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RESPOSTA ORGÂNICA AO
TRAUMA
AILLYN F. BIANCHISUELLEN S. BERALDO
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
INTERNATO – CLÍNICA CIRÚRGICA
O que ocorre em resposta ao trauma
ESTRESSE METABÓLI
CO
AGRESSÃO
ORGÂNICA
INTRODUÇÃOSir David Paton
Cuthbertson, 1932
RITFASE EbbFASE FLOW
INTRODUÇÃOSistema
CirculatórioSistema
Imunológico
Sistema Endócrino
Sistema Nervoso
RIT
CONCEITORIT
Alteração do metabolismo que direciona as funções energéticas para
manutenção dos processos celulares especializados necessários para a
resposta inflamatória.
A intensidade é proporcional à gravidade do estresse.
Recuperação de lesões graves Fases: Ressuscitação, catabólica aguda
e anabólica adaptativa.
O QUE CAUSA O ESTRESSE METABÓLICO? Traumatismo, intervenção cirúrgica, infecção, desnutrição, estresse psíquico, etc.
CONCEITO
AGRESSÃO ORGÂNICA Alteração/prejuízo da homeostase.
RIT Manutenção da homeostase + Cicatrização das feridas.
A resposta orgânica tem grande importância na recuperação do paciente e orienta seu tratamento.
A resposta cardiovascular aparece imediatamente após a agressão traumática.
As respostas metabólicas, inflamatórias, imunológicas e nutricionais tornam-se aparentes várias horas e dias após a agressão e estão implicadas no desenvolvimento de síndromes de inflamação sistêmica e da disfunção de múltiplos órgaos.
CONCEITORIT DESCOMPENSADA/EXCESSIVA/PROLONGADA
Quando exacerbada pode não conseguir restaurar a homeostase, provocando disfunção dos sistemas orgânicos e contribuindo para a síndrome da falência orgânica múltipla.
Resposta catabolica prolongada Perda de peso corporal (maior perda de massa magra) + prejuízo no processo cicatricial + maior suscetibilidade à infecção + com aumento da morbidade e mortalidade.
Desequilíbrio na RIT SIRS + SEPSE + imunossupressão.
CONCEITOFASE Ebb
Diminuição;
Há diminuição das funções metabólicas.
Aonde encontramos essa resposta? Pacientes com baixa
perfusão tecidual (Ex: período pré-estabilização do choque
hemorrágico.)
Essa fase acontece precocemente após o estresse cirúrgico ou
trauma.
Objetivo da fase Ebb: Perfusão de órgãos nobres. (manter a
circulação cerebral e cardiopulmonar).
CONCEITOFASE Flow Hipermetabolismo;
Inicia-se após a estabilização cardiopulmonar e possui duração
variável.
Gasto aumentado de energia (hipermetabolismo).
Mudança na utilização de substrato energético caracterizada
pela resistencia à ação da insulina.
Catabolismo muscular proteico.
Objetivo: reparar os danos causados pelo estresse ao
organismo.
CONCEITOFASE Flow
SUBFASES 1. CORTICOADRENÉRGICA 2-5d: catabolismo + hipermetabolismo.
2. DE TRANSIÇÃO 1-2d: redução do catabolismo antes de iniciar o
anabolismo; diurese aumentada.
3. ANABOLISMO PRECOSE 3-12s: balanço nitrogenado +, deposição de
gordura no tecido adiposo.
4. ANABOLISMO TARDIO 2-3m: balanço nitrogrenado neutro, balanço
calórico positivo.
FASE Ebb DC Gasto energético Temperatura corporal Insulina Consumo de O2
Catecolaminas (+nora) AGL'S Lactato Glucagon RVP Glicogenólise
FASE Flow DC Temperatura corporal Gliconeogênese Glucagon
N Níveis normais de lactato
Consumo de O2
Insulina + intolerância à glicose + resistência insulínica
CONCEITO
INDUÇÃO À RIT
HEMORRAGIA
DOR
INFECÇÃO
MEDIDAS TERAPEUTICAS/DIAGNÓSTICAS
HEMORRAGIA Choque hemorrágico, queimaduras, e síndromes pépticas;
Se grave e persistente = SIRS, FOM
DOR Ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário, adrenal e o SNS;
Ferida – estímulos como dor, edema e perda volêmica.
Feridas contaminadas – estímulos mais intensos.
RIT – proporcional ao tamanho da ferida.
SITUAÇÕES COMUNS NA PRÁTICA
CIRÚRGICA CAPAZES DE INDUZIR A RIT
INFECÇÃOSíndromes pépticas – SIRS, sepse, sepse grave e
choque séptico;
Frequentes em UTI
Choque séptico – mortalidade > 50%.
SITUAÇÕES COMUNS NA PRÁTICA
CIRÚRGICA CAPAZES DE INDUZIR A RIT
MEDIDAS TERAPÊUTICAS/DIAGNÓSTICASSondas e cateteres;
Barulho, iluminação, falta de repouso;
Medidas invasivas;
Inatividade – perda muscular e atrofia;
Jejum prolongado (>3 dias).
SITUAÇÕES COMUNS NA PRÁTICA
CIRÚRGICA CAPAZES DE INDUZIR A RIT
CITOCINASSão pequenos polipeptídeos produzidos por
qualquer célula nucleada.A ferida operatória é local de grande produção
dessas proteínas:Limpeza de tecidos necróticos e bactérias;Angiogênese, epitelização, remodelação do
colágeno;Requer metabolismo intenso.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
CITOCINASPara ocorrer RIT adequada, é necessário que haja
equilíbrio entre a ação das citocinas pró e anti-inflamatórias.
PRÓ ANTI
PRÓANTI
PRÓANTI
Inibição do sistema
imunológico
Resposta inflamatória exacerbada
FMO
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMOCITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIASPrincipais: TNF (principal iniciadora), IL-1, IL-8, IFN-ϫ, IL-6 (anti e pró).
Principais efeitos: Aumento da síntese de moléculas de adesão endotelial; Aumento da migração e ativação dos neutrófilos; Inflamação, febre, leucocitose; Destruição tecidual/muscular (proteólise), provocando redução
funcional; IL-6 estimula a produção de cortisol e aldosterona;
Valor de gravidade e prognóstico em pacientes graves (trauma, sepse, pancreatite, IAM).
CITOCINAS ANTI-INFLAMATÓRIASPrincipais: antagonista do receptor da IL-1 (IL-1ra), IL-4, IL-10 (a mais importante), IL-11, IL-13 e TGF-β.
Principais efeitos: Redução das lesões pulmonares agudas em pacientes graves (IL-1ra,
IL-13); Inibição de citocinas pró-inflamatórias (PP/ IL-1 E TNF); Redução da atividade citotóxica do macrófago (IL-4, IL-10); Aumento da proliferação de fibroblastos e endotélio vascular (IL-4); IL-10: protege da SRIS exacerbada, mas torna suscetível para
infecção fulminante e morte; TGF-β: transforma o local da inflamação em processo de resolução e
reparo, e reduz a degradação da matriz extracelular.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
CATECOLAMINAS Adrenalina e noradrenalina (mediadores entre
sistema nervoso e endócrino); Níveis de catecolaminas são proporcionais à
gravidade do paciente; Efeitos: taquicardia, taquipneia, vasoconstrição
periférica e diminuição do débito cardíaco (observadas na fase ebb);
Hipermetabolismo e catabolismo proteico (observados na fase flow);
Pâncreas endócrino: A somatória dos estímulos α e β-adrenérgicos
aumenta a resistência à insulina.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
HIPÓFISE ANTERIORACTH
Principal hormônio secretado pela hipófise anterior envolvido na RIT; Estimula a produção de cortisol pela suprarrenal;
SOMATOTROFINA IGF fígado e músculos efeito do hormônio de crescimento; Estimula a síntese proteica e inibe a degradação (fase anabólica); Estimula a lipólise (Ácidos graxos livres e glicerol); Antagonista da insulina resistência à insulina; Estimula glicogenólise no fígado; Estimula o sistema imunológico.
PROLACTINA E β-ENDORFINA Aumentam em resposta ao estresse cirúrgico e no exercício físico; pouca
importância na RIT.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
ADHEdema ou hemorragia durante cirurgia estimula os
receptores de: Pressão: nos átrios; Volume: na a. pulmonar; Osmorreceptores: nos neurônios próximos aos núcleos
supra-ópticos;Liberação de ADH;Reabsorção de água (PP/ nos túbulos renais
proximais).
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMORENINA, ANGIOTENSINA, ALDOSTERONA
Efeitos: Aumento da água corporal total; Aumento do sódio sérico e redução da perda de sódio pela urina; Aumento da perda urinária de potássio; Aumento da perda renal de fósforo e magnésio.
Impulsos simpáticos SNC e Ferida Operatória
CORTISOL ACTH estimula liberação de cortisol, que é diretamente proporcional ao grau
da lesão (estresse); Estimula proteólise com objetivos de:
Síntese de novas proteínas nas áreas lesadas (feridas, incisão cirúrgica - Glutamina), de novas células de defesa (controle de infecção, desbridamento e cicatrização de feridas) e de mediadores inflamatórios;
Fornecimento de energia: Alanina: precursora de glicose no fígado Energia; Glutamina: órgãos de metabolismo rápido (células intestinais,
inflamatórias e fibroblastos) e precursora de produção de amônia nos rins (neutraliza ácidos eliminados na urina);
Lipólise e efeito anti-inflamatório (inibe acúmulo de macrófagos e neutrófilos nos locais de inflamação).
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
GLUCAGONLipólise e gliconeogênese.
INSULINA Inibe catabolismo proteico e lipólise;
Ação da insulina após infusão de glicose na fase:
Ebb: ineficaz, causa hiperglicemia;
Flow: normal ou exacerbada, ocorre hiperglicemia devido à
resistência insulínica (PP/ nos mm. esqueléticos).
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
HORMÔNIOS TIREOIDEANOSEm condições normais:
Estimulam consumo de oxigênio – exceto encéfalo e baço – aumentam a absorção de carboidratos, estimulam o sistema nervoso, aumentam o metabolismo.
Na RIT: Prejudicados, pois a concentração de T3, T4 e TSH está reduzida
após procedimentos cirúrgicos; Retornam ao normal após vários dias.
GONADOTROFINASHormônios sexuais estão tipicamente reduzidos, diretamente
proporcional à gravidade da lesão.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
MODULAÇÃO DA RIT
Intervenções capazes de modular a RIT? Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.
Administração do hormônio de crescimento (reduz as perdas de
peso, nitrogênio e força muscular no pós-op).
Utilização de baixas doses de hidrocortisona e fludrocotisona (reduz
a mortalidade de pacientes com sepse).
Controle rigoroso da glicemia (80-110mg/dl) por meio da infusão de
insulina - insulinoterapia intensiva.
MODULAÇÃO DA RIT
Manutenção do estado hemodinâmico e o fornecimento
adequado de O2 aos tecidos.
Controle da temperatura corporal, com efeito benéfico sobre o
hipermetabolismo e o consumo de O2.
Controle da resposta inflamatória sistêmica por meio da
utilização de proteína C ativada humana, reduzindo a
mortalidade em pacientes sépticos.
Ventilação mecânica em pacientes com lesão pulmonar aguda.
MODULAÇÃO DA RIT
Drenagem precoce de abscessos, desbridamento de tecidos
necrosados e cuidados com as feridas abertas.
Manutenção do estado nutricional (mais por via enteral, importante
para a síntese protéica durante a RIT e para reduzir o consumo de
proteína muscular endógena).
Associação do bloqueio epidural + anestesia geral + bloqueio
adrenérgico reduz a intensidade da RIT + benefício sobre as funções
cardiorrespiratórias.
BIBLIOGRAFIA
ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.; SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.
OBRIGADA!!!