Thesis- Resistencia do Plasmodium falciparum á derivados de artemisinina

Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática

Instituto Superior de Ciência e Tecnologia de Moçambique

RESISTÊNCIA DO PLASMODIUM FALCIPARUM À DERIVADOS DE

ARTEMISININA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

Elaborado por: Falguni Homeshchandra

Dissertação de Licenciatura

Dissertação apresentada ao curso de Farmácia

do ISCTEM como requisito para obtenção

do grau de Licenciatura em Farmácia.

Orientador: Prof. Dr. Jahit Sacarlal

MAPUTO

Setembro, 2012


Falguni Homeshchandra 2

Dedicatória

Dedico este trabalho aos Meus Pais e a

minha irmã Bhavini, pelo seu apoio

incondicional, não só para realização deste

trabalho, mas também para suportar-me de

uma forma muito especial nas situações que

foram fácies ou difíceis no decurso destes

cinco anos de licenciatura e que sem este

suporte, hoje não estaria vencendo mais esta

etapa.



Agradecimentos

À DEUS, que está sempre ao meu lado e que graças a Ele, foi tudo possível.

Ao meu pai, Homeshchandra, que me incentivou a realizar este curso, fazendo acreditar que

realmente seria possível e pelo seu apoio incondicional e força nos momentos mais difíceis.

À minha mãe, Usha, por seu apoio, determinação e incentivo, aconselhando responsabilidade e

crescimento profissional.

À minha irmã, Bhavini, por seu encorajamento nos estudos e sua amizade suavizando os

momentos difíceis.

Ao meu tutor, Doutor Jahit Sacarlal, com quem tive a oportunidade de aprender e o privilégio de

ser orientada. Agradeço por toda a confiança depositada e pela força necessária para ir adiante

para realizar este trabalho.

A minha professora, Dra. Alda Mariano, pela sua contribuição com importantes sugestões no

trabalho.

A colega e amiga, Assma, cuja força de inspiração e confiança em mim foram essenciais para

realizar este trabalho.

A todos os meus Professores, por me transmitiram conhecimentos e ensinamentos durante o

curso.

A todos meus Colegas por sua amizade, força e companheirismo.

Por fim, agradeço a todas as pessoas que, de alguma forma, participaram e ajudaram durante a

realização deste trabalho para a finalização da Licenciatura em Farmácia.



Índice

Conteúdo Páginas

1. Introdução ................................................................................................................................ 7

1.1 História da malária ............................................................................................................ 7

1.2 Epidemiologia e peso da malária ...................................................................................... 8

1.3 Epidemiologia e peso da malária em Moçambique ........................................................... 9

1.4 O parasita da malária ..................................................................................................... 10

1.5 Diagnóstico e manejo de casos de malária ..................................................................... 12

1.6 Tratamento farmacológico da malária por P. falciparum ................................................. 13

1.7 Resistência farmacológica .............................................................................................. 14

1.8 Justificação ..................................................................................................................... 14

2. Objectivos do trabalho ........................................................................................................... 15

3. Revisão da literatura .............................................................................................................. 16

3.1 O peso da malária na Ásia e em África ........................................................................... 16

3.2 Políticas do tratamento antimalárico ............................................................................... 16

3.3 Artemisinina e seus derivados ........................................................................................ 18

3.4 Resistência à fármacos antimaláricos e a sua disseminação .......................................... 19

4. Metodologia ........................................................................................................................... 23

5. Resultados ............................................................................................................................. 27

5.1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática ......................................... 28

5.2 Resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática ............................................... 30

5.3 Discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão sistemática ............................ 33

6. Discussão .............................................................................................................................. 36

6.1 Discussão da metodologia usada ................................................................................... 36

6.2 Interpretação dos resultados da revisão ......................................................................... 37

6.3 Implicação e importância dos resultados da revisão ....................................................... 40

7. Conclusões ............................................................................................................................ 41

8. Recomendações da revisão................................................................................................... 42

9. Referências bibliográficas ...................................................................................................... 43

10. Anexos .................................................................................................................................. 45



Lista de abreviaturas

Abreviação Leitura

µL Microlitro

AL Arteméter com Lumefantrina

AQ Amodiaquina

AM Arteméter

AS Artesunato

CL Clindamicina

CTA Combinação terapêutica baseada em derivados de artemisinina

CTAs Combinações terapêuticas baseadas em derivados de artemisinina

DX Doxiciclina

FTP Falência Terapêutica Precoce

FTT Falência Terapêutica Tardia

IC50 Concentração do fármaco para Inibir 50% do parasita

LM Lumefantrina

nM Nanomolar

N Tamanho da amostra

OMS Organização Mundial da Saúde

P. falciparum Plasmodium falciparum

PGCRA Plano Global para Contenção da Resistência à Artemisinina

PNCM Programa Nacional de Controlo da Malária

PND Pironaridina

PPpfmdr1 Proporção de pacientes com cópias de pfmdr1

QNN Quinino

SERCA Retículo Sarco Endoplasmático Ca+2 ATPase

SP Sulfadoxina com Pirimetamina

T1/2 Tempo de vida média de eliminação

TC Tetraciclina

TEF Tempo de Eliminação de Febre

TEP Tempo de Eliminação Parasitária

TPP Taxa de Prevalência Parasitária



Resumo

A malária é uma das mais antigas doenças que aflige o Homem e a infecção por P. falciparum é a

principal causa de morbilidade e mortalidade em crianças menores de cinco anos e mulheres

grávidas, principalmente em África e Sudeste Asiático. Actualmente a OMS recomenda CTAs

como tratamento de eleição, porém novos estudos revelam que a eficácia de CTAs, bem como da

monoterapia com AS declinou na sub-região do grande Mekong. Esta região, localizada na Ásia

apresenta um historial de ser o local onde iniciaram as resistências à cloroquina, à SP e à MQ que

posteriormente propagaram-se para África. Neste contexto, as novas evidências de resistência

aos derivados de artemisinina que actualmente não têm outro substituto, motivaram a realização

do trabalho com o objectivo principal de analisar a existência da resistência do P. falciparum à

derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África, através de uma revisão sistemática.

Para alcançar os objectivos, fez-se uma pesquisa nas bases electrónicas de dados PubMed-

MEDLINE e HINARI usando palavras-chave. Foram seleccionados 4 artigos aplicando os Testes

de Relevância I, II e III às publicações identificadas. Esses 4 artigos são de ensaios clínicos

aleatórios em humanos, com malária não complicada causada por P. falciparum, usando como

intervenção a administração por via oral de derivados de artemisinina ou de CTAs. Observou-se

que a FTT foi elevada por monoterapia com AS em E1 (Camboja), E2 Camboja e E2 Tailândia

(5.4, 30 e 10% respectivamente). O TEP foi maior em Pailin (Camboja) em dois estudos (E3=84 e

72 horas; E4=64 horas), seguido de Battambang (Camboja) (58 horas) e Wang Pha (Tailândia)

(54 e 48 horas). No E1, foi confirmada a resistência para 2 dos 4 pacientes do Camboja que para

além de ter FTT, tiveram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado. Nos E3 e E4 indicam uma

reduzida susceptibilidade in vivo do AS ao P. falciparum e presença de resistência à artemisinina

respectivamente, no Camboja. Enquanto no E2, apesar de ter FTTs aos 28 dias e TEP

ligeiramente prolongado, relatam que a possível razão está incerta entre perda de imunidade da

população africana (Queniana) e a resistência do parasita. Isto permite dizer que há evidência da

existência da resistência do P. falciparum na região do Grande Mekong na Ásia, principalmente

em Camboja. Nos países da África, ainda não há evidências, porem não se deve esquecer que

ainda haja estudos insuficientes para confirmar a inexistência. Uso de monoterapias em doses

não adequadas e antecedentes genéticos dos parasitas, na região do grande Mekong, onde se

localiza o Camboja, podem ter contribuído para o surgimento da resistência. Assim, propõe-se a

tomada de medidas estratégicas urgentes para investigação, vigilância e contenção desta

resistência. Por fim, acredita-se que os resultados desta revisão contribuem para comunicar e

alertar sobre o problema e estimular a tomada de medidas preventivas para inibir a propagação

da resistência de um fármaco que até hoje não possui um sucessor.

Palavras-chave:

Revisão sistemática, malária, resistência, P. falciparum, artemisinina



1. Introdução

1.1 História da malária

A malária é uma das mais antigas doenças que aflige o Homem e é conhecida há quase 5000

anos. Textos de Nei Ching (The Canon of Medicine 2700 a.C.), vale do Indus no norte da Índia,

(período védico 1500-800 a.C.) e Brâmane (800aC-100 d.C.) contêm muitas referências de

repetidas febres paroxísticas associadas aos baços aumentados, conhecido como ‘’Rei de

doença’’. Isto sugere a ocorrência de infecções de malária Terçã (Plasmodium vivax) e malária

Quartã (Plasmodium malariae) na Índia.

Até ao início da era cristã, a malária estendeu-se em torno das margens do Mediterrâneo, no sul e

norte da Europa, em toda península Arábica, e no centro, sul e sudeste da Ásia, China,

Manchúria, Ucrânia, Rússia, Correia e Japão até 40º latitude norte [1].

Desde o tempo das viagens de Colombo até meados do século XIX, o comércio e a colonização

europeia nos trópicos foram marcados por perdas de vidas humanas por doenças infecciosas

sendo a maioria das mortes registadas reconhecidas como causadas por malária, embora os

casos de febre-amarela e disenteria fossem muitas vezes maiores em circunstâncias e locais

específicos [2].

O termo ‘malária’ deriva da palavra italiana para ‘mau ar’, e foi adoptado no século XVIII altura em

que acreditava-se ser causada por gases que emanam dos pântanos e águas estagnadas. Mais

tarde, foi introduzido o termo ‘paludismo’ do francês ‘palud’ (pântanos) [1].

Em 1820 Palletier e Coventou isolaram dois alcalóides activos da árvore denominada Cinchona ou

quina, o quinino (alcalóide quinolínico) e cinchonina (alcalóide indólico). A partir de então, o sulfato

de quinino, extraído da casca desta árvore peruana tem sido comercializado em todo o mundo

para o tratamento da malária.

O parasita Plasmodium foi descoberto pela primeira vez no sangue humano e descrito por

Alphonse Laveran, na Argélia em 1880. Mais tarde, em 1894, Patrick Manson sugeriu que a

malária era transmitida de pessoa para pessoa por mosquitos. Em 1897, Ronald Ross, ao

trabalhar na Índia, descobriu uma forma do parasita em desenvolvimento no mosquito [3]. Em

1899 Grassi finalmente descobriu o ciclo de vida do parasita da malária em mosquitos Anopheles

(fase esporogônica), a qual foi então confirmado por Manson em 1900 depois de realizar

experiências em humanos voluntários [1].



O desenvolvimento dos fármacos antimaláricos sintéticos como a cloroquina, proguanil,

amodiaquina, primaquina e pirimetamina foi iniciado após a 1ª Guerra Mundial. A cloroquina, um

antimalárico eficaz, barato e seguro, desempenhou um papel importante no controlo da malária, e

foi amplamente utilizada durante décadas em todas as áreas endémicas e tendo sido a chave

para diminuir a mortalidade por malária na 2ª metade do século XX [1].

O início dos anos 1950 foi caracterizado pela esperança e optimismo para erradicação da malária

em todo o mundo. Na África subsahariana, o controlo da malária antes da 2ª Guerra Mundial, teve

pouco sucesso, excepto na sua zona sul e maioria das zonas marginais de transmissão.

A primeira grande escala do ‘Programa de Erradicação da Malária’ foi realizada pela Organização

Mundial da Saúde (OMS), durante 1955-1969, com o objectivo principal de erradicar a malária em

vastas áreas do mundo pelo controlo do vector. Os esforços de erradicação tinham como foco

principal a pulverização com Dicloro-Difenil-Tricloroetano (DDT), tratamento antimalárico e

vigilância. Apesar disso, o programa de controlo da malária em África, inevitavelmente morreu [4,

5].

Na última década tem havido um aumento significativo de recursos dedicados ao desenvolvimento

de novas ferramentas para o controlo da malária, incluindo medicamentos, vacinas e um maior

compromisso internacional como o da Fundação Bill e Melinda Gates Foundation e outros

parceiros que levou a uma diminuição dos casos de malária em África nos últimos 5 anos.

1.2 Epidemiologia e peso da malária

Durante o século XIX, a malária atingiu os seus limites globais. No entanto, até o final da década

de 1960, a malária havia desaparecido largamente da Europa e América do Norte e estas áreas

tinham sido formalmente declaradas livres de malária pela OMS, reduzindo assim a área do

mundo propenso a malária de 50 para 27% [6].

Estima-se que 3.3 bilhões de pessoas estavam em risco de malária, em 2010, sendo a África

subsahariana a região com maior risco de contrair a doença. Em 2010, a OMS estimou 81% de

casos e 91% das mortes ocorridas nesta região, se devem à malária, principalmente em crianças

menores de 5 anos de idade e em mulheres grávidas. No mundo, 9% das mortes de crianças

menores de cinco anos são atribuídas à malária, percentagem que aumenta para cerca de 20%

na África subsahariana [7].

A intensidade da transmissão da malária e consequente peso é determinada por uma variedade

de factores relacionados com as características geofísicas e climáticas, as condições ambientais,

o hospedeiro, o parasita, o mosquito, o contexto social de comportamento, a política e à economia



e às intervenções de combate à doença. Quantificar o peso da malária é um desafio porque a

doença pode ser assintomática e, pode também aparecer em formas graves e complicadas com

elevada mortalidade. O diagnóstico inadequado e notificação incompleta torna as estimativas

menos precisas adicionadas ao facto de que a maioria dos pacientes febris e muitas mortes

principalmente em crianças ocorrem nas casas sem terem contacto com o sector formal de saúde,

especialmente na África subsahariana [1].

A malária é uma doença totalmente evitável e tratável, desde que as intervenções recomendadas

sejam adequadamente aplicadas. Estas incluem: (i) controlo do vector através do uso de redes

mosquiteiras tratadas com insecticida, a pulverização residual e, em algumas situações

específicas, o controlo larval, (ii) quimioprofilaxia para as populações mais vulneráveis,

especialmente mulheres grávidas e crianças, (iii) a confirmação do diagnóstico da malária por

meio de microscopia ou testes de diagnóstico rápido (TDR) para cada caso suspeito, e (iv) o

tratamento atempado com medicamentos antimaláricos apropriados (de acordo com as espécies

de parasitas e existência de resistência aos medicamentos documentado) [8]

1.3 Epidemiologia e peso da malária em Moçambique

Em Moçambique, a malária é endémica, com pico na estação chuvosa entre Dezembro e Março.

A malária é a principal causa de morbilidade e de mortalidade em crianças e mulheres grávidas e

também é a causa mais comum de procura de cuidados médicos, nas consultas externas e de

internamento nas Unidades Sanitárias do nosso país [9] O P. falciparum é o parasita mais

frequente no país, sendo responsável por cerca de 90% de todas infecções maláricas, enquanto o

Plasmodium malariae e o Plasmodium ovale são responsáveis por 9.1 e 0,9% das infecções,

respectivamente [10].

Segundo o Inquérito dos Indicadores da Malária (IIM) realizado em 2007, a parasitémia em

crianças dos 6 aos 59 meses de idade foi de 38.5% (diagnosticado por microscopia óptica) e

51.5% (diagnóstico por TDR). A prevalência da malária foi baixa na Província de Maputo (3.9%) e

Gaza (19%). As províncias com maiores taxas de prevalência do parasita (P. falciparum) foram a

Zambézia (50.3%) e Nampula (60.4%), províncias mais populosas do país {figura 1}. Entre as

mulheres grávidas, a prevalência parasitária foi de 16.3% através do diagnóstico microscópico e

17.9% através de TDR [10, 11].



Figura 1. {fonte: Plano estratégico da malária 2012-2016, 2012}[10]

1.4 O parasita da malária

A malária é causada por parasitas protozoários do género Plasmodium, família Plasmodiidae, que

são transmitidos aos seres humanos através da picada da fêmea do mosquito Anopheles. Cinco

parasitas que afectam os seres humanos são: P. falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium

ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi. Destes cinco, o P. falciparum é a principal

causa de morbilidade e mortalidade grave e está, normalmente presente em zonas tropicais,

subtropicais e regiões temperadas. Nos trópicos, hoje, P. falciparum permanece amplamente

prevalente.

1.4.1 Ciclo de vida do parasita Plasmodium falciparum

O ciclo de vida do parasita da família Plasmodiidae é caracterizado por duas fases de

multiplicação. A esquizogônica, uma fase assexuada, que ocorre no hospedeiro vertebrado, e

esporogónia, uma multiplicação simples ocorrendo no hospedeiro invertebrado, a fêmea do

mosquito da espécie Anopheles. O ciclo de vida é ilustrado na figura 2.

A. No hospedeiro vertebrado (Homem)

Cerca de 100 esporozoítos, contidos em glândulas salivares de uma fêmea do mosquito

Anopheles infectada, são injectados no tecido subcutâneo, quando esta pica um ser humano.

Após circularem na corrente sanguínea, em menos de uma hora infectam os hepatócitos. Os

mecanismos pelo qual os esporozoítos entram nos hepatócitos, não são claros, embora novos

estudos têm mostrado que após injectados os esporozoítos são drenados pelo sistema linfático

até os linfonodos, onde a maioria são degradados e o resto entra na corrente sanguínea atingindo



depois o fígado [4] Estes amadurecem em milhares de merozoítos que são lançados na corrente

sanguínea através da ruptura dos hepatócitos.

Para sobreviver, os merozoítos entram nos glóbulos vermelhos (eritrócitos) ligando-se a

receptores específicos de proteína glicoforina na membrana do eritrócito. Dentro dos eritrócitos,

os merozoítos desenvolvem-se em trofozoítos dentro de um vacúolo formado pela membrana

interna da célula. Os trofozoítos alimentam-se de hemoglobina através da ingestão de pequenas

quantidades de citoplasma dos glóbulos vermelhos. A hemozoína é um pigmento antimalarial

resultado da degradação da hemoglobina. Quando o trofozoíto está totalmente desenvolvido, o

seu núcleo começa a dividir-se, seguido de uma divisão do citoplasma, resultando na formação de

esquizontes. O esquizonte ao amadurecer, também rompe do eritrócito libertando merozoítos,

hemozoína e toxinas no plasma, os quais causam febre e ‘ataque de malária’.

Os merozoítos, que escapam da destruição pelo sistema imune do hospedeiro, invadem novos

glóbulos vermelhos, e seguem o ciclo da infecção. Alguns deles, em vez de se desenvolverem em

esquizontes, seguem um caminho diferente e formam gametócitos. Estes formam-se devido á

imunologia fraca, falta de nutrientes ou acúmulo de metabolitos. A presença de gametócitos no

sangue não é evidência de uma infecção activa [1].

Figura 2. Ciclo reprodutivo do P. falciparum. {fonte: BOARETO, A.C. - 2007}[12]

B. No hospedeiro invertebrado (mosquito)

Para continuar o ciclo, os gametócitos devem ser ingeridos por uma fêmea do mosquito

Anopheles. No estômago do mosquito, os gametócitos dividem-se rapidamente em gâmetas

machos e ao encontrarem os gâmetas fêmea, desencadeia a fertilização e reprodução. O zigoto

formado desenvolve-se em esporozoítos dentro de uma a duas semanas e se espalha para as

glândulas salivares do mosquito, pronto para ser transmitido através da picada no vertebrado [1].



1.5 Diagnóstico e manejo de casos de malária

A malária causada por P. falciparum pode ser classificada em não complicada e

complicada/grave.

A malária não complicada é definida como a malária sintomática sem sinais de gravidade

ou de evidências (clínica ou laboratorial) de disfunção de órgão vital. O objectivo do seu

tratamento é curar a infecção, o mais rápido possível, através da eliminação de parasitas

que causaram a doença, impedindo a progressão para a doença grave associada com

falha do tratamento. E o objectivo, relacionado à saúde pública, é reduzir a transmissão da

infecção a outras pessoas, possibilitando reduzir o reservatório infeccioso e evitar o

aparecimento e progressão da resistência aos medicamentos antimaláricos.

A malária complicada/grave é definida como uma emergência médica em que o paciente,

para além de apresentar parasitémia associada com um conjunto de sintomas específicos

deste tipo de malária, descritos a seguir, não mostra qualquer outra causa óbvia dos tais

sintomas. O principal objectivo do seu tratamento é evitar a morte do paciente. Os

objectivos secundários são a prevenção de défice neurológico no caso da malária grave

cerebral, e salva a vida da mãe no caso de infecção durante a gravidez. Também incluem,

prevenção de recrudescência e de efeitos adversos.

Os primeiros sintomas da malária são inespecíficos e semelhantes aos de uma doença sistémica.

Eles incluem: cansaço, cefaleia, desconforto, fadiga, dor abdominal e dores musculares e

articulares, geralmente seguido de febre, calafrios, sudorese, anorexia, vómitos e mal-estar. A

malária não complicada é frequentemente sobre-diagnosticada com base em apenas sintomas,

especialmente nas áreas endémicas. Sendo esta uma fase inicial, os pacientes podem ser

facilmente tratados com rápida e completa recuperação se o tratamento rápido e eficaz for

instituído ou ao contrário, a carga parasitária pode continuar a aumentar e desenvolver a malária

grave.

A malária grave geralmente manifesta-se com um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:

coma (malária cerebral), acidose metabólica, anemia grave, hipoglicémia, insuficiência renal

aguda ou edema pulmonar agudo. Nesta fase da doença, a letalidade das pessoas que recebem

tratamento é tipicamente 10 à 20% e se deixados sem tratamento, é fatal na maioria dos casos

[13].



1.6 Tratamento farmacológico da malária por P. falciparum

Com o risco elevado de surgimento de resistência do P. falciparum à monoterapias, a OMS

recomenda actualmente que a terapia combinada à base de derivados de artemisinina seja

utilizada para o tratamento de malária não complicada por P. falciparum. Embora as evidências

que confirmam os benefícios da terapia combinada, tenha crescido substancialmente nos últimos

anos, ainda há variabilidade geográfica substancial na eficácia das opções CTA disponíveis. Isto

torna imprescindível que os países façam um acompanhamento regular da eficácia das CTAs em

uso para garantir o seu uso apropriado

É essencial que um tratamento antimalárico parenteral (ou rectal) eficaz e em doses completas,

seja administrado na malária grave por P. falciparum. Há duas classes de fármacos utilizados

para o tratamento da malária grave: os alcalóides quinolínicos de Cinchona (Quinino (QNN) e

Quinidina) e os derivados de artemisinina (Artesunato (AS), Arteméter (AM) e Artemotil).

Actualmente já não se recomenda o uso da cloroquina parentérica no tratamento da malária grave

devido à resistência generalizada do P. falciparum a este fármaco. A utilização da Sulfadoxina

com Pirimetamina (SP) intramuscular também já não é recomendada devido à resistência

emergente [13].

1.6.1 Tratamento farmacológico da malária em Moçambique

Segundo o relato no Plano estratégico da malária 2012-2016 (2012), para alinhar com as

orientações internacionais, em 2002, foi aprovada a mudança da política nacional de tratamento

da malária em Moçambique Iniciou-se assim, o processo de implementação do uso da

combinação terapêutica baseada em derivados de artemisinina (CTA) como primeira linha de

tratamento da malária. Interinamente a combinação Amodiaquina (AQ) + Sulfadoxina-

Pririmetamina (SP) foi usada até que o país em 2004 teve as condições de adoptar os CTAs como

a primeira linha de tratamento [10].

Em finais de 2004, foi adoptada a Nova Política de Tratamento da Malária em Moçambique,

passando o Artesunato (AS) a substituir a AQ na combinação terapêutica de primeira linha, a qual

passou assim a constar de AS+SP, sem ser alterada a segunda e a terceira linha [10].

Após uma revisão de novas normas de tratamento, devido ao aumento da resistência do P.

falciparum à SP, à utilização da mesma para o tratamento intermitente presuntivo na mulher

grávida e a utilização do Cotrimoxazol na prevenção de infecções em indivíduos HIV positivos, o

Programa Nacional de Controlo de Malária (PNCM), iniciou em 2009, o processo de mudança do

tratamento da malária para Arteméter + Lumefantrina (AL) como primeira linha de tratamento da

malária não complicada e AQ+AS como alternativa. Esta mudança foi aprovada em 2011,



juntamente com a recomendação de tratar a malária grave com AS parenteral, e como alternativa

o QNN parenteral [10].

Para que o tratamento com CTAs seja eficaz, o doente deve tomar os medicamentos durante três

dias, segundo as normas nacionais, mesmo que se sinta melhor, pois, a toma incorrecta dos

mesmos acarreta vários riscos, um dos quais o aparecimento de recrudescências com

consequente desenvolvimento de resistência aos medicamentos [11].

1.7 Resistência farmacológica

Durante décadas, a resistência a medicamentos tem sido um dos principais obstáculos na luta

contra a malária. Em 1967, a OMS definiu ‘resistência farmacológica’ como a capacidade de uma

estirpe de parasita de sobreviver ou multiplicar, apesar da administração e absorção do fármaco

antimalárico em doses iguais ou superiores às normalmente recomendadas, mas dentro da

tolerância do indivíduo [14].

A resistência aos medicamentos antimaláricos tem sido documentada em todas as suas classes,

incluindo os derivados de artemisinina, e é uma grande ameaça para o controlo da malária. O uso

generalizado e indiscriminado de antimaláricos exerce uma forte pressão selectiva sobre os

parasitas para desenvolver altos níveis de resistência. A resistência pode ser prevenida, ou

retardado o seu início, através da combinação de antimaláricos de diferentes mecanismos de

acção e garantir taxas de cura muito elevadas através da adesão ao tratamento [13].

1.8 Justificação

A resistência do P. falciparum aos fármacos antimaláricos é um dos principais obstáculos na luta

contra a malária. Actualmente existe uma margem limitada de oportunidades para controlar e

eliminar os parasitas resistentes, antes destes se propagarem para outras áreas endémicas. Por

isso, é essencial compreender o alcance da resistência antimalárica para prevenir a sua

propagação e promover meios de controlo da malária.

A terapia combinada com derivados de artemisinina foi introduzida globalmente há mais de dez

anos, sem ter perdido a sua eficácia na terapia antimalárica. Entretanto, novos estudos revelam

que a eficácia de CTAs, declinou em algumas regiões da Ásia apesar da redução no uso de

monoterapia com AS [15, 16]. Neste contexto, pretende-se realizar uma revisão sistemática sobre

a situação actual da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e

da África.

A questão a ser respondida ao longo do trabalho é: Existe resistência do P. falciparum à derivados

de artemisinina nos países da Ásia e da África?



2. Objectivos do trabalho

2.1 Objectivo geral

Analisar a existência da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos

países da Ásia e da África.

2.2 Objectivos específicos

Identificar:

Evidências científicas da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina

nos países da Ásia.

Evidências científicas da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina

nos países da África.

Os factores que estão relacionados com o desenvolvimento de resistência do P.

falciparum à derivados de artemisinina.

Propor:

Estratégias de controlo da propagação da resistência do P. falciparum à derivados

de artemisinina segundo os artigos revistos.



3. Revisão da literatura

3.1 O peso da malária na Ásia e em África

Entre 2000 e 2010, estima-se uma redução na incidência de casos de malária de 17% no mundo.

Em 2010 estimativas apontavam para cerca de 216 milhões de casos de malária, dos quais 91%

foram por P. falciparum e cerca de 655 mil mortes. A maioria dos casos e mortes ocorreram em

África, seguida do Sudeste Asiático e regiões orientais do Mediterrâneo [7].

Apesar do continente africano ser o mais afectado, ele apresenta uma variação epidemiológica

enorme entre os seus países, pelo que, desde 2000 tem tido reduções para mais de metade, nos

casos de malária e mortes no extremo sul da África e nas ilhas e pequenos países com

programas de controlo intensivo (São Tomé e Príncipe, Bouaké (Guiné Equatorial), Cabo Verde e

Zanzibar (Tanzânia)). Os países com melhor desempenho são Eritréia, Ruanda e Senegal. A

malária também parece estar em declínio na Etiópia e Zâmbia [7].

No Sudeste Asiático, a malária está claramente a diminuir nos países menores, mas a carga

aparece persistentemente elevada nos grandes centros endémicos, como o Bangladesh, Índia,

Indonésia e Myanmar. Esses grandes países dominam a tendência regional. Nove dos dez

principais países endémicos da Região do Pacífico Ocidental relataram uma tendência

decrescente na malária, mas em alguns países com elevado peso da malária, especialmente

Camboja e Papua Nova Guiné, a taxa de declínio é ainda muito lento [7].

3.2 Políticas do tratamento antimalárico

Em 2010 a OMS recomenda aos países uma mudança na política do tratamento da malária [13],

indicando o uso de CTAs como a melhor opção.

De acordo com a OMS, uma mudança na política de tratamento da malária deve ser iniciada se a

proporção total de falência terapêutica tardia (FTT) com um medicamento antimalárico for maior

ou igual a 10%, avaliada através de monitorização in vivo da eficácia terapêutica. A OMS

recomenda ainda que para a selecção do novo medicamento antimalárico alternativo, deve

basear-se numa taxa média de cura maior que 95%, avaliada em ensaios clínicos.

Uma das evidências em que se baseou a mudança da política de tratamento antimalárico foi

ensaios comparativos de eficácia de AQ+SP em relação à CTAs que haviam relatado uma

elevada proporção de FTT no dia 28 após o início do tratamento, sendo 16% em Uganda e 24%

em Ruanda. Assim, a OMS recomenda a retirada de antimaláricos não-CTAs para o tratamento

de malária não complicada por P. falciparum. Ensaios clínicos haviam relatado uma redução

significativa de FTT no dia 28 após o início do tratamento de 3 dias com CTA em comparação



com um dia com CTA. Isto levou OMS a recomendar pelo menos 3 dias de tratamento com um

derivado de artemisinina [13].

Para tratar a malária não complicada por P. falciparum actualmente, são recomendadas as

seguintes opções de CTA [13]:

AL (Arteméter + Lumefantrina)

AS+AQ (Artesunato + Amodiaquina)

AS+ MQ (Artesunato + Mefloquina)

AS+SP (Artesuanto + Sulfadoxina-Pirimetamina)

DHA+PPQ (Dihidroartemisinina + Piperaquina)

Para o tratamento da malária complicada/grave são recomendadas as seguintes opções [13]:

Iniciar com Artesunato parenteral. No caso de este não estar disponível deve se optar por

Arteméter ou Quinino parenteral.

E quando o doente melhorar e ser capaz de ingerir os comprimidos, completar o

tratamento com a administração oral de um dos seguintes:

AL (Arteméter + Lumefantrina)

AS+AQ (Artesunato + Amodiaquina)

DHA+PPQ (Dihdroartemisinina + Piperaquina)

AS+SP (Artesunato + Sulfadoxina-Pirimetamina)

AS+CL/DX (Artesuanto + Clindamicina/Doxiciclina)

QNN+CL/DX (Quinino + Clindamicina/Doxiciclina)

As CTAs são combinações de medicamentos em que um dos componentes é artemisinina e/ou

seu derivado (AS, AM, DHA). A artemisinina e seus derivados eliminam rapidamente a

parasitémia e produzem uma resolução rápida dos sintomas. Eles reduzem o número de parasitas

de 100-1000 vezes por cada ciclo assexuado (um factor de aproximadamente 10000 em cada

ciclo assexuado de 48h), que é mais do que o alcance dos outros antimaláricos actualmente

disponíveis [13].

A artemisinina e seus derivados apresentam um curto Tempo de vida média (T1/2) de eliminação.

Por isso, é necessário um curso de 7 dias, quando estes são administrados isoladamente ou

combinados à outro composto (Tetraciclina (TC), Clindamicina (CL)), também com curto T1/2 de

eliminação. Esta duração de 7 dias pode ser reduzida para 3 dias, se os derivados de artemisinina

forem usados com um fármaco parceiro que tenha um longo T1/2 de eliminação. Assim, a OMS

recomenda um curso de pelo menos 3 dias de tratamento com CTA, para cobrir os 3 ciclos

assexuados pós-tratamento do parasita, eliminando pelo menos 90% da parasitémia, e a

eliminação dos restantes 10% da parasitémia é assegurada pelo fármaco parceiro, reduzindo



assim a probabilidade de desenvolvimento de mutações espontâneas que confiram resistência à

dois fármacos com mecanismos de acção diferentes [13].

Uma vantagem adicional do ponto de vista da saúde pública é a capacidade da artemisinina e

seus derivados de reduzir a presença de gametócitos reduzindo deste modo a transmissibilidade

da malária, o que contribui para o controlo da mesma, particularmente em áreas de baixa a

moderada endemicidade [13].

3.3 Artemisinina e seus derivados

Em 1972, um ano após ter demonstrado sucesso em eliminar o Plasmodium berghei nos

camundongos, a artemisinina foi identificada como substância activa a partir da planta do género

Artemisia annua, utilizada na China há mais de 2000 anos, para tratar febres altas [12, 17].

A artemisinina (1) é um sesquiterpeno trioxana lactona com ponte peróxido, exclusiva desta

classe responsável pela actividade antimalárica. A lactona pode ser metabolizada em DHA (2),

que possui actividade antimalárica aproximadamente 10 vezes maior que a artemisinina. Porque a

artemisinina e a DHA apresentam pequena hidrossolubilidade e lipossolubilidade, podendo ser

utilizadas apenas sob a forma de comprimidos e supositórios, foram desenvolvidos seus

derivados semi-sintéticos (2,4,5 e 6) (figura 3) [12].

Figura 3. Artemisinina (1) e seus derivados: DHA (2), AM (3), Arteméter (4), AS (5) e Artelinato (6). {fonte: BOARETO, A.C. – 2007}

3.3.1 Mecanismo de acção

A artemisinina tem acção mais rápida sobre o parasita do que os outros antimaláricos porque

inibe os estágios iniciais de desenvolvimento do Plasmodium, logo que este invade os eritrócitos,

agindo nos trofozoítos jovens e estágios de anel. Devido a sua acção sobre a forma de anel, a

artemisinina impede o desenvolvimento do estágio sexual inicial (gametócitos), resultando em

redução da transmissibilidade. A artemisinina não actua nos estágios hepáticos do parasita, tendo

pouco valor profilático, e aumentando a possibilidade de recrudescência com o uso em

monoterapia [12, 17].



O mecanismo exacto de acção desses fármacos ainda é controverso. Durante a fase sanguínea

do parasita, aproximadamente 70% da hemoglobina do eritrócito infectado é digerida e o heme é

liberado. O agrupamento heme livre é tóxico para o parasita, que realiza sua polimerização em

hemazoína. O heme ou o Fe+2 catalisa a abertura da ponte peróxido da artemisinina, formando

radicais livres tóxicos para o parasita. Radicais carbono são a chave inicial para uma cascata de

reacções químicas que transforma os trioxanos em um ou mais intermediários que levam a morte

do parasita da malária. Mais recentemente um mecanismo de acção alternativo sugere que estes

inibem o retículo sarco endoplasmático Ca+2 ATPase (SERCA) do P. falciparum, com grande

especificidade. Os intermediários de artemisinina formados possuem toxicidade selectiva contra o

parasita, com isso os seus derivados são fármacos pouco tóxicos em doses terapêuticas, embora

alguns estudos identificam neurotoxicidade e toxicidade reprodutiva [12, 17].

3.3.2 Farmacocinética

As formulações orais de artemisinina são absorvidas rapidamente, atingindo concentração

plasmática máxima em 1-2h e um T1/2 de 1-3h após a administração. Formulações lipossolúveis,

administrada por via intramuscular, possuem T1/2 maior devido à formação de depósito muscular.

Após a absorção os derivados de artemisinina são convertidos primeiramente em DHA e depois

metabolizados pelas enzimas do citocromo P450 e outros sistemas enzimáticos. A DHA por sua

vez , possui T1/2 de 45 minutos e 90% de ligação as proteínas plasmáticas [12, 17].

A monoterapia com artemisinina e seus derivados tem sido relacionada com altos índices de

recrudescência da doença, pois o pico plasmático reduz em 20-30% dos valores do início do

tratamento após o dia cinco com administração diária. O metabolismo da artemisinina

provavelmente por activação desencadeada por ela própria, de receptores Pregnane Xenobiotic

Receptor (PXR) e Constitutive Androstane Receptor (CAR), leva ao aumento da metabolização de

outros fármacos e substâncias endógenas para além da própria artemisinina. Este facto, pode

resultar em interacções com outros fármacos e tendo em conta que a artemisinina é administrada

em combinações, a vantagem é que a maioria desses são substractos do citocromo P450 [12, 17].

3.4 Resistência à fármacos antimaláricos e a sua disseminação

O desenvolvimento de resistência pode ocorrer em duas fases. Na primeira fase, um evento

genético produz um mutante resistente (de novo mutação), o novo traço genético que dá ao

parasita uma vantagem de sobrevivência contra o fármaco. Na segunda fase, os parasitas

resistentes são seleccionados para começar a multiplicar, eventualmente resultando em uma

população de parasitas que não é mais susceptível a tratamento[14].

No caso de resistência ao antimalárico cloroquina, estudos epidemiológicos moleculares têm

sugerido que a mutação havia ocorrido no Sudeste da Ásia donde os parasitas resistentes à



cloroquina propagaram-se e chegaram finalmente à África Oriental em 1978. Um estudo sugere

que o P. falciparum no Sudeste da Ásia tem uma propensão inerente para desenvolver resistência

farmacológica através de mutação genética. Alguns estudos sugerem que, o P. falciparum

resistente à cloroquina ou à pirimetamina havia originado no Sudeste da Ásia e, posteriormente,

se espalhou para África. A resistência à Mefloquina surgiu rapidamente na fronteira oeste do

Camboja e na fronteira noroeste da Tailândia na década de 1980 e posteriormente emergiu em

vários locais [14].

A OMS (2010) identifica alguns factores que podem influenciar o desenvolvimento de resistência à

fármacos antimaláricos, que são[14]:

A frequência intrínseca com que as alterações genéticas ocorrem;

O grau de resistência conferido pela mudança genética;

O "custo de aptidão" do mecanismo de resistência;

A proporção de todos agentes infecciosos transmissíveis expostas ao fármaco (pressão de

selecção);

O número de parasitas expostos ao fármaco;

As concentrações do fármaco ao qual os parasitas estão expostos;

A farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento antimalárico;

Padrões individuais (dose, duração, a adesão) e comunitários (qualidade, disponibilidade,

distribuição) de uso do fármaco;

Perfil imunológico da comunidade e do indivíduo;

A presença simultânea de outros fármacos antimaláricos ou substâncias no sangue ao

qual o parasita não é resistente, e

Intensidade de transmissão.

3.4.1 Monitorização da resistência farmacológica

Para além dos métodos de monitorização da eficácia dos antimaláricos (a avaliação da eficácia

clínica e parasitológica e a detecção de mudanças subtis no resultado do tratamento quando

monitorizados de forma consistente ao longo do tempo), métodos adicionais de estudo são

necessários para vigilância, confirmação e caracterização da resistência à antimaláricos [14]. São

eles:

Ensaios in vitro

Marcadores moleculares:

Medição de concentrações do fármaco

3.4.2 Revisão global da resistência à artemisinina

A sub-região do grande Mekong, na fronteira entre Camboja e Tailândia, possui um historial de ter

mostrado primeiros sinais de resistência do P. falciparum à cloroquina, SP e MQ, sendo

considerado o foco inicial de resistências que propagam-se depois para outras regiões asiáticas e



africanas. Após a mudança da política de tratamento para CTAs, os eventos ocorridos desde a

detecção precoce da susceptibilidade reduzida do P. falciparum à artemisininas, através da

vigilância regular da eficácia terapêutica dos antimaláricos, até a sua confirmação, foram os

seguintes:

2001: iniciaram-se estudos de vigilância de rotina da eficácia terapêutica em Camboja e

Tailândia.

2002-2005: observaram-se FTT alta e tempo de eliminação parasitária (TEP) aumentado

com CTAs, na fronteira entre Camboja e Tailândia.

Setembro 2005: a OMS publica o relato da ameaça da potencial emergência de resistência

à artemisinina no grande Mekong.

Janeiro 2006: a OMS apela a retirada de monoterapias a nível internacional.

2006-2009: detectam-se casos de resistência à artemisinina e a OMS emite um

comunicado de confirmação da presença da resistência à artemisinina na fronteira entre

Camboja e Tailândia.

2011: lança-se o Plano Global para Contenção da Resistência à Artemisinina (PGCRA).

O associar dos eventos de 2006-2009, o historial da região afectada e a actual inexistência de

outro tratamento alternativo efectivo, transmite a preocupação primordial para OMS e parceiros

para o controlo da malária.

Desde a introdução da artemisinina e seus derivados, muitos cientistas comummente acreditavam

que esta classe antimalárica, não era vulnerável à resistência. Este foi um dos factores, para além

de restrições operacionais, que levou a redução na sensibilidade da urgência para a

monitorização de resistência farmacológica há cerca de 10 anos.

A redução na sensibilidade do P. falciparum à artemisinina e seus derivados coloca novos

desafios para o seguimento de pacientes, pois poderão ocorrer mudanças inconvenientes no

tratamento, como: prolongamento da resolução clínica e de TEP. Outra inconveniência que

poderá ocorrer é o aumento do risco de transmissão de parasitas menos sensíveis devido ao

aumento na incidência de infecções com gametocitémia patente associada ao aumento de TEP

com monoterapias de artemisinina ou CTAs.

A confirmação da resistência à artemisinina só pode ser estabelecida quando estas são utilizadas

isoladamente, e não durante a vigilância de rotina conduzida para monitorizar a eficácia de CTA.

Um facto alarmante é que, com a diminuição da eficácia de artemisininas, sugere-se que a sua

administração em forma de CTAs, pode aumentar o risco de mutações de novo de resistência ao

fármaco parceiro pois uma biomassa parasitária enorme, resultante da TEP prolongada,

permanecerá por um longo período. Assim, a eficácia diminuída de artemisininas pode também



prejudicar os medicamentos parceiros, tornando-se essencial o desenvolvimento de alternativas

ao componente artemisinina em combinações e continuar a desenvolver novos fármacos

parceiros.

A severidade da resistência à artemisinina varia em volta da região de grande Mekong.

Actualmente, está em curso, a monitorização de rotina e ensaios clínicos para confirmação de

resistência à artemisinina na sub-região de grande Mekong, enquanto em outras partes do

mundo, são intensificados os estudos de eficácia de CTAs.

Embora, haja dificuldades na definição exacta de resistência à artemisinina, não devem atrasar o

PGCRA em áreas onde esta resistência é suspeitada. A actual definição da resistência à

artemisinina é baseada em TEP, o qual foi observado durante estudos de eficácia terapêutica de

CTAs e de monoterapia oral de AS. Segundo a OMS, somente os pacientes que preenchem os

seguintes critérios são classificados como tendo uma infecção resistente à artemisinina:

Persistência de parasitas até 7 dias após o tratamento ou recrudescência dentro de 28

dias após o início do tratamento (monoterapia baseada em artemisinina),

Concentração plasmática adequada de DHA

TEP prolongado

Reduzida sensibilidade in vitro para DHA

Resultados de vários estudos de monitorização de resistência farmacológica, realizados na sub-

região do grande Mekong indicam claramente uma alteração na sensibilidade dos parasitas à

artemisinina e seus derivados. Contudo, elevados FTT com CTAs foram observados apenas nas

áreas onde a resistência ao fármaco parceiro está confirmada. Nestes casos, a mudança por um

CTA com um diferente fármaco parceiro tem resultado em elevada eficácia terapêutica. Por isso, o

termo ‘resistência à CTA’ deve ser evitado. Quando a eficácia de um CTA parece estar

comprometida, deve ser feita referência à CTA e não a CTAs em geral.

As recomendações da primeira camada, estabelecidas pela OMS no PGCRA são [18] :

Controlo intensivo e acelerado para a cobertura universal

Monitorização intensiva, especialmente em torno de focos

Eliminação agressiva de monoterapias e medicamentos de má qualidade

Baixar a transmissibilidade, com o foco em populações móveis e migrantes

Considerar: detecção activa de casos, triagem e tratamento em massa, tratamento e

exames incidentes, administração em massa do fármaco.

A história tem mostrado que uma vez emergida a resistência à um tratamento antimalárico é

apenas uma questão de tempo antes que ela se espalhe.



4. Metodologia

4.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo retrospectivo, onde se fez uma revisão sistemática da literatura para

identificar informação dos artigos que abordam a resistência do Plasmodium falciparum á

artemisinina, sem utilizar a meta-análise como método estatístico para analisar e sumarizar os

resultados dos estudos incluídos.

A revisão sistemática da literatura é uma actividade fundamental para a prática baseada em

evidência (PBE), pois condensa o conhecimento fraccionado em um único estudo, permitindo ao

pesquisador uma cobertura mais ampla do que poderia obter com a realização de um estudo

clínico. Esse método permite refinar os resultados de vários estudos, identificando os de menor

rigor académico e os de maior confiança [19].

4.2 Estratégia da pesquisa

A pesquisa foi realizada nas bases electrónicas de dados do PubMed-MEDLINE e HINARI. A

PubMed é de acesso público, criada e mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados

Unidos da América (National Library of Medicine), que possibilita a pesquisa bibliográfica de

referências de artigos médicos. O acesso é realizado pelo Centro Nacional para a Informação de

Biotecnologia (NCBI), é uma versão gratuita do banco de dados MEDLINE [20].

O programa de acesso à rede electrónica de pesquisa em saúde (HINARI) foi criado pela OMS

em parceria com mais de 150 editoras e possibilita acesso electrónico gratuito ou a baixo custo a

uma das maiores colecções do mundo da literatura biomédica e de saúde[21].

Esta busca, que foi realizada em Junho de 2012, foi conduzida usando as palavras-chave, em

língua inglesa: ‘‘resistance’’, ‘’ Falciparum’’ e ‘’malaria’’ tendo sido excluída a palavra

‘’chloroquine’’, porque os termos encontrados mais próximos da pergunta desta pesquisa foram:

resistência, Falciparum e malária.

O termo cloroquina foi excluído para reduzir resultados fora do contexto, já que a resistência do P.

falciparum à cloroquina assemelha-se aos termos usados e foi um problema grave que apresenta

muitas publicações até hoje.

Usou-se a delimitação do período de publicação dos estudos de 5 anos, isto é, entre 2007 e

Junho de 2012. E o idioma foi limitado em inglês e português.



Assim, a equação da busca para ambos, PubMed-MEDLINE e HINARI foi: ((resistance [All

Fields] AND falciparum[All Fields]) AND ("malaria"[MeSH Terms] OR "malaria"[All Fields]))

NOT ("chloroquine"[MeSH Terms] OR "chloroquine"[All Fields]) AND ("2007/07/11"[PDat] :

"2012/07/08"[PDat] AND (English[lang] OR Portuguese[lang]))

Foi realizada também, uma análise documental, através da busca em sítios da internet

relacionados ao assunto, e em referências bibliográficas dos documentos seleccionados.

4.3 Limitações

Período de publicação dos estudos limitado a 5 anos.

Idioma dos estudos limitado em português e inglês.

Uso de apenas as bases de dados PubMed-MEDLINE e HINARI.

4.4 Critérios de inclusão dos estudos

Foram incluídos:

A. Publicações no formato de artigo científico.

B. Estudos publicados em inglês e português, no período desde 2007 até a data da pesquisa.

C. Estudos primários de intervenção que realizaram ensaios clínicos aleatórios em humanos,

com malária não complicada causada por P. falciparum.

D. Estudos que realizaram ensaios clínicos usando como intervenção a administração por via

oral ou parenteral de derivados de artemisinina ou de CTAs.

E. Estudos que indicaram nos seus resultados, a resposta dos ensaios realizados para

avaliar a eficácia do P. falciparum à derivados de artemisinina ou à CTAs usados na

intervenção.

4.5 Critérios de exclusão dos estudos

Foram excluídos:

A. Estudos que não obedeceram aos critérios de inclusão supracitados.

B. Estudos que não foram localizados na íntegra.

C. Estudos realizados fora dos países da Ásia e da África.

D. Estudos que realizaram ensaios usando como intervenção outros antimaláricos que não

sejam derivados de artemisinina ou CTAs.

E. Estudos que não apresentaram semelhanças nas características metodológicas e

conclusivas entre eles, adaptando as características que a maioria apresentasse.

F. Estudos com período de colheita de dados de mais de 6 anos atrás.



4.6 Selecção de estudos

Para selecção dos estudos, foram elaborados testes de relevância I, II e II (Anexo I, II e III)

usando o modelo de Pereira, A.L (2006) adaptado pela pesquisadora [22]. Depois seguiram-se as

3 fases abaixo descritas:

Fase 1: Selecção preliminar das referências e resumos usando o teste de relevância I (Anexo I)

considerando os critérios de inclusão A e B acima citados.

Fase 2: Análise de resumos para selecção de artigos usando o teste de relevância II (Anexo II)

que foi aplicado aos resumos disponíveis considerando os critérios de inclusão C e D.

Fase 3: Selecção de artigos para inclusão na revisão, ao aceder a íntegra de artigos resultantes

da fase 2 de selecção, usando o teste de relevância III (Anexo III) considerando o critério de

inclusão E bem como todos os critérios de exclusão.

Finalmente, cada um dos estudos incluídos na revisão recebeu um código com o objectivo de

facilitar a leitura e sua identificação: E1, E2, E3 e E4.

A busca de estudos, o seguimento das fases de selecção de estudos e a leitura completa dos

artigos seleccionados foram feitas pela pesquisadora do presente estudo.

4.7 Recolha de dados

Para recolha de dados de artigos incluídos no estudo, foram elaboradas tabelas modelo, com o

intuito de direccionar os dados de interesse para a revisão.

Estas tabelas destacam as características principais e importantes dos artigos incluídos no

estudo, como:

a. Autor ou autores

b. Título

c. Revista

d. Data de publicação

e. Objectivo

f. Local de estudo

g. Período de recolha de dados

h. População alvo

i. Tipo de estudo

j. Intervenção



k. Resultados: i. Tamanho da amostra ou da população alvo; ii. Falência terapêutica precoce

(FTP); iii. FTT; iv. Taxa de prevalência parasitária (TPP); v. Tempo de eliminação

parasitária (TEP); vi. Concentração inibitória de 50% (IC50); vii. Proporção de pacientes

com cópias de marcador molecular de resistência pfmdr1 (PPpfmdr1)

l. Discussão das conclusões do estudo

4.8 Análise de dados

Após a extracção dos resultados em forma de tabelas (Tabela 1 à 4), foi feita uma breve análise

descritiva das mesmas. De seguida apresentou-se uma discussão descritiva da metodologia e dos

resultados da presente revisão. Os resultados foram analisados à luz da literatura existente sobre

a definição da resistência do P. falciparum à artemisinina identificada pela OMS (2000-2010).



5. Resultados

A quantidade total de referências de publicações, encontradas pela busca nas bases de dados foi

1255, dos quais 4 foram eleitos através da aplicação do método descrito na selecção de estudos,

na sequência mostrada na figura 4. Todos os artigos, que passaram pela análise do seu resumo e

da sua íntegra estavam publicados em língua inglesa.

Figura 4. Fluxograma dos estudos seleccionados após a aplicação de Testes de Relevância I, II e III.



5.1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática

Fizeram parte deste estudo 4 artigos com as características apresentadas na Tabela 1. Estes

depois passaram pela fase de extracção das suas características (Tabela 2).

Tabela 1 Características dos artigos incluídos no estudo

Código Autor Título Revista Data de

publicação

E1 Noedl, H., et al.

Artemisinin resistance in Cambodia: a

clinical trial designed to address an

emerging problem in Southeast Asia

Clinical

Infectious

Diseases

Outubro,

2010

E2 Borrmann, S., P.

Sasi, et al

Declining responsiveness of

Plasmodium falciparum infections to

artemisinin-based combination

treatments on the Kenyan coast

PLoS ONE Novembro,

2011

E3 Dondorp, A. M., F.

Nosten, et al.

Artemisinin resistance in Plasmodium

falciparum malaria

The New

England

Journal of

Medicine

Outubro,

2009

E4 Rueangweerayut, R.,

A. P. Phyo, et al

Pyronaridine-artesunate versus

mefloquine plus artesunate for malaria

The New

England

Journal of

Medicine

Abril 2012

No artigo E4, foi usada a data de actualização para data de publicação.

A Tabela 2 apresenta os objectivos do estudo, o local onde foi realizado, o período da realização

do estudo ou recolha de dados, as características da população alvo usada como amostra, o tipo

de estudo desenvolvido e o tratamento usado como intervenção.

Na tabela 2 observa-se que todos os estudos incluídos eram ensaios clínicos aleatórios realizados

em períodos e locais diferentes. O período dos ensaios encontra-se entre 2005 à 2008 com

duração de cerca de um ano até máximo de 2 anos e meio (E2). Em relação ao local os E1, E3 e

E4 foram realizados no continente asiático, nos quais o Camboja é o país em comum nos três e a

Tailândia em dois (E3 e E4), enquanto os E2 e E4 incluem países africanos.

A população alvo intervencionada, inclui uma mistura de adultos e/ou crianças, com

características de doença similares, excepto o E2 que apresenta densidade parasitária (dp)

superior aos outros.

O tratamento usado nos grupos intervencionados varia desde monoterapia com AS à CTA, com

duração de cerca de 3 dias e 7 dias consecutivos.



Tabela 2 Características de metodologia

Legenda e notas: Em todos os estudos que incluíram adultos, foram excluídas as mulheres grávidas; A densidade parasitária (dp) refere-se à unidade de formas assexuadas do P.

falciparum encontradas por microlitro (µL) de sangue; Nos 4 estudos, foi feito o seguimento diário durante o tratamento e depois seguimento semanal até 63º dia, excepto no E1 (até

28º dia) e E2 (até 63º e no 84º dia).

Código Objectivo Local do estudo Período

de recolha de dados

População alvo Tipo de estudo Intervenção

E1 Detectar a resistência clínica á artemisinina

Battambang, Camboja

2006 à 2007

Adultos

dp=100-100.000/µL

Ensaio clínico transversal

controlado, aleatório e aberto de um

único centro

Grupo 1: AS (4 mg/kg/dia), via oral durante 7dias

Grupo 2: QNN (30mg/kg/dia), via oral

durante 7dias + TC (25 mg/kg/dia), via oral em 3 doses divididas, durante 7 dias

E2 Analisar a resposta in vivo

de 2 regimes de CTA. Kilifi, Quénia

Setembro, 2005 à

Abril, 2008

Crianças (6-59meses)

dp=2000-

200.000/µL

Ensaio clínico de não-inferioridade,

controlado e aleatório.

Grupo 1: DHA (2.25mg/kg/dia) + PPQ (18mg/kg/dia), via oral durante 3 dias.

Grupo 2: AM (2mg/kg) +LM (12mg/kg) em 6

doses/dia durante 3 dias.

E3

Caracterizar a resposta ao tratamento com derivados

de artemisinina e providenciar evidência para

planear medidas estratégicas de contenção.

Pailin,Camboja e Wang Pha, Tailândia

Junho, 2007 à

Maio 2008

Adultos e crianças (> 5anos)

dp=100-

100.000/µL

2 Ensaios aleatórios e abertos.

Estudos clínicos, parasitológicos e farmacocinéticos.

Grupo 1: AS (2mg/kg/dia), via oral durante 7 dias

Grupo 2: AS (4mg/kg/dia), via oral durante 3

dias. Mais MQ (15mg/kg e 10mg/kg) via oral, nos dias 3 e 4 respectivamente.

E4

Testar a não-inferioridade

de pironaridina (PND) +AS à MQ+AS para a eficácia.

Avaliar a evidência da resistência à artemisinina.

Ásia e África

Janeiro, 2007 à

Outubro, 2008

Adultos e crianças de 3 aos 60 anos

dp=1000-

100.000/µL

Ensaio clínico aleatório de fase 3.

Grupo1: PND (7.1-14mg/kg/dia + AS (2.4-4.7mg/kg/dia), via oral durante 3 dias.

Grupo2: MQ (6.2-12.5mg/kg/dia) + AS (2.5-

5mg/kg/dia), via oral durante 3 dias.



5.2 Resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática

Na tabela 3 apresenta-se um resumo dos resultados dos estudos que foram revistos, onde:

Os estudos foram divididos em colunas, que por sua vez foram fraccionadas em

subcolunas que separam os 2 tratamentos intervencionados, e os locais onde foi feito o

estudo, no caso de ser mais de um local, como no E3 e E4.

As variáveis foram divididas em diferentes linhas.

A FTP foi encontrada apenas nos E2 e E3.

Foram também encontradas as proporções de FTT ocorridas entre os dias 21 e 84 após o início

do tratamento. O FTT no 84º dia foi detectado apenas no E2.

No E1, a coluna de AS (FTT 5.4%) indica as características relacionadas à TEP, IC50 e PPpfmdr1, de

cada um dos quatro pacientes correspondentes à 5.4% dos 74 intervencionados com AS, que

sofreram FTT entre os dias 21 à 28 após o início do tratamento.

Dentre os estudos, a TPP foi detectada entre 1º à 4º dia (24 à 96 horas) após o início do

tratamento, e mostra que a proporção de pacientes com parasitémia detectável foi diminuindo

com os dias.

O TEP calculado em horas é a variável que obteve resultado em todos os estudos revisados.

A concentração do DHA necessária para inibir o crescimento do parasita em 50%, nos E1, E2 e

E3 variou de 1.5 à 3.4 nM, e no E4 não se encontrou o resultado. O E3 foi o único que também

mostrou o IC50 do AS.

A proporção de pacientes com uma só cópia de pfmdr1 (1) foi encontrada nos E1 e E3, enquanto

que, com mais de uma cópia pfmdr1 (> 1) foi encontrada nos E1, E2 e E3.


Falguni Homeshchandra

31 31

Tabela 3 Síntese dos resultados dos estudos incluídos na revisão

E1 E2 E3 E4

Battambang, Camboja Kilifi, Quénia Pailin,

Camboja

Wang Pha,

Tailândia

Ásia e África (incluído

Camboja)

Ásia e África

(excluído Camboja)

Pailin,

Camboja

AS AS (FTT 5.4%*) DHA-

PPQ

AL (AM-

LM) AS

AS-

MQ AS AS-MQ PND-AS AS-MQ

PND-AS AS-MQ PND-

AS

AS-

MQ N 74 1 1 1 1 226 237 20 20 20 19 848 423

FTP (%) 1.3 0.4 8 0 0 0.2

FTT (%)

21d 5.4*

10

28d 1 1 30

35d 5

42d 5 5.3 2.5 4.7 2.8 10.2 0

84d 10 13

TPP (%)

24h 55-87 81-95

48h 47.9 4-5 7-13 73 45

72h 21.9 55 8 98 62.5

96h 20 3

TEP (h) 57.6 133 95 76 100 41 48 84 72 54 48 32 16.0-38.9 64

IC50 (nM) DHA 3.34 14.4 14.0 4.6 4.1 2.2 para 0.8 2.3 1.5

AS 1.9 3.2

PPpfmdr1

(%)

1 100 100 100 100 95

>1 21 2.2 5 45

Legenda:

Não existe informação de respectivas variáveis, no estudo.

* As características dos 4 pacientes (5.4%) com FTT; N: Tamanho da amostra, d: dias; h: horas; FTP: Falência terapêutica precoce, FTT: Falência terapêutica tardia, TPP: Taxa de

prevalência parasitária, TEP: Tempo de eliminação parasitária, IC50: Concentração inibitória de 50%, PPpfmdr1: Proporção de pacientes com cópias de pfmdr1.



32 32

Significado de variáveis usados para caracterizar a resposta das intervenções

Tamanho da amostra (N): é o número da população alvo que realmente foi intervencionado e teve

o seguimento pretendido. Não inclui a população que foi excluída por conveniência e

inconveniências no meio do ensaio clínico.

FTP: parasitémia e febre persistindo por mais de 3 dias (maior ou igual a 72 horas) e não superior

a 7 dias após o início do tratamento[23].

FTT: recrudescência da infecção de P. falciparum confirmada por Reacção em Cadeia de

Polimerase (PCR) após 7 dias do início do tratamento[23].

TPP: é a variável primária para eficácia do tratamento[24]. Proporção de pacientes com

parasitémia detectável nos dias 1 (24h), 2 (48h), 3 (72h) e 4 (96h) [23].

TEP: é a variável secundária para eficácia do tratamento[24] . Tempo desde o início de tratamento

até o primeiro esfregaço negativo de sangue[25].

IC50: é a concentração do fármaco necessária para inibir o crescimento do parasita em 50%. Para

este crescimento o parasita isolado é adaptado à uma cultura in vitro de acordo com protocolos

padrões. Isso testa a sensibilidade do parasita ao fármaco [23].

PPpfmdr1: pfmdr1 é o marcador molecular do parasita P. falciparum resistente aos fármacos

antimaláricos. A persistência de pelo menos uma cópia de pfmdr1 confirma e define

recrudescência [23].



33 33

5.3 Discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão sistemática

A discussão e conclusão de cada um dos artigos foram apresentadas na Tabela 4, na forma descritiva. Foram reconhecidas e revistas apenas as

descrições que referem aos seguintes pontos importantes para responder a questão do estudo:

1. Características relacionadas à resistência

2. Factores de resistência

3. Proposta de controlo da resistência

Tabela 4 Síntese de discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão

E1

Características relacionadas à resistência

Dois dos 60 pacientes apresentaram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado, e recrudescência em 28 dias, apesar de se manter

em um ambiente livre de transmissão da malária, os quais foram classificados como resistentes à artemisinina.

Outros dois pacientes apresentaram FTT, sem ter valores de concentração plasmática e IC50 de DHA, dentro de necessidades mínimas,

logo, não foram classificados como resistentes à artemisinina.

Factores de resistência

O componente de artemisinina dentro de um CTA é constantemente administrado em doses suboptimais (duração típica 3 dias de

tratamento), o que pode levar a transmissão de parasitas resistentes à artemisinina assim que a resistência ao fármaco parceiro evoluir.

Dados de susceptibilidade in vitro à artemisinina de Senegal, Camboja e Guiana Francesa sugerem uma reduzida susceptibilidade do

fármaco como consequência de uso descontrolado de derivados de artemisinina.

Proposta de controlo da resistência

Estratégias coordenadas e detalhadas de investigação, vigilância e contenção são urgentemente necessários para optimizar o uso

actual de artemisinina e limitar o efeito da resistência emergente para um fármaco que tem actualmente nenhum sucessor.



E2


Um dos factores que podem ter causado a FTP (risco de parasitémia no 1º dia (PPTD1) e declínio ao longo do tempo nas taxas de

depuração do parasita) é a perda de imunidade com tratamento em doses altas. Isto levanta a possibilidade de que, ao longo do tempo

as taxas de depuração do parasita reduzidas, pode ser devido a diminuição da transmissão e consequentemente de uma perda de

imunidade, em vez de uma alteração no nível de sensibilidade ao fármaco na população parasitária. A confusão e a interacção entre,

imunidade e alteração potencial de sensibilidade do parasita alerta contra conclusões robustas.


Actualmente, a resposta clínica de CTAs permanece adequada em Quénia. Pois, apesar do aumento no TEP, continuam a ter impacto

potencial sobre o benefício clínico da artemisinina no tratamento da malária. E ainda indica uma necessidade urgente de vigilância da

eficácia do fármaco contra a malária em postos sentinela em toda a África.

E3


A susceptibilidade in vivo ao P. falciparum está reduzida em Camboja do que em Tailândia. A resistência é caracterizada pelo TEP

prolongado, sem ter reduzido susceptibilidade em testes in vitro.

Amplificação de Pfmdr1 também causa uma pequena diminuição na susceptibilidade à artemisinina, mas nem este nem quaisquer

outros marcadores moleculares de resistência dos fármacos antimaláricos que foram avaliados, poderiam explicar a resistência à

artesunato em Camboja.


Uma pesquisa recente mostrou que 78% de uso de artemisininas, no oeste da Camboja, consistia de monoterapia proporcionada pelo

sector privado. Assim, longos períodos de uso frequente de doses suboptimais e antecedentes genéticos dos parasitas nesta região

podem ter contribuído para o surgimento e subsequente propagação destes novos parasitas resistentes à artemisinina.




Medidas para contenção são urgentemente necessárias para limitar a disseminação desses parasitas do oeste da Camboja e para

evitar uma grande ameaça ao actual plano para eliminar a malária.

E4


TEP foi significativamente prolongado em pacientes cambojanos comparados com os doutros países. Este desfecho é consistente com

aqueles em outros estudos e indica a presença de resistência à artemisinina.

A taxa de recrudescência no grupo que recebeu PND-AS foi superior em 4.7% que a relatada em um antigo ensaio de fase 3

(referência) com 1,2%. Essa diferença provavelmente pode ser devido à maior imunidade à P. falciparum em pacientes incluídos no

estudo anterior (maioria recrutados em locais de estudo africanos, onde a transmissão deste parasita é maior) do que no estudo actual

os quais a maioria eram recrutados de sítios asiáticos.

Após o tratamento com PND-AS, até 28 dias, mais do que 95% dos pacientes em cada um dos Centros da Ásia e África tiveram uma

resposta clínica e parasitológica adequada, para reinfecção corrigida com a utilização de genotipagem por PCR.


Embora, TEP prolongados em Camboja terem indicado resistência à artemisinina, a importância de CTAs para tratamento da malária

mantém.



36 36

6. Discussão

Foram revistos 4 estudos publicados na base de dados que identificaram a resistência do P.

falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África. A partir dos mesmos

estudos, identificaram-se ainda, factores que estão relacionados com o desenvolvimento da

resistência, para melhor entendermos este fenómeno. Também se fez uma revisão sobre as

propostas de controlo da propagação da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina.

A OMS já divulgou as definições da resistência à derivados de artemisinina, com base em

primeiros estudos confirmativos da mesma. Estas definições foram base para caracterizar e

comparar os resultados dos estudos com à hipótese proposta.

6.1 Discussão da metodologia usada

Na presente revisão sistemática, optou-se por uma estratégia de busca que limitou-se apenas à

base de dados PubMed-MEDLINE e HINARI, devido aos custos financeiros, logo a

impossibilidade de obter uma senha pessoal ou institucional para o acesso e revisão em outras

bases de dados online [26].

Esta limitação pode ter possibilitado viés na dissertação, por existirem estudos publicados em

outras bases de dados ou mesmo estudos recentes não publicados, que relatam novas

conclusões. No caso das revistas e as bases de dados online fossem de acesso gratuito, não só

conteria esta limitação más também facilitaria a análise e revisão da informação por parte de

estudantes, pesquisadores e público em geral.

A escolha das bases de dados usadas deveu-se ao facto de que as mesmas são as mais

conhecidas no nosso meio e comummente utilizadas. Assim como foi relatado pelo Perreira, A. L.

(2006) no seu estudo.

Devido a limitação descrita acima, encontrou-se na revisão sistemática, uma amostra de apenas 4

artigos (E1, E2, E3 e E4) que cumpriram com os critérios para inclusão e exclusão. Esta pequena

amostra revela a escassez de artigos completos sobre o tema nas revistas científicas de acesso

gratuito.

A busca foi delimitada para um período de publicação de 5 anos, isto é, 2007 à 2012, porque

pretendeu-se encontrar publicações mais actuais já que a OMS (2000-2010) relata que a

resistência à artemisinina teve primeiras evidências só entre 2006 à 2009.

O idioma foi limitado em línguas Portuguesa e Inglesa porque são as que o pesquisador do

presente estudo apresenta domínio para a leitura e interpretação.



6.2 Interpretação dos resultados da revisão

Foram identificadas 1255 publicações no total, aos quais foi aplicado o teste de relevância I.

Resultaram 31 artigos no HINARI e 46 no PubMed-MEDLINE. A seguir, foi de notar que todos os

resultados no HINARI incluíam também no PubMed-MEDLINE. Por essa razão, aplicaram-se os

testes de relevância II e III apenas aos 46 artigos do PubMed-MEDLINE. Durante a aplicação do

teste de relevância III, 8 artigos foram examinados minuciosamente podendo finalmente incluir 4

deles nesta revisão. Observou-se uma predominância de artigos na base de dados PubMed-

MEDLINE do que outra.

A maioria das exclusões pelo Teste de relevância II foram devidas à escassez de estudos

primários com ensaios clínicos, e pelo teste de relevância III foram por não apresentarem mínimas

semelhanças metodológicas e conclusivas com os outros artigos em que estava a ser aplicado o

teste. Segundo Bouza, Muñoz e Amate (2005) e Azevedo R. S. (2010), em estudos de revisão

sistemática é comum que ocorra um número grande de exclusões, facto ocorrido nesta

revisão[27, 28].

O tipo de estudo dos artigos incluídos na presente revisão, oferece maior satisfação dos

resultados por ser um ensaio clínico aleatório. Pois segundo Sampaio R. F. (2007), na hierarquia

da medicina baseada em evidências, estudos de revisão sistemática, que incluem ensaios clínicos

aleatórios e experimentais, são estudos mais adequados para responder a perguntas sobre a

eficácia de uma intervenção [19].

Os estudos incluem locais de ambos os continentes, asiático e africano o que alinha com os

objectivos desta revisão. Porém os estudos realizados em África, apesar de serem em pequeno

número, não tiveram como objectivo principal a avaliação da resistência à artemisininas, más sim

uma comparação de dois tratamentos antimaláricos. Acredita-se que estudos deste género sobre

a eficácia clínica, resposta ao tratamento ou resistência antimalárica, usando derivados de

artemisininas, não foram ainda largamente efectuados em países africanos. Talvez isso tenha

contribuído para o resultado com pequeno número de estudos em África do que na Ásia. Assim,

durante a realização do trabalho, sentiu-se a necessidade de novos estudos de vigilância da

resistência à derivados de artemisinina em países africanos, para uma melhor evidência sobre a

existência ou não do fenómeno.

A população alvo do E2 apresentou nas suas características, um valor de dp (densidade

parasitária) duas vezes maior que nos outros estudos. O autor do E2 não explica esse facto na

metodologia, más analisou-se que segundo os métodos de vigilância da OMS, as diferenças no

dp dependem da endemicidade do local de estudo. Nas áreas com maior transmissão dp é maior

do que nas áreas com transmissão menor ou moderada[29].



A variabilidade dos tratamentos intervencionados entre cada estudo, não inibiu a avaliação do e

relacionamento dos seus desfechos, pois segundo Mulrow C. D. (1994) revisões sistemáticas

podem determinar a consistência entre os estudos da mesma intervenção ou mesmo entre os

estudos de intervenções diferentes (por exemplo, doses ou intensidades ou classes de agentes

terapêuticos variadas) [30].

Nos E1 e E3, um dos grupos foi intervencionado por monoterapia com AS à 4 e 2 mg/kg/dia

respectivamente. Este tratamento permitiu relacionar os resultados directamente a este derivado

de artemisinina, ou seja, eliminou a hipótese de que a resistência seja ao fármaco parceiro da

CTA usada. Apesar da retirada da monoterapia com derivados de artemisinina, pela OMS ao nível

internacional, os E1 e E3 usaram-na, para realizar estes estudos com objectivos direccionados

especificamente à eficácia da artemisinina e à resposta ao tratamento com a mesma.

A proporção de pacientes com parasitémia e febre persistindo até 7º dia após o início do

tratamento (FTP) foi encontrada nos E2 e E3, sendo mais elevada na monoterapia com AS em

Camboja (FTP=8%). Isto não confirma de alguma forma a resistência ao tratamento, más sim

indica um processo de retardamento na resposta ao fármaco usado, neste caso o AS.

O E2 realizado em Quénia, teve média de FTP=1.3%, e com o passar do tempo, notou-se uma

persistência até o 84º dia em 10% de pacientes intervencionados com DHA-PPQ. Apesar da

intervenção com AL ter FTP menor que DHA-PPQ (0.4% menor que 1.3%), resultou uma maior

FTT (13%) no 84º dia. Isto demonstra a importância do seguimento até 84º dia, pois os valores ao

longo deste intervalo de tempo alteram demasiado afectando na conclusão.

A recrudescência dentro de 28 dias após o início do tratamento, foi observada em 5.4%, 30% e

10% de pacientes que usaram monoterapia com AS em E1 (Camboja), E2 Camboja e E2

Tailândia respectivamente, o que define resistência ao AS baseando nesta variável, segundo a

definição pela OMS. Nos outros grupos de intervenção, FTT aparecia após 28 dias, porque estes

foram intervencionados com CTAs em que provavelmente a acção e eficácia do fármaco parceiro

levou ao retardamento da recrudescência.

Na actual definição da resistência à artemisinina pela OMS, uma das variáveis para a sua

confirmação, é a TPP até o 7º dia após o início do tratamento. Porém em todos os estudos

revistos, esta variável só foi observada até 96h, isto é, 4º dia. Logo, não se torna possível uma

conclusão em relação a TPP. Porém foi observada uma redução de TPP ao longo dos dias, o que

mostra que apesar das recrudescências ocorridas em alguns, o tratamento ainda continua eficaz,

quer por monoterapia ou CTAs.



Os resultados da intervenção com QNN-TC no E1, não foram extraídos por ser um tratamento

sem derivado de artemisinina, logo não foram necessários para as conclusões deste trabalho.

A média de TEP, que indica o tempo levado para tratar a doença, foi maior em Pailin (Camboja)

em dois estudos (E3=84 e 72 horas; E4=64 horas), seguido de Battambang (Camboja) (58 horas)

e Wang Pha (Tailândia) (54 e 48 horas). Apesar disso, observou-se que os 4 pacientes que

sofreram FTT em Battambang (Camboja) apresentaram um tempo demasiado prolongado, com

média de 101 horas, tendo chegado à 133 horas no máximo. Estes resultados indicam um

retardamento da resposta aos tratamentos contendo derivados de artemisinina, comparado com o

normal de 32 horas usando AS oral, relatado no estudo realizado pela Maiga A. W et al. [31].

A FTT junto com o TEP prolongado se apresentar com uma elevação na concentração de DHA

necessária para inibir 50% do parasita (IC50 de DHA) pode confirmar-se a resistência. Isto porque,

a quantidade de AS metabolizado em DHA que chega no local de acção não encontra o parasita

alvo porque está mutado, demorando o processo de eliminação e exigindo a necessidade de

concentração de mais fármaco. Assim, o IC50 de DHA elevou até cerca de 14nM em 2 dos

pacientes com FTT no E1, o que permitiu confirmar a existência da resistência ao AS, que é um

derivado de artemisinina.

Os resultados apresentaram também a presença de cópias de pfmdr1, que é o marcador

molecular de resistência do P. falciparum. Este foi extraído em percentagem calculada apenas em

pacientes com FTT. Presença de uma única cópia de pfmdr1 é a indicação de que houve

recrudescência por uma mutação do parasita que ainda não era resistente. Enquanto que, a

presença de mais de uma cópia, ou, indica que o parasita já tinha mutado e tornado resistente à

um dos antimaláricos já com resistência confirmada (MQ ou LM) [32] ou que era resistente ao

derivado de artemisinina. Devido a esta inespecificidade ao fármaco, cópias de pfmdr1 não

contribuíram no desfecho desta revisão.

No E1, foi confirmada a resistência para 2 dos 4 pacientes do Camboja que para além de ter FTT,

tiveram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado. Nos E3 e E4 indicam uma reduzida

susceptibilidade in vivo do AS ao P. falciparum e presença de resistência à artemisinina

respectivamente, no Camboja. Enquanto que no E2, apesar de ter FTTs aos 28 dias e TEP

ligeiramente prolongado, relatam que a possível razão está incerta entre a perda da imunidade da

população africana (Queniana) e a resistência do parasita. Pelo contrário, no E4 é discutido o

facto de imunidade ser maior em países africanos onde a transmissão também é maior do que na

Ásia.



Isto permite dizer que há evidência da existência da resistência do P. falciparum na região do

Grande Mekong na Ásia, no Camboja. Segundo vários relatórios da OMS, no historial de

resistências à antimaláricos, esta região tem sido até hoje a que apresenta as primeiras

evidências de resistência que após um curto período, propagam-se para outras regiões

endémicas da malária. Assim, esta evidência da resistência à derivados de artemisinina no

Camboja e eventuais respostas reduzidas ao tratamento contendo estes fármacos, faz sentir um

perigo para a saúde pública, pois pensa-se que poderá facilmente propagar-se em regiões como

África e outras partes da Ásia se não for efectivamente iniciado o controlo.

Apenas os E1 e E3 relataram confirmadamente sobre o factor que está ligado ao surgimento de

resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina na região do grande Mekong, no

Camboja. Eles concluem que o uso descontrolado de derivados de artemisinina, isto é,

monoterapias em doses suboptimais e duração curta (tratamento de 3 dias) e antecedentes

genéticos dos parasitas nesta região, podem ter contribuído para o surgimento e subsequente

propagação destes. Apesar de a monoterapia não ser um tratamento recomendado pela OMS, a

população da região recorre a monoterapias através de sector privado, devido ao acesso limitado

de CTAs nessa região. E estudos relatam que um subsídio global faria CTAs mais acessíveis e

disponíveis [33].

6.3 Implicação e importância dos resultados da revisão

Embora tenham sido incluídos apenas 4 estudos que abordam a resistência do P. falciparum à

derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África, acredita-se que os resultados desta

revisão contribuem para comunicar e alertar sobre o problema e estimular a tomada de medidas

preventivas para inibir a propagação da resistência à um fármaco que até hoje não possui um

sucessor.

Foi observado também que encontrou-se nenhum estudo com objectivo principal de avaliar a

resistência à artemisininas em países da África. Este facto serve para alarmar e informar sobre a

necessidade de estudos de vigilância da eficácia dos derivados de artemisinina no continente

africano.



7. Conclusões

Os resultados e conclusões dos estudos incluídos contribuíram de forma satisfatória ao

cumprimento dos objectivos da presente revisão sistemática, apesar de o objectivo geral

deles não ser igual.

O nível de resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia é

maior em comparação aos países da África.

Nos países da Ásia foi identificada a existência da resistência do P. falciparum à

derivados de artemisinina, na região do grande Mekong, especificamente em Camboja. E

foi observada uma redução na resposta e susceptibilidade deste antimalárico em

Tailândia.

Nos países da África, ainda não há evidências de resistência do P. falciparum à derivados

de artemisinina, porém isto considerou-se apenas na base dos estudos realizados até

Outubro de 2008, já que, não devemos esquecer que ainda há estudos insuficientes para

confirmar a inexistência.

O factor que provavelmente está relacionado com o desenvolvimento de resistência do P.

falciparum à derivados de artemisinina foi o uso de monoterapias destes fármacos em

doses e duração de tratamento não adequados, por longos períodos, através de sector

privado.



8. Recomendações da revisão

Pode ser feita uma revisão sistemática mais ampla, utilizando outras bases de dados

online para além das usadas nesta revisão, como: Literatura Latino-Americana e do Caribe

em Ciência da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol em Ciência da Saúde

(IBECS) e Cumulattive Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Isso

permitirá cobrir o viés de publicações.

Nos futuros ensaios clínicos sobre este tipo de estudo seria mais adequado fazer-se o

seguimento dos pacientes até 84 dias após o início do tratamento com CTAs ou

monoterapias com derivados de artemisinina, porque pode mostrar uma magnitude de FTT

maior neste período, tal como foi observado no E2. Mas é de notar que a OMS 2000-2010,

ainda recomenda seguimento de 28 dias para detectar FTT, para os fármacos com T1/2 de

eliminação menor que 7 dias, como é o caso das artemisininas.

Nos futuros ensaios sobre a vigilância da eficácia e de resistência destes antimaláricos,

deve-se fazer o seguimento para detectar a TPP até 7º dia.

As evidências de resistência, na sub-região de grande Mekong, indicam que está na hora

de definir estratégias globais de prevenção da propagação da resistência à artemisinina

As estratégias propostas para controlo da propagação da resistência do P. falciparum à

derivados de artemisinina, segundo os artigos revistos são: estudos de investigação,

vigilância da resistência ao fármaco, e, seguimento do PGRCA urgentemente em todas as

regiões endémicas da malária.

E para limitar o efeito da resistência emergente para um fármaco que tem actualmente

nenhum sucessor, a artemisinina, propõe-se a tomada de medidas estratégicas urgentes

para investigação, vigilância e contenção desta resistência.

A OMS já lançou em 2011 o PGCRA, que deveria ser adaptado rapidamente em todas

regiões endémicas. Através de fontes orais, foi visto também, que ainda não iniciou-se o

PGCRA em Moçambique. Por isso aconselha-se tomada de medidas de contenção neste

país africano que utiliza CTAs como 1ª linha de tratamento e tem malária causada

principalmente por P. falciparum.



9. Referências bibliográficas

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http://www.who.int/hinari/portuguese/en/index.html



10. Anexos

Anexo I

Teste de relevância I

(aplicado à referências das publicações)

Questão Sim Não

Trata-se de um artigo científico que aborda a resistência do P. falciparum à derivados

de artemisinina?

O artigo foi publicado no período entre 2007 à Junho 2012?

O artigo foi publicado no idioma: inglês ou português?

Inclusão ( ) ou Exclusão ( )

Anexo II

Teste de relevância II

(aplicado à resumo dos artigos, e artigo na íntegra)

Questão Sim Não

Trata-se de um estudo primário de intervenção que realizou ensaios clínicos

aleatórios em humanos, com malária não complicada causada por P. falciparum?

Estudo realizou ensaios clínicos usando como intervenção a administração por via

oral ou parenteral de derivados de artemisinina ou de CTAs?

Inclusão ( ) ou Exclusão ( ) ou Análise não conclusiva (aceder artigo na íntegra) ( )

Anexo III

Teste de relevância III

(aplicado ao artigo na íntegra)

Identificação do estudo (referência bibliográfica):

______________________________________________________________________________

Questão Sim Não

A definição do problema está claramente descrita?

A metodologia está claramente definida?

O artigo apresenta mínimas semelhanças metodológicas e conclusivas em relação

aos outros artigos em que este a ser aplicado o presente teste?

A resposta de todos os ensaios realizados está apresentada nos resultados?

Inclusão ( ) ou Exclusão ( )

Health & Medicine

Thesis- Resistencia do Plasmodium falciparum á derivados de artemisinina