Protocolo Câncer Esofágico

Lucimara K. de Oliveira

Introdução

-36830 novos casos de carcinoma gastrintestinal alto nos EUA.

-25200 mortes nos EUA em 2006 -Local mais comum: terço inferior do esôfago

e freqüentemente envolve a junção gastrintestinal.

Epidemiologia

Sexto câncer maligno mais comum (predominantemente o CEC), particularmente em países em desenvolvimento.

Ca de céls escamosas é mais comum em áreas endêmicas

Adenocarcinoma é mais comum em áreas não endêmicas, como a América do Norte e países da Europa Ocidental.

Carcinoma de células escamosas: mais em homens. Associado a uso de tabaco e álcool.

Aumento na incidência de adenocarcinoma esofágico devido a maior frequência de DRGE.

Adenoca: mais em homens. 62% tem evidências de esôfago de Barret.

Estadiamento

Baseado na classificação TNM. Exames de imagem Melhor para estadiamento: estágio patológico

cirúrgico.

Tomografia com emissão de pósitrons(fluorodesoxiglicose-FDG-PET): detectar disseminação linfática a distância e metástases hematogênicas.

USE(T): qdo linfonodos são malignos: maiores que 1 cm, conteúdo hipoecóico, margens distintas, formato circular.

TC RM

Acurácia das técnicas de estadiamento

T N M

TC 46- 60 39-74 85-90

USE 76- 92 50-88 66-86

RM 96 56-74 56-74

PET 48-76 71-91

Toracoscopia/ laparoscopia

90-94

No momento do dx: 50% tem câncer que se estende além do locorregional primário.

70-80% dos tumores ressecados tem metástases para linfonodos regionais.

Grande número de pacientes com doença recém diagnosticada tem tumor em estágio avançado.

Cirurgia

Manejo cirúrgico: estadiamento, ressecção com intenção curativa, cuidados paliativos.

Evitar ressecção paliativa em pacientes com câncer claramente irressecável ou avançado que poderiam se beneficiar com modalidades não cirúrgicas.

Acesso cirúrgico Vários podem ser utilizados: Transhiatal, transtorácica, esofagectomia

videoassistida. Transhiatal: laparotomia mediana supra umbilical e

incisão cervical sem toracotomia. Todo esôfago torácico é ressecado através do hiato alargado e reconstruído com o estômago anastomosado ao esôfago remanescente acima do nível das clavículas.

Evita a toracotomia, evita anastomose intratorácica, (se deiscência anastomótica cervical, é facilmente drenada e raramente causa mediastinite ou complicações.

Transtorácica: permite completa dissecção ganglionar sob visualização direta da massa tumoral e dos tecidos adjacentes.

Preferência para tumores de terço médio e superior, dissecção segura, porém maior riscos de complicações no caso de deiscência.

Esofagectomia toracoscópica: Laparotomia padrão com mobilização toracoscópica

do esôfago ou técnica combinada de toracoscopia + laparoscopia.

3 estágios: dissecção toracoscópica do esôfago torácico, mobilização laparoscópica do conduto gástrico, anastomose cervical.

Complicações: deiscência anastomótica, quilotórax, lesão do nervo laríngeo recorrente.

Reconstrução após esofagectomia

Estômago é o conduto de escolha pela facilidade de mobilização e amplo aporte vascular.

Maior mortalidade com uso de cólon(requer 3 anastomoses- cólon esofágica, cólon jejunal, cólon-cólica).

Cólon usado qdo pcte previamente submetido a gastrectomia, ou se tumor abrange estômago e impede realização de ressecção com margem de 5 cm.

Radioterapia

Radioterapia sozinha deve ser utilizada apenas para paliação ou para pacientes que são incapazes de receber quimioterapia.

Não há vantagem na sobrevida com uso de radioterapia pré ou pós op isolada.

Quimioterapia+radioterapia

RTOG 85-01: estudo randomizado utilizando doses de Qt+ Rt. Pctes com carcinoma de céls escamosas.

4 ciclos de 5-FU + cisplatina e radioterapia (50Gy/d) no primeiro dia de Qt. Grupo controle recebeu RT apenas, mas em dose mais alta(64Gy).

Terapia combinada: maior sobrevida média(14 vs 9 meses) como na sobrevida em 5 anos (27% vs 0%).

Vários ensaios clínicos mostraram que pctes com câncer esofágico ressecável, a quimio + radioterapia após a cirurgia reduz significativamente a mortalidade em 3 anos e reduz a recorrência de câncer locorregional comparado com cirurgia somente.

Quimioterapia

Ensaio clínico randomizado Intergroup 0113: pctes com adenoCa e Ca céls escamosas com carcinoma potencialmente ressecável foram randomizados a receber ou Qt pré op com 5FU e cisplatina ou apenas cirurgia.

Não houve benefícios na sobrevida naqueles que receberam Qt pré op em relação aos que foram submetidos apenas a cirurgia.

Atividade de muitos agentes apenas contra o carcinoma de céls escamosas cisplatina:20%.

CEC mais sensível a Qt, quimiorradiação e Rt.

Mais utilizado 5FU + cisplatina (resposta de 20-50%).

Paliação endoscópica

Métodos endoscópicos paliativos para cirurgia incluem dilatação com balão, termocoagulação a laser, injeção de álcool, agentes quimioterápicos, terapia fotodinâmica(PDT), próteses plásticas expansíveis.

Melhor paliação: pctes com tumor irressecável ou com obstrução– PDT e stents expansíveis.

Fístula traqueoesofágica:stent de metal auto expansivo recoberto por silicone.

Classificação TNM T: Tx: tu primário não pode ser acessado T0: sem evidências de tumor primário T1: tumor invade lâmina própria ou submucosa T2: Tumor invade muscular própria T3:tumor invade a adventícia T4: tumor invade estruturas adjacentes N: Nx: linfonodos regionais não podem ser acessados N0:sem metástases para linfonodos regionais N1: metástase para linfonodos regionais

M: Mx: metástases a distância não podem ser acessadas M0:sem metástases a distância M1: metástases a distância – Tumor esofágico baixo: M1A:metástase para linfonodos celíacos

M1b: outras metástases a distância - Tumor de esôfago médio: M1A: não aplicável M1B: linfonodos a distância -Tumor de esôfago alto: M1A: metástses em linfonodos cervicais M1B: outras metástases a distância

Classificação TNM

Estadio 0: Tis N0 M0Estadio I: T1 N0 M0Estadio IIA: T2 N0 M0 T3 N0 M0Estadio IIB: T1 N1 M0 T2 N1 M0Estadio III: T3 N1 M0 T4 N1 M0Estadio IV: qualquer T qqer N M1Estadio IVA: qualquer T qqer N M1aEstadio IVB: qualquer T qqer N M1b

-Anamnese + EF -EDA para visualizar TGI alto-SEED-TC abdome/tórax-Se tumor acima da carina, sem evidenciar dça metastática, fazer broncoscopia-US endoscópico -Se houver evidência de dça metastática ou tumor na junção gastroesofágica, laparoscopia- TC/PET scan, dça metastática

Estadio I-III, IV A(câncer locorregional)

Estadio IV B, câncer metastático

-Avalição multiprofissional-Avaliação nutricional(para suporte nutricional pré operatório-Colonoscopia ou enema baritado se interposição de cólon planejada-Arteriografia se plano de interposição de cólon

-Apto clinicamente a cirurgia, T1 –T3 ressecável, T4, N0-1, Nx ressecável, ou IV A

-Não apto clinicamente a cirurgia, irressecável, T4 irressecável(aorta, traquéia, grandes vasos) -Não elegível a cirurgia e capaz de tolerar quimioterapia

-Não apto clinicamente a cirurgia e incapaz de tolerar quimioterapia

-Câncer metastático

-Ver terapia de salvamento

-Ver tratamento primário(2)

-Ver tratamento primário (4)

-Ver terapia de salvamento

Estadio clínico

Avaliação adicional

Avaliação inicial

-Clinicamente apto a cirurgia(tolerar grande cirurgia abdominal ou torácica), T1-T3 ressecável, T4 ressecável(envolvendo pleura, pericárdio e diafragma), N0-1,Nx ou estadio IVA

-Esofagectomia – transhiatal, transtorácica ou minimamente invasiva.(reconstrução gástrica é preferida). Jejunostomia para alimentação

-RT, 50-50,4 Gy, + quimioterapia concorrente (baseado em 5-FU)

-EDA com biópsia-TCApós >=4 semanas

-Ver achados clínico patológicos(3)

-Sem evidência de doença

-Dça local persistente sem dça metastática

-Dça metastática ou dça progressiva

-Esofagectomia ou observação

-Esofagectomia ou tratamento paliativo, incluindo quimioterapia(ver esquemas)

-Quimioterapia paliativa(ver esquemas) e/ou terapia endoscópica

Tratamento Primário(2)

Tratamento adjuvante/ neoadjuvante

Ressecção R0(margens de ressecção sem ca)

Ressecção R1(Ca residual microscópico)

Ressecção R2(Ca residual macroscópico ou M1b)

-Linfonodo negativo

-Linfonodo positivo

-Adenocarcinoma

-Carcinoma de células escamosas

-AdenoCa de esôfago proximal ou médio

-AdenoCa de esôfago distal ou junção GE

T1, NO

T2, N0

T3, N0

Observação

Observação ou quimioterapia(5FU)/RT em pacientes seleciOnados(tumor pouco diferencia-do, invasão linfovascular, ou neurovascular, jovem. JEG ou baixo

Quimoterapia/ 5FU/ RT

Observação

-Observar ou quimioterapia (5FU)/RT

-Quimioterapia 5FU/RT

RT + quimioterapia (5FU)

-RT + quimioterapia (5FU) ou terapia de salvamento

Status da ressecção apósEsofagectomia/achados clínico-patológicos(3)

-Clinicamente não apto para a cirurgia, irressecável, T4 irressecável (invasão de aorta, traquéia, grandes vasos, coração) ou paciente não elegível a cirurgia e capaz de tolerar quimioterapia

-Clinicamente não apto a cirurgia e incapaz de tolerar a quimioterapia

RT, 50-50,4 Gy + quimioterapia (5FU) ou best supportive care

- best supportive care

Best supportive care

-Obstrução: stent, laser, terapia fotodinâmica, RT (externa ou braquiterapia)

-Nutrição: alimentação enteral

-Controle da dor (RT e/ou medicações)

-Sangramento: RT ou cirurgia ou terapia endoscópica

-Dilatação esofágica

TRATAMENTO PRIMÁRIO(4)

Assintomático,anamnese+ exame físico a cada 4 meses por 1 ano, a cada 6 meses por 2 anos, e então anualmente.Perfil bioquímicoRxSe disfagia persistente ou recorrente, endoscopia e radiologia.Dilatação de estenose de anastomose

Recorrência locorregional, sem cirurgia prévia, sem RT/QT

Recorrência esofágica(com RT/ QT prévia, sem cirurgia prévia)

Câncer metastático

RT + QT (5-FU) e/ou terapia endoscópica ou cirurgia

Ressecável ou potencialmente ressecável

Irressecável ou inoperável

Cirurgia

Recorrência

Ver doença metastática

Recorrência, ver terapia de salvamento

Ver terapia de salvamento

Ver terapia de salvamento

Seguimento

Ca metastático

-Score de performance de Karnofsky > 60 ou Score de ECOG <=2

-Score de performance de Karnofsky <60 ou score de performance de ECOG >=3

-Quimioterapia ou best supportive care

-Best supportive care

-Se falência após 2 regimes sequenciais, best supportive care

Best supportive care

-Obstrução: stent, laser, terapia fotodinâmica, RT (externa ou braquiterapia)

-Nutrição: alimentação enteral

-Controle da dor (RT e/ou medicações)

-Sangramento: RT ou cirurgia ou terapia endoscópica

-Dilatação esofágica

Terapia de salvamento

Terapia de salvamento Varia de intervenção agressiva com intenção

curativa em pctes com recorrência locorregional à tratamento estritamente paliativo em pctes onde a cura não é possível.

Pcte com recaída locoregional somente, que não receberam RT ou QT RT + QT.

Terapia de salvamento

Recorrência na anastomose reoperar. Recorrência após quimioterapia, sem cx

prévia e tiver condições clínicas e tumor ser ressecável cirurgia.

Recorrência após a cirurgia e carcinoma ser irressecável terapia paliativa.

Ca metastático apenas cuidados paliativos ou quimioterapia associada. Depende do status do pcte baseado em Karnofsky/ ECOG( Eastern Cooperative Group).

Score de Karnofsky 100: sem evidência de doença. 90: atividade normal, sintomas leves. 80: sintomas moderados. 70: incapaz de realizar atividades normais ou trabalho ativo. 60: Requer assistência para poder realizar a maior parte de sua

atividades. 50: requer assistência e freqüentes consultas médicas 40: incapacitado, requer tratamento especial 30: internação 20: condições graves, requer internamento em UTI. 10: progressão rápida da dça, moribundo 0: morte

Score de ECOG

0: assintomático, atividades normais. 1: sintomático 2: sintomático, acamado menos que 50% do

dia 3: sintomático, acamado mais que 50% do

dia. 4: acamado, pode necessitar de internação. 5: morte

Princípios da terapia sistêmica

-Para carcinoma esofagiano localizado, somente 5FU/cisplatina tem sido estudados sozinhos ou em conjunto com radioterapia.

Muitos regimes indicados abaixo representam preferências institucionais e não devem ser superiores a 5-FU/cisplatina.

Quimioterapia pré operatória Quimioterapia pós operatória-5FU/cisplatina (categoria 1) -Baseado em taxane(categoria 3)-Regime baseado em taxane(categoria 3)

Préoperatório ou quimioradiação Câncer metastático-5FU/cisplatina (categoria 1) -Baseado em 5FU(categoria 1)-Regime baseado em taxane(categoria 3) -Baseado em cisplatina (categoria 1)-Baseada em irinotecan (categoria 3) -Baseado em oxilaplatina(categoria 3) -Baseado em taxane (categoria 3)Quimioradiação pós operatória -Baseado em irinotecan (categoria 3)-Baseada em 5FU(categoria 3)-5FU/cisplatina(categoria 1)

Esôfago de Barret Epitélio normal escamoso substituído por

epitélio glandular ou colunar. EDA com biópsia: Biópsia dos 4 quadrantes a cada 1 a 3 anos. Displasia de baixo grau: screening a cada 6-

12 meses. Em ambos, controle do refluxo ácido com

IBP.

Esôfago de Barret

Displasia de alto grau: Câncer presente em 50% dos casos. Em um estudo, 15 pctes com displasia de

alto grau submetidos a esôfagogastrectomia, o laudo patológico mostrou Ca in situ em 3 pctes(20%) e Ca invasivo em 8 pctes(53%).

Grande porcentagem de pctes com displasia de alto grau já tem Ca invasivo no momento do diagnóstico; tto cirúrgico é a escolha nestes casos.

Esôfago de Barret

Alternativas a ressecção em pctes com displasia de alto grau:

ablação da mucosa ou avaliar após 3 meses. Ablação com terapia fotodinâmica (melhor

método), ablação com laser ou ressecção endoscópica da mucosa.