ESTADO DA BAHIAPREFEITURA MUNICIPAL DE JEQUIÉSECRETARIA DA FAZENDA - DEPTO DE TRIBUTAÇÃOPça. Da Bandeira Mercado Municipal – CentroFone: (73) 3526-8461 / 8462 / 8469

DOCUMENTO DE INFORMAÇÃOCADASTRAL DO MUNICÍPIO DE JEQUIÉDIM

01 – MOTIVO DO PREENCHIMENTO 02 – INSCRIÇÃO( ) INCLUSÃO – CGA(X) CERTIDAO NEGATIVA DE DEBITO – CND( ) ALTERAÇÃO( ) EXCLUSÃO( ) ALVARA _____________________________________________________________________________________________________________

CADASTRO DO CONTRIBUINTE ________________________CADASTRO MOBILIARIO MUNICIPAL _______________________CADASTRO MOBILIARIO MUNICIPAL _______________________CADASTRO NAC PESSOAL JURIDICA 08.052.969/0001-18 ESTADUAL E OUTROS

03 – IDENTIFICAÇÃONOME FIRMA OU RAZÃO SOCIALCLINICA VASCONCELOS DE SERVIÇOS MEDICOS LTDANOME FANTASIACLIVAM

04 – ENDEREÇO

RUA APOLNARIO PELEETEIRO Nª379

COMPLEMENTO TERREO

CEP 45.203-580

BAIRROCENTRO

MUNICÍPIOJEQUIÉ

UFBA

DDD/TELEFONE E-MAIL

J

05 – QUALIFICAÇÃONATUREZA PROFISSIONAL AUTONOMO MODALIDADE RECOLHIMENTO DO ISSONPESSOA JURIDICA NIVEL I SUPERIOR HOMOLOGAÇÃOPESSOA FISICA NIVEL II MEDIO AVULSOSOC. CIVIL NIVEL III OUTROS ESTIMATIVA

ESTABELECIDO SIM NÃO TEMPORARIO ______MESES_________

06 – DESCRIÇÃO DA (S) ATIVIDADE (S) OU SERVIÇO (S) OU SOLICITAÇÃO

86.30-5-03 – ATIVIDADE MEDICA AMBULATORIAL RESTRITA A CONSULTAS

07 – INFORMAÇÕES PARA LANÇAMENTO DAS TAXAS / CLASSIFICALÇÃO DA ATIVIDADE (X ) ATIVIDADE ÚNICA ( ) MULTIPLA ATIVIDADE COMERCIO INDUSTRIA Nº DE EMPREGADOS ___ ACADEMIAS EMPRETEIRA / INCORPORADORA AGOPECUÁRIA EMPRESA DE TELECOMUNICAÇÃO BASE PARA DISTRIBUIÇÃO DE DERIVADOS DE PETROLEO HOTEL MOTEL Nº DE QUARTOS / APARTAMENTOS CASA LOTERICA LAVANDERIA / TINTURARIA CONCESSIONÁRIA DE VEÍCULO LAB. DE ANALISE CLINICA DEMAIS ATIVIDADE MERCEARIA - MINIMERCADOS DEPOSITO DE INFLAMAVEL OFICINA DE CONSERTO EM GERAL DIVERSÕES PUBLICAS OUTRAS ATIVIDADES COMERCIAIS DISTRIBUIDORA DE BEBIDAS POSTOS DE ILUMINAÇÃO E CONGENERES DISTRIBUIDORA DE COMBUSTÍVEIS POSTO DE COMBUSTIVEL EMPRESA DE COMUNICAÇÃO POSTO DE SERVIÇOS P/ VEICULO EMPRESA CONCESSIONARIA DE SERVIÇOS PÚBLICO REPRESENTANTE COMERCIAL ENSINO DE QUALQUER GRAU OU NATUREZA Nº SALAS | RESTAURANTE, BOATES E CONGENERES ESTABELECIMENTO HOSPITALAR Nº DE LEITOS SALAO DE BELEZA / BARBEARIA Nº DE CADEIRA ESTABELECIMENTO BANCARIO SUPERMERCADO

08 – IDENTIFICAÇÃO DOS SÓCIOSNOME, FIRMA, RAZAO SOCIAL CPF / CNPJ

ENDEREÇO COMPLETO TELEFONE

NOME, FIRMA, RAZAO SOCIAL CPF / CNPJ

ENDEREÇO COMPLETO TELEFONE

NOME, FIRMA, RAZAO SOCIAL CPF / CNPJ

ENDEREÇO COMPLETO TELEFONE

09 – RELATIVO AO FUNCIONAMENTO EM HORARIO ESPECIALHORÁRIO NORMAL PROPROGAÇÃO ANTECIPAÇÃOINICIO FIM ATÉ AS 22:00 HS ( )

ALÉM DAS 22:00 HS ( )INICIO FIM

10 – DECLARAÇÃODECLARAMOS SEREM AUTENTICOS OS DOCUMENTOS APRESENTADOS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS.

NOME: EDGARD ALVES PEREIRA SOBRINHO CPF 159.040.595-15 IDENTIDADE 18.362 – CRC/BA

JEQUIÉ – BA 10 / 04_ / _2012___ _________________________________________ ASSINATURA

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