Disciplina: Diagnóstico Clinico em NutriçãoProf Ms Regina Jordão

Apenas em meados do século XIX, através dos estudos de Semmelweiss, provando a importância da lavagem de mãos na prevenção da febre puerperal, os estudos de Pasteur, Lister (implantou os princípios de assepsia, isto é, manter livre de germes os centros cirúrgicos) e a invenção do microscópio por Koch é que a transmissão das infecções ganhou a atenção devida.

Nesta mesma época, Florence Nightingale registrava que pacientes com patologias semelhantes melhoravam mais rapidamente se não fossem colocados no mesmo ambiente, com outros com patologias distintas.

De 1890 a 1900 foram recomendadas as técnicas de separação de pacientes com patologias distintas em publicações de enfermeiras. 

O sistema de cubículos foi criado em 1910, época em que foram abertos hospitais de isolamento. As recomendações eram baseadas em conhecimentos racionais de higiene.

Eram recomendadas o uso de soluções anti-sépticas para lavagem de mãos, uso de aventais e desinfecção de objetos. Este conjunto de medidas chamava-se “barreiras de enfermagem e sistema de cubículos”. 

Nos anos 50 os Hospitais de isolamento iniciaram a fechar e nos anos 60 também os hospitais específicos para tuberculose.

Nesta ocasião foi difundida a possibilidade de que pacientes infectados poderiam ficar nos mesmos locais e hospitais que aqueles sem doenças infecciosa.

O costume de manter o ambiente limpo e de trabalhar com os doentes nas condições mais assépticas possíveis foi pouco a pouco assumido por todas as pessoas dedicadas a atender enfermos.

Novos descobrimentos =uso de luvas de borracha, a esterilização por vapor de água e o emprego de anti-sépticos cada vez mais eficazes.

Parte desses descobrimentos continuam sendo usados, porém o grande avanço de nossa época é o uso de material descartável e os métodos industriais de esterilização, que significaram grande progresso no controle das infecções.

Ao mesmo tempo em que se progredia no estudo dos compostos capazes de destruir os germes patogênicos sobre os materiais e sobre a pele, começou-se a buscar substâncias que destruíssem os germes no interior do organismo, sem prejuízo para as células das pessoas.

No principio do século XX, foram descobertas as sulfamidas, que matavam alguns micróbios, mais o avanço mais importante supõe-se ter sido a obtenção, em 1929, do primeiro antibiótico (a penicilina) a partir de um tipo de fungo, Alexander Fleming (1881-1955), embora a sua produção e comercialização só ocorressem nos anos 40.

Não devem ser esquecidos também os estudos sobre as defesas do próprio organismo contra as infecções e o descobrimento das vacinas no final do século XIX. A partir daí, o uso generalizado e sistemático das vacinações fez diminuir a incidência de algumas doenças e desaparecer outras, como a varíola, que nos séculos passados produzia grande número de mortes.

“É qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar, diagnosticado principalmente durante sua internação,

mas que pode ser detectado após a alta e atingir também qualquer outra pessoa presente no hospital” (HINRICHSEN, Sylvia

L.,2004). São infecções relacionadas à hospitalização de um paciente ou aos

procedimentos diagnósticos e terapêuticos praticados. A infecção hospitalar é, em sua maioria, endógena e independe do meio

ambiente

Os avanços tecnológicos relacionados aos procedimentos invasivos, diagnósticos e terapêuticos, e o aparecimento de

microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos usados rotineiramente na prática hospitalar tornaram as infecções

hospitalares um problema de saúde pública. As maiores taxas de infecção hospitalar são observadas em pacientes nos extremos da idade e nos serviços de oncologia,

cirurgia e terapia intensiva. Desta forma, os dados de incidência e prevalência de infecção hospitalar obtidos em diferentes estudos, mesmo em crianças, refletem tais características

populacionais e institucionais

Infecção endógena é a que se verifica a partir de microrganismos do próprio paciente, geralmente imunodeprimido, e que corresponde a aproximadamente 2/3 das infecções hospitalares.

Infecção exógena é a que se verifica a partir de microrganismos estranhos ao paciente, sendo veiculada pelas mãos da equipe de saúde, nebulização, uso de respiradores, vetores, por medicamentos ou alimentos contaminados.

Infecção cruzada é a que se transmite de paciente a paciente, geralmente pelas mãos da equipe de saúde.

Infecção inter-hospitalar é um conceito que foi criado para definir as infecções hospitalares que são levadas de um hospital para outro com a alta e subseqüente internação do mesmo paciente em diferentes hospitais.

Fonte: http://www.webartigos.com/articles/10027/1/A-Higienizacao-Das-Maos-No-Controle-Da-Infeccao-Hospitalar/pagina1.html#ixzz0wsymvTQU

Infecção comunitária é aquela constatada ou em incubação na admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital.

Infecção ocupacional : Indivíduos que trabalham em hospitais estão potencialmente expostos a uma diversidade de doenças infecto-contagiosas e podem adquirir infecção hospitalar. Este tipo de infecção diz-se ocupacional.

Doenças transmissíveis com tendência declinante = tétano, coqueluche, difteria, Doença de Chagas, febre tifóide, raiva humana;

Doenças transmissíveis com quadro de persistência = hepatites virais B e C, tuberculose, leptospirose, meningites B e E, esquistossomose, Malária, febre amarela;

Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes = AIDS, cólera, dengue, hantaviroses.

Em hospitais gerais, os pacientes com maior risco de contrair IH são os neutropênicos, os submetidos a cirurgia, os internados em UTI, os politraumatizados e os grandes queimados. As infecções hospitalares podem localizar-se em qualquer sítio do organismo, dependendo dos fatores que precipitaram ou facilitaram a infecção. As infecções urinárias e respiratórias são as mais freqüentes em hospitais gerais.

A porta de entrada pode ser a via digestiva, a pele, a conjuntiva ou o trato geniturinário. A suscetibilidade à infecção está relacionada ao patrimônio genético, à idade, à inibição dos mecanismos de defesa naturais e/ou adquiridos, à integridade anatômica dos tecidos e, em alguns casos, ao sexo.

Fonte: http://www.webartigos.com/articles/10027/1/A-Higienizacao-Das-Maos-No-Controle-Da-Infeccao-Hospitalar/pagina1.html#ixzz0wsyquRBz

◆ Sangue, sêmen e secreções vaginais são considerados materiais biológicos que transmitem o HIV; mais relacionados à transmissão sexual do vírus, o sêmen e as secreções vaginais não estão comumente envolvidos em situações de acidente ocupacional.

◆ Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular são potencialmente infectantes. No entanto, não existem estudos epidemiológicos que quantifiquem os riscos associados a estes materiais biológicos, considerados como de baixo risco para exposição ocupacional.

◆ Suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto em ambientes odontológicos) constituem material biológico

sem risco de transmissão ocupacional, não sendo necessárias as profilaxias e o acompanhamento clínico-laboratorial. No entanto, a presença de sangue nestes líquidos os torna materiais infectantes.

◆ Qualquer contato sem barreira de proteção com material concentrado de vírus (laboratórios de pesquisa, com cultura de vírus e vírus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposição ocupacional que requer avaliação e acompanhamento.

No Brasil, os dados sobre infecção hospitalar são pouco divulgados. Além disso, esses dados não são consolidados por muitos hospitais, o que dificulta o conhecimento da dimensão do problema no país.

Como os pacientes que falecem após 48 horas de internação freqüentemente apresentam infecção hospitalar associada, as causas de morte mencionadas no atestado médico da declaração de óbito se constituem em importante fonte de dados para o dimensionamento do problema

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as estatísticas de mortalidade sejam apresentadas segundo a denominada "causa básica de morte", definida como "(a) doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou (b) as circunstâncias do acidente, ou violência que produziram a lesão fatal".

A prevenção de infecções hospitalares por todo o mundo depende muito mais da instituição

hospitalar e de seus trabalhadores do que dos pacientes, já que ninguém se interna com intenção de contrair doenças dentro do

hospital. Os cuidados para não ocorrer elevado número

de infecções e sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e outras,

tomadas no âmbito do município e estado.

A portaria do Ministério da Saúde nº. 2.616, de 12 de Maio de 1998, considerando que as infecções hospitalares constituem riscos significativos à saúde dos usuários dos hospitais, e sua prevenção e controle envolve medidas de qualificação da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e outras, tomadas no âmbito do Estado, do município e de cada hospital, pertinentes ao seu funcionamento.

Expede diretrizes e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares.

Regulamento para todo território nacional, pelas pessoas jurídicas e físicas, de direito público e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistência à saúde.

RDC 48 de 02/06/2000 – Vigilancia Sanitária = Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) = conjunto de ações para máxima redução de incidência e gravidade das infecções hospitalares.

Importância do PCIH = redução da permanência do paciente no hospital, redução nos custos dispendiosos no tratamento.

Objetivos do PCIH = proteger o paciente, profissionais da saúde, visitantes e pessoas que circulam ou atuam nos hospitais

O anexo I dessa portaria preconiza que os hospitais deverão constituir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), que é um órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar. Essa CCIH deverá ser composta por profissionais da área de saúde, de nível superior formalmente designados.

O anexo IV diz que: a lavagem das mãos é, isoladamente, a ação mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares; a lavagem das mãos deve ser realizada tantas vezes quanto necessária,

Lavar as mãos quando? - durante a assistência a um único paciente, sempre que envolver contato

com diversos sítios corporais, entre cada uma das atividades; - devem ser empregadas medidas e recursos com o objetivo de incorporar

a prática da lavagem das mãos em todos os níveis de assistência hospitalar: a distribuição e a localização de unidades ou pias para lavagem das mãos de forma a atender à necessidade nas diversas áreas hospitalares, além da presença de produtos, é fundamental para a obrigatoriedade da prática.

 Foi criado então um novo Sistema que procurava unir todos os sistemas estudados até então.

O novo sistema conta com 3 pontos básicos de precauções:

1) Precauções Padrão (“Standard”); 2) Precauções por rotas de transmissão; 3)Precauções empíricas.

Devem ser tomadas para contatos com todos os tipos de pacientes, independentemente de infectados ou não:

lavagem de mãos antes e após o contato com mucosas e soluções de continuidade além de contato com secreções,   excreções e outras drenagens corporais.

Luvas para tocar diretamente a matéria orgânica infectante, Máscara como barreira física no caso de “spray “de sangue

durante procedimento, por exemplo Avental para evitar contato da roupa com a matéria infectante

são a base destas orientações. O cuidado com materiais e roupas sujas de matéria orgânica além

de cuidados com perfuro cortantes descartados em recipientes rígidos fazem parte destas recomendações “standard”.

--Como se pode facilmente observar, tratam-se de orientações baseadas quase totalmente em conhecimentos   tradicionais de higiene.

QUALQUER MATÉRIA ORGÂNICA É POTENCIALMENTE RESPONSÁVEL PELA TRANSMISSÃO DE MICROORGANISMOS.

São subdivididas em: a)  Contato, b)  Ar, c)  Partículas.

Para todos os tipos de precauções por Rotas de Transmissão, no caso de diagnósticos pelo mesmo microorganismo em pacientes diferentes, está prevista a possibilidade de compartilharem o mesmo quarto ou enfermaria.

Pode ser por doenças transmitidas através do contato com um ou mais tipos de matéria orgânica.

Uso de luvas e aventais segue a mesma orientação para as Precauções Padronizadas. A diferença, nestes casos é que os microorganismos existentes são sabidamente patógenos primários.

Deve ser evitado o transporte e sempre que for indispensável a drenagem deve ser coberta de forma a não extravasar.

Ideal é que materiais de contato direto, como estetoscópio, esfigmomanômetros sejam de uso individual.

Exemplos de doenças nesta categoria: Contato entérico- Shighella, Hepatite A, rotavírus; contato secreções respiratórias- Virus sincicial respiratório, parainfluenza, enterovírus; contato pele- impetigo, herpes simples, pediculose.

 

Precauções para a via aérea (núcleos de gotículas <5 um) (p.ex. tuberculose, varicela, sarampo):

São necessários os seguintes cuidados: Quarto individual com ventilação adequada;

isto inclui, sempre que possível, pressão negativa; porta fechada; pelo menos seis renovações de ar por hora; exaustão para o exterior afastada das entradas de ar.

Os profissionais devem usar máscara de alta eficiência, sempre que entrem no quarto.

O doente não deve sair do quarto. 

São usadas para doenças que podem ser transmitidas por tosse, espirro ou mesmo conversando por partículas de saliva maiores que 5 m.

Deve ser utilizada máscara como barreira física para se aproximar do paciente a partir de 1 metro e meio.

O transporte deve ser evitado, mas quando indispensável colocar máscara no paciente.

Doenças desta categoria são Coqueluche,   Rubéola (suscetíveis não devem entrar no quarto), Influenza, Adenovírus, Meningococco, Mycoplasma, Difteria entre outras.

Deve ser utilizado quarto individual para estes pacientes.

 

Isolamento absoluto (estrito) (p.ex. febre hemorrágica, S. aureus resistente à vancomicina)

Este tipo de isolamento é necessário quando existe um risco de infecção por um agente altamente virulento ou outro agente especial onde estejam implicadas várias vias de transmissão.

· Quarto individual, num serviço de isolamento, se possível.· Máscara, luvas, bata, barrete e protecção ocular, em todos as pessoas que entram noquarto.· Lavagem higiénica das mãos ao entrar e saír do quarto.· Incineração de agulhas, seringas.· Desinfecção do material clínico.· Incineração(?) das fezes, líquidos orgânicos, secreções nasofaríngeas.· Desinfecção da roupa.· Restrição de visitas e profissionais.· Desinfecção diária do ambiente e desinfecção terminal após a saída do doente.· Utilização de equipamento de uso único (“disposable”).· Transporte e manuseamento apropriado, no laboratório, de produtos obtidos do doente.

Devem ser tomadas no caso de suspeita de determinadas infecções escolhendo a PRECAUÇÃO POR ROTA DE TRANSMISSÃO específica (ar, partículas, ou contato) para a patologia suspeita.

O paciente, adulto ou criança, apresenta síndromes infecciosas altamente compatíveis com determinados microorganismos e/ou doenças.

Exemplos: Meningismo, petéquias, febre = meningite meningocócica; história de colonização ou infecção por microorganismos multi-resistentes = risco de colonização por multi-resistentes; tosse, febre, infiltrado pulmonar em qualquer localização pulmonar em paciente com HIV  = tuberculose.

A decisão das precauções neste caso baseiam-se, portanto, na alta suspeita de uma doença altamente transmissível ou importante do ponto de vista epidemiológico.  

 

Na nova orientação do CDC as questões relativas à imunodeprimidos não ganhou espaço. A justificativa de não haver orientação especial, já desde 1983, é de que o importante é a lavagem de mãos e que os imunodeprimidos se infectam com microorganismos da flora endógena. Existem, no entanto, situações específicas que podem requerer avaliação individual para a indicação do cuidado em hospitais onde é difícil a triagem. É possível que inadvertidamente pacientes imunodeprimidos sejam colocados ao lado de infectados.  Com base neste ponto, uma orientação racional é convencionar, a partir dos conhecimentos de imunossupressão um padrão de comportamento, como o que segue, por exemplo:

·          Separar os pacientes com leucócitos abaixo de 1000/ml e neutrófilos abaixo de 500/ml. Teoricamente seria uma situação em que haveria maior suscetibilidade a aquisição infecções, de outros pacientes.

·          Pacientes que irão se submeter à quimioterapia devem ser avaliados pela equipe para estudo da possibilidade de indicação de Quarto Individual, pois poderão se enquadrar no critério anterior.

·          Utilizar solução anti-séptica para a lavagem de mãos ou álcool após a lavagem com sabão comum (para cuidados usuais não há necessidade de  anti-séptico com ação residual), ou usar solução degermante para lavagem das mãos. Na ausência de pia no local usar álcool glicerinado e lavar as mãos tão logo seja possível.

·          O uso de aventais e máscara são desnecessários. Apesar de indicados os aventais por alguns pesquisadores para a diminuição das infecções, no caso de imunodeprimidos inexistem evidências de custo benefício.

·          Em situações em que a indicação é de consenso mundial mesmo que nem sempre comprovadas, como em Transplante de Medula Óssea e outros a questão deve ser discutida, inclusive com a administração do hospital.

·          Pessoas com infecção não devem entrar no quarto dos pacientes. ·          Situações de unidades apenas de pacientes oncológicos devem ser discutidas

separadamente, pois existem muitas situações peculiares

Os profissionais também podem transmitir infecções aos doentes ou a outros profissionais.

A saúde dos profissionais deve ser avaliada na altura da admissão, incluindo a história das imunizações e exposições anteriores a doenças transmissíveis (p.ex. tuberculose) e o status imunológico. Algumas infecções anteriores (p.ex., varicela-zoster) podem ser avaliadas com testes serológicos.

As imunizações recomendadas para os profissionais incluem: hepatite A e B, gripe (anual), sarampo, papeira, rubéola, tétano, difteria.

Em casos específicos pode ser considerada a imunização contra a varicela. Deve ser feito um teste de Mantoux a fim de se documentar uma tuberculose anterior e servir de linha de base.

Devem ser definidas políticas específicas e assegurado o seu cumprimento pós-exposição de: VIH, virus de hepatite A, hepatite B, hepatite C, Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, virus varicela-zoster, hepatite E, Corynebacterium diphteriae, Bordetella pertussis, e raiva.

Prevenção de infecções Adquiridas no hospital. UM GUIA PRÁTICO

Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Edifício LEMES,

Em todas as situações descritas, a medida preventiva da transmissão das doenças mais importante é a

lavagem de mãos, esteja ou não o paciente infectado.

Mesmo um paciente não infectado pode albergar e transmitir microorganismos potencialmente patogênicos. No novo esquema proposto pelo CDC não existe uma nova fórmula de prevenção e sim uma nova forma de orientação com base na racionalidade.

O ponto crucial, à semelhança das orientações de 1983, é o modo pelo qual se transmite cada tipo específico de infecção e o grau do risco da transmissibilidade. Naturalmente, é necessário que exista à disposição material bibliográfico com informações básicas sobre cada doença: publicações atualizadas como a da American Public Health Association com a listagem das doenças infecciosas e suas formas de transmissão, Red Book de Pediatria,   entre outros, são bases importantes para esta tomada de decisão.

Independentemente de novas doenças que venham a ser descobertas a técnica asséptica evitando tocar diretamente em matéria orgânica determinará a prevenção do aparecimento de surtos de infecção, sejam quais forem.

O conhecimento sobre as principais rotas de transmissão das doenças também é decisivo. As medidas preventivas, em sua maioria, nada mais são do que a aplicação de antigos conceitos de higiene.  

De forma geral ainda é enfatizada a utilização de equipamentos de proteção individual como luvas, aventais e máscara através de tomada de decisão. Esta decisão, no entanto, deve ser baseada no conhecimento da doença que o paciente é portador e qual a rota ou a possível rota de transmissão.

Além deste tipo de conhecimento é indispensável o conhecimento da realidade de cada país e de cada hospital

A situação das Precauções se torna ainda mais difícil frente a escassez de leitos hospitalares. Se esta é uma situação problemática em países mais desenvolvidos na realidade dos hospitais públicos brasileiros é caótica.

http://www.cih.com.br/isolamento.htm#_edn1