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Eficácia e segurança do metotrexato nas manifestações

articulares e cutâneas do lúpus eritematoso

sistêmicoAcadêmico

Geovane Maia

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFaculdade de Medicina da Bahia

TERAPEUTICA I

Janeiro 2013

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO• Doença infamatória crônica autoimune que acomete

múltiplos órgãos ou sistemas (pele, articulações, rins, SNC, sistema cardiovascular, e os sistemas hematológicos e imunológicos).

• A interação da predisposição genética e diversos fatores ( hormonais, ambientais e infecciosos) levam à perda da tolerância

imunológica e à

produção de auto-anticorpos

dirigidos principalmente

contra antígenos nucleares.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

• Os complexos imunitários, junto com as células do sistema imunológico e de mediadores, geram inflamação e danos nos tecidos.

• É uma moléstia que evolui cronicamente, com fases de exacerbações e períodos de remissões.

• Acomete, principalmente, mulheres jovens.

• As abordagens terapêuticas geralmente envolvem imunossupressão.

SINTOMAS

• Artralgia e artrite ocorrem em 90% e complicações da pele e membranas mucosas em 80% dos casos de LES.

• Antimaláricos são usados para controlar estas manifestações articulares e mucocutâneas do LES.

• Há altos níveis de evidências de que tanto hidroxicloroquina (HCQ) e cloroquina (CQ) previnem as erupções do lúpus e aumentam a sobrevivência.

• Há evidências de proteção contra dano irreversível do órgão, a trombose e a perda de massa óssea.

• Toxicidade relacionada aos antimaláricos é pouco frequente, leve e geralmente reversível.

INTRODUÇÃO

• Em um estudo, avaliando as razões para descontinuação de drogas antimaláricas em pacientes com LES:

42% - devido a remissão da doença;8% - devido à ineficácia;29% - por causa de efeitos adversos, (+ severa anorexia,

cefaleia, náuseas, tonturas, miopatia, distúrbios visuais).Em alguns casos, os antimaláricos induziram a remissão

apenas parcial, necessitando adição de doses de corticosteroides e algumas drogas citotóxicas como azatioprina ou ciclofosfamida.

INTRODUÇÃO

diidrofolato-redutase

• O estudo foi realizado para comparar a eficácia e toxicidade do Metotrexato (MTX) com os da Cloroquina (CQ) nas manifestações cutâneas e articulares do LES.

• O raciocínio é que, em alguns casos, os antimaláricos tem efeito insuficiente e diversos efeitos colaterais.

• Neste estudo foi usado CQ 150mg/dia; Única droga antimalárica de baixo preço disponível para LES. A dose de MTX foi de 10mg de durante o estudo.

• O peso da maioria dos pacientes estava na faixa de 35 - 45 kg, mas a dosagem/kg usada é mais elevada.

INTRODUÇÃO

• Estudo aberto prospectivo randomizado

• Realizado na clínica de lúpus de um centro terciário em Dhaka, Bangladesh.

• Pacientes com LES e sofrendo de artralgia, artrite e lesões de pele. 5 pacientes se recusaram a participar do estudo após explicação.

• Critérios de exclusão:

Envolvimento dos outros sistemas, gravidez, lactação, problemas oculares, história de antimaláricos ou corticosteroides nos últimos 4 meses, ALT e Creatinina.

MATERIAIS E MÉTODOS

• Consentimento verbal (Participantes analfabetos).

• Os seguintes exames laboratoriais foram realizados: Exame de urina, hemograma, VHS, anticorpos antinucleares, ALT e Creatinina.

• Sorologia como anti-síndrome de Sjögren A e B e anticorpos antifosfolípides.

• Os pacientes foram alocados aleatoriamente para MTX ou CQ.

• MTX: 10 mg/semana e CQ 150mg/dia por 24 semanas. Os pacientes foram autorizados a continuar com corticosteroides; < 10mg, < 2 meses

MATERIAIS E MÉTODOS

• Estudo limitado a casos com lesões articulares e de pele; foram utilizados o Score ACR.

• As medidas foram:

Número de articulações inchadas e sensíveis, duração da rigidez matinal, escala visual para dor articular, índice médico de avaliação global do paciente, índice de avaliação global e ESR.

Como medida de atividade multi-item da doença foi calculado o Índice de Atividade do LES (SLEDAI);

MEDIDAS

American College of Rheumatology scoring (ACR)

• Para a pele -> Desaparecimentos das erupções cutâneas.

• Hemograma, ALT e creatinina foram medidos a cada 2 semanas no 1º mês e dps mensalmente.

• Avaliação oftalmológica foi realizada no fim de 6 meses.

MEDIDAS

• 41 participaram do estudo: 15-MTX e 26-CQ.

• 2 do MTX excluídos: Convulsão e Hepatite.

• 2 do CQ excluídos: 1-Falta de eficácia e 1 Psicose.

• Parâmetros Base idênticos nos 2 grupos.

• No grupo CQ, todas as medidas melhoraram durante o estudo. No MTX, O SLEDAI e parâmetros clínicos e laboratoriais (exceto ESR) melhoraram.

• Os resultados finais não diferiram, exceto rigidez matinal (+ em MTX) e ESR (+ em CQ).

RESULTADOS

• A Melhoria das erupções cutâneas foram significativas em ambos os grupos.

• Anorexia e náuseas em ambos grupos. 7 MTX; 4 CQ.

• Aumento de ALT em 2 casos MTX.

• O número de eventos adversos foi maior no grupo MTX.

• A avaliação oftalmológica não se alterou.

• Crises de LES ou lesão de órgãos não foram observados.

EFEITOS COLATERAIS

• O papel dos antimaláricos no tratamento das manifestações cutâneas e articulares do lúpus tem sido bem estabelecida.

• MTX tem sido eficaz no controle das manifestações cutâneas esteroide-dependente ou articulares esteroide-resistente do LES.

DISCUSSÃO

• Houve uma melhoria significativa das medidas em ambos grupos.

• Em alguns casos, antimaláricos podem ser mais eficazes em certos aspectos do LES do que o MTX.

• Na artrite reumatóide, o MTX foi mais potente do que os anti-maláricos.

DISCUSSÃO

• Muitas vezes uma falha nos antimaláricos, resulta no tratamento com altas doses de corticosteroides.

• Os resultados indicam que o MTX pode ser usado como um agente poupador de esteroide.

• Até à data não há evidências de carcinogenicidade relatados com MTX.

DISCUSSÃO

• O estudo possui várias limitações e falhas que precisam ser abordadas em futuro estudos.

• A primeira limitação é que o estudo foi concebido como um teste de equivalência, tentando demonstrar que MTX é equivalente a CQ.

DISCUSSÃO

• Embora não fossem encontradas diferenças entre a eficácia de MTX e CQ, o pequeno tamanho da amostra mascararam algumas diferenças.

• Não há nenhuma diferença entre os dois tratamentos, seria necessário uma amostra muito maior.

• Portanto, a conclusão de que o MTX é equivalente a CQ tem de ser interpretada com cautela.

• Outra falha do estudo é que não houve um tratamento duplo-cego e isso pode ter influenciado.

DISCUSSÃO

• O estudo foi feito sem financiamento da indústria ou governo.

• A avaliação das lesões de pele foi muito superficial: ou presença ou ausência de lesões cutâneas.

• Um período de acompanhamento de 6 meses não estabelece uma eficácia sustentada, assim, um maior acompanhamento é necessário.

DISCUSSÃO

• Conclui-se que ambas as drogas são úteis em pacientes com LES com lesões na pele e nas articulações.

• Como ambas as drogas são baratas e acessíveis, seu uso é recomendado para o benefício dos pacientes.

• Estudos de longo prazo multicêntricos duplo-cegos irão esclarecer ainda mais a segurança, eficácia e custo-benefício do MTX no tratamento do Lúpus articular e cutâneo como um alternativa aos antimaláricos.

CONCLUSÕES

• ISLAM, Md. N., HOSSAIN, M., HAQ, S. A., ALAM, M. N., TEN KLOOSTER, P. M. and RASKER, J. J. (2012), Efficacy and safety of methotrexate in articular and cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. International Journal of Rheumatic Diseases 15: 62–68.

REFERÊNCIAS