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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Artigo Especial

Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar oconhecimento científico na prática clínicaA.A. LOPES

Área de Concentração em Epidemiologia Clínica do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Faculdade de Medicina da UniversidadeFederal da Bahia, Salvador, BA.

RESUMO – Este artigo foi escrito com o objetivode descrever o conceito de Medicina Baseada emEvidências (MBE) e as competências necessáriaspara a sua prática. MBE deve ser vista como aintegração da experiência clínica com a capacida-de de analisar e aplicar racionalmente a informa-ção científica ao cuidar de pacientes. A aplicaçãode métodos e estratégias para fortalecer o alicer-ce científico do médico, sem desprezar os valores

INTRODUÇÃO

Um movimento denominado Medicina Baseadaem Evidências (Evidence-Based Medicine, EBMou MBE)1 tem ajudado a ampliar a discussão sobreo ensino e a prática da medicina. Embora o termoMedicina Baseada em Evidências tenha sido intro-duzido recentemente, os métodos didáticos que lheservem de alicerce não são totalmente novos2. Nãose pode negar, no entanto, que a MBE, sendo ummovimento voltado para a formação de médicoscom espírito crítico aguçado e aptos a manter oprocesso de educação continuada, tem ajudado adefinir novas estratégias e métodos didático-peda-gógicos e a divulgar outros anteriormente desen-volvidos. Este artigo foi escrito com o objetivo dedescrever o que se entende por Medicina Baseadaem Evidências e as competências necessárias paraos que desejam praticá-la.

O que significa Medicina Baseada em Evidên-cias? MBE se traduz pela prática da medicina emum contexto em que a experiência clínica é inte-grada com a capacidade de analisar criticamente eaplicar de forma racional a informação científicade forma a melhorar a qualidade da assistênciamédica. Na MBE, as dúvidas que surgem ao resol-ver problemas de pacientes são os principais estí-mulos para que se procure atualizar os conheci-mentos1,3. A filosofia da MBE guarda similarida-des e pode ser integrada com a metodologia deensino-aprendizagem denominada AprendizadoBaseado em Problemas4. A aquisição de conheci-mentos de Epidemiologia Clínica, o desenvolvi-

humanitários da profissão, deverá contribuir pa-ra a melhoria da qualidade da assistência médicaque é oferecida no Brasil. As Escolas e Associa-ções Médicas podem desempenhar importantespapéis na promoção da MBE.

UNITERMOS: Medicina Baseada em Evidências. Educaçãomédica. Aprendizado baseado em problemas.

mento do raciocínio científico, atitudes de auto-aprendizagem e capacidade de integrar conheci-mentos de diversas áreas são fundamentais para aprática da MBE3.

Alguém pode ser considerado possuidor dascompetências necessárias para a prática da MBEquando for capaz de:1. identificar os problemas relevantes do paciente;2. converter os problemas em questões que condu-zam às respostas necessárias;3. pesquisar eficientemente as fontes de informação;4. avaliar a qualidade da informação e a força daevidência, favorecendo ou negando o valor de umadeterminada conduta5-10;5. chegar a uma conclusão correta quanto ao signi-ficado da informação;6. aplicar as conclusões dessa avaliação na melho-ria dos cuidados prestados aos pacientes.

Como descrever o problema no contexto daMBE?

No contexto da MBE, o problema deve enfocar opaciente. Ao definir o problema, deve ser feito umbalanço entre precisão e prolixidade (Quadro). De-pendendo de cada situação, existem determina-das características do paciente que devem ser leva-das em consideração na descrição do problema, deforma a facilitar a localização das informações neces-sárias. Por exemplo, se a febre é uma das manifes-tações clínicas, o fato de o paciente ser uma crian-ça de dois anos de idade, e não um adulto, modificade forma importante o contexto do problema.A construção da questão no contexto da MBE

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A questão deve ser enunciada da forma maisclara possível para facilitar a pesquisa da infor-mação necessária e a identificação da melhoralternativa para resolução do problema. A ques-tão tem sido colocada em um contexto de quatroelementos: 1) problema, 2) fator de predição,3) alternativa e 4) resultado ou evento3. É impor-tante notar que, para determinar o valor pre-ditivo de um determinado fator, torna-se necessá-ria a comparação de duas ou mais alternativas.Desta forma, os elementos dois e três podem serabordados em conjunto, passando a questão a seridentificada por três elementos, fáceis de seremlembrados através das iniciais PPR: o problema(P), o fator de predição ou preditor (P), e o resul-tado (R). O fator preditor de resultado pode seruma intervenção médica, visando o diagnóstico(ex., teste diagnóstico positivo vs negativo) outratamento (ex., anti-hipertensivo A vs anti-hi-pertensivo B), uma exposição (ex. história positi-va vs negativa para contato com portadores detuberculose) a que o paciente foi ou encontra-sesubmetido, comportamento do paciente (ex. his-tória positiva vs negativa para hábito de fumarcigarros), uma característica sócio-demográfica(ex., idade, procedência, tipo de ocupação), umsintoma ou um sinal do exame físico. O resultadocostuma ser um evento tipo cura, ou melhora daqualidade de vida. O Quadro “Elementos da Ques-tão Clínica” traz dois exemplos de questões cons-truídas dentro do contexto da Medicina Baseadaem Evidências. No primeiro exemplo, ao se uniremos três elementos, problema (P), preditor (P) eresultado (R), a questão poderia ser enunciada daseguinte forma: Em pacientes adultos com cardio-miopatia dilatada e em ritmo sinusal, o acréscimode anticoagulante oral à terapêutica habitual dainsuficiência cardíaca determina uma menor mor-talidade e melhoria da qualidade de vida?

Pesquisa das fontes de evidência

É importante observar que, ao examinar umpaciente e detectar problemas, muitas das infor-mações adicionais que irão orientar o que deve serfeito são adquiridas através da observação atentada evolução, da avaliação laboratorial, da conver-sa com os familiares e de consultas com outrosprofissionais da equipe de saúde. Outra fonte deinformação é a literatura médica. Através desoftwares disponíveis em CD-ROM e da Internet,resumos, artigos completos e capítulos de livrospodem ser facilmente pesquisados por um custorelativamente baixo. A Biblioteca Nacional deMedicina dos Estados Unidos (National Library ofMedicine, NLM), por exemplo, oferece, via Inter-net, acesso grátis ao MEDLINE (o maior banco dedados de resumos de artigos publicados). A NLMpode ser acessada através do seguinte endereço:http://www.nlm.nih.gov.

A existência de bibliotecas locais, que façamassinaturas de bons periódicos, é importantepara a prática da MBE. No entanto, mesmo aque-les que praticam medicina em locais afastados deboas bibliotecas podem utilizar diversos meiospara conseguir cópias de artigos científicos pu-blicados. O Centro Latino-Americano e do Caribede Informação em Ciências da Saúde (BIREME),por exemplo, atende pedidos de fotocópias parausuários cadastrados através do endereço, http://www.bireme.br.

Avaliar a qualidade científica da informaçãomédica

Para que se avalie a qualidade de informaçõespublicadas, é importante o conhecimento de meto-dologia de pesquisa. Cursos, livros3,11,12 e artigos5-

10,13-15 sobre Epidemiologia Clínica e Bioestatísticasão úteis para concretizar este objetivo.

Os seguintes pontos devem ser observados na

ELEMENTOS DA QUESTÃO CLÍNICA1 2 3

Problema Preditor Resultado(P) (P) (R)

(fator de risco, de prognóstico,ou intervaenção

Pontos a serem Tome por base o paciente e Perguntas: Que fator preditor de Pergunte: O que se esperaobservados ao descreva o problema, balanceando resultado estou considerando? alcançar? O que pode realmenteconstruir precisão e prolixidade Qual a alternativa a ser comparada? ocorrer devido à exposição a estea questão Seja o mais específico possível fator? Seja específico

Exemplo 1 Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o acréscimo de anticoagulante oral à terapêutica habitualda insuficiência cardíaca determina uma menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida?

Exemplo 2 Em crianças febris (temperatura >38oC) e com idade ≤ 2 anos, atendidas na emergência, a determinação da freqüênciarespiratória, acompanhada de critérios que permitam separar quem tem taquipnéia de quem tem freqüência respiratória normal,ajuda a estimar a probabilidade de pneumonia e a reduzir a necessidade de RX de tórax, sem piorar o prognóstico?

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análise de um artigo científico visando obter res-posta para uma questão específica:• O Objetivo do Estudo• A Metodologia Empregada• Os Resultados• A Aplicabilidade dos Resultados na Prática

O objetivo do estudo permite concluir se o artigotem relação com a questão clínica. A análise dametodologia do trabalho permite avaliar a credibi-lidade que merece os resultados encontrados.Como a metodologia de um trabalho está intima-mente ligada com o objetivo, a análise metodoló-gica não pode ser divorciada da questão clínica. Aose avaliar trabalhos sobre o valor de testes diag-nósticos, por exemplo, deve ser observado se oresultado do teste foi definido sem um conheci-mento do diagnóstico definitivo (i.e., o diagnósticode acordo com o padrão ouro) ou vice-versa, deforma a evitar viés de observação (e.g., erros ao seclassificar um teste diagnóstico como positivo ounegativo ou a doença como presente ou ausente).Quando o artigo é sobre a eficácia de intervençõespreventivas ou terapêuticas, é importante que adesignação (ou alocação) para os grupos seja feitade forma randômica (ou aleatória) com o objetivode garantir probabilidades iguais de que pessoascom diferentes características façam parte dequalquer um dos grupos de tratamento.

Os conhecimentos necessários para que se ana-lisem os resultados também dependem da nature-za da questão. Na análise de estudos sobre testesdiagnósticos, por exemplo, é necessário que seentenda pelo menos o significado dos termos sen-sibilidade e especificidade. O entendimento dosignificado dos termos risco relativo (relativerisk), redução do risco relativo (relative risk reduc-tion ou RRR), redução do rico absoluto (absoluterisk reduction), número necessário para tratar(number needed to treat, ou NNT), sobrevida cu-mulativa (cumulative survival) é importante paraconclusões corretas sobre estudos de terapêutica eprognóstico.

Aplicação da informação científica

No processo de praticar MBE, que vai da identi-ficação do problema à escolha da alternativa a seradotada, não se pode esquecer que cada pessoa queprocura cuidados médicos é um ser único, apesarde possuir características similares a diversos ou-tros pacientes. Evidências que vêm de estudosrealizados com grupos de pacientes ajudam a to-mar as decisões mais acertadas, mas não podemser desvinculadas da experiência clínica. Paraestabelecer as limitações em se aplicar os resulta-dos de um determinado estudo para solucionar o

problema de um paciente, as seguintes perguntaspodem ajudar:1) Se o estudo fosse realizado no local onde exerçomedicina, os resultados seriam semelhantes aosencontrados pelo investigador?2) O estudo oferece informações que permitamavaliar se os resultados dependem de característi-cas demográficas e clínicas dos pacientes, comoidade, sexo, nível educacional, gravidade da condi-ção e doenças associadas?3) Os benefícios foram avaliados juntamente comos custos e riscos?4) As informações realmente ajudam a orientar osmeus pacientes?5) As informações ampliam a minha capacidade decolaborar com colegas da minha área e com outrosprofissionais de saúde?

Comentários finais

A filosofia da MBE é condizente com a idéia deque a boa prática médica requer integração daciência e da arte. A introdução nas escolas médicasde métodos didáticos que estimulem o auto-apren-dizado, bem como de cursos de Epidemiologia Apli-cada aos Problemas Clínicos e de Análise Críticade Trabalhos Científicos, deverá contribuir para aformação de profissionais capazes de selecionaradequadamente a fonte do conhecimento e de ava-liar criteriosamente como se transferir a informa-ção para a prática médica. Além do mais, é impor-tante que as escolas utilizem métodos didáticosque capacitem o estudante a pesquisar e criticar ainformação científica, contribuindo, desta forma,para o desenvolvimento de atitudes que resultemna melhoria da qualidade dos cuidados que o mes-mo venha prestar aos seus pacientes ao se tornarmédico. O fato de que a escola médica onde oprofissional se formou não tenha atuado maisdiretamente para criar a capacidade de integrar oconhecimento científico com a experiência clínica,não deve servir de justificativa para que se despre-ze a prática da MBE. As Associações e as EscolasMédicas podem desempenhar importantes papéisnesse sentido, através dos seus programas de edu-cação continuada, cursos de extensão e de pós-graduação.

SUMMARY

Evidence-Based Medicine: the art of app-lying the scientific knowledge in the clinicalpractice

This article was written with the objective ofdescribing the concept of Evidence Based Medicine(EBM) and the competences required for its prac-

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tice. EBM should be viewed as an integration ofclinical experience with the ability to analyze andrationally apply the scientific information whiletaking care of patients. The application of metho-ds and strategies to enhance the scientific back-ground of the physician while taking into accountthe humanitarian values of the medical professionshould contribute to improve the quality of themedical care that is offered in Brazil. The MedicalSchools and Associations may play importantroles in the promotion of EBM. [Rev Ass Med Bras;46(3): 285-8]

KEY WORDS: Evidence-based Medicine, Medical Educa-tion. Problem-based Learning.

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