TRAUMATOLOGIA del Hombro Dr miguel Mite

El HombroEs una articulación compleja, que goza de gran movilidad

+ Biomecánica es sofisticada + Balance es el resultado de la interacción dinámica

El Hombro

Introducción Anatomía Biomecánica Patologías hombro Conflicto Lesiones manguito Capsulitis Tendinopatias calcificaciones Instabilidad

Ex objetivo

Imágenes

Preoperatorio

Rehabilitación

•El 95% del dolor son problemas periarticulares

El Hombro

¿Qué estructuras alejadas del hombro pueden producir dolor referido?

✓ Radiculopatías cervicales.

✓ Hepatopatías.

✓ Cardiopatías.

✓ Tumores torácicos.

ARTICULACION DEL HOMBRO

Es la mas móvil del cuerpo humano, posee 5 articulaciones: 1.- Articulación Esterno-clavicular. 2.- Articulación Acromio- clavicular. 3.- Articulación Gleno- humeral. 4.- Articulación Escapulo-toracica. 5.- Articulación Subdeltoidea.

Estabilidad articular

El Hombro

HUMERO ANTERIOR

CABEZA HUMERALTROQUITER

TROQUIN

CUELLO ANATOMICO

CUELLO QUIRURGICO

CANAL HUMERAL

HUMERO POSTERIOR

CABEZA HUMERAL

CUELLO ANATOMICO

TROQUITER

CUELLO QUIRURGICO

ANGULO DE TORSION HUMERAL: es el eje principal de la epífisis distal que forma un ángulo con el de la cabeza femoral

POSICION ANATOMICA: el antebrazo forma un ángulo de 170 º con el brazo

HUMERO ANTERIOR

SUPRAESPINOSO

SUBESCAPULAR

PECTORAL MAYOR

REDONDO MAYOR

DORSAL ANCHO

HUMERO POSTERIOR

SUPRAESPINOSO

INFRAESPINOSO

REDONDO MENOR

ANATOMIAANTERIOR POSTERIOR

ANATOMIA

T C

Enartrosis Estabilidad Intrinseca: Ligamentos capsulares (coracohumeral/glenohumeral) Estabilidad activa: Manguito Rotador Supraespinoso Subescapular Redondo Menor Infraespinoso

Estabilidad del hombro

Concepto del circulo de la estabilidad:

“la luxación en una dirección exige un daño al capsular o de la misma parte o de la parte opuesta”

Warren: Orthop Trans, 1984

Función: Barrera a la luxación anterior en la abducción 45°-90° Warner JJP. J Shoulder Elbow Surg 1993

Ligamento Glenohumeral medio

Ligamento glenohumeral inferior

“… “hamaca” por debajo la cabeza humeral…” Warner Am J Sport Med, 1992

John E. Kun, Shoulder and Elbow 1997

Ligamento glenohumeral inferior

La rotación interna restringe la traslación posterior de la cabeza humeral.

La rotación externa restringe la traslación anterior

Inervación

Músculos ventrales del brazo inervados por el MUSCULOCUTANEO

El Tríceps braquial inervado por el RADIAL

Los nervios MEDIANO, RADIAL Y CUBITAL se originan en Axila de los troncos secundarios del plexo braquial

Anatomía vascularVista anterior

1. Arteria Axilar 2. A circunfleja Posterior 3. A circunfleja Anterior 4. Rama anteroexterna de la

circunfleja Anterior 5. Tuberosidad mayor 6. Tuberosidad menor 7. Corredera bicipital

12

34

7

65

PERFUNDE LA CABEZA HUMERAL

1. Arteria Axilar

2. A circunfleja Posterior

3. A circunfleja Anterior

4. Tuberosidad mayor

5. Insercion tendones infraespinoso y redondo menor

Anatomia vascularVista posterior

13 2

54

REGION POSTERIOR DEL TROQUITER Y UNA PEQUENA REGION POSTEROINFERIOR DE LA CABEZA HUMERAL

Arcos de movilidad

Valorar movimientos activos y pasivos

Abducción. Aducción. Extensión. Flexión. Rotación Interna Rotación Externa. Circunducción.

Abducción 180º. Aducción 45º. Flexión 90º. Extensión 45º. Rotación interna 55º Rotación externa 40 –45º.

Arcos de movilidad

Fácil arrivo al diagnostico

Anamnesis

Ex Objetivo

Pruebas clínicas

DIAGNOSTICO

Hombro doloroso:Organización

Anamnesis • Edad • Profesión • Estilo de vida • Patologias • Trauma/microtrauma • Tipo de dolor • …..

Examen clínico ➢ Inspección ➢ Palpación ➢ Valoración articular ➢ Valoración fuerza muscular ➢ Valoración neurológica ➢ Pruebas especificas

Hombro doloroso:Organización

Fácil arrivo al diagnostico

Examen objetivo

Inspección

Actitud postural Aspecto muscular Deformidad Tumefacción Manifestaciones cutáneas

PALPACIÓN

▪ Prominencias óseas ▪ Articulaciones ▪ Tejidos blandos

Examen objetivo

VALORACIÓN ARTICULAR

▪ Posición de inicio ▪ Movilidad activa y pasiva ▪ Comparación contralateral ▪ Posición conford

Examen objetivo

Examen objetivo


▪ Elevación anterior

Examen objetivo


▪ Rotación externa RE1 ▪(brazo add)


▪ Rotación externa RE2 ▪(brazo adb 90º)

Examen objetivo

Examen objetivo


▪ Rotación interna

Examen objetivo Valoración articular activa y pasiva

▪ Elevación ▪ Rotación externa RE1 ▪ (brazo add)

▪ Rotación externa RE2 ▪ (brazo abd a 90°)

▪ Rotación interna ▪ Abducción

Examen objetivoValoración fuerza muscular

0 (ZERO) = contrazione non palpabile 1 (TRACE) = contrazione palpabile ma assenza di movimento 2 (POOR) = movimento possibile senza resistenza 3 (FAIR) = movimento possibile contro resistenza entro un certo range 4 (GOOD) = movimento possibile contro resistenza 5 (EXCELLENT) = forza normale contro massima resistenza

Examen objetivo

Valoración neurológica

▪FUNCIÓN ▪MOTORA ▪SENSITIVA

▪REFLEJOS ▪ATROFIA MUSCULAR

Examen objetivo

Valoración neurológia ▪ATROFIA MUSCULAR

Pruebas ESPECIFICAS

✓CUFIA (MANGUITO) DE LOS ROTADORES

✓CONFLICTO SUBACROMIAL

✓HOMBRO INESTABLE

Examen objetivo

Manguito rotadores

▪ Lesión antero-superior ▪ Lesión superior ▪ Lesión postero-superior ▪ Lesión masiva

Examen objetivo: manguito

LESIÓN ANTERO SUPERIOR

3 test di JOBE 3 ERLS 3 Bicipital groove pain 3 test de YERGASON ❑ SPEED test (Palm up) ❑ Test de Gerber (Lift off) ❑ Test de Napoleon (Belly-Press) ❑ IRLS

Examen objetivo manguito

-LESIONE ANTERO-SUPERIORE 3 test di JOBE 3 ERLS 3 Bicipital groove pain 3 test di SPEED 3 test di YERGASON 3 LIFT-OFF sign 3 BELLY-PRESS sign

LESIONE ANTERO-SUPERIORE test di JOBE ERLS Bicipital groove pain test di SPEED test di YERGASON LIFT-OFF sign BELLY-PRESS sign


LESIONE ANTERO-SUPERIORE ➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ Bicipital groove pain ➢ test di SPEED ➢ test di YERGASON ➢ LIFT-OFF sign ➢ BELLY-PRESS sign








➢Test de Napoleon (BELLY-PRESS sign (Schwamborn T. 1999) % Lesión Negativo o normal 0% Medio (muñeca 30°-60°)< 50%

Positivo (muñeca a 90°) > 50%

D. Richards, S Burkhart, I Lo Orthopedic Clinics of North America 2003


LESIONE SUPERIORE

➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ test di YOCUM


LESIONE SUPERIORE

3 test di JOBE 3 ERLS 3 test di YOCUM


LESIONE POSTERO-SUPERIORE

➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ DROP sign


LESIONE POSTERO-SUPERIORE

➢ test di JOBE ➢ test di PATTE ➢ ERLS ➢ DROP sign


Jobe ERLS Speed

Lift off IRLS


✓Test de Neer ✓ Test de Hawkins ✓ Test de Yocum

Examen objetivo conflicto subacromial

Test de Neer


Test de Hawkins


Test de Yocum


Aprehensión ●Rockwood ●Fulcrum ●Relocation

Dolor ●Rockwood ●O’Brien

Laxitud ●Cajón ●Sulcus ●Gagey ●Janhkee ●Jerk ●Kim

PRUEBAS ESPECIFICAS

Hombro inestable Examen objetivo

Prueba del cajón

➢Posterior ➢Anterior ➢Inferior



Test del CAJÓN TEST S ESPECIFICO

Signo del solco

TEST ESPECIFICO


Signo del sulcus

Posicion Neutra A 45° de Rotacion Ext.


Test di GageyTEST ESPECIFICO


Instabilidad Posterior

✓Janhkee

✓Jerk ✓Kim


Test di JahnkeTEST ESPECIFICO



3Janhkee

Jerk



3Janhkee

3Jerk

Kim


Prueba

Aprehensión Dolor


Aprehensión Rockwood Fulcrum a 45° a 90° a 140°

TEST ESPECIFICO


RELOCATION Test

TEST ESPECIFICO


test di O’BRIEN

TEST ESPECIFICO


El HombroIntroducción Anatomía Biomecánica Patologías hombro Conflicto Lesiones manguito Capsulitis Tendinopatias calcifi Instabilidad

Ex objetivo

Imágenes

Preoperatorio

Rehabilitación

Tendencia actual

Exige cada vez más los exámenes (Rx diversas proyecciones, ecografía, artrografía, TC, ArtroTC, RM, ArtroRM)

La formulación del diagnostico se remite cada vez más al radiólogo

Dolor del Hombro ORGANIZACIÓN

Examen instrumentalRx TC RM Ecografia Artro TC ArtroRM

Rx

✓ Morfología ósea ✓ Calcificaciones ✓ Espacios articulares ✓ Tejidos blandos?

Proyección para el manguito

✓AP verdadera (tubo inclinado de 45° lateralmente) con rotación int y externa - calcificaciones supraespinoso

✓Proyección de Lamy o en Y (proyección lateral con el tubo inclinado 10° a caudal)

Proyección para el manguito

✓Rotación externa (proyección lateral con el tubo inclinado 20° caudal) - Morfología del acromion

✓AP con la inclinación 30° caudal - Osteofitos acromion y osificación coracoacromial

Proyección inestabilidad

AP verdadera (tubo inclinado de 45° lateralmente) con rotaciones - calcificaciones supraespinoso

Proyección de West Point (es el lateral axilar con el tubo estado dirigido en el axila 25° - visualización glena y cabeza humeral

Proyecciones en traumatismos

✓AP verdadera (tubo inclinado de 45° lateralmente)

✓Proyección axilar (miembro a 70°-90° de la abducción y del paquete dirigidos axila) visualización del glenoide y de la cabeza humeral

AP verdadera

Axilar lateral

Proyecciones en artrosis

Rx

Muestra directa de

patología traumática o degenerativa ósea

Rx

Evidencia de fracturas o de luxaciones Visualización de la degeneración del artrósica

Muestras directas de Trauma o de Artrosis

Rx Anteroposterior

40º 40º

Rx Lateral40º

Rx AXIAL

Rx

ABD 30º

✓Lateral

Rx

✓Axial

Rx

AP 3 ROTATION: NEUTRAL: EXTERNAL:

INTERNAL:

Rx

Rx

RxRotura dentro de la bursa

Rx

Xerografía:

Rx

Osteofito inferior

Rx

Artropatia degenerativa

Rx

Solamente muestras indirectas de

inestabilidad y patología del manguito

Rx

Calcificaciones tendinosas Inflamación del troquiter Quistes o geodas subcondrales Esclerosis troquiter Osteofitos anterior acromion Esclerosis del acromion

Signos indirectos de patologías del manguito

RxCalcificación

RxEsclerosis Trquiter

Rx

Arco fusionado

Rx

Disminución de la distancia del Acromion humeral (inferior 7 mm)

Interrupción de la línea tendinosa Degeneración Acromion Clavicular

Signos Indirecto de Patología del Manguito

RxEspacio

subacromial

Rx

Lesión de Hill Sachs Lesión ósea Bankart Laxitud capsular

Signos Indirectos de Inestabilidad

Rx

Bankart

Rx

Hombro inestable Imágen

Posición de la cabeza humeral

Fractura de la glenoide

Rx

Otras lesiones óseas

Hombro inestable Imágen

Rx

Laxitud capsular

Rx

Simple Información ósea

No información directa tendinosa

No información LGH, labrum y cápsula

Ventajas Desventajas

EcografíaDepende del:

operador

equipo ( 5 - 7,5 - 13 MHz)

Tendinitis manguito (calcificaciones, rotura)

Bursitis Lesión porción larga biceps Articulación Acromion clavicular

Ecografía

Depositos en la bursa sub acromial

Ecografía

esclerosis del troquiter

Fibrosis y calcificaciones

Ecografía

“tendinitis”

lesiones parciales

Ecografía

No Invasivo Rápido Dinámico Comparativo

No trofismo muscolar No óseo Depende del operador No información cápsula


Ecografía

conflicto subacromial

en abdución

Ecografía

TCInformación poco relevante tendones y cápsula

Útil en lesiones óseas artrosis, osteofitos, calcificaciones, cuerpos libres, conflictos subacromiales

TC Examen fundamenta en la artrosis con indicación a prótesis valora el grado de erosión de la glena, de su dimensión y su orientación (normalmente 5°-7°)

TC

Artrosis acromionclavicular

TC

TC y ArtroTC

Fractura de la glena y cabeza

TC e ArtroTC

Fratura omoplato

ArtroTC Inyección intraarticular con aire o medio yodado

Visualiza la cápsula, labrum glenoideo +SLAP, Bankart, laxitud capsular

ArtroTC

Mejor definición del volúmen capsular

TC y ArtroTCLesiones en todo

su espesor

TC e ArtroTC

Instabilidad Latarjet

TC y ArtroTC

Instabilidad Latarjet

TC y Recostrucción 3d

Bankart

Recostrucción 3d

Bankart

artroTC

Hombro inestable Imágenes

Volúmen capsular Lesiones óseas

artroTC Avulsión cabeza humeral ! (HAGL/RHAGL)

Hombro inestable Imágenes

TC y Artro TC

Información ósea Información labrum y cápsula: lesiones asociadas (ArtroTC)

Invasivo No especifico para tejidos blandos


RMInformación importante: tendones,trofismo muscular, lesiones asociadas

Información importante: ligamentos, labrum y cápsula

Información de daño condral

RM y manguitoTipos de proyecciones coronal oblicua (indica la retracción muscular)

sagital oblicua (indicando el trofismo muscular)

RMinformación importante tendinosa trofismo y lesión muscular

RM

trofismo muscular

RMconflicto

subacromial

RMLesiones de espesor total

lesiones parciales ???

RM Representación optima de la porción larga del biceps en su inserción en el labrum en la glenoides

RM

Patologías de la porción larga del biceps

Jahnke: Arthroscopy 1990

El hombro inestable Imágenes

RM proporciona la mejor imágen labrum en la glenoides y estructuras intrarticulares

TC delinea la cápsula del hombro

RM

Lesione del cartilago Valora estructuras

osteocartilaginosas Lesiones asociadas de los

tejidos blandos


RMN

Lesiones del cartilago


RMNValora estructuras osteocartilaginosas


RMNValora la cápsula (HAGL/RHAGL)


RMNLesiones asociadas de tejidos blandos


RMNIdentifica lesiones asociadas a tejidos blandos


RMN

Nunca olvidar el manguito y el biceps !!!


RMN

Nunca olvidar el subescapular !


Artro RM

Se usa fluidos articulares con (solución fisiológica -Gadolinio ?)

Información precisa de lesiones parciales

RM y ArtroRM

Ninguna lesión RM

Lesión parcial articular ArtroRM

ArtroRM

Lesión de espesor total e hipotrofia muscular

RM y ArtroRM

Información del trofismo muscular

No invasivo (RM) Valora lesiones asociadas

Invasiva (ArtroRM) No sensibile en mínimas lesiones

No valora calcificaciones Costo


El examen instrumental ayuda si es el hombro inestable !

La opción de la técnica en el tratamiento de la inestabilidad fuertemente se condiciona del cuadro anátomo-patológico


Algoritmo Manguito

Rx AP

Ecografia

RM o ArtroRM

DIAGNOSTICO

Indicación quirúrgica

Algoritmo Instabilidad

Rx AP Rx West Point

Artro TC o Artro Rm

DIAGNOSTICO

Tratamiento

Algoritmo Artrosis

Rx AP Rx axilar lat.

TC

DIAGNOSTICO


Algoritmo

Rx AP

Ecografia

RM o ArtroRM

DIAGNOSTICO


MENSAJES

Examen objetivo + Imágenes confirman o sospechan un diagnostico

MENSAJES

Demandas motivadas:

El radiólogo no visita al paciente El radiólogo no solo debe hacer el diagnostico

MENSAJES

NO SE OPERA LA RM

SINO AL PACIENTE

Ejercicios Codman

• El paciente se inclina sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo • Movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y horizontal. • 10 repeticiones de cada uno cada hora

Traumáticas Luxación AC

Otras patologías del hombro

Placa Acromionclavicular

El Hombro

• Cápsula • Labrum • Tendones • Músculos • Hueso

La articulación más inestable del cuerpo!

Estabilidad Hombro

El Hombro Lesiones Alteran la biomecanica y el balance

Inestabilidad Hombro

3 Traumáticas Luxación AC Luxación GH

INESTABILIDAD DEL HOMBRO

Traumáticas Luxación AC Luxación GH

Examen Físico: Inspección

+ Relieves óseos y musculares

+ Actitudes antálgicas + Modificaciones relieves óseos

Tratamiento: Reducción

+ Kocher + Hipocrates + Motes

Tratamiento: Reducción

+ Kocher + Hipocrates + Motes

PRIMER EPISODIO LUXACIÓN TRAUMATICA TRATAMIENTO CONSERVADORJovenes ( 20 años) Tasa de recidiva: 94% (Rowe 1961) 56% (Kiviluoto 1980) 47% (Hovelius 1983) 17% (Yoneda 1982) 85% (Arciero 1996*) * cadetti di West Point Adultos (>40 años) Recuperación con inmovilización (Kuriyama 1984) Tasa de recidiva: 4% (Pevny 1998)

Jovenes (20 años)

Tasa de recidiva:

+10% (Arciero 1995*) * cadetti di West Point

+15,8% (Kirkley 1999)

PRIMER EPISODIO LUXACIÓN TRAUMATICA Técnica artroscopica

… Tecnica con Suture anchors

Luxación Anterior: Complicaciones

Luxación Recidivante

Cual es el tratamiento? LUXACIÓN RECIDIVANTE

Técnica de Bankart

Capsuloplastia

Latarjet

Tratamento artroscopico




Luxación Recidivante / Cirugía Correctiva

Fx Clavícula

Fx Clavícula

Fx Clavícula

Fx Clavicula: Criterios quirúrgicos

✓Fx abiertas ✓Hombro flotante ✓Pseudoartrosis ✓Interposicion de partes blandas ✓Compromiso neurovascular ✓Compromiso pleuropulmonar

Fx Clavicula: Criterios quirúrgicos

Infiltración: Art. Glenohumeral

El punto de entrada se localiza a 1 cm. por debajo del borde externo de la espina escápula

La dirección de la aguja es perpendicular para la infiltración intraarticular y lateral para el manguito rotador

Infiltración: Art. Glenohumeral

El punto de entrada se localiza a 1 cm. por debajo de la apófisis coracoides

La dirección de la aguja es perpendicular hasta notar un tope óseo para la infiltración intraarticular

Bolsa subacromial y Tendón del supraespinoso

● El punto de entrada se localiza por fuera y debajo del acromion

● La dirección de la aguja es perpendicular introduciéndola 3cm. para la infiltración de la bolsa SA y en su totalidad para el supraespinoso

Cuando uno no vive como piensa, acaba pensando como vive.

Gabriel Marcel

Health & Medicine

TRAUMATOLOGIA del Hombro Dr miguel Mite