso de materiais que contenham eugenol, por seu poder de irritação à

polpa. O tratamento restaurador definitivo deverá ser realizado entre 45 e 120 dias

após o tratamento expectante. Remover o cimento temporário e a dentina que não foi remineralizada. Proceder como uma cavidade muito profunda.

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Passo-a-passo: Limpar com solução de Ca(OH)2 Aplicar pó/pasta de Ca(OH)2 Restaurar provisoriamente com CIV Retornar com 45-60 dias Fazer nova abertura, remover toda dentina, proteção pulpar e restaurar

definitivamente. ­ Curetagem pulpar:

Remoção parcial da polpa coronária. ­ Pulpotomia:

Remoção total da polpa coronária.

o Proteção X Base: ­ Proteção ou forramento: Obliteração dos túbulos e isolamento termo-químico-

elétrico do complexo dentino-pulpar. Finas camadas.

­ Base: “Dentina artificial” em cavidades profundas. Camadas mais espessas.

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DENTÍSTICA PLANO DE TRATAMENTO INTEGRADO

o O diagnóstico é um processo que se inicia quando o paciente adentra o consultório, com sua

queixa principal e jamais se esgota no primeiro contato.

o Avaliação: ­ Dados biográficos ­ Queixa principal ­ História da queixa principal ­ História médica ­ Antecedentes médicos sociais e familiares ­ Revisão dos sistemas ­ Exame físico ­ Exames laboratoriais e de imagem

o Prevenção: ­ Avaliação das condições pré-existentes e conhecimento da história prévia ­ Consequências: Modificação ou não da conduta e ganho de tempo em caso de

urgências e emergências ­ Assistir o paciente globalmente e não somente nas suas áreas enfermas

o Paradigma de promoção de saúde: ­ Controle de atividade de cárie ­ Controle dos fatores etiológicos e determinantes ­ Controle de higiene (Biofilme) ­ Aconselhamento de dieta ­ Aplicação tópica de flúor ­ Monitoramento do paciente

o Como fazer? ­ Identificar ­ Dignosticar ­ Planejar ­ Tratar ­ Manter

o Plano de tratamento individualizado: ­ Urgências:

Dor Estética fundamental Traumatismos Lesões com envolvimento sistêmico

­ Controle da atividade de doença: Controle da doença periodontal

Orientação ao paciente Remoção de cálculos Remoção de resto residual

Controle da cárie Aplicações de flúor

­ Cirurgias ­ Endodontias ­ Tratamento restaurador / Protético ­ Reavaliação do paciente e proservação

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DENTÍSTICA CLAREAMENTO DENTAL

o É o tratamento por meio do qual procura-se clarear dentes com alteração de cor, através da utilização de agentes clareadores oxidantes, deixando-os mais claros.

o Técnica que visa clareamento dos dentes através de reações químicas ou mecânicas.

o Etiologia das alterações cromáticas – Tipos de manchas: ­ Fatores extrínsecos: Manchas extrínsecas (Mais fáceis) ­ Fatores intrínsecos: Manchas intrínsecas (Mais difíceis)

o Manchas extrínsecas: ­ Pigmentos que aderem à superfície dental ou à película adquirida (Chá, café, fumo,

bactérias cromogênicas, etc) ­ Depósito ou elaboração de substâncias através de defeitos no esmalte ou dentina,

quando exposta. ­ Fatores causadores:

Acúmulo de placa e tártaro Cárie, manchamento na interface dente/restauração Bebidas e alimentos corantes Cigarro Bactérias cromógenas

­ Respondem bem a profilaxia com jato abrasivo ou ultra-som.

o Manchas intrínsecas: ­ Quando o pigmento se localiza no íntimo da estrutura dental ­ Tipo:

Congênita: A alteração ocorre no momento da formação do dente. Dentinogênese imperfeita: É uma alteração de desenvolvimento na

estrutura de esmalte e dentina. Amelogênese imperfeita: É uma alteração de desenvolvimento na

estrutura de esmalte e dentina. Os dentes com alteração estrutural e mostram-se opalescentes com uma tonalidade que pode variar do cinza, marrom ou amarelo-marrom; Tratamento: Restaurador.

Hipoplasia do esmalte: É uma redução na espessura ou quantidade de esmalte formado; Tratamento: Microabrasão + restauração; Acomete terço médio.

Fluorose: A alta concentração de flúor causa alteração metabólica nos ameloblastos, que resulta em uma matriz defeituosa e em calcificação inadequada; Tratamento: Clareamento dental (Leve)

Microabrasão (Moderada)

Restaurador (Severa)

Hepatite neonatal Doenças sistêmicas Tetraciclina ou derivados: Quelação do cálcio pela tetraciclina, que se

incorpora ao hidroxiapatita Adquirida:

Icterícia grave Eritroblastose fetal Tetraciclinas: Moléculas do antibiótico são incorporadas na dentina

durante a calcificação do dente. Ocorre entre o 2º trimestre de gravidez até os 8 anos de idade; Tratamento: Grau I - Clareamento

Grau II – Clareamento ou restaurador Grau III - Restaurador

Pré-eruptiva

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Traumatismos: Eritrócitos que penetram nos túbulos dentinários sofrem hemólise, liberando hemoglobina que degradam-se em ferro que combina-se com sulfereto de hidrogênio, formando a coloração escura. Tratamento: Clareamento dental.

Impregnações metálicas Tratamento endodôntico incorreto: Restos necróticos deixados na

câmara pulpar e excessos de cimentos obturadores podem levar ao escurecimento dental. Tratamento: Clareamento dental.

Envelhecimento dental

o Quais os agentes clareadores? ­ Icterícia ­ Hipoplasia ­ Fluorose ­ Eritoblastose ­ Envelhecimento dental ­ Tetraciclina tipo 1 e 2 ­ Traumatismo

o Indicações: ­ Dentes que apresentem coloração amarelada ou escurecida ­ Dentes com manchamentos superficiais (Manchas extrínsecas) ­ Dentes que apresentam manchamentos por tetraciclina grau I e II ­ Alterações cromáticas relacionadas ao envelhecimento dentário, traumatismo dental

ou necrose pulpar ­ Dentes com alteração intrínseca da cor, provocada por sarampo, febre reumática,

porfiria congênita, eritroblastose fetal e escarlatina.

o Classificação: ­ Quanto à condição do dente:

Vital Não vital

­ Quanto à técnica: Clareamento vital caseiro: Moldeira + Bancada (Over-the-counter) Clareamento vital em consultório Associação caseiro/consultório Clareamento não vital (Mediato e imediato)

o Agentes clareadores: ­ Peróxido de carbamida: Concentrações de 10 a 22% para técnica caseira em dentes

vitais e, 35 a 37% para clareamento em consultório (Vitais). ­ Peróxido de hidrogênio: Concentrações de 1,5 a 7,5% para técnica caseira em

dentes vitais e, 35 a 37% para consultório em dentes vitais e não-vitais. ­ Perborato de sódio: Apresentado na forma de pó e usado em associação com água

ou peróxido de hidrogênio em clareamento de dentes não-vitais.

o Mecanismo de ação dos agentes clareadores de dentes polpados: ­ O dente escurecido possui cadeias moleculares longas e complexas na sua

estrutura o que provoca maior absorção de luz. ­ Os clareadores são agentes oxidantes de baixo peso molecular com a capacidade

de desnaturar proteínas, convertendo os materiais orgânicos em dióxido de carbono e água, removendo ou quebrando os pigmentos em moléculas menores.

Pós-eruptiva

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Peróxido de carbamida 10%

­ Amônia + CO2: Eleva o pH até 9 Bacteriostático Inibe fermentação de carboidratos Inibe formação do ácido láctico Dá estabilidade ao peróxido de H+

­ Peróxido de hidrogênio = Agente oxidante (H202) ­ Catalisador = Calor = Deslocamento da reação para a direita ­ Pigmentos escuros = Macromoléculas de peso; Insaturadas ­ Pigmentos claros = Moléculas saturadas ­ Função do Carbopol:

Espessar o material Aumentar a estabilidade do produto Prolongar a liberação do oxigênio

o CLAREAMENTO VITAL CASEIRO: ­ Moldeira transparente com gel em casa ­ Perborato de carbamida (10 a 22%) ou Perborato de hidrogênio (1,5 a 7,5%) ­ Vantagens:

Simples Pouco tempo Barato

­ Limitações: Depende da colaboração do paciente 2 a 3 semanas o tratamento Gera hipersensibilidade:

Parar por 2 a 3 dias Diminuir quantidade por dente Usar agentes dessensibilizantes com flúor

Gestantes Lactantes

­ Protocolo: Seleção do caso Registro da cor Moldagem Confecção da moldeira Instruções de uso Consultas de controle

­ Instrução de uso: Regime de uso Quantidade de gel Higiene oral adequada

Peróxido de hidrogênio Uréia

H2O Oxigênio Nascente CO2 Amônia

Eleva o pH da placa dental Agente ativo

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Ingestão de alimentos Sensibilidade Recomendações por escrito

­ Controle: Peróxido de Hidrogênio – 1,5 a 7,5%: 30min a 1h por 15 dias Peróxido de Carbamida – 10%: 2 a 8h por 15 dias Peróxido de Carbamida – 16%: 2 a 4h por 15 dias Peróxido de Carbamida – 22%: 1h por 15 dias

o CLAREAMENTO VITAL NO CONSULTÓRIO: ­ Controle:

Peróxido de Carbamida – 35 a 37% Peróxido de Hidrogênio – 35 a 37%

­ Vantagens: Facilmente encontrados Não depende do paciente Maior controle dos locais de aplicação

­ Limitações: Hipersensibilidade Precisa de mais tempo Restauração extensa Manchas escuras

­ Técnica: Seleção do caso Registro da cor Isolamento e proteção Aplicação do produto – Ativação Consultas de reaplicações

­ Cuidados na técnica

o CLAREAMENTO NÃO-VITAL: ­ Agentes clareadores:

Peróxido de carbamida 37% Perborato de sódio 30% Peróxido de hidrogênio 35%

­ Técnicas de aplicação: Técnica imediata:

Uso do peróxido de hidrogênio 35%: Idêntica à técnica para dentes vitais

Técnica mediata: Peróxido de carbamida 37% Perborato de sódio + peróxido de hidrogênio 20% Peróxido de hidrogênio 35%

­ Passo-a-passo técnica mediata: Avaliar qualidade do tratamento endodôntico (Retratar se houver necessidade) Isolamento absoluto Realizar acesso à câmara pulpar e limpar corretamente, removendo o material

obturador entre2-3mm abaixo da junção amelocementária Colocar cimento-base prevenindo qualquer infiltração do clareador em direção

ao canal Realizar um máximo de oito aplicações com intervalo de 4 dias

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DENTÍSTICA FACETAS DIRETAS

o Recobrimento vestibular, realizada c om materiais diretos (Resinas) e indiretos (Porcelanas / Cerômeros).

o Indicações das facetas: ­ Dentes anteriores com cor e/ou posição alterada (fluorose/ giroversão); ­ Dentes anteriores em que a estética está comprometida pela presença múltiplas

restaurações; ­ Dentes malformados (Lateral conóide; incisivos de Hutchinson, são dentes com

forma de amora); ­ Fechamento de diastemas; ­ Perda da estrutura dental por cárie; ­ Tratamento endodôntico (sem sucesso clareador)

o Contra-indicação das facetas: ­ Comprometimento oclusal (Parafunções / Bruxismo / Topo a topo / Classe III de

Angle); ­ Dentes vestibularizados; ­ Quantidade de remanescente dental (bom remanescente de esmalte); ­ Ausência de esmalte (adequado selamento marginal), porque vai ter

comprometimento de adesão.

o Vantagens X Desvantagens das facetas:

FACETA DIRETA FACETA INDIRETA

Preparo Fácil (Conservador) Difícil

Etapa laboratorial Não Sim

Cimentação Não Sim

Provisório Não Sim

Mascarar fundo Difícil Fácil

Reparo Fácil Difícil

Durabilidade Menor Maior

Custo Menor Maior

Bolhas de ar Maior risco Ausência

Habilidade profissional Maior Técnico em prótese dentária

Tempo de conclusão Menor Maior

Fragilidade Não Sim (Antes da cimentação)

o Normas gerais das facetas: ­ Quantidade de remanescente dental (Bom remanescente de esmalte) ­ Os términos dos preparos devem ser, principalmente, em esmalte (Vai ajudar a

garantir adesão) ­ Os términos dos preparos devem ser em chanfrado (2135) para proporcionar

espessura suficiente dos materiais diretos e indiretos (Deixa uma área levemente arredondada)

­ A espessura da restauração deve ser mantida uniforme para aumentar a resistência do material (Especímetro é um dispositivo capaz de verificar a medição das faces dos dentes)

­ Os materiais indiretos não devem ser menores que 0,5mm e nem maior que 2mm para se obter máximo de resistência

­ Evitar pressão excessiva durante a cimentação da peça prevenindo fratura

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­ A estrutura dental de suporte deve se apresentar resistente, saudável e livre de cárie.

o Preparo cavitário de facetas – A profundidade do preparo depende de: ­ Grau do escurecimento dental ­ Posição dental no arco ­ Tamanho e forma do dente

o Faceta: Técnica Direta ­ Planejamento:

Tempo para executar a técnica Expectativa do paciente quanto ao resultado estético Durabilidade da restauração Necessidade de algum tipo de cirurgia Análise das restaurações presentes nos dentes a serem facetados Necessidade de colocação de um pino/núcleo Utilização de modelos de estudo, fotografia, imagens computadorizadas Intenção do paciente em clarear os demais dentes.

­ Etapas prévias do preparo cavitário: Profilaxia (Pasta de pedra pomes e água. Pasta profilática livre de óleo) Seleção da resina composta e da cor (Resina Nano Particulada) Instalação de pino/núcleo e substituição de restaurações deficientes Isolamento relativo do campo + fio retrator Pontas diamantadas: Esféricas, Anelada, Tronco cônica Acabamento: Multilaminadas + F ou FF Etapas do preparo:

Delimitação periférica (Canaleta cervical, formando ângulo de 45° entre a ponta diamantada (p.ex.: 1012) e o dente, penetrando metade da ponta ativa. As proximais também são delimitadas);

Redução vestibular (Pode ser realizada com ponta anelada ou com a tronco cônica. Acompanha a convexidade do dente (CM/MI). Não retira ponto de contato.);

Preparo interproximal (União das canaletas vestibulares com a 2135. Preparo interproximal, sem perda do ponto de contato. “Área estática x área dinâmica”.);

Extensão subgengival (Com fio retrator ultra fino #000, #00, #0, #1.); Acabamento do preparo (Com as pontas diamantadas 2135, 2134 F e

FF. Terminação em forma de chanfro) ­ Bloqueio do fundo escuro do remanescente dental:

Aprofundamento do preparo Técnica de opacificação (Resinas opacas e opacificadores - Mascaramento de

dentes escurecidos e manchados, superfícies metálicas e pinos de carbono.) A cor do dente vem de dentro para fora. Por ex., se for cor A2 devemos

aumentar um croma por dentro; ou seja, usa-se um A3. ­ Características do esmalte e da dentina:

Policromatismo: maior saturação da cor na região onde há maior espessamento dentinário, ou seja, na cervical. Quem dá a cor é a dentina.

­ Procedimentos adesivos: Cuidados com o remanescente dentinário – grau de mineralização, área do

condicionamento, tipo de adesivo. Podemos até não fazer preparo, e só com o sistema adesivo realizarmos a

restauração.

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­ Ilusões de óptica - Devemos utilizar esses elementos para alterar a largura e o comprimento do dente:

Textura superficial: são caracterizações superficiais vestibulares do dente para que ocorra reflexão da luz

Elementos verticais: aproximação das cristas verticais (diminuição virtual/ilusória da largura do dente). O oposto é verdadeiro

Elementos horizontais: é a bossa cervical. Com ela para cervical é a sensação do aumento virtual do dente. O oposto é verdadeiro.

­ Acabamento e polimento: Lâmina número 12 na região cervical Fresas multilaminadas para resinas (douradas e prateadas) Discos Sof-lex 3M Pop-on (da mais granulosa para menos). Tem que usar

toda a sequência com gaze umedecida com água Reanatomização com fresa, e depois o disco azul claro Enamelize ou outras pastas diamantadas. O disco de feltro dá excelente

brilho, mesmo sem pasta.

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DENTÍSTICA FECHAMENTO DE DIASTEMAS

o O diastema mediano anterior é classificado como uma forma de má oclusão e é

caracterizado por um espaço entre os dois dentes do mesmo arco, sendo mais comumente encontrado nos incisivos centrais superiores.

o Causas: ­ Hábito bucal ­ Desequilíbrio muscular ­ Alteração dentária ­ Anomalia dentária

o Classificação: ­ Tamanho ­ Simetria ­ Localização

o Vantagens da restauração direta ou indireta para fechamento de diastemas: ­ Resinas nanoparticuladas possuem uma lisura superficial e manutenção do brilho ­ Radiopacidade ­ Estética ­ Facilidade de manipulação

o Desvantagens da restauração direta ou indireta para fechamento de diastemas: ­ Contração de polimerização ­ Resistência ao desgaste ­ Expansão higroscópica ­ Estabilidade de cor

o No passo-a-passo do fechamento de diastemas, é utilizada a técnica da barreira palatina de

silicone, também chamada de técnica “mock up”, e este é obtido através de um modelo em

gesso com a escultura em cera.

­ Molda o paciente

­ Faz o modelo em gesso

­ Faz o enceramento diagnóstico

­ Mostra ao paciente (Para aceitação dele ou não)

­ Se aceitar, confeccionar uma guia

­ Restaurar diretamente

o Com o uso da guia obtém-se melhor resultado quando o diastema for

médio/grande/generalizado e quando há necessidade de aumentar o tamanho do dente.

o O uso da guia propicia ao profissional e ao paciente discutir e replanejar o caso através do

modelo de gesso encerado.

o Fator de grande relevância é a proporção áurea.

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DENTÍSTICA REANATOMIZAÇÃO DENTAL

o Vantagens da restauração direta ou indireta para reanatomização dental:

­ Resinas nanoparticuladas possuem uma lisura superficial e manutenção do brilho ­ Radiopacidade ­ Estética ­ Facilidade de manipulação

o Desvantagens da restauração direta ou indireta para reanatomização dental: ­ Contração de polimerização ­ Resistência ao desgaste ­ Expansão higroscópica ­ Estabilidade de cor

o No passo-a-passo do fechamento de diastemas, é utilizada a técnica da barreira palatina de

silicone, também chamada de técnica “mock up”, e este é obtido através de um modelo em

gesso com a escultura em cera.

­ Molda o paciente

­ Faz o modelo em gesso

­ Faz o enceramento diagnóstico

­ Mostra ao paciente (Para aceitação dele ou não)

­ Se aceitar, confeccionar uma guia

­ Restaurar diretamente

o O uso da guia propicia ao profissional e ao paciente discutir e replanejar o caso através do

modelo de gesso encerado.

o Fator de grande relevância é a proporção áurea.

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ENDODONTIA URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS

o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice. o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa

anamnese para poder solucionar o problema. o Há três momentos que o paciente pode sentir dor:

­ Pré-tratamento endodôntico ­ Flare-ups ­ Pós-tratamento endodôntico

o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra. Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação e percussão.

o Exame clínico: ­ Anamnese:

Queixa principal História pregressa História atual

­ Exames radiográficos

o Exame físico: ­ Inspeção ­ Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral.

Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor, pois o ligamento periodontal está inflamado.

­ Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral. o Teste de sensibilidade:

­ Teste a frio: Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não ter

interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a saliva tem 36,5ºC.

Fazer primeiro no dente contralateral. Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC)

DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO

Polpa normal Sem dor Resposta normal/Cessa rapidamente.

Pulpite reversível Leve Resposta um pouco mais

intensa/Cessa rapidamente.

Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Resposta exacerbada com demora

para cessar.

INFORMAÇÕES SUBJETIVAS História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade,

localização e característica da dor

+ INFORMAÇÕES OBJETIVAS

Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas,

fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença periodontal

+ AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções

+ TESTES COMPLEMENTARES

Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia

DIA

GN

ÓS

TIC

O →

PL

AN

O D

E

TR

AT

AM

EN

TO

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Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.

­ Teste a quente: Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a algum

tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra. Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido. Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento dentário.

DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO

Polpa normal Sem dor Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto

limiar.

Pulpite reversível Leve Dor imediata e pouca duração.

Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Dor imediata e longa duração.

Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.

o Exame radiográfico: ­ Presença de alguma patologia ­ Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar ­ Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais ­ Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões

visíveis ­ Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical

em associação com a lesão ­ Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações

perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento. ­ Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente

associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que dente pertence à lesão.

o Diagnóstico diferencial: ­ Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na

radiografia se assemelham muito. ­ Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar. ­ Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade

pulpar, se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica. ­ Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -) ­ Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):

Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do periápice

o Origem da dor: ­ Dor odontogênica:

Hipersensibilidade dentinária Pulpite reversívelPulpite irreversível Periodontite apical aguda Abcesso apical agudo

­ Dor não-odontogênica: Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM Bruxismo Apertamento

­ Outras neuropatias:

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Nefralgia do trigêmeo o Diagnóstico da polpa:

­ Resposta do processo inflamatório ­ Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial ­ Saber ouvir o paciente ­ Fazer uma série de perguntas ao paciente ­ Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação ­ Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular ­ Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor

um plano de tratamento adequado ­ O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o

tratamento correto. o Controle da dor:

­ Reduzir número de bactérias ­ Reduzir a pressão do tecido ­ Aliviar a dor/trismo ­ Melhorar a circulação ­ Prevenir a propagação da infecção ­ Acelerar cicatrização ­ Controle da ansiedade ­ Técnicas anestésicas adequadas

Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do anestésico de passar na bainha nervosa.

o Tratamento emergencial: ­ Não cirúrgico:

Hipersensibilidade dentinária Capeamento pulpar indireto/direto Pulpotomia Pulpectomia parcial Pulpectomia completa

­ Cirúrgico: Incisão para drenagem Trepanação/Fenestração apical

o DIAGNÓSTICO DA POLPA: ­ Hipersensibilidade dentinária:

Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser

Nd:YAG Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne

ou Colgate sensitive pro-alívio. ­ Pulpite reversível:

Dor provocada Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo) Percussão: Dor Palpação: Resposta negativa TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.

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História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma oclusal.

Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta, restauração defeituosa, cárie, etc)

­ Pulpite irreversível: É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é

removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser irreversível.

Dor espontânea Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que

aumenta quando em decúbito. Percussão: Negativo / Positivo Palpação: Negativo TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase) Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento

periodontal. História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes de

lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intra-pulpares.

Conduta: Tratamento endodôntico. Urgência:

Remoção da polpa coronária Limpeza e irrigação da câmara pulpar Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o

distal) – 2/3 do canal mais volumoso Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos canais

com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória. EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo, fazer

instrumentação total da lima #20 a #25. ­ Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):

É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão. Pólipos pulpares. Sem sintomas característicos. Dor à mastigação, difusa e mal definida. Exposição da cavidade pulpar. Conduta: Tratamento endodôntico. Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a

apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta de hidróxido de cálcio.

­ Necrose pulpar: Liquefação ou isquêmica (Trauma dental) Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente

crescido) TVP: Negativo Cor alterada

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Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de lesão periapical.

Na presença de dor: À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases

COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.

Conduta: Tratamento endodôntico. Urgência:

Remoção da polpa coronária Limpeza e irrigação da câmara pulpar Instrumentação do canal mais volumoso – 2/3 do canal Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice –

se houver tempo Medicação intracanal + restauração provisória

­ Protocolo – Medicação Sistêmica: Medicação pós-operatória:

Analgésicos:

Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h. Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de complementação do tratamento endodôntico.

Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são indicados para o controle da dor pós-operatória de grau leve a moderado, isto é, são ativos contra a dor induzida.

Necrose sem envolvimento periapical: Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg.

Necrose com envolvimento periapical: o Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via

oral.

o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500

a 800mg ou paracetamol 750mg.

o Não há necessidade do uso de antibióticos.

o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE: ­ Periodontite Apical Aguda:

Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.

É uma inflamação dolorosa em torno do ápice. Dor intensa e espontânea. Sensação de dente crescido ou extrusão dental. Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação,

flare-ups e traumas oclusais. Percussão: Resultado positivo.

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Dor à mastigação. Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal. Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical

Agudo. Sintomática traumática:

Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente. TVP: Positivo Rx: Aumento do espaço pericementário Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica. Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação

analgésica/antiinflamatória Sintomática infecciosa:

Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente. TVP: Negativo Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão

perirradicular. Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar) Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.

Protocolo – Medicação sistêmica: Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios AINES

(Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc) ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)

Contra-indicações dos AINES: Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a

hemorragia.

Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos,

pois podem aumentar a pressão arterial.

Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais.

Pacientes com disfunção hepática.

Corticosteróides: Prescrito em dose única ou por 24h. Causa imunossupressão por 7 dias.

­ Abcesso Apical Agudo: Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.

­ Abcesso Dento Alveolar Agudo: Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial. Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade. Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada. TVP: Negativo Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão

crônica preexistente. Qual melhor tratamento?

Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.

Protocolo – Atendimento de urgência:

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1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário, inserir um dreno cirúrgico.

2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento endodôntico.

Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea ou após a instrumentação.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo): Dor severa Inchaço intra-oral: Ausente Edema extra-oral: Ausente Localização: Apical Palpação: Negativo Percussão: Positivo TVP: Negativo Rx: Presença ou não de lesão periapical Protocolo – Atendimento de urgência:

Abertura do acesso coronário

Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame)

Medicação intracanal e selamento da cavidade

Alívio da oclusão

Medicação analgésica Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer uma

complementação cirúrgica. Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):

Dor severa, intensa e pulsátil. Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da

infecção) Localização: Tecido subperiósteo Palpação/Percussão: Positivos Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús. Protocolo – Atendimento de urgência:

1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação sistêmica novamente.

2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso haja formação de pús.

Protocolo – Drenagem Cirúrgica:

1º sessão (Dose de ataque do antibiótico): Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e 2%

respectivamente Anestesia regional com infiltrativas para promover

isquemia superficial

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Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea Deslocar o tecido para ocorrer à drenagem Dependendo da localização e volume, seja necessário um

dreno cirúrgico. Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico,

acompanhando 48h o retorno.

2º sessão: Remover o dreno Verificar melhora do quadro clínico Tratamento endodôntico associado à medicação sistêmica

durante 5 dias.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):

Dor severa Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar localizado ou

difuso. Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da

infecção) Localização: Tecido submucoso Protocolo – Tratamento de urgência:

Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial.

Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no local do ponto de flutuação.

Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador.

Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e associar com medicação sistêmica.

Drenagem + Tratamento endodôntico Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO:

Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos delimitados?

Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal

Pacientes fazendo uso contínuo de drogas imunossupressoras

Alto risco de endocardite bacteriana

Pode haver complicações, que é quando os sistemas de defesa não estão controlando a infecção:

Trombose do seio cavernoso Abcesso de órbita Abcesso cerebral

Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica – Alterações periapicais:

O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é recomendado quando há presença de sinais locais de disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite, trismo, etc) ou

FUNÇÕES DO DRENO: Favorecer a oxigenação tecidual Permite a manutenção da via de drenagem

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sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc).

Indicação da Medicação sistêmica: Abcessos difusos Febre Mal-estar Prostração Pacientes com alterações metabólicas Pacientes imunossuprimidos Previamente ao procedimento de drenagem e como

terapia de manutenção

Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios, provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a exsudação plasmática.

Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona como analgésico.

Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45 minutos antes do início dos procedimentos clínicos.

DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO?

Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente é deixado aberto.

Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado:

Infecção de progressão muito rápida (Criança)

Dificuldades de respiração e deglutição

Envolvimento dos espaços faciais

Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC)

Trismo acentuado (Menos de 10mm)

Aparência tóxica Via de drenagem:

A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo): Casos de Celulite facial Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a

inserção do músculo Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso

Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser encaminhado para avaliação médico-hospitalar

Angina de Ludwing:

Dor severa

Inchaço intra-oral presente na região sublingual

Inchaço extra-oral presente na região submandibular

Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc. o FLARE-UPS:

­ Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico.

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­ Causas: Debridamento inadequado Extrusão de resíduos Sobreinstrumentação e sobreobturação Microbiologia e imunologia Lesão periapical Dor pré-operatória Retratamento

­ Tratamento: Biopulpectomia:

Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal

Necropulpectomia: Sem inchaço

Nova irrigação – Manter a patência do forame

Drenagem via canal

Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória Com inchaço (Abcesso agudo)

Nova irrigação – Manter a patência do forame

Drenagem via canal ou intra-bucal

Ajuste oclusal e medicação sistêmica ­ Medidas preventivas:

Não deixar o dente aberto para a drenagem Manutenção da cadeira asséptica Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto Identificar se é bio ou necro Identificar se o dente está associado à lesão periapical Determinar o CT Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta Ajuste oclusal Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas

­ Dor pós-tratamento endodôntico: Ajuste oclusal é importantíssimo Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento

­ Acidente com Solução irrigadora: Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via endodôntica)

do dente envolvido, com solução salina normal. Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se seguir. Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:

1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o controle do edema e da hiperalgesia.

1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em dose única, para prevenir infecções secundárias.

Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min. No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min

durante 24h.

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Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para controle da dor.

Monitorar o paciente.

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ENDODONTIA TRATAMENTO ENDODÔNTICO - DO ACESSO ATÉ A OBTURAÇÃO

TÉCNICA DE CANAIS ACHATADOS

1. Anestesia

2. Remoção TOTAL da cárie e/ou restauração

3. Acesso coronário

Ponto de eleição (broca esférica – 1014, 1016 ou carbide 3)

Forma de contorno/ conveniência – (Broca de ponta inativa – 3082)

4. Isolamento absoluto (Super bonder e monômero de acrílico – obrigatoriamente!)

5. Irrigação com a substância química auxiliar

6. Cateterismo com as limas #10 OU #15 – ATÉ O CPT (Comprimento provisório de trabalho)

CATETERISMO com a lima #10 ou #15 no comprimento CAD-2 a 3mm.

Objetivo: Evitar perder o canal.

Irrigação com substância química auxiliar.

Atenção: Não ir somente até os 2/3 e sim até o CPT para não perder o canal.

Instrumentar (Sem forçar as limas) os 2/3 do canal com limas #15, #20, #25, #30, #35 e entre

elas colocar a #15 (ou#10) até o CPT – Irrigação com substância química auxiliar a cada

troca de lima.

7. Brocas de Largo 2 – Desgaste anti-curvatura (Terminar a forma de conveniência)

Sentir segurança de que está visualizando a entrada dos canais e o sentindo a inclinação do

canal

8. Usar as Gates até os 2/3 ou até antes da Curvatura

Uso das Gates 5

Gates 4

Gates 3

Gates 2

Entre as GG voltar com #15 no CPT.

Irrigação com substância química auxiliar a cada gates.

Cateterismo inical até o CPT

Fazer a 1º fase – Instrumentação até os 2/3 com as limas sem forçar

9. Odontometria: Localizador apical e Técnica de Clark. Depois radiografar.

Depois confima o CT – 1mm aquém do ápice radiográfico.

OBS: A lima que usou na odontometria com localizador será a lima de patência.

10. Encontrar a DA (Lima anatômica inicial) no CT. (Comprimento de trabalho – 1 mm aquém do

forame)

11. Instrumentar três limas acima da DA no comprimento de trabalho (1mm aquém do forame).

Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima e utilizar a lima de patência

no forame a cada troca de lima. Sempre: Irrigação com substância química auxiliar.

12. Realizar o recuo progressivo até 3 a 4 limas acima. Irrigação com substância química auxiliar a

cada troca de lima e utilizar a lima de patência/memória.

Não esquecer de colocar hipoclorito no tamborel.

13. Colocar a DA na medida da patência – LIMPEZA DO FORAME

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14. Fazer a conometria. Técnica de Clark (Se precisar diferenciar os canais)

15. Uso do EDTA por 3 minutos, com trocas a cada 1 min. Lembre-se de fazer a desinfecção dos

cones de guta-percha (Placa de Petrick)

16. Irrigar com SORO FISIOLÓGICO - Secar o canal com as capilares tips e papel absorvente

17. Obturação

18. Restauração provisória/ definitiva com resina e RX final.

TÉCNICA DE CANAIS MÉDIOS E AMPLOS

- Para canais amplos, não necessita a fase do cateterismo e utiliza-se GG e largo da 5 até a 1!!! - Para canais médios, não necessita a fase do cateterismo e utiliza-se GG e largo da 4 até a 2!!!

ccc

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ENDODONTIA MEDICAÇÃO INTRACANAL

o A medicação intracanal consiste no emprego de medicamentos no interior do canal, onde

deverão permanecer ativos durante todo o período entre as sessões necessária à conclusão do tratamento endodôntico.

o A medicação não substitui o PQC, entretanto é um importante coadjuvante no tratamento endodôntico, cuja função é auxiliar na limpeza e preparo do conduto.

o Desinfecção – Com funções anti-sépticas, durante a realização do tratamento endodôntico multi-sessões.

o Quando não for possível a conclusão do tratamento em uma sessão.

o Manter a vitalidade pulpar nas apicigêneses, estimulando a formação da barreira mineralizada nas apicificações

o Inibir reabsorção radicular externa – Dentes avulsionados por traumatismo.

o O objetivo é eliminar os micro-organismos que sobrevivem ao preparo químico-mecânico, promovendo maior sucesso no tratamento; atuando como barreira físico-químico; reduz a inflamação periapical (Conforto ao paciente, efeito analgésico); neutraliza produtos tóxicos; estimula a reparação por tecido mineralizado; ser de fácil aplicação e remoção; ação prolongada e não manchar as estruturas dentárias.

o Propriedades ideais: ­ Ação anti-séptica eficaz, a curto e longo prazo ­ Não ser irritante aos tecidos ­ Efeito residual ­ Não manchar os tecidos dentais ­ Tem ação ósteo-cemento-dentinogênica ­ Fácil colocação e remoção ­ Barreira contra infiltração coronária

o Medicamentos: ­ Formocresol:

Reage com a proteína e fixa o conteúdo pulpar Forte bactericida São altamente irritante aos tecidos Efeito tóxico e antigênico

­ Otosporin: Associação de corticoide com antibiótico Aplicado topicamente para controlar a inflamação Não tem efeito em polpa necrótica Pode causar alergia em pacientes alérgicos à penicilina

­ Iodofórmio: Antibacteriano e antivirótico Manchamento nos dentes Pode causar alergia

­ PMCC: Altamente irritante Alta volatização Diminui a eficiência com 24h Tóxico

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Indicados para dentes necrosados, canais finos e não-instrumentados, associado ao hidróxido de cálcio

­ Ca(OH)2: É o mais utilizado Propriedades:

Anti-séptico Curativo prolongado Controla reabsorções Selamento de perfurações Tratamento de dentes com rizogênese incompleta Excelentes propriedades biológicas e bacteriológicas Propriedades físico-químicas inadequadas Controle da exsudação excessiva Mantem a vitalidade pulpar na apicegênese, continuando a formação da

raiz Descontamina o canal e induz a formação do tecido ósteo-cementário-

barreira apical Há veículos que são utilizados para melhorar as suas propriedades:

Aquosos ou solúveis em água (Esses promovem mais efetividade em menos tempo)

Água destilada +

Soro fisiológico +

Anestésicos +-

Metilcelulose - Viscosos: Glicerina, etc Oleosos: Promovem solubilidade e difusão mais lenta da pasta dentro

dos tecidos Associações que são feitas com o Ca(OH)2:

PMCC + Ca(OH)2 – Melhora as propriedades, pois diminui a citotoxicidade do PMCC

Clorexidina + Ca(OH)2 – Promove maior poder antisséptico. Mecanismo de ação:

Contato direto:

Perda da integridade da membrana

Inativação enzimática

Destruição ao DNA Contato indireto:

Faz adsorção ao CO2 Como aplicar?

Manipula a pasta e introduz nos canais radiculares Ca(OH)2 associado a um veículo Sem presa Pode ser reabsorvido lento ou rapidamente, dependendo do veículo

utilizado Utilizado como curativo intracanal e não como cimento obturador

o Protocolo da medicação intracanal: ­ Acesso, ampliação e instrumentação do canal ­ Irrigação abundante ­ Manipulação da pasta (Pó de hidróxido de cálcio + água destilada) ­ Introduzir nos canais com limas, girando no sentindo anti-horário

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­ Compactar a medicação com cones de papel ­ Remover o excesso e colocar uma bolinha de algodão estéril na câmara pulpar ­ Selamento provisório – CIV ou IRM

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PERIODONTIA URGÊNCIAS EM PERIODONTIA

o Classificação das doenças periodontais:

­ Doenças periodontais necrosantes GUN PUN

­ Abcessos do periodonto Abcesso gengival Abcesso periodontal Abcesso pericoronário

­ Periodontite associada com lesões endodônticas

o Doenças periodontais necrosantes: ­ Podem estar relacionadas à gengivite ou a periodontite ­ Localizadas ou generalizadas ­ Possível envolvimento sistêmico ­ GUN:

Microbiologia Bactérias fusiformes Prevotella intermedia Espiroquetas

Dor e desconforto Necrose gengival Inversão de papilas (Crateras proximais) Sangramento gengival Formação de pseudomembrana (Células epiteliais descamadas) Odor fétido Febre moderada Mal-estar Fatores predisponentes

Stress – Fator psicológico:

Inibição da resposta inflamatória e imunológica

Destruição tecidual

Nutrição para periontopatógenos

Alteração no fluxo e na composição salivar Dieta deficiente – Fator nutricional:

Aumento do risco para a doença periodontal

Diminui a capacidade de cicatrização dos tecidos periodontais Fumo

Alcatrão: Irritante direto

Nicotina: Atividade sistêmica Vasoconstrição – Diminuição da nutrição dos tecidos

periodontais Supressão in vitro da resposta de anticorpos Inibição da função de neutrófilos

Gengivite pré-existente Higiene oral deficiente

Antibióticos sistêmicos: Indicações:

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Resposta mínima a terapia mecânica

Doenças sistêmicas associadas

Febre, mal-estar e prostação

Usados com cautela em pacientes com AIDS devido as infecções fúngicas

Associar antimicóticos (Nistatina) Atendimentos:

Primeira sessão: Remoção dos fatores retentivos de biofilme – Anestesia

tópica, pelotas de algodão, gaze embebidas em soro/clorexidina

Prescrição:

Clorexidina – 0,12%, 15mL, 12/12h

Água oxigendada – 3%, água morna, 1:1

Metronidazol – 250mg, 8/8h, 3 a 5 dias

Metronidazol – 400mg, 12/12h, 3 a 5 dias

Dipirona sódica – 500mg, 4/4h, 1 dia

Paracetamol – 750mg, 6/6h, 1 dia

Segunda sessão: Verificar as condições bucais Orientar higiene e se necessário, repetir raspagem

Terceira sessão: Tratar a gengivite IHB e raspagem Reavaliação Manutenção

Diagnóstico diferencial: Gengivoestomatite herpética primária Gengivite descamativa Penfigóide benigno das membranas mucosas Eritema multiforme exsudativo Gengivite estreptocócica Gengivite gonocócica Sinais e sintomas orais:

Eritema difuso, vesículas acinzentadas ou úlceras

Sensibilidade e dor que interferem com alimentação

Pode ocorrer em qualquer região da cavidade bucal

Presença de vesículas: Edema intra e extracelular com degeneração das células epiteliais

Sinais e sintomas extrabucais:

Irritabilidade

Dor de cabeça

Febre

Mal-estar

Linfadenopatia regional

Leucocitose Curso clínico:

7 a 14 dias

Contagiosa Tratamento:

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Aliviar os sintomas seja local ou sistêmico Prevenir infecção secundária das úlceras (Bochechos com

antissépticos) Hidratação, repouso e alimentação adequada Anti-virais:

Acyclovir 400mg 3x/dia, 5 dias 200mg 5x/dia, 5 dias Para crianças: 15mg 5x/dia, 7 dias

­ PUN: Infecção caracterizada por necrose dos tecidos gengivais, ligamento

periodontal e osso alveolar HIV Desnutrição Imunossupressão

Características clínicas semelhantes à GUN Perda de inserção associada Pode ser doença necrosante em periodontite pré-existente ou consequência de

episódios frequentes de GUN Formação de sequestros ósseos Tratamento:

Semelhante ao da GUN Evitar cirurgias em indivíduos HIV+ Restabelecer condições anatômicas compatíveis com a manutenção da

saúde periodontal Remoção dos fatores predisponentes Remover sequestros ósseos Antissepsia intrabucal: Digluconato de clorexidina 0,12% bochechar

15mL por 1min, 2x/dia por 7 dias, 30min após a escovação Dipirona sódica: 500mg 4/4h por 1 dia Paracetamol 750mg 6/6h por 1 dia Metronidazol – 250mg, 8/8h, 3 a 5 dias Metronidazol – 400mg, 12/12h, 3 a 5 dias

o Abcessos do periodonto: ­ Abcesso gengival

Infecção purulenta localizada que envolve a gengiva marginal ou a papila interdental

Alteração inflamatória aguda limitada aos tecidos gengivais Ocorre normalmente em uma área livre de doença Sem perda óssea Resposta inflamatória a substâncias estranhas forçadas no sulco gengival

Pipoca, fio dental, fraturas, cerdas de escovas de dente, objetos estranhos, etc

Características clínicas: Edema Vermelhidão Aspecto brilhante Lesão flutuante e com ponto de drenagem Pode incluir hipersensibilidade pulpar

Tratamento:

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Remoção do fator local – Raspagem e curetagem da área Instruções de higiene bucal

­ Abcesso periodontal Infecção purulenta localizada nos tecidos adjacentes a uma bolsa periodontal

que pode levar a destruição do ligamento periodontal e do osso alveolar Ele pode ser:

Agudo

Sintomático

Sem a presença de fístula Crônico

Assintomático

Presença de fístula – Drenagem via fístula ou bolsa periodontal Características clínicas orais:

Inchaço Sangramento e supuração Edema Vermelhidão Presença de bolsas periodontais Extrusão do dente envolvido Sensibilidade à percussão Dente vital

Sinais e sintomas sistêmicos: Febre Leucocitose Linfadenopatia regional Mal-estar Irritabilidade

Características radiográficas: Semelhante à periodontite

Presença de reabsorção das cristas ósseas interproximais (Horizontal ou vertical)

Aumento do espaço do ligamento periodontal e perda da nitidez da lâmina dura

Tratamento fase aguda: Primeira consulta:

Drenagem

IHB e raspagem

Ajuste oclusal

Medicação Amoxicilina 1g seguido de doses de manutenção de 500g

3x/dia durante 7 dias Clindamicina 600mg seguido de doses de manutenção de

300mg 3x/dia durante 8 dias Azitromicina 1g seguido de doses de manutenção de

500mg 1x/dia durante 4-7 dias

Identificar problemas sistêmicos Segunda consulta:

Melhora nas condições

IHB + raspagem

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Tratamento fase crônica: Tratamento semelhante ao da periodontite

Procedimentos básicos

Procedimentos cirúrgicos

Manutenção ­ Abcesso pericoronário (Pericoronarite)

Infecção purulenta localizada no tecido ao redor da coroa de um dente parcialmente erupcionado

Comumente em terceiros molares Gengiva avermelhada e edemaciada Pode chegar a orofaringe, base da língua e linfonodos Complicações clínicas:

Dificuldade de deglutição Febre Leucocitose Mal-estar

Severidade da pericoronarite e formação de abcessos Aumento nas proporções de bactérias anaeróbias gram -

Sinais e sintomas orais: Capuz pericoronário edemaciado, avermelhado e com sangramento Dores irradiadas ou localizadas Supuração e áreas de ulceração Odor fétido Trismo

Sinais e sintomas sistêmicos: Febre Mal-estar

Tratamento: Fase aguda

Curetagem e irrigação com soro

Bochechos com antissépticos

Medicação sistêmica Miosan 20-40mg/dia, 2 a 4x/dia Dorflex 1 a 2 comprimidos 3 a 4x/dia Amoxicilina 1g seguido de doses de manutenção de 500g

3x/dia durante 7 dias Clindamicina 600mg seguido de doses de manutenção de

300mg 3x/dia durante 8 dias Azitromicina 1g seguido de doses de manutenção de

500mg 1x/dia durante 4-7 dias Fase crônica

Cirurgia periodontal (Cunha distal) ou Exodontia do elemento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ABCESSO PERIODONTAL X PERIAPICAL

PERIODONTAL PERIAPICAL

BOLSA PERIODONTAL SIM SIM OU NÃO VITALIDADE PULPAR SIM OU NÃO NÃO

PERDA ÓSSEA LATERAL ÁPICE

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PERIODONTIA PERIODONTIA E ODONTOLOGIA RESTAURADORA: AUMENTO DE COROA

o Espaço biológico é a principal linha de defesa

contra bactérias patogênicas na região entre o dente e o osso.

o Aumento de coroa clínica: ­ Sem invasão do espaço biológico:

Gengivoplastia Gengivectomia

­ Com invasão do espaço biológico: Aumento de coroa clínica com

osteotomia

o Gengivoplastia: ­ Definição: Procedimento cirúrgico

através do qual a gengiva é corrigida (recontornada), retornando a sua forma e função normais.

­ Objetivo: Estabelecer contornos gengivais fisiológicos a fim de propiciar ao paciente uma correção estética da hiperplasia inflamatória e um ambiente mais favorável para manutenção da saúde periodontal, através de um adequado controle do biofilme, e uma estética mais satisfatória.

­ Indicações: Eliminação de margens gengivais espessas Eliminação de fissuras e crateras gengivais superficiais Correção de papilas gengivais deformadas pela GUN Correção de desníveis gengivais de dentes adjacentes (assimetria do sorriso) Eliminação de pigmentações melânicas (melanoplastia)

­ Contra-indicações: Quando a deformidade gengival estiver relacionada a defeitos do contorno

ósseo subjacente Recessões gengivais Na ausência de gengiva inserida Na presença de processos locais agudos

­ Vantagens:

Técnica cirúrgica simples

Fácil de ser executada

Pós-operatório confortável

Reparação rápida

­ Sem invasão do espaço biológico: Contorno gengival irregular Aumento gengival Sem necessidade de osteotomia

­ Alteração da posição dental: Má posição Giroversão

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­ Faixa de tecido queratinizado Espessura e largura de gengiva inserida Varia de acordo com a posição do dente na arcada

o Gengivectomia: ­ Definição:

Procedimento cirúrgico que promove remoção do tecido gengival (Que excisa

o tecido gengival e não apenas o recontorna, como o faz a gengivoplastia).

Incisão da parede mole de uma bolsa periodontal patológica, formando um

bizel externo com a superfície exposta à cavidade oral.

­ Indicações: Eliminação de bolsas gengivais (Pseudobolsas) Eliminação de bolsas supra-ósseas de profundidades semelhantes Eliminação de hiperplasias gengivais (Aparelhos ortodônticos) Eliminação do crescimento gengival droga-induzido e outros tipos de aumento

gengivais Eliminação de crateras gengivais interproximais extensas Aumento de coroa clínica (Quando a coroa anatômica é, de fato, maior que a

cora clínica) Correção do sorriso gengival – somente nos casos de erupção passiva

alterada (Após a erupção dentária as margens gengivais não recuam apicalmente para o nível da JCE, permanecendo na convexidade cervical da coroa, tornando assim a coroa clínica menor do que a coroa anatômica)

­ Contra-indicações: Eliminação de bolsas supra-ósseas de profundidades diferentes Eliminação de bolsas infra-ósseas Eliminação de bolsas que atingem ou ultrapassam o limite mucogengival (O

que implicaria na remoção completa da gengiva inserida) – técnica c/ bizel interno

Conformação anatômica do palato Sítios com defeitos e crateras ósseas Processos agudos

­ Técnica:

Assepsia do campo Anestesia Isolamento do campo Marcação da profundidade das bolsas Incisão primária Incisão secundária Excisão do tecido Remoção do tecido de granulação Raspagem e aplainamento radicular Plastia gengival Serra-serra e irrigação com soro fisiológico Proteção da ferida com cimento cirúrgico Manutenção pós-operatória

­ Gengivectomia com necessidade de osteotomia: Observar presença de protuberâncias ósseas Em casos de gengivectomia em um dente para possibilitar o restabelecimento

do espaço biolófico, observar altura da crista óssea

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Utilização de brocas, limas ósseas e cinzéia

o Aumento de coroa clínica com invasão do espaço biológico: ­ Indicações:

Preparo para prótese Restaurações Fraturas Cárie radicular Endodontia

­ Técnica: Profundidade de sondagem Primeira incisão: Bizel invertido na distal do elemento e no restante dos dentes,

fazer intra-sulcular Afastamento do retalho Segunda e terceira incisão Osteotomia e osteoplastia

Cinzéis e lima óssea Readaptação do retalho Sutura interdental interrompida Limpeza da ferida cirúrgica Cuidados pós-operatórios:

Bochechos com clorexidina Analgésicos Antiinflamatórios Antibióticos

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PRÓTESE TOTAL DEFINIÇÃO E TIPOS DE PRÓTESE

o Prótese total:

­ Prótese total é o nome da prótese dentária, que substitui artificialmente os dentes perdidos de toda uma arcada dentária, inferior, superior ou ambas, sendo este o termo utilizado pelos profissionais da odontologia e técnicos em Prótese dentária, sendo eles que confeccionam as próteses a partir de modelos feitos pelos dentistas. Em linguagem popular é conhecida por dentadura.

o Classificações: ­ Quanto à fixação e transmissão dos esforços mastigatórios:

Prótese removível: PT PP

Prótese fixa ­ Quanto ao suporte:

Muco-suportada Dento-suportada Dento-muco-suportada Implanto-suportada

­ Quanto ao número de dentes: Parcial Total

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PRÓTESE TOTAL EXAME DO PACIENTE

o Anamnese:

­ Queixa principal ­ Identificação do paciente ­ História médica ­ História buco-dental ­ História protética

o Exame clínico: ­ Exame físico

Extra-oral: Formato do rosto (Seleção dos dentes artificiais) Perfil facial (Orienta a montagem dos dentes) Lábios (Auxilia na montagem estética dos dentes) Abertura bucal Músculo orbicular do lábio Sulcos naso-labial/naso-geniano Filtro-labial Volume – gordo/magro Assimetria facial Linha mediana

­ Exame intra-oral: Tonicidade muscular Verificar a mucosa Se há presença de rebordo flácido Resiliência da mucosa (Se é muito, pouco ou média)

Resiliência média é a mais favorável Patologias associadas a próteses mal adaptadas

Hiperplasia fibrosa inflamatória – Câmara sucção Hiperplasia papilar inflamatória

Forma do arco Quadrado Triangular Oval

Forma do rebordo Normal

Prognóstico bom

Bom suporte e estabilização Estrangulado

Prognóstico ruim

Indicado cirurgia Alto

Prognóstico bom Baixo

Prognóstico bom Lâmina de faca

Prognóstico ruim

Indicado cirurgia

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IDEAL

Cortical óssea densa

Crista plana e ampla

Vertentes altas

Conjuntivo firme Inclinação do rebordo Superfície do rebordo

Se há espículas ou irregularidades ósseas Inserções musculares Frênulo labial Relação intermaxilar

Classe I Classe II Classe III

Reasorção óssea Forma do palato Língua Tórus palatino ATM Saliva

Quantidade:

Normal

Excessiva: Diminui a retenção, prejudicando a moldagem

Deficiente: Ulceração (Avitaminose, menopausa, idade, diabetes) Qualidade:

Fluida, serosa ou aquosa

Viscosa, espessa ou mucosa ­ Exames complementares:

Exames radiográficos Exames dos modelos

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PRÓTESE TOTAL MOLDAGEM INICIAL

o Objetivos:

­ Mínima deformação dos tecidos de suporte ­ Extensão correta para a base da prótese ­ Vedamento periférico funcional ­ Contato adequado da base da prótese com o rebordo

o Materiais: ­ Alginato

Fácil manipulação Produz menores deformações aos tecidos de revestimento do rebordo Boa fidelidade de cópia Material de escolha

­ Godiva Utilizado para muito pouco rebordo Material a base de resina termoplástica Moldar rebordos edentados inferiores severamente reabsorvidos Não afasta musculatura inserida no rebordo Comprime e deforma mais os tecidos que os materiais

o Técnica: ­ Alginato (Indicado em casos de retenções, extrações recentes ou rebordos flácidos),

godiva de alta fusão ou silicone ­ Utilizado moldeira de estoque

Bacia rasa e cabo biangulado Se posiciona sem deformar as inserções musculares

­ Individualização da moldeira Com cera 7 e testa novamente no paciente para ver se está bem adaptado

­ Manipulação do alginato ­ Molda o paciente ­ Desinfecção com hipoclorito de sódio a 1% ­ Modelo inicial com gesso pedra tipo III

Vaza o molde com gesso para poder confeccionar os modelos de estudo

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PRÓTESE REMOVÍVEL PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS

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PRÓTESE REMOVÍVEL DELINEADORES

o Trata-se de uma aparelho bastante simples composto uma haste vertical, uma platina, e

pontas acessórias (O modelo mais utilizado). Sobre a platina é fixado o modelo. A platina tem uma conexão universal (Esférica) com a base e isso permite movimentação livre em todos os ângulos, até que se determine qual o melhor eixo de inserção da PPR.

o A haste vertical é fixa no plano horizontal, porém permite movimentos de elevação e abaixamento das pontas acessórias. As pontas acessórias são as seguintes:

­ Pontas analisadoras – Determinam a trajetória de inserção mais aceitável.

­ Ponta protetora do grafite – Utilizada para prender e proteger o grafite, quando este estará contornando a superfície dos dentes. Dessa maneira determina-se o equador protético de cada dente segundo o eixo de inserção que foi determinado.

­ Pontas calibradoras de retenção – Medem ou determinam a quantidade de retenção obtida pelo grampo em determinada área do dente. Podem ser de 0,25, 0,50 e 0,75 mm. Idealmente utilizamos retenção de 0,25 mm (Ou 0,1 polegadas). Servem para determinar em todos os dentes pilares a mesma quantidade de retenção.

o Pontas recortadoras de cera (Facas) – São utilizadas principalmente para preparar os planos-guia de coroas na fase do enceramento.

o Principais funções do delineador: ­ Determinar o eixo de inserção mais favorável para a PPR (Funcional e estético) ­ Demarcar os equadores protéticos dos dentes pilares ­ Localizar e medir as zonas retentivas dos dentes ­ Determinar no modelo de estudo os desgastes prévios necessários de contornos

dentais excessivos (Melhorando a relação entre braço de retenção e de oposição) ­ Determinar planos-guia em múltiplas restaurações fundidas para que haja

paralelismo entre elas. ­ Localizar e preparar encaixes de semi-precisão, bem como de precisão.

o De posse do modelo delineado, pode-se planejar o preparo necessário para a boca, e tendo executado esse preparo, parte para o planejamento da PPR propriamente dita.

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PRÓTESE REMOVÍVEL PLANEJAMENTO

o Classificação do arco parcialmente edêntulo:

­ Classe I: Desdentado posterior bilateral

­ Classe II: Desdentado posterior unilateral

­ Classe III: Espaço protético intercalar

­ Classe IV: Espaço protético anterior (Linha média)

o Desenho dos apoios oclusais:

­ “Impedir deslocamento ocluso-gengival da PPR”

­ “Transmissão da carga mastigatória aos dentes”

­ Localizam-se, preferencialmente, vizinho ao espaço protético:

Em casos de Classes I e II, ou seja, com extremidade livre, deve ser sempre

pela mesial para evitar alavanca tipo I.

­ No entanto, existem situações nas quais é necessário distalizá-lo do espaço

protético, por exemplo:

Alguns casos de Classe III e IV.

Em áreas estéticas, quando for usar o grampo MDL modificado.

o Desenho dos grampos de retenção:

­ Localizados pela vestibular, são eles:

Se a questão não informar sobre o 2º molar antagonista, devemos optar pelo menor braço de alavanca, ou seja,

reabilitar até o 1º molar.

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MDL Modificado – Dentes anteriores, pois é um grampo estético. Ele é

retenção e oposição em um só grampo. Apenas uma pequena ponta ativa

retentiva, aparece por vestibular. Utilizado em Classe III e IV quando o pilar for

dente anterior.

Circunferencial – Dentes posteriores.

Em “T” – Para todos os dentes quando se encontram vizinho ao espaço

protético, em região dentomucossuportada (Classe I e II), pois garantem maior

retenção.

o Desenho de grampos de oposição:

­ Localizados pela palatina/lingual, são eles:

MDL – Oposição em dentes anteriores, associado com o grampo de retenção

em “T”, em extremidades livres (Classe I e II). Não é necessário colocar Plano-

Guia quando usa o MDL.

Circunferencial – Usado em associação com o grampo de retenção em “T”, em

extremidades livres (Classe I e II) e quando não é em área estética, pois nesse

caso usaria o MDL.

Em anel – Usado quando há apenas dois dentes remanescentes, pois ele é

grampo de estabilização.

o Desenho do conector maior:

­ Maxila:

Barra ântero-posterior: Usado quando tem muitos dentes remanescentes.

Cobertura total do palato: Usado quando tem poucos dentes remanescentes.

­ Mandíbula:

Barra lingual: 8mm ou mais de margem gengival

Placa lingual: 5mm de margem gengival

Barra vestibular: Tórus ou dentes lingualizados

o Desenho das selas:

­ Deve recobrir toda a parte edêntula para evitar movimentação e torque no pilar.

­ Preenche o espaço protético e serve de base para a fixação dos dentes artificiais,

além de transmitir as forças mastigatórias ao rebordo residual.

­ A sela é unida ao conector maior.

o Desenho dos conectores menores:

­ Sempre partem do apoio e se unem ao conector maior.

o Desenho dos retentores indiretos:

­ Localizam-se, preferencialmente, distante do espaço protético.

­ Evita o eixo de rotação real nas Classes I e II, pois as Classes III e IV são

dentomucossuportadas.

­ Deve ser planejado de forma a se localizar a 90º da linha de fulcro e equidistante

dos dentes pilares.

­ Classe III não precisa de retentor indireto, porque é dentomucossuportada e não tem

eixo de rotação.

­ Grampo geminado fornece retenção indireta.

o Desenho dos planos guias:

­ Eles garantem o eixo de inserção e remoção da PPR.

Caso a questão não informe nada, devemos desenhar a BARRA LINGUAL.

- Classe I e II: Estender até o final do rebordo que deseja reabilitar.

- Classe III: Estender até os últimos apoios.

- Classe I e II: Estender um pouco além dos últimos apoios.

- Classe III: Estender até os últimos apoios.

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PRÓTESE FIXA PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS EM PF

o Definição de Preparos Dentários em Prótese Fixa: “Desgaste seletivo de esmalte e/ou

dentina, em quantidades e áreas pré-determinadas, com uma sequência de brocas, com a

finalidade de criar espaço para uma prótese”.

o Preparo:

­ Desgaste das paredes axiais: O retentor de prótese fixa obrigatoriamente receberá

uma coroa total, logo ele terá que ser desgastado.

­ Angulação: O preparo deverá ter uma certa angulação, e isso ajudará com que o

preparo receba a prótese.

­ Localização do término cervical: A localização é muito importante para o preparo.

Ela vai depender do dente que está tratando e da área.

­ Integridade pulpar: Preparo cavitário muito extenso compromete a polpa e tendo que

fazer uma endodontia e depois colocar o pino. Infelizmente, há casos que não tem

como fugir desse comprometimento pulpar, que são, por exemplo, os dentes

inclinados, girovertido, etc.

­ Integridade periodontal: Não pode fazer nenhum preparo que vá prejudicar os

tecidos periodontais, para não causar nenhum tipo de trauma ou inflamação.

­ Espessura do material: É em relação à infra-estrutura: Metálica ou cerâmica.

o Requisitos em que a restauração indireta deve ter:

­ Devolver função e estética

­ Deve ser resistente aos esforços mastigatórios

­ Proteção tanto do periodonto, quanto do complexo dentina-polpa

­ Prevenção de cáries no término, tendo em vista que ela deve estar adaptada à raiz,

sem perda da integridade marginal, de forma que nessa área não tenha acúmulo de

placa e nem retenção de biofilme.

o Preparo ideal deve obedecer aos três princípios:

­ Princípios biológicos:

Tecido dental

Periodonto

Polpa

­ Princípios mecânicos:

Rigidez estrutural

Resistência

Retenção

­ Princípios estéticos:

Margens do preparo

Espessura porcelana

Anatomia oclusal

o Princípios Biológicos:

­ Preservação do órgão pulpar:

Preparo cavitário inadequado:

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Se ele for muito extenso, pode atingir a polpa.

Deve ser bem refrigerado.

Deve ser feita em alta rotação.

Velocidade da rotação: Deve ser sempre feito em alta rotação, com

exceção do acabamento; Quanto maior a velocidade da broca, menor a

sua trepidação e menos calor, ou seja, menos injúria à polpa.

Deve levar em consideração o tamanho, forma e que a broca esteja em

condições adequadas, pois ela deve ser nova para facilitar o trabalho e

não esquentar e prejudicar os tecidos. Assim, com ela velha deverá

fazer maior pressão e maior tempo de contato proporcionando injúrias.

Evolução do processo carioso:

Se evoluir, pode atingir a polpa.

Trauma:

Dente escurecido devido a trauma.

É necrosado.

Materiais restauradores

­ Preservação do periodonto:

Respostas dos tecidos gengivais:

Todo e qualquer procedimento de menor invasão que tenha, há injúrias

ao periodonto. Logo, deve-se buscar uma menor injúria possível.

Contornos das coroas protéticas:

Elas devem ter contorno adequado, pois caso isso não aconteça,

poderá causar cárie, impactação alimentar e injúria ou inflamação ao

periodonto.

Sobrecontorno (Causa acúmulo de placa), normal e subcontorno (Tem

contato direto com a gengiva, então os alimentos passam a causar

trauma na região).

Localização das margens das restaurações:

Restringe-se o preparo até a coroa clínica.

Deve-se usar fio retrator para proteger o periodonto, para afastar o

epitélio e visualizar o limite do sulco.

Supragengival (É o melhor, pois é o menos profundo da margem

gengival), gengival e subgengival (Tem o pior prognóstico, pois tem a

maior e mais intensa resposta inflamatória por invadir o espaço

biológico).

A localização da margem subgengival é um mal necessário, pois em

áreas estéticas como nos dentes superiores anteriores, a margem deve

estar sub e não supragengival. O ideal é que fosse feito supragengival

em todos, porém não haveria estética.

Sulco gengival (0,2 – 0,8mm) + Epitélio juncional (0,9 – 1,5mm) +

Inserção conjuntiva (0,9 – 1,5mm) = Espaço biológico (2,5 – 3mm).

Não pode invadir o espaço biológico porque haverá compressão das

fibras, desencadeando uma isquemia, provocando uma inflamação,

exudato, sangramento, etc.

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­ Preservação do tecido dentário:

Quantidade de desgaste: Amplo em superfície e raso ou profundo (Menos

extenso, mais profundo).

Deve acompanhar a anatomia do dente.

Deve ser um desgaste homogêneo.

Deve usar fio de aço em dentes vizinhos em que não vai fazer desgastes

neles, para poder desgastar o ponto de contato, mantendo íntegro o elemento

adjacente.

o Princípios Mecânicos:

­ Retenção:

Conceito: “Propriedade de uma restauração resistir ao deslocamento no

sentido contrário ao eixo de inserção, quando submetida a uma força de

tração.”

Retenção friccional é o tipo de retenção que se encontra na PPF.

Conceito de retenção friccional:

Contato existente entre as superfícies internas da restauração e as

externas do dente preparado.

Deve levar em consideração:

Inclinação das paredes:

Paralelismo x Resistência friccional: A resistência friccional é

diretamente proporcional ao paralelismo entre as paredes.

Quanto mais paralelas elas forem, maior será a resistência

friccional. Porém, se elas estiverem totalmente paralelas entre si,

não irá favorecer a cimentação, pois o cimento não irá escoar e a

coroa ficará alta, então deve-se dá uma leve inclinação ao

preparo.

Terço médio-cervical (Retenção friccional) – 2º a 5º

Terço médio-incisal ou oclusal – 5º a 10º

Em coroas curtas deve-se fazer retenções adicionais, que é a

confecção de sulcos nas paredes axiais.

Largura suficiente do preparo:

Melhor a altura ser igual do que a largura, porém caso isso não

seja possível, é melhor quando a altura é maior do que largura.

Rugosidade da superfície:

Ela deve ter microretenções, pois é capaz de ajudar na retenção

do cimento.

Se a rugosidade for em excesso, irá prejudicar a moldagem (Pois

ela irá rasgar) e não irá ter adaptação da infra-estrutura.

O preparo bem acabado é diferente de um preparo polido: Melhor

o preparo ser bem acabado, do que ser bem polido.

Área de contato:

Quanto maior a área de contato, maior a retenção.

ESTÁGIO V

70

­ Estabilidade:

Conceito: “Propriedade de um preparo em prevenir o deslocamento da

restauração quando submetido às forças oblíquas, que podem levar à rotação

da mesma”.

Durante a mastigação irá ter um ponto de fulcro, e fará com que a restauração

se desloque, assim a fim de buscar a estabilidade, irá criar uma área de

resistência ao deslocamento.

Estabilidade:

Relação altura x largura:

Quanto maior a largura em relação à altura, maior o raio de

rotação e menor a área de resistência.

Quanto maior a altura, maior a resistência.

Se a largura for maior do que a altura, não terá resistência

adequada.

Em casos de que a largura é maior do que a altura, pode-se criar

uma retenção adicional, para diminuir o raio de rotação,

consequentemente irá aumentar a área de resistência.

Conicidade do preparo

Integridade do preparo:

Quanto mais tecido sadio tiver, menor a chance desse tecido

fraturar.

Um dente restaurado deve ser avaliado a condição dessa

restauração.

Um dente em que a restauração não está em boas condições,

deve fazer tratamento endodôntico (Sob indicações protéticas) e

após confeccionar núcleo metálico fundido.

Rotação ao redor do eixo:

Em raízes cônicas, para evitar a rotação, deve fazer desgastes

para travar a estrutura.

Quando é feito na raiz, o desgaste é feito por palatina. Já quando

é feito no núcleo, o desgaste é por palatina ou vestibular.

Paralelismo entre os pilares:

É obtido através de desgaste.

Se o dente for inclinado é indicado à confecção de um núcleo.

­ Rigidez estrutural:

Conceito de resistência: “O preparo deve ser executado de forma a permitir

que a restauração apresente espessura suficiente para resistir aos esforços

mastigatórios”.

Durante o desgaste ou redução tecidual, se desgastar o necessário, irá ter

translucidez na porcelana, a cor dela vai ser adequada e os contornos da

porcelana irão ser normais.

O preparo para metalocerâmica é mais conservador do que para metal-free.

Sobre um preparo para metal-free fazer uma prótese metalocerâmica. Porém

ESTÁGIO V

71

sobre um preparo para metalocerâmica não pode fazer uma prótese metal-

free, devido à espessura.

­ Integridade marginal

o Princípios Estéticos:

­ Margens do preparo:

O subgengival terá mais desgaste de esmalte, maior retenção e mais estética

em relação ao supragengival.

O que causa mais dano ao periodonto, maior chance de falhar e o mais difícil

de moldar é o subgengival.

Em área estética infelizmente o que deve-se fazer é o subgengival, por ser

estético.

­ Espessura porcelana:

Se a espessura da porcelana for pouca, ela não vai ficar estética.

Se o desgaste for pouco pode fraturar, perfurar a prótese e não vai ser

estético.

Já se a espessura de desgaste for muita, vai causar dor pós-operatória,

chance de necrosar a polpa e causar deslocamento da restauração porque não

tem retenção e nem resistência.

­ Anatomia oclusal

­ Forma e simetria:

Face

Gengiva

Lábios

Dentes

ESTÁGIO V

72

PRÓTESE FIXA PREPARO PARA COROAS METALOCERÂMICAS

o Preparo ideal deve obedecer aos três princípios:

­ Princípios biológicos:

Tecido dental

Periodonto

Polpa

­ Princípios mecânicos:

Rigidez estrutural

Resistência

Retenção

­ Princípios estéticos:

Margens do preparo

Espessura porcelana

Anatomia oclusal

o Preparo ideal deve obedecer aos três princípios:

­ Princípios biológicos:

Tecido dental

Periodonto

Polpa

­ Princípios mecânicos:

Rigidez estrutural

Resistência

Retenção

­ Princípios estéticos:

Margens do preparo

Espessura porcelana

Anatomia oclusal

o Preparo dentário:

­ Quando preparar?

Quando precisa de espaço para colocar um retentor.

Determinar através de desgaste com pontas diamantadas de forma específica

para receber a restauração protética.

­ Por que preparar?

Porque deve ter espaço para receber as restaurações.

Oferece a relação do preparo com a restauração.

Quantificação mais precisa do desgaste.

Preservação da estrutura dental, pulpar e gengival.

Deve ter retenção e estabilidade.

Prótese adaptada ao dente suporte.

Término marginal adequado.

Longevidade do tratamento.

ESTÁGIO V

73

­ Como preparar?

É feito com pontas de tamanhos e formas específicas para dar o formato

adequado.

Brocas novas

Alta rotação

Bastante irrigação

Noção real da quantidade do desgaste, pois a princípio é desgastado, ou seja,

é feito o preparo apenas de uma metade do dente. Logo, dá para ver a

estrutura íntegra e a outra já desgastada, dando para comparar e perceber se

está rasa ou profunda demais.

Esse preparo de uma metade do dente serve como guia para o desgaste de

todo o dente.

Material restaurador:

Saber qual tipo de material vai usar, pois cada tipo é um desgaste e

espessura diferente:

Coroa metálica: O desgaste é menor.

Coroa metalocerâmica: O desgaste é intermediário.

Coroa metal-free: O desgaste é maior.

Dente / Área a ser preparada:

Tem que saber qual o dente, pois o preparo e o término de um incisivo

não vão ser o mesmo preparo de um molar.

Diâmetro e forma das pontas diamantadas:

Através delas que irá orientar o preparo.

o Terminações cervicais:

­ Fatores que interferem na escolha das terminações cervicais do preparo:

Fatores locais:

Como está o periodonto, por exemplo, e onde o dente está localizado.

Fatores estéticos:

Aonde tem que colocar a margem.

Material da restauração:

O tipo de material que vai usar.

­ O término cervical vai depender de dois fatores:

Integridade marginal:

Deve dar integridade marginal, ou seja, uma linha de adaptação

adequada, pois não pode ser um fator causal de iatrogenia, não pode

permitir passagem, nem dar sobrecontorno.

Mesmo estruturas bem adaptadas há microinfiltrações, assim para

barrar isso, deve melhorar o preparo com material cimento-resinosos.

Antes era usado cimento de zinco, porém hoje é usado cimento-

resinoso, pois o cimento de zinco é solúvel em saliva, provocando fenda

marginal, acúmulo de alimento, retenção de placa e cárie. Hoje o

cimento-resinoso não é solúvel em saliva, porém ele não se permite ser

polida para permitir melhor adesão, favorecendo também a retenção de

placa. A vantagem desse material cimento-resinoso é que não sofre

ESTÁGIO V

74

degradação, não solubiliza, devido à saliva e pode ser usado em metais.

Porém ele é agregante de placa.

Se houver desadaptação marginal, pode ocorrer fendas marginais,

favorecendo entrada de saliva, acúmulo de alimento, retenção de placa

bacteriana e posteriormente presença de cárie.

Adaptação cervical: Deve existir essa adaptação, embora ele não seja total.

o Tipos de Terminação Cervical:

­ Ombro ou Degrau 90º:

O que é?

Parede axial do preparo forma ângulo de 90º com a parede cervical.

Indicação:

Coroas ocas de porcelana.

Coroas metalocerâmicas com término de porcelana (Não é muito

comum).

Contra-indicação:

Coroas com estrutura metálica.

Características:

Exigência de maior espessura para maior resistência (Causa menos

fratura)

Dificuldade de escoamento do agente cimentante

Desajuste oclusal e cervical

­ Ombro ou Degrau Biselado:

O que é?

Preparo em ombro com biselamento da aresta cavosuperficial.

Indicação:

Coroas metalocerâmicas com ligas áureas (Ligas de ouro).

Características:

Melhor inserção/adaptação da coroa (Remoção excessiva de estrutura

dentária).

Redução das alterações dimensionais durante queima (Diminui a

desadaptação marginal).

Aumento da resistência funcional

Comprometimento estético

­ Chanfro ou Côncavo Largo:

O que é?

Parede gengival forma um segmento de circunferência da parede axial

até a terminação propriamente dita.

Indicação:

Coroas de cerâmica pura

Características:

Linha de terminação nítida

Contorno adequado das regiões cervical, vestibular e proximal

Melhor distribuição de tensões

ESTÁGIO V

75

Menor discrepância marginal e melhor escoamento dos cimentos

­ Ombro ou Degrau Arredondado:

O que é?

Preparo em ombro, com ângulo áxio-cervical arredondado.

Indicação:

Coroas totalmente cerâmicas.

Características:

Maior desgaste na região cervical (Maior resistência)

Difícil execução para obtenção de uma margem nítida

Diminui a concentração de tensões e facilita o escoamento do cimento

­ Chanfrado:

O que é?

Junção entre parede axial e gengiva é feita por um segmento de círculo.

Indicações:

Coroas metalocerâmicas com ligas básicas (Não-áureas)

Coroas metaloplásticas

Características:

Espessura adequada para porcelana e metal

Facilidade de adaptação e escoamento do cimento

o Técnica da silhueta (Coroas totais anteriores):

­ Sulco cervical marginal:

Objetivo:

Delimitar a extensão cervical do preparo.

Broca:

#1014

Método:

Broca inclinada à 45º em relação ao longo eixo de mesial para distal até

o ponto de contato.

Limites: Gengival (Preparos subgengivais) e/ou 1-2mm (Preparos

supragengivais).

Deve seguir a margem da gengiva.

O eixo de referência é o diâmetro da broca.

Profundidade do desgaste: Metade da ponta ativa da broca para metal e

a ponta ativa inteira para metalocerâmicas e metal free.

­ Sulcos de orientação (Vestibular e linguocervical):

Objetivo:

Orientar a inclinação/profundidade de desgaste nas faces vestibular e 1/3 cervical lingual.

Broca:

Para coroas longas: #3216, #3145 e #4138

Para coroas curtas: #2215 e #2143

Método:

Tanto faz começar por mesial ou distal.

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76

Face vestibular: Sulco central dividindo a face vestibular em mesial e

distal e um sulco próximo à face proximal, seguindo as inclinações

mésio-cervical e médio-incisal da face; Deve aprofundar toda a broca

(1,2mm).

Face lingual: Dois sulcos no sentido paralelo ao longo eixo do dente;

Deve aprofundar metade do tamanho da broca (0,6mm).

­ Sulcos de orientação (Incisal):

Objetivo:

Orientar a inclinação/profundidade de desgaste na face incisal

(Resistência e translucidez).

Broca:

Para coroas longas: #3216, #3145 e #4138

Para coroas curtas: #2215 e #2143

Método:

Inclinação de 45º em relação ao longo eixo e dirigidas para a face

lingual (Dentes superiores) e face vestibular (Dentes inferiores).

Deve seguir uma orientação perpendicular ao dentes.

Dois sulcos seguindo a mesma direção dos sulcos vestibulares.

Profundidade de uma broca e meia (1,8mm)

­ União dos sulcos de orientação:

Objetivo:

Preparar a hemiface do dente através da união dos sulcos de

orientação.

Broca:

Para coroas longas: #3216, #3145 e #4138

Para coroas curtas: #2215 e #2143

Método:

Brocas posicionadas obliquamente aos sulcos de orientação,

respeitando as inclinações dos mesmos.

Estender o desgaste de profundidade de uma broca (1,2mm) até a

metade das faces proximais.

­ Desgaste proximal:

Objetivo:

Eliminar a convexidade da área proximal, promovendo a separação com

o(s) dente(s) contíguo(s).

Deve remover as áreas de retenção.

Broca:

#3203 (Promove a inclinação de 3º no preparo)

Método:

Proteger o(s) dente(s) vizinho(s) com matriz de aço

Com a broca paralela ao eixo de inserção pretendido, promover o corte

em fatia da proximal do dente, afastando-o cerca de 1mm do(s) dente(s)

vizinho(s).

ESTÁGIO V

77

“Pulo do gato”: Se iniciarmos o preparo dentário com a eliminação da

convexidade proximal vai causar paralelismo dos preparos e isso facilita

a extensão do preparo para a face proximal e da união dos sulcos de

orientação. (OBS: ESSE PASSO SÓ É FEITO NAS

PRÁTICAS/CLÍNICAS, NÃO DEVE SER CONSIDERADO E NEM

CITADO NA PROVA).

­ Desgaste lingual:

Objetivo:

Desgastar a concavidade lingual respeitando a anatomia do dente e a

profundidade mínima de desgaste necessário (0,5mm para metal;

1,5mm para metalocerâmicas e metal-free).

Desgaste na área de cíngulo.

Broca:

#3118 (Forma de pêra) e #3168

Método:

Passar a broca paralela ao longo eixo do dente.

Desgastar tendo como referência a metade íntegra do dente, a oclusão

como o antagonista.

“Pulo do gato”: Perfurações-guia palatina – Com a broca #1014 fazer

quatro perfurações na área lingual, aprofundado a broca toda (Para

coroas metalocerâmicas, metal-free ou áreas de maior esforço

mastigatório) ou metade da broca (Para áreas de metal não sujeitas a

esforços mastigatórios). Essa fase serve para orientar o desgaste do

dente, utilizando a mesma broca, evidenciando ainda mais a

racionalidade da sequência do preparo. Isso fornece segurança e

garante um desgaste uniforme.

­ Preparo da metade íntegra:

Repetir todos os passos anteriores na face oposta em que não tenha feito

preparo ainda (Vestibular ou lingual).

Só não repete a primeira fase (Confecção do sulco cervical marginal), pois ele

já abrange as duas faces.

­ Preparo subgengival:

Objetivo:

Estender, quando necessário, o preparo subgengivalmente, com 0,5mm

a 1mm.

Broca:

#3216, #2143, #3145, #3097, #3122

Em baixa rotação

Inclinar as paredes de 2º a 5º (Promover a retenção friccional)

Método:

Metalocerâmica: #4138 até 0,3mm intrasucular e #3216 até 0,5mm para

o chanfrado, com metade do diâmetro da broca em contato com o

epitélio sulcular e a outra metade em contato com o dente na parte do

término, sem encostar a broca nas paredes axiais.

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78

Metal-free: #3097 para definir o limite cervical externo em términos com

ombro arredondado.

­ Acabamento:

Brocas para acabamento (FF)

Mesma broca utilizada para o desgaste

Brocas multilaminadas

Baixa rotação

Intrumentos manuais:

Recortador de margem gengival

Dicas importantes para não esquecer:

Não é para deixar o preparo polido

É para deixa-lo liso e sem retenção

o Técnica da silhueta (Coroas totais posteriores):

­ Sulco cervical marginal (Vestibular e lingual):

Objetivo:

Delimitar a extensão cervical do preparo.

Broca:

#1014

Método:

Broca inclinada à 45º em relação ao longo eixo de mesial para distal até

o ponto de contato.

Limites: Gengival (Preparos subgengivais) e/ou 1-2mm (Preparos

supragengivais).

Deve seguir a margem da gengiva.

O eixo de referência é o diâmetro da broca.

Profundidade do desgaste: Metade da ponta ativa da broca para metal e

a ponta ativa inteira para metalocerâmicas e metal free.

­ Sulcos de orientação (Vestibular, oclusal e lingual):

Objetivo:

Orientar a inclinação/profundidade de desgaste nas faces vestibular e 1/3 cervical lingual.

Broca:

Para coroas longas: #3216, #3145 e #4138

Para coroas curtas: #2215 e #2143

Método:

Tanto faz começar por mesial ou distal.

Face vestibular: Sulco central dividindo a face vestibular em mesial e

distal e um sulco próximo à face proximal, seguindo as inclinações

mésio-cervical e médio-incisal da face; Deve aprofundar toda a broca

(1,2mm). Se desgastar pouco vai prejudicar a estética.

Face lingual: Dois sulcos no sentido paralelo ao longo eixo do dente;

Deve aprofundar metade do tamanho da broca (0,6mm).

Na oclusal deve acompanhar o desenho das cúspides. Se desgastar

pouco vai estar sujeito à fratura.

ESTÁGIO V

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­ Desgaste proximal:

Objetivo:

Eliminar a convexidade da área proximal, promovendo a separação com

o(s) dente(s) contíguo(s).

Deve remover as áreas de retenção.

Broca:

#3203 (Promove a inclinação de 3º no preparo)

Método:

Proteger o(s) dente(s) vizinho(s) com matriz de aço

Com a broca paralela ao eixo de inserção pretendido, promover o corte

em fatia da proximal do dente, afastando-o cerca de 1mm do(s) dente(s)

vizinho(s).

“Pulo do gato”: Se iniciarmos o preparo dentário com a eliminação da

convexidade proximal vai causar paralelismo dos preparos e isso facilita

a extensão do preparo para a face proximal e da união dos sulcos de

orientação. (OBS: ESSE PASSO SÓ É FEITO NAS

PRÁTICAS/CLÍNICAS, NÃO DEVE SER CONSIDERADO E NEM

CITADO NA PROVA).

­ União dos sulcos de orientação:

Objetivo:

Preparar a hemiface do dente através da união dos sulcos de

orientação.

Broca:

Para coroas longas: #3216, #3145 e #4138

Para coroas curtas: #2215 e #2143

Método:

Brocas posicionadas obliquamente aos sulcos de orientação,

respeitando as inclinações dos mesmos.

Estender o desgaste de profundidade de uma broca (1,2mm) até a

metade das faces proximais.

­ Preparo da metade íntegra:

Repetir todos os passos anteriores na face oposta em que não tenha feito

preparo ainda (Vestibular ou lingual).

Só não repete a primeira fase (Confecção do sulco cervical marginal), pois ele

já abrange as duas faces.

­ Preparo subgengival:

Objetivo:

Estender, quando necessário, o preparo subgengivalmente, com 0,5mm

a 1mm.

Broca:

#3216, #2143, #3145, #3097, #3122

Em baixa rotação

Inclinar as paredes de 2º a 5º (Promover a retenção friccional)

Método:

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Metalocerâmica: #4138 até 0,3mm intrasucular e #3216 até 0,5mm para

o chanfrado, com metade do diâmetro da broca em contato com o

epitélio sulcular e a outra metade em contato com o dente na parte do

término, sem encostar a broca nas paredes axiais.

Metal-free: #3097 para definir o limite cervical externo em términos com

ombro arredondado.

­ Acabamento:

Brocas para acabamento (FF)

Mesma broca utilizada para o desgaste

Brocas multilaminadas

Baixa rotação

Intrumentos manuais:

Recortador de margem gengival

Dicas importantes para não esquecer:

Não é para deixar o preparo polido

É para deixa-lo liso e sem retenção

o Erros comuns dos preparos dentários:

­ Término irregular

­ Redução oclusal ou incisal insuficiente

­ Redução vestibular não uniforme

­ Redução não acentuada dos dentes

­ Invasão do espaço biológico

­ Falta de paralelismo entre os dentes

­ Invasão do espaço biológico

­ Falta de paralelismo entre pilares

­ Paredes divergentes (Áreas retentivas)

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81

PRÓTESE FIXA RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS

o Conceito de provisório: “É algo estabelecido durante um período, esperando por um

procedimento permanente”.

o Conceito de restaurações provisórias: “São restaurações confeccionadas sobre os dentes

preparados simulando a forma e a função das restaurações definitivas”.

o Restaurações provisórias:

­ Etapa intermediária de reabilitação, pois depois da confecção do núcleo e do

preparo, inicia-se essa etapa que tem como função proteger o preparo.

­ Análise do preparo para ver se foi feito de forma correta

­ Resolver possíveis dúvidas do tratamento

­ Análise do padrão de higiene do paciente, se ele higieniza bem ou não o

remanescente

­ Orientação e proteção da cicatrização gengival

o Funções:

­ Proteção do complexo dentino-pulpar

­ Proteção do preparo

­ Manutenção do dente em função

­ Estabilização da oclusão

­ Reestabelecimento da fonética

­ Proteção do tecido periodontal

­ Auxílio no afastamento gengival

­ Avaliação do preparo

­ Restabelecimento da estética

­ Atender as expectativas

o Características ideais:

­ Adaptação precisa, pois se não ocorrer, vai ter acúmulo de placa, posteriormente

ocorre infiltração

­ Possibilidade de conserto e /ou reembasamento

­ Facilidade de limpeza

­ Baixo custo

­ Estética aceitável

­ Resistência e retenção: Isso está intimamente ligado às características do preparo.

o Coroas provisórias inadequadas:

­ Se desloca com facilidade

­ Desadaptação marginal, possivelmente irá ter infiltração

­ Deficientes ou inadequados

­ Forma anatômica ruim

­ Estética insatisfatória

­ Tecido gengival inflamado, em casos quando não está bem adaptado

o Hipersensibilidade dentinária:

­ Avaliar:

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82

Preparo cavitário

Adaptação da coroa provisória

Polimerização (Energia térmica)

Oclusão

Cimento provisório como o eugenol

­ Necessidade de tratamento endodôntico em casos que não cessa a

hipersensibilidade.

o Restaurações provisórias X Restaurações definitivas:

­ Forma: Devem ser iguais

­ Função: Devem ser iguais

­ Estética: A provisória tem estética desfavorável

o Classificação de acordo com a técnica de confecção:

­ Técnica direta: Faz tudo na clínica

­ Técnica indireta: Envolve etapa laboratorial

o Características ideais dos materiais:

­ Tempo de trabalho adequado

­ Biocompatibilidade

­ Estabilidade dimensional

­ Facilidade de acabamento

­ Resistência à abrasão

­ Facilidade de reparo

­ Compatibilidade química com os agentes cimentantes

­ Estética aceitável

o Materiais:

­ Resina acrílica ativada quimicamente:

Vantagens:

Longo tempo de trabalho

Praticidade

Seleção de cor

Desvantagens:

Baixa dureza (Em relação a resina termicamente ativada)

Baixa resistência à abrasão

Pobre estabilidade de cor

Liberação de calor (Reação exotérmica)

­ Resina acrílica ativada termicamente:

Vantagens:

Melhor resistência à abrasão

Melhor estabilidade de cor

Bom polimento

Desvantagens:

Necessidades de mais passos clínicos

Maior custo

­ Resina composta

­ Dentes de estoque

ESTÁGIO V

83

o TÉCNICA DIRETA:

­ Passo-a-passo de moldagem prévia:

É feito em elemento restaurado ou íntegro, com bom contato proximal e oclusal

ou substituição de uma coroa com contornos adequados.

Moldagem prévia (Alginato / Silicone)

Confecção do preparo

Lubrificar o preparo com vaselina

Seleção da cor da resina

Manipulação da resina (Pó sobre líquido; Espera chegar à fase plástica)

Colocação da resina no molde

Posicionamento do molde sobre o dente preparado

Remoção do molde após polimerização da resina

Remoção dos excessos de resina

Reembasamento do provisório

Verificar adaptação marginal

Ajuste oclusal

Acabamento e polimento: Pedra pomes + água com escovinha de Robson;

branco-espanha; disco de feltro

Observar:

Adaptação cervical, se não vai haver infiltração marginal

Contatos proximais, pois deve haver esse contato para não deixar a

gengiva descoberta de proteção (Região do col).

Perfil de emergência (É a região que vai sair da gengiva e não pode ser

reto).

­ Passo-a-passo de Impressão do dente antagonista:

É feito em dentes vitalizados ou desvitalizados com preparo ou núcleo.

Lubrificar o preparo (Isolamento do preparo)

Manipulação da resina acrílica (Fase plástica)

Fazer uma bolinha com a resina

Posicionar a resina acrílica no preparo

Pede para o paciente ocluir em MIH (Impressão do dente antagonista)

Guias de orientação oclusal são as marcas das cúspides

Obtenção do contorno interno

Definição anatômica com a minicut

Reembasamento do provisório

Ajuste oclusal com a minicut

Acabamento e polimento: Pedra pomes + água com escovinha de Robson;

branco-espanha; disco de feltro

­ Passo-a-passo de uso de dentes de estoque:

Dentes vitalizados ou desvitalizados com preparo ou núcleo.

Principalmente em dentes anteriores.

Seleção do dente de estoque (Cor e tamanho)

Adaptação do dente de estoque

Desgastar por palatina e deixá-lo bem fininho

ESTÁGIO V

84

Lubrificar o preparo

Acréscimo de resina por lingual/palatino

Reembasamento e ajuste do provisório

Contorno anatômico do provisório

Ajuste oclusal

Acabamento e polimento: Pedra pomes + água com escovinha de Robson;

branco-espanha; disco de feltro

­ Passo-a-passo do uso de pinos intra-radiculares:

É feito em dentes desvitalizados sem núcleo

Seleciona o fio

Recorte e dobramento do fio

Retenções mecânicas no fio com disco de carborundum (Fazendo retenções

adicionais)

Lubrificar a parte coronária com vaselina

Lubrificar o conduto com gel hidrossolúvel (Não coloca vaselina para não

engordurar o conduto)

Reembasamento do conduto radicular

Seleção e ajuste do dente de estoque

Adaptação do pino no dente de estoque

Reembasamento e ajuste do provisório

Ajuste oclusal

Acabamento e polimento

o TÉCNICA INDIRETA:

­ É usada a resina termicamente ativada

­ Vantagens:

Maior durabilidade

Maior resistência

Menor risco de resposta pulpar

Maior lisura superficial

Melhor estética

­ Desvantagens:

Maior custo

Tempo

­ Passo-a-passo da técnica indireta:

Preparo

Molda e confecciona modelo de gesso

Enceramento da coroa

Inclusão do enceramento na mufla (É um aparelho que serve para polimerizar

a resina acrílica; A mesma que usa em PT para polimerizar).

Espaço da cera perdida

Aplicação da RAAT (Resina termicamente ativada)

Prensagem

Polimerização da RAAT (Resina termicamente ativada)

Acabamento e polimento

ESTÁGIO V

85

Reembasamento interno

Ajuste oclusal (Clínico)

o Cimentação temporária:

­ O agente cimentante deve apresentar:

Baixa solubilidade

Biocompatibilidade

Propriedades mecânicas adequadas

Facilidade de eliminação do excesso

Compatibilidade com o agente de cimentação final

­ Passo-a-passo:

Limpeza do dente preparado (Usando escova ou taça)

Limpeza da coroa provisória

Isolamento relativo

Manipulação do cimento (São duas bisnagas)

Levar coroa em posição

Pressão digital

Remoção dos excessos

ESTÁGIO V

86

PRÓTESE FIXA NÚCLEOS INTRA-RADICULARES

o Conceito: “Os retentores são elementos protéticos que buscam retenção intra-radicular ou

intra-coronária para suportar restaurações protéticas totais ou parciais, fixas ou removíveis”.

o Fatores que deixam os dentes tratados endodonticamente mais frágeis:

­ Perda de estrutura dentária:

Deve haver 100% de resistência na estrutura dentária:

Presença de cristas marginais, aresta transversal e teto da câmara

pulpar (Há 100% de resistência na presença desses três).

Se perder todas essas estruturas, a resistência passa a ser 10%

­ Redução em até 14% da umidade dentinária remanescente

­ Uso de substâncias químicas cáusticas e desmineralizantes no tratamento

endodôntico

­ Perda dos mecanorreceptores da polpa

o Composição dos retentores:

­ Núcleo: É a parte coronária

­ Pino: É a parte que fica dentro da raiz

o Núcleo:

­ Pode está associado ou não a um pino, já que ele é a parte coronária.

­ Função:

Restaurar o elemento dentário

Reforçar o remanescente coronário em casos que a coroa está muito destruída

Retenção da restauração

­ Classificação quanto à técnica de confecção:

Direta:

É utilizado em núcleo de preenchimento ou complemento:

Resina composta

Ionômero de vidro

Compômero (Resina composta + Ionômero de vidro)

Indireta:

Metálico fundido:

Ouro tipo III e IV

Prata-paládio

Cobre-alumínio

Níquel-cromo

Cerâmicos:

Injetados

Prensados

­ Vantagens da utilização da Resina composta:

Módulo de elasticidade próximo à dentina

Adesividade à dentina

Reforço da estrutura remanescente dentária

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Resistência à fratura

Estética

Fácil execução e reparo

Preservação da estrutura dental coronária

­ Desvantagens da utilização da Resina composta:

Risco de infiltração marginal

Deve ter no mínimo 2mm de remanescente dental

Contração de polimerização (Microtrincas na dentina)

Instabilidade dimensional

Interferência na polimerização quando uso de cimento com eugenol (Deve ter

cuidado com o uso do eugenol, pois ele tem um alto poder alergênico).

­ Características do Ionômero de Vidro:

Baixa resistência à compressão

Boa adesividade

Tem como vantagem o isolamento térmico, pois dentes não tratados

endodonticamente não sofrem com a mudança de temperatura transmitida

diretamente para a polpa.

Não libera flúor quando em preenchimento.

o Pino:

­ É a porção intra-radicular ou intra-dentinária do retentor.

­ Funções:

Retenção do núcleo

Reforço do remanescente radicular

Para usar um pino, o dente deve está tratado endodonticamente.

Usa pino em casos que o remanescente tem menos de 2mm de altura.

Distribuição de força: Núcleo → Pino → Raiz → Ligamento → Osso

­ Classificação quanto à localização:

Intra-dentinário:

Cimentado

Rosqueado

Por fricção

Intra-radicular:

Metálico fundido

Pré-fabricado – Ex: Fibra de vidro, etc.

Cerâmico

Biológico

­ Classificação quanto à técnica de confecção:

Direta: É aquela que é feita na própria boca do paciente.

Indireta: É aquela que é feita fora da boca do paciente e deve ser iniciada de

uma moldagem.

­ Pino intra-radicular – Propriedades desejáveis:

Propriedades físicas semelhantes às da dentina, para não proporcionar fratura.

Adesão à estrutura dental

Ser biocompatível na cavidade oral

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Agir como um amortecedor de impacto, transmitindo pouco estresse ao dente

remanescente, pois não adianta colocar uma prótese que irá causar um

estresse na boca do paciente.

Facilidade técnica e de remoção

Estética

Baixo custo

Radiopacidade

Alta resistência à fratura

Ausência de corrosão

­ Pino intra-radicular – Metálico fundido:

Classificação das técnicas de preparo:

Direta: É aquela que é feita na própria boca do paciente.

Indireta: É aquela que é feita fora da boca do paciente e deve ser

iniciada de uma moldagem.

Classificação do número de partes:

Corpo único: Esse é o que é abordado.

Bi-partido

Tri-partido

Vantagens:

Pino e núcleo em monobloco

Melhor adaptação geométrica às paredes do canal (Estabilidade e

distribuição de cargas), pois esse pino segue a forma do conduto e é

moldado com resina duralay.

Excelente retenção, superior aos pinos pré-fabricados

Pouca remoção de dentina radicular (Principalmente em canais elípticos

ou cônicos)

Menor risco de perfurações

Alta resistência aos esforços sem deformar ou fraturar

Desvantagens:

Mínimo de duas sessões clínicas (A primeira usa resina acrílica e a

segunda já cimenta o núcleo metálico fundido)

Maior custo laboratorial

Estéticas em coroa metal-free de alta translucidez

Modos de fratura desfavoráveis (Fraturas longitudinais)

Dificuldade de remoção, devido à cimentação

Possibilidade de corrosão

Maior remoção de estrutura dental coronária (Preparo do núcleo)

Alto módulo de elasticidade (10X maior do que a dentina)

Ligas metálicas:

Ouro tipo III e IV: É o mais usado; Apresenta estabilidade dimensional

na fundição; Baixo módulo de elasticidade; É biocompatível; Não sofre

corrosão; Quando tem raízes fragilizadas, ele é o mais indicado para

fazer núcleo estojado.

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Prata-paládio: Propriedades próximas das ligas áureas; Boa alternativa

de menor custo.

Níquel-cromo: Alto módulo de elasticidade; Poder alergênico do níquel.

Cobre-alumínio: Baixo módulo de elasticidade; Corrosão (Coloração da

raiz, fratura e degradação do selamento apical); Uma vez corroído pode

sofrer fratura.

Indicações:

Dentes anteriores e pré-molares sem remanescente que não permitam

um abraçamento cervical de pelo menos 2mm.

Dentes com pouca estrutura coronal em pacientes com parafunção.

Casos de núcleos múltiplos onde se teria maior facilidade de adequar o

paralelismo coronário.

Contra-indicações:

Em pacientes com alta exigência estética, que receberão coroas

cerâmicas sem metal ou cerômeros.

Canais excessivamente amplos, com parede dentinária delgada.

­ Pino intra-radicular – Pré-fabricados:

Classificação quanto ao tipo de material:

Metálico: Aço inoxidável e titânio (Material biocompatível)

Não-metálico: Fibra de carbono, fibra de quartzo, fibra de vidro,

cerâmico.

Vantagens:

Única sessão clínica

Facilidade de uso

Menor custo

Menor risco de contaminação bacteriana dos canais, justamente porque

tudo é feito em uma única sessão.

Estéticos (Fibra de vidro, de quartzo e cerâmico)

Módulo de elasticidade semelhante à dentina

Modo de fratura favorável, pois o tipo de fratura longitudinal é mais

desvantajoso, entretanto nos pré-fabricados não ocorre esse tipo.

Fácil remoção do interior do conduto

Desvantagens:

União núcleo e pino bastante crítica (Materiais diferentes)

Necessidade de pelo menos 2mm de remanescente cervical

Maior remoção da dentina intra-radicular

Menor adaptação às paredes do conduto

Menor retenção em relação aos núcleos metálicos fundidos

o Biomecânica dos retentores intra-radiculares:

­ Componentes da distribuição de cargas:

Deve ter pelo menos 2mm de espelho para que ocorra o cintamento (Esse

abraçamento), caso não tenha, não pode usar o pino intra-radicular, deve usar

o metálico fundido.

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Distribuição das cargas inicia na coroa protética e a resultante das forças vai

para a raiz: Coroa protética → Núcleo → Pino e espelho → Raiz

­ Fatores a considerar para seleção do pino intra-radicular:

Oclusão, pois se ela não tiver estabilizada não pode usar um pino pré-

fabricado, é mais seguro usar um NMF.

Posição do dente no arco:

ANTERIORES POSTERIORES

Recebem cargas axiais, laterais e

oblíquas

Cargas predominantemente axiais

Menor quantidade de tecido dentário

e câmara pulpar pequena

Maior estrutura dentária e câmara

pulpar ampla

Mais de 50% de estrutura (Coroa

unitária) – Não precisa fazer pino, faz

apenas um Núcleo de Resina

Composta, estendendo-se um

prolongamento de 2mm até 3mm

apical a embocadura do canal

Pouca necessidade de pinos intra-

radiculares, pois tem maior quantidade

de remanescente.

Mais de 50% de destruição da coroa

– Deve ser feito um Pino Pré-

fabricado + Núcleo de Resina

Composta

Remanescente de 30% (Coroa

unitária) – Núcleo de Resina Composta

+ Pino pré fabricado

Destruição extensas da coroa, que

não permitem um abraçamento –

Deve ser feito um Pino Pré-fabricado

+ NMF

Remanescente no mínimo de 20% - Se

esse dente for pilar de PPF ou de PPR

– Pino e NMF

Fixação do pino em molares: Dentes

superiores (Raiz palatina é a mais

ampla, logo ela que recebe o pino e as

outras duas raízes recebem apenas

prolongamentos para evitar rotação)

ou Dentes inferiores (Raiz distal é a

mais ampla, logo ela que recebe o pino

e as outras duas raízes recebem

apenas prolongamentos para evitar

rotação)

Remanescente dentário:

Em um dente anterior, será reabilitado com coroa metal-free, paciente

sem parafunção. Ele não necessita usar um NMF, até porque é área

estética, porém ainda deve levar em consideração a quantidade de

remanescente dental.

Configuração, diâmetro e tamanho do canal:

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Se o canal for muito amplo deve ser usado o pino pré-fabricado, pois o

conduto além do pino, recebe também resina, logo deve ter espaço para

abrigar todo esse material.

Se o canal for mais estreito deve ser usado o metálico fundido.

Quanto às características dos pinos, como: Comprimento, diâmetro, formato,

configuração superficial e material.

Possível reversibilidade:

É mais fácil retirar o núcleo metálico fundido, pois ele é um corpo só, já

o pino pré-fabricado ele pode fraturar e ficar o resto do material dentro

do conduto, logo esse último, é de difícil remoção.

Tipo e extensão da prótese a ser realizada:

Se a extensão da reabilitação for grande, deve ser usado o NMF, pois

ele é mais resistente.

Hábitos parafuncionais

Avaliação do tratamento endodôntico e suporte ósseo:

Se o canal for amplo deve usar o pino pré-fabricado, porém caso ele

não seja, deve usar o NFM.

Material da restauração (Estético):

Cerâmica pura + pino = É mais estético.

o Regras do preparo intra-radicular:

­ Comprimento:

Influencia diretamente na retenção e distribuição das forças

Quanto maior o comprimento, maior área de contato, logo maior retenção

2/3 do comprimento da raiz

Respeitar o 1/3 apical obturado (4mm)

Pelo menos o mesmo comprimento da coroa

Metade do pino deve está circundado de tecido ósseo

­ Largura:

Influencia diretamente na resistência do pino e raiz

1/3 do diâmetro da raiz

Retenções e desgastes excessivos devem ser corrigidos com Resina

composta

Reforço da estrutura (Fragilidade), pois devem ser preenchido a estrutura para

diminuir a abertura, visto que o conduto deve ser amplo.

­ Forma:

Segue a anatomia interna da raiz:

Oval: Dificulta a rotação do pino

Circular: Para evitar rotação, deve ser feito canaletas ou travas anti-

rotacionais

­ Assentamento:

Assentamento deve ser passivo (Bem adaptado às paredes do canal sem

induzir tensões), pois não pode gerar tensões porque pode levar à fratura.

Influencia diretamente na retenção e distribuição de cargas.

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o Confecção do Núcleo Metálico Fundido:

­ Preparo coronário:

Deve ter no mínimo 1mm de espelho, para garantir distribuição de forças,

abraçamento e assentamento do núcleo.

Remoção de retenções da câmara pulpar, pois deve entrar de forma passiva,

sem retenções.

­ Preparo do conduto:

Odontometria, pois deve escolher o pino de acordo com o tamanho da raiz

Regra dos 2/3, pois deve deixar 1/3 para o selamento apical

4mm de obturação apical

Deve estar implantado 1/2 na crista óssea

Diâmetro do pino 1/3 da parede.

Se a forma dele for oval não faz nada, porém se ele for circular, deve fazer

canaletas anti-rotacionais

­ Modelagem do conduto:

Provar o bastão de resina (Pinjet)

Remove o bastão e isola o conduto (Pode ser feito o isolamento com gel

hidrossolúvel, glicerina e etc, sendo aplicado com uma lima).

Manipular resina acrílica (Resina na fase plástica é a ideal)

Aplica monômero no bastão para melhorar a retenção

Inserir o bastão no canal e tentar o adaptar (Ficar inserindo e removendo o

bastão antes de tomar à presa)

Preparar a porção do núcleo:

Com a expulsividade necessária, sem paredes paralelas

Envia para o laboratório

Prova e ajuste no paciente