Fibrilação Atrial Atualizações em Cardiologia

Acd Rodrigo Mont’Alverne I2rodrigomontalverne@hotmail.comInternato em Clinica Médica – Hospital do Coração

2016

Introdução Taquiarritmia supraventricular sustentada

Mais frequente na prática clínica – 0,5 – 1%

Típica de cardiopatas, idosos e hipertireóideos

Mecanismo Eletrofisiológico Reentrada1) Áreas com períodos refratários diferentes2) Área com condução lentificada3) Presença do gatilho - Extrassístole

E no ECG?Definição Eletrocardiográfica1) FC 90-170

2) R-R Irregular

3) Ausência de onda P ou atividade elétrica atrial regular

4) QRS estreito

Etiologias1. Hipertensiva2. Reumática

Causas ReversíveisÁlcoolCirurgiaDrogas – anfetaminas, cocaína, L-tiroxinaDistúrbios hidroeletrolíticos

Manifestações clínicas Períodos assintomáticos X Períodos sintomáticos

Palpitação Dor torácica Dispneia Fadiga Tontura/ Síncope

Primeiros sintomas podem ser complicações cardioembólicas ou descompensação IC.

Investigação Inicial

1) História ClínicaPadrão arritmiaTolerabilidadeEtiologiaFatores cardíacos/extracardíacos envolvidos

2) ECG3) Exame físico4) RX tórax5) Funções tireoidianas, renal, hepática, eletrólitos,

hemograma6) ECO TT

Tipos Clínicos1- FA Paroxística: Autolimitada

Duração < 7 dias Resolução Espontânea Pode ser recorrente

2 - FA Persistente: Duração > 7 dias Mantem-se indefinidamente, caso não cardiovertido Pode recidivar(FA persistente recorrente)

3 – FA Permanente: Duração por mais de 1 ano Ou refratária à CV

Prevenção Fenômenos Tromboembólicos FA principal fonte emboligênica de origem cardíaca – 45%

Tríade de VirchowEstase sanguíneaLesão endotelialAumento da trombogenicidade sanguínea

CHADS² X CHA²DS²-VASc

Pontuação > 3 Risco aumentado de hemorragia por ACO Não Contra-indica os ACO

< 1990 – Terapia antitrombótica = FA valvar Estudos – Varfarina e AAS reduziram significativamente a

ocorrência de AVE e embolização sistêmica

1. Na FA a proteção de AVE com AAS é sensivelmente menor que com anticoagulação.

2. Associação Antiagregante + Anticoagulante não demonstrou benefício comparado a anticoagulação isolada. Ao contrário, em população idosa demonstrou aumento no risco de hemorragia intracraniana.

3. A associação de AAS pode ser útil até que o RNI alvo seja alcançado.

4. Pacientes submetidos à angioplastia coronariana se beneficiam do uso do agente antiplaquetário clopidogrel.

5. A anticoagulação na FA crônica deve ser mantida indefinidamente, mesmo com controle de ritmo adequado

Tratamento

Instabilidade Hemodinâmica?Hipotensão arterial graveCongestão pulmonarIsquemia miocárdica

#CD: Cardioversão elétrica imediata sem AC prévia

Modo mais rápido de se reestabelecer ritmo sinusal em qualquer taquiarritmia

Sedoanalgesia – propofol ou midazolam + fentanil Oxigênio + AVP + Monitorização Desfibrilador bifásico – choque sincronizado 120-200J

Cardioversão Emergencial

Paciente Estável

Melhora dos sintomas Drogas inibidoras do nó AV Meta: FC < 110bpm em repouso

DigitálicosDroga de escolha IC sistólica – melhora da função ventricularAumenta o tônus vagal sobre o nó AV -> ↑ período refratárioPreferência por IV Deslanosídeo (Cedilanide®) - 0,4mg lento1-2x diaInício 5-10 min, meia-vida 33h com efeito por 2-5 dias.

Passo 1 – Controle da Frequência

Antagonistas do Cálcio

Bloqueiam os canais de Ca nodais -> ↓ condução e ↑per. refratárioQuando EV, mais rápido que digitálicosContra-indicados em hipotensos ou bradiarrítimicosDiltiazen venoso droga de escolha FA aguda sem IC ataque -Verapamil

Betabloqueadores

Bloqueio adrenérgico sobre nó AVPropranolol, metoprolol e esmololContra-indicados no broncoespasmo, IC descompensada, bradiarritmiaMelhores na EM, hipertireoidismo e hiperatividade adrenérgicaMetoprolol: ataque – 2,5-5mg em 2min pode repetir após 2min até 3x Manutenção – 50-200mg/dia VO 12/12h

Decisão pelo escore CHA²DS²-VASc

OBS!!! FA valvar: Estenose mitral reumáticaPlastia valvar mitralPrótese biológica ou metálica

Passo 2 – Anticoagulação

Automaticamente Alto risco

Anticoagulação Plena

1) Associação Heparina BPM (enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h) + Warfarina(INR 2-3) – suspensão da heparina após INR em faixa terapêutica.2) Novos ACO – sem heparina ou monitorização TAP/INR

Inibidores diretos do Fator Xa e Inibidor do Fator IIa

Dabigatrana (Pradaxa®)Primeiro NACO disponibilizado. Validado pelo estudo RE-LYDose 150mg superior a varfarina no desfecho primário.

Rivaroxabana (Xarelto®)Validado pelo estudo ROCKET-AFDose 20mg – foi não inferior a varfarina para desfecho primário

com redução significativa em AVC hemorrágico e sangr. Intracraniano. – sem impacto na taxa de mortalidade

Novos Anticoagulantes Orais

Apixabana (Eliquis®)

Validado pelo estudo ARISTOTLE – redução no desfecho primário em 21%, 31% em sangramento maior e 11% na mortalidade por todas as causas –comparado a varfarina

Edoxabana

Validada pelo estudo ENGACE-AF Não inferior tanto no regime de alta dose (60mg) quanto de

baixa dose(30mg)

Paciente em uso de antag. Vit K

Ajuste regular da dose conforme INRINR deve oscilar entre 2-3Controle quinzenal ou mensal

Pacientes em uso dos novos anticoagulantes

A função renal deve ser avaliada Tem meia-vida curta Sangramento intenso controlado com:

Hemodiálise – dabigatrana Andexanet (prot. Recomb.) – inibidores fator Xa Plasma fresco congelado Concentrados de complexos protrombinicos(CCP) –

hemorragias graves

PropafenonaÚtil para reversão aguda e manutençãoEvitado quando cardiopatia estrutural – risco de indução de arritmia

SotalolÚtil na prevenção de recorrênciasProlongamento QT

AmiodaronaEfetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal.Alguns estudos demonstram superioridadeRisco pro-arritmico e efeitos colaterais – tireoide, pulmão, fígado e pele

Passo 3 – Cardioversão Eletiva

FA Persistente: Cardioverter ou não cardioverter?

CV: Melhora hemodinâmica cardíaca – ganho da contração atrial Efeitos adversos Não evitam recidivas em 40-60% Anticoagulantes continua pelo risco individual.

Não CV: Poupa uso crônico de antiarrítmicos Hemodinâmica subótima ACO pelo risco individual

Apenas 20-30% se mantem em RS após 1 ano. Apesar de ser menos eficaz na CV, a amiodarona é a droga

de maior eficácia na profilaxia. Amiodarona: 100-400mg VO/dia 1x Sotalol: 240-320mg VO/dia 2-3x

Passo 4 – Prevenir Recidiva (Antiarrítmico Profilático)

Tecnologias Alternativas

Pacientes resistentes ou intolerantes ao controle da FC Dependência do MP – implantado antes da ablação. É mais eficaz do que as drogas AA para controle do ritmo. Não é curativa, recidiva são comuns.

Riscos:Tamponamento cardíacoFístula atrio-esofágicaAVC/AIT

Ablação por catéter na FA

Tecnologias Alternativas

Sistemas mapeamento tridimensionalECO intracardíacoAngiografia rotacionalTecnologia de navegação robóticaTto cirúrgico FA

Obrigado!