Reanimação cardiopulmonar neopediátrica: novas diretrizes

Enfª R1 – Camila Abrantes Cordeiro

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares

Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência

Julho,2016

Objetivos

• Descrever os procedimentos de reanimação cardiopulmonar neopediátrico baseados nas novas diretrizes da American Heart Associaton.

• Elencar as modalidades de parada cardíaca.

• Apresentar o Suporte Básico de Vida e o Suporte Avançado de Vida em pediatria.

Introdução• A PCR hipóxica/por asfixia é a causa mais comum de PCR em bebês,

crianças e adolescentes.

• As taxas de sobrevivência á PCR pediátrica variam de acordo com o local da PCR e o ritmo de apresentação.

• A taxa de sobrevivência á alta hospitalar será mais alta se a PCR ocorrer no hospital (33%), em comparação com a PCR extra-hospitalar (6% a 8%).

• No Brasil, em 2013, a mortalidade neonatal correspondeu a 69% dos óbitos infantis e, dos 26.730 óbitos neonatais, 76% ocorreram entre 0-6 dias após o nascimento.

• Entre 2005 e 2010, no Brasil, ocorreram de 5-6 mortes precoces por dia de neonatos, com peso ao nascer ≥2500g sem anomalias congênitas por causas associadas á asfixia perinatal, sendo duas delas, em cada dia, decorrentes de síndrome de aspiração de mecônio.

A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade

gestacional e/ou peso ao nascer.(PALS, 2012)

Parada Cardiorrespiratória (PCR)

Cessação súbita de batimentos cardíacos e movimentos respiratórios.

Inconsciência

Ausência de respiração ou

gasping agônico

Ausência de pulso

(SBC,2013)

Vias para a PCR em crianças:

Insuficiência Respiratória Choque

Insuficiência Cardiopulmonar

PCR por hipóxia

Arritmia Ventricular Súbita

PCR súbita

(PALS, 2012)

Reanimação cardiopulmonar (RCP)

Conjunto de procedimentos realizados pós PCR objetivando manter artificialmente a circulação de

sangue arterial ao cérebro e outros órgãos vitais até a ocorrência do retorno da circulação espontânea (RCE).

(AHA, 2015)

Cadeia de sobrevivência

1. Possíveis causas de PCR em crianças (prevenção).2. RCP imediata e de alta qualidade, com ênfase nas

compressões torácicas.3. Acionamento do serviço de emergência.4. Suporte avançado de vida eficaz.5. Cuidados pós- PCR integrados.

Suporte básico de vida em pediatria e qualidade da RCP

Sequência C-A-B

CAB

CIRCULAÇÃO

ABERTURA DE VIA AÉREA

BOA RESPIRAÇÃO

(PALS, 2012; AHA, 2015)

C - Circulaçã

o

Iniciar RCP em bebês e crianças com compressões torácicas.

Frequência de compressão: 100 a 120/min.

Relação compressão/ventilação: 30:2 (um socorrista) e 15:2 (dois socorristas).

Profundidade da compressão: pelo menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax cerca de 1,5 polegadas (4cm) em bebês e até 2 polegadas (5 cm) em crianças.Em adolescentes, utiliza-se a profundidade recomendada para compressões em adultos: pelo menos 2 polegadas (5cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6cm).Permitir retorno total do tórax entre as compressões e minimizar a interrupção das compressões.* RCP comente com compressões torácicas.

(PALS, 2012; AHA, 2015)

C - CirculaçãoADOLESCENTE

• Duas mãos sobre a metade inferior do esterno.

CRIANÇAS – 1 ANO ATÉ A PUBERDADE

• 2 mãos ou uma mão (opcional para crianças muito pequenas) sobre a metade inferior do esterno.

BEBÊS – MENORES DE 1 ANO

• Um socorrista: dois dedos no centro do tórax, abaixo da linha mamilar.

• Dois socorristas: técnica dos dois polegares no centro do tórax, abaixo da linha mamilar.

(PALS, 2012; AHA, 2015)

A – Vias aéreas

B – Boa respiração • Um socorrista: 30 compressões para 2 ventilações• Dois socorristas: 15 compressões para 2 ventilações• Ventilação com via aérea avançada: 1 ventilação a cada 6

segundos 910 respirações/min), assíncronas com as compressões torácicas, cerca de 1 segundo por ventilação, com elevação visível do tórax.

(PALS, 2012; AHA, 2015)

(AHA, 2015)

Algoritmo de PCR em Pediatria para profissionais de saúde de SBV - 2015

Desfibrilador externo automático (DEA)

• Carga inicial de energia utilizada: 2 J/Kg ( faixa aceitável de 2 – 4 J/Kg).

• Cargas subsequentes: 4 J/Kg ou mais (não exceder 10 J/Kg ou carga adulta padrão).

(PALS, 2012; AHA, 2015)

Modalidades de Parada Cardíaca

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

(PALS, 2012; AHA, 2015)

Modalidades de Parada Cardíaca

ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO

ASSISTOLIA

(PALS, 2012; AHA, 2015)

PCR em PediatriaSuporte Avançado de Vida RCP

OxigênioMonitor/

Desfibrilador

Assístole/AESPRitmo organizado: verifique o pulsoPulso presente (RCE) (PALS, 2012; AHA, 2015)

Suporte avançado de vida em Pediatria

Resumo da Sequência para FV/TV sem pulso

RCP

RCP

RCP

RCP

PCR

Chegada do desfibrilador

Verificação do Ritmo

Verificação do Ritmo

Verificação do Ritmo

AA

Ministrar Vasopresso

r

Considerar Antiarritmic

o

RCP 2 minutos de RCP RCP enquanto desfibrilador

é carregado

Ir para

(PALS, 2012; AHA, 2015)

Resumo da Sequência de tratamento de Assístole/AESP

PCR

RCP

Chegada do desfibrilador

Verificação do Ritmo

RCP

Ministrar vasopressor,

Identificar fatores de contribuição

Verificação do Ritmo

RCP

Verificação do Ritmo

A

A

Ir para

RCP 2 minutos de RCP

(PALS, 2012; AHA, 2015)

Tratamento medicamentoso

EpinefrinaVia Dose

IV/IO Bolus de 0,01 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 10.000)ET Bolus de 0,1 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 1.000)Repita a epinefrina a cada 3 ou 5 minutos de PCR.

*FV/TV sem pulso refratária

AmiodaronaVia Dose

IV/IO Bolus de 5 mg/kg ( dose única máxima de 300 mg/kg)

Pode ser repetido o bolus IV/IO de 5mg/kg até a dose total de 15 mg/kg (2,2 g em adolescentes) IV por 24 horas.Lidocaína

Via DoseIV/IO 1 mg/kg

(PALS, 2012; AHA, 2015)

*Assistolia/AESP

EpinefrinaVia Dose

IV/IO Bolus de 0,01 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 10.000)

ET Bolus de 0,1 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 1.000)

Repita a epinefrina a cada 3 ou 5 minutos de PCR.

Tratamento medicamentoso

(PALS, 2012; AHA, 2015)

Causas reversíveis da PCR pediátrica

CausasHipovolemia Tensão do tórax

(pneumotórax)Hipóxia Tamponamento cardíacoHidrogênio (Acidose) Toxinas

Hipoglicemia Trombose pulmonar

Hipo/Hipercalemia Trombose coronária

Hipotermia

(PALS, 2012; AHA, 2015)

Cuidados pós-pcr• Otimizar e estabilizar a função cardiopulmonar,

com ênfase na restauração e manutenção da perfusão e da função dos órgãos vitais.

• Prevenir lesão em órgãos secundários.

• Identificar e tratar a causa da doença aguda.

Avaliação e tratamento do Sistema

Respiratório

Avaliação e tratamento do

Sistema Cardiovascular

Monitorização contínua,

exame físico, exames

laboratoriais, outros exames

(PALS, 2012; AHA, 2015)

• Fornecer oxigenação e ventilação adequadas.

• Fornecer suporte a perfusão tecidual e á função cardiovascular.

• Corrigir desequilíbrios de ácido-base e eletrólitos.

• Manter a concentração de glicose adequada.

• Considerar o uso de hipotermia terapêutica após RCE.

Cuidados pós-pcr

(PALS, 2012; AHA, 2015)

Destaques Administração EV rápida de fluidos

isotônicos para tratamento de choque séptico 9bolus de 20 ml/kg).

Não é recomendado a administração rotineira de atropina como pré-medicação para intubação traqueal de emergência.Amiodarona ou lidocaína (agentes antiarrítmicos aceitáveis para FV/TV sem pulso refratária).

Epinefrina como droga de escolha.

(AHA, 2015)

Cuidados pós-Pcr

• MANTER 5 DIAS DE

NORMOTERMIA 36ºC A

37,5ºC

ou

• 2 DIAS DE HIPOTERMIA CONTÍNUA INICIAL.

32ºc a 34ºC • SEGUIDOS DE

DIAS DE NORMOTERMIA

36ºC a 37,5ºC

Monitorar a temperatura continuamente e tratar a febre agressivamente.

* Crianças comatosas ressuscitadas de uma PCREH (AHA, 2015)

Cuidados pós-pcr

Prognóstico durante e após a PCR

Fluidos e inotrópicos/vasopressores após a PCR

Normoxemia – evitar extremos de hipercapnia ou hipocapnia

(AHA, 2015)

Reanimação Neonatal• A PCR neonatal é predominantemente por asfixia.

A ordem das perguntas de

avaliação mudou para:

1- Gestação a termo?

2- Bom tônus?3- Respira ou

chora?

O atraso na clipagem do

cordão por mais de 30 segundos é

aceitável para bebês a termo e prematuros que

não necessitam de ressuscitação ao

nascimento.

Líquido meconial e tônus

insatisfatório e esforços

respiratórios inadequados

colocar em berço aquecido e iniciar VPP se necessário.

(AHA, 2015)

Reanimação NeonatalDestaques

Minuto de ouro

Avaliação da FC – Utilização de ECG de 3 derivações + oximetria.

Iniciar a ressuscitação de bebês prematuros < 35 semanas com pouco O2 (21% a 30%).

Uso de máscara laríngea como alternativa á IT, caso não se obtenha êxito na ventilação com máscara facial (recém nascidos com 34 semanas ou mais de gestação). Bebês prematuros que respiram espontaneamente, com desconforto respiratório, podem ser inicialmente auxiliados com VPP em vez de intubação de rotina.

(AHA, 2015; SBP, 2016)

Destaques

A temperatura de recém-nascidos não asfixiados deve ser mantida entre 36,5ºC e 37,5ºC após o nascimento (evitar hipotermia e hipertermia).

Técnica de compressão torácica ( 2 polegares ) e a relação compressão-ventilação ( 3:1 com 90 compressões e 30 respirações por minuto).Causa cardíaca = 15:2

Uso de epinefrina durante a RCP e a administração de volume permanecem em vigor (0,01-0,03 mg/kg a cada 3-5 min).

Em áreas com abundância de recursos, a hipotermia terapêutica induzida para bebês com mais de 36 semanas, com evolução moderada a intensa de encefalopatia hipóxico-isquêmica permanece em vigor.

Reanimação Neonatal

(AHA, 2015; SBP, 2016)

Cuidados de rotina junto á mãe: prover calor, manter VA pérvias e avaliar a vitalidade de maneira contínua

Gestação a termo?Respirando ou chorando?Bom tônus?

Intubação traqueal Massagem cardíaca coordenada com ventilação adequada (3:1) Considerar O2 a 100% Monitorar FC com ECG Considerar cateterismo venoso

Prover calorPosicionar a cabeçaAspirar VA se necessárioSecar

Não

Sim

FC < 100 bpm, apneia ou respiração irregular?

Ventilação com pressão positivaMonitorar SatO2Considerar ECG para avaliar FC

FC < 100 bpm?

Sim

Garantir adaptação face/máscara Assegurar ventilação adequada com movimento do tórax .Considerar intubação

FC < 60 bpm?

Sim

FC < 60 bpm?

Adrenalina endovenosaConsiderar hipovolemia

Sim

Não

Desconforto respiratório

Não

Sim

Monitorar SatO2 pré-ductal

Reanimação do prematuro < 34 semanas em sala de parto Nascimento

60 segundos

Minutos de vida

SatO2 pré-ductal

Até 5 70-80%5 – 10 80-90%> 10 85-95%

Assistência de Enfermagem

• Coordenar as ações e direcionar as atribuições da equipe de enfermagem.

• Instalar o DEA e, se indicado, realizar a desfibrilação.• Auxiliar o médico nas manobras de RCP.• Checar os materiais necessários para reanimação.• Verificar a validade das medicações.• Garantir superfície rígida durante a RCP.• Providenciar acesso venoso.• Preparar e administrar as medicações.• Ajudar no transporte do paciente após a reanimação.• Manter vigilância pós-PCR.

REFERÊNCIAS• AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines CPR ECC 2015. Destaques

das diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE, 2015.

• GONZALEZ, M.M et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2013.

• American Heart Association, PALS – Pediatric Advanced Life Support – Provider Manual. 2012.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2016.