VENTILAÇÃO MECÂNICA DOS FUNDAMENTOS A PRÁTICA

Ventilação MecânicaDos fundamentos à prática

Yuri Assis – Médico Intensivista HSD

1000 Anos de História

• ‘The lungs are the center of the universe and the seat of the soul’ -Unknown philosopher - Kotur : Editorial : Mech. Vent. Past, Present And Future

• Egípcios, gregos, chineses – todostinham suas teorias sobre a respiração


• Bíblia, Reis 4:34-35 – o Profeta Eliseu

“Depois, deitou-se sobre o corpo do menino, pondo a boca na dele, encostando os olhos mesmo aos dele e colando as mãos às da criança. O corpo da criança começou a aquecer de novo. Então desceu, e andou pela casa, de um lado para o outro, algum tempo; tornando a subir, estendeu-se novamente sobre a criança. Desta vez ela espirrou sete vezes e abriu os olhos.”

Ventilação boca a boca


• Hipócrates (460-375 AC) – Tratado do Ar

“Pode-se introduzir uma cânula na traqueia através da mandíbula para que o ar seja levado aos pulmões.”

Primeira referencia a intubação traqueal

• Galeno (130-217 DC) – “Com a perfuração da pleura todo o processo da respiração é destruído”

Anatomia torácica, disseção e vivissecção


• Vesalius (1514-1564) – descobriu uma maneira efetiva de manter um animal experimental vivo com tórax aberto –“uma abertura na traqueia deve ser feita, onde um tubo de junco ou cana deve ser posto; deve-se então soprar o ar. De fato, com uma ventilação suave o pulmão irá abrir completamente, e o coração exibirá movimento. Fazendo isso em intervalos regulares o coração não parará”

Traqueostomia e ventilação controlada


• Johm Hunter (1728-1793) – tratamento de afogados com “duas bolsas” através de uma traqueostomia

Manejo de via aérea e ventilação com bolsa valvulada

• Drager Pulmotor (1911) – equipamento de ventilação usado por bombeiros e policiais

Ventilador artificial com fonte de oxigênio


• 1800 a 1900 – ventilação com pressão negativa – utilizando diversos sistemas em volta do tórax ou todo o corpo para simular a ventilação natural – com todos os inconvenientes desta técnica...

• Dois modelos ficaram famosos:

Pulmão de aço

Cinta torácica – pacientes com doenças neuromusculares crônicas chegaram a ser ventilados assim por 30 anos!!!


• Epidemia escandinava de poliomielite – 1952– 2722 pacientes com pólio tratados, dos quais 315 demandavam ventilação mecânica:

Muitos princípios da VMI foram desenvolvidos, como uso de tubos com cuff, desmame progressivo por redução de assistência, etc

Primeiros ventiladores de pressão positiva com uso clínico foram desenvolvidos!

1000 Anos de História• Forrest Bird (1921-2015) – piloto de caça e

médico americano, aplicou os princípios dos ventiladores de voo em alta velocidade com pressão positiva e criou o BIRD MARK 7

Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica

• Manutenção da oxigenação e da ventilação em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, de maneira artificial até que seja possível autonomia ventilatória

• Ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório, é um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada

• A IRPA é a principal causa de internação em UTI, e as causas mais frequentes são pneumonia, ICC, DPOC, SDRA, coma ou doenças neuromusculares

Objetivos

• Reduzir o trabalho da musculatura respiratória

• Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória

• Diminuir o consumo de oxigênio e reduzir o desconforto respiratório

• Manutenção das trocas gasosas – correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia

• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas

Indicações

• Na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada para:

Melhora das trocas gasosas

Redução do trabalho respiratório

• Pode ser utilizada de forma não-invasiva (máscara facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia)

• Incapacidade de ventilar espontaneamente definida por:

Volume minuto < 4 lpm

PaCO2 > 50 mmHg ou PaO2 < 60 mmHg

pH < 7,25

Espaço morto X Shunt

Fisiologia Ventilatória• Frequência respiratória

• Volume corrente

• Capacidade vital, capacidade vital funcional

• Volume minuto

• Pressão inspiratória – pico x platô

• PEEP

• Tempo inspiratório e tempo expiratório

• Complacência (estática e dinâmica), resistência e elastância pulmonar

• Sensibilidade

• Fração inspirada de O2

Lei de

Poiseuille

Modos Ventilatórios Convencionais

•VCV – ventilação controlada a volume

•PCV – ventilação controlada a pressão

•PSV – ventilação por pressão de suporte


• VCV – assisto controlado limitado a volume

Mantém volume minuto mais estável

Pressões de pico e platô variáveis e dependentes da mecânica pulmonar do paciente

Pode ser disparado a tempo, pressão e fluxo e limita-se ao volume pré-determinado

Demanda monitorização das pressões e regulagem dos alarmes

Permite o cálculo das pressões (Ppico, Pplat, complacência pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistência das vias aéreas (Raw)


• PCV – assisto controlado limitado a pressão

Permite melhor controle das pressões (Ppico)

Pressão limitada durante toda a fase inspiratória

Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado

VC variável, depende do delta de pressão / pressão diferencial (Pd) e da mecânica ventilatória

Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto

Pode-se modificar o fluxo inspiratório (rampa) para ajustar melhor VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo)


• PSV – ventilação a pressão de suporte

Modo assistido ou espontâneo

Disparado exclusivamente pelo paciente –pressão ou fluxo

Pressão limitada durante toda a fase inspiratória, ciclado quando o fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório. Este critério de ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo inspiratório

O rise time (rampa) também pode ser ajustado para reduzir o Tins e aumento do VC


• Observações:

O uso de ventiladores ciclados a pressão pode ser feito quando não houver outros disponíveis. Pode ser disparado a pressão ou tempo, com fluxo fixo, com VC não conhecido. Recomenda-se nesse caso o uso de ventilômetro de Wright para avaliar VC. Avaliar com gasometria após 20 min para checar PCO2 – BIRD MARK 7

SIMV – modo sincronizado intermitente mandatório. Associado a maior tempo de ventilação mecânica.

A recomendação forte é NÃO USAR SIMV

Regulagem Inicial do Ventilador

• Parâmetros ajustáveis:

Fração inspirada de O2 – FiO2

Volume corrente – VC

Modo – assisto-controlado, assistida, volume, pressão

Frequência respiratória – FR, e relação I:E

Tipo de disparo – tempo, fluxo, estimulo neural

Sensibilidade

Pressão positiva ao final da expiração – PEEP

Alarmes do aparelho

Fluxo

Reco

men

daçõ

es p

ara

aju

ste

do

ven

tila

do

rModo assisto-controlado, ciclado a volume (VCV) ou tempo (PCV)

Iniciar com PEEP 3 a 5 cmH2O, ajustar conforme a

patologia

FiO2: suficiente para SpO2 entre

93 e 97%

Monitorização da VMI

• Monitorização da troca gasosa:

Gasometria arterial: o mais rápido possível antes de iniciar VMI para estabelecer raciocínio clínico. Repetir após 20 min de VMI para reajustar os parâmetros e diariamente enquanto durar a fase aguda, e a cada mudança no quadro clínico

Registrar na coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em capnografia), se em posição prona, se recrutamento alveolar e modo ventilatório

Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementação de O2, VMI, VNI e IRPA

Capnografia: usar em pacientes neurológicos sob VMI, para confirmação de posição de TOT e em todas as situações de retenção de CO2


• Efeitos da PEEP

Mecanismos de melhora da oxigenação:

Capacidade residual funcional (CRF)

Redistribuição da água intralveolar para o espaço intersticial

Melhora da complacência pulmonar

Redução do Shunt pulmonar

Mecanismos de melhora da CRF:

Distensão dos alvéolos normais

Prevenção do colapso alveolar

Recrutamento ou reabertura dos alvéolos colapsados


• Monitorização da hemodinâmica

Pressão arterial invasiva

PVC

Variação da pressão de pulso

Pletismografia da onda da oximetria de pulso

Complicações e Problemas Associados a VMI

• Trauma – intubação, tempo de permanência

• Aspiração

• Infecções – PAV, sinusites

• Barotrauma e volutrauma

• Assincronias – disparo, fluxo e ciclagem

• Fome de ar

• Auto PEEP

• Vazamento e escape

Obrigado!

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