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FAHESA – Faculdade de Ciências Humanas, Econômicas e da Saúde de Araguaína ITPAC – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos Araguaína – To Curso de Bacharel em Enfermagem Mayza de Jesus Milhomem e Tamara Soares Noronha Algumas doenças do TGI Doença de Crohn (DC) Definição A Doença de Crohn é caracterizada por um processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo não só a mucosa, como também a parede intestinal, o mesentério e os gânglios linfáticos, podendo ocorrer, de forma descontínua em qualquer região do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus. Frequentemente resulta em estenoses, úlceras e/ou fístulas. Etiologia A DC é considerada idiopática, pois não se identificou até o momento um agente patológico específico. Não há duvidas de que a predisposição genética e os dados epidemiológicos são mais consistentes e relacionados com doença controlada por mais de um gene.

Doenças do TGI

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FAHESA – Faculdade de Ciências Humanas, Econômicas e da Saúde de Araguaína

ITPAC – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos

Araguaína – To

Curso de Bacharel em Enfermagem

Mayza de Jesus Milhomem e Tamara Soares Noronha

Algumas doenças do TGI

Doença de Crohn (DC)

Definição

A Doença de Crohn é caracterizada por um processo inflamatório crônico de

natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo não só a

mucosa, como também a parede intestinal, o mesentério e os gânglios

linfáticos, podendo ocorrer, de forma descontínua em qualquer região do trato

gastrointestinal, desde a boca até o ânus. Frequentemente resulta em

estenoses, úlceras e/ou fístulas.

Etiologia

A DC é considerada idiopática, pois

não se identificou até o momento um

agente patológico específico. Não há

duvidas de que a predisposição

genética e os dados epidemiológicos

são mais consistentes e

relacionados com doença controlada

por mais de um gene.

Os fatores ambientais como

amamentação, infecções intestinais,

higiene, agentes microbianos, dieta,

cigarro, ocupação, poluição e

estresse são os mais comumente citados como envolvidos na DC. Alguns

genes específicos podem interagir com os fatores ambientais, incluindo,

provavelmente, os patógenos bacterianos ou seus produtos. O problema

básico parece ser um estimulo na mucosa intestinal, em um individuo

geneticamente predisposto, seguindo de uma resposta do sistema imune isenta

de autocontrole.

A inflamação da mucosa característica da DC é resultado de uma cascata de

eventos iniciados pelo antígeno ainda indeterminado até o momento. Há

possibilidade de que componentes habituais da flora intestinal possam

desencadear ou contribuir para a enfermidade. O epitélio intestinal pode

participar da resposta imune inicial da mucosa de três formas:

Aumentando a permeabilidade e a absorção do antígeno, possivelmente de

origem bacteriana, intensificando o estimulo imune.

Inflamação pela liberação de citocinas, quiminiocitocinas e outras substâncias

inflamatórias.

Atuando como célula apresentadora de antígenos.

Fisiopatologia

Tipicamente na DC há áreas descontinuamente afetadas (lesões em salto). A

primeira anormalidade visível é o aumento dos folículos linfóides com um anel

de eritema em volta (sinal de anel vermelho). Isto leva a ulceração aftóide, que

por sua vez, progride a ulcerações profundas, fissurando, com aspecto de

“pedra de calçamento”, fibrose, estenose e fistulização. Inflamação e fibrose

predispõe a estenose intestinal, apresentando-se com sintomas obstrutivos e

perfuração local da parede intestinal, levando a formação de abcesso.

A inflamação da mucosa, o edema, a fibrose, a obstrução linfática, quando

localizados no intestino delgado, podem provocar diferentes fenômenos

disabsortivos. A extensão e a localização anatômica da lesão determinam o

grau de má absorção, assim como a especificidade do nutriente envolvido.

Comprometomento do duodeno e jejuno proximal leva a má absorção de

folatos, vitaminas, ferro, glicídeos e lipídeos; Comprometimento do íleo distal

provoca má absorção de gorduras e de aminoácidos e comprometimento do

íleo terminal, má absorção de vitaminas B12 e lipídeos.

Quadro Clínico da Doença de Crohn

O quadro clínico é muito variado, pois depende da duração, localização,

extensão, atividade da doença e a presença ou não de complicações. Nas

fases iniciais da doença o paciente permanece assintomático e a doença é

descoberta acidentalmente. Em algumas crianças a evolução pode ser

fulminante especialmente naquelas em com início da dça antes do primeiro ano

de vida.

A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente em caráter de cólica,

intensa e geralmente mais presente do que na RCUI. Pode ser caracterizada

como cólica periumbilical, pós prandial, mais geralmente tende a se localizar

em quadrante inferior direito, devido á grande freqüência do comprometimento

do íleo terminal. A cólica aumenta antes da defecação, relacionada com o

transito do conteúdo intestinal através do segmento intestinal inflamado e/ou

estenosado. A dor abdominal pode acordar o doente durante o sono noturno.

A progressão do processo inflamatório, particularmente do intestino delgado

pode resultar em segmentos intestinais estenosados com obstrução intestinal

parcial ou total. Tais pacientes reclamam de dor abdominal e frequentemente

acompanhada de borrigmos, distensão abdominal, vômitos.

A febre aparece em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo inflamatório em si,

ou pelas complicações do tipo suturativo(abcessos, fistulas), podendo ser

manifestação única ou predominante, levando, muitas vezes a investigação

exaustiva de febre de origem indeterminada.

A diarréia pode acompanhar o sintoma principal, é de intensidade moderada,

geralmente intermitente, No intestino delgado tem mais características de

esteatorréia, já no cólon as fezes são mucosanguinolentas. O sangramento

retal, de modo geral na DC, é menos freqüente do que na RCUI, mais quando

presente traduz comprometimento dos colos.

A doença perianal é observada em 15 a 40% e pode se destacar como a

primeira manifestação da DC. Pode-se apresentar das seguintes formas: lesão

da pele, lesão do canal anal e fístula.

O Déficit de crescimento e o retardo de maturação sexual ocorrem em cerca de

6 a 50% dos casos de criança. Tais efeitos são devidos a desnutrição, por

aporte nutricional insuficiente, uma vez que são revertidos com a recuperação

nutricional e o controle da doença.

Manifestações extra-intestinais

Manifestações sistêmicas, como fadiga, febre e emagrecimento, são notadas

na maioria dos paciente com DC. Pode haver comprometimento de vários

órgãos, mais os chamados órgãos alvos costumam ser as articulações, pele e

mucosas, olhos, fígado e rins.

Diagnóstico da Doença de Crohn

O diagnóstico de DC ainda depende da experiência clínica do

gastroenterologista, combinada ao do endoscopista e do patologista, através

de dados macroscópicos e histológicos do trato gastrointestinal alto e baixo, e

exclusão de todas as outras possibilidades diagnosticas. Como a doença pode

ser grave, lembrar que os exames invasivos podem piorar as condições

emocionais do pacientes e de seus familiares.

História Clínica. Queixas de dor abdominal intensa, noturna e associada à

diarréia constituem os dados mais valorizáveis na anamnese.

Exame Físico. Dados antropométricos e de desenvolvimentos sexual

relacionados com a idade; dor a palpação principalmente no quadrante inferior

direito do abdome com ou sem massa palpável; presença de fissura,

abscessos ou fístulas na região perianal e lesão perineais são importantes,

podendo ser o único achado de exame.

Exames laboratoriais

São utilizados alguns exames laboratoriais com os objetivos de avaliar a

atividade, o prognóstico, as manifestação hepáticas ou pancreáticas, fenômeno

disabsortivos, o estados nutricional dos pacientes ou ainda afastar outras

doenças.

A cultura e o exame parasitológico de fezes serão os primeiros a ser realizados

para determinar co-morbidade.

Um hemograma completo é feito para avaliar o hematócrito e os níveis de

hemoglobina (usualmente diminuídos), bem como a contagem de leucócitos

(pode estar elevada). Em geral, a VHS está elevada. Os níveis de albumina e

proteína podem estar diminuídos, indicando a desnutrição.

Exames de Imagem

O trânsito intestinal com estudo detalhado do íleo terminal sob fluoroscopia é

de importância central no diagnóstico da DC do intestino proximal ao íleo

terminal, mostrando estenoses, ulcerações e fistulizações.

O estudo radiológico através do enema opaco, convencional ou de duplo

contraste, está contra-indicado na fase aguda, pelo risco de perfuração ou

dilatação.

A tomografia computadorizada de abdome (TC) pode definir precisamente a

anatomia de fístulas e cavidades na DC ou ser útil para identicar abscesso ou

linfoma. Ambas, US e TC são cada vez mais usadas para identificar

anormalidades intrínsecas da parede abdominal, como áreas de espessamento

ou aderência das alças intestinais.

Tratamento Medicamentoso

Corticosteróides

Prednisona

Dose inicial: 40-60mg/dia, VO, até remissão; diminuir gradativamente até

exclusão.

Deflazacort

Dose inicial: 30mg/dia, VO, até remissão; diminuir para 6 ou 7,5 mg até

exclusão.

Aminossalicilatos

Sulfasalazina

Dose inicial: 2-4g/dia, VO, até remissão.

Mesalazina

Dose inicial: 1,6g/dia, VO, até remissão.

Imunomoduladores

Azatioprina

Dose inicial: 2mg/kg/dia, VO, por tempo prolongado.

Antimicrobiano

Metronidazol

Dose inicial: 1,2g/dia, VO, em 3 tomadas até a remissão.

Tratamento Cirúrgico

Quando as medidas não-cirurgicas falham em aliviar os sintomas graves da

DII, a cirurgia pode ser necessária. Mas de 50% dos pacientes com a doença

de crohn de 5 anos de diagnóstico.

Colectomia Total com Ileostomia

Uma ileostomia, a criação cirúrgica de abertura no íleo ou no intestino delgado

(comumente por meio de um estoma ileal na parede abdominal), e

frequentemente realizada depois de uma colectomia total (i.e excisão de todo

cólon). Ela permite a dreanagem do material fecal (i.e., efluente) a partir do íleo

até o exterior do corpo.

Retocolite Ulcerativa

A recoletiva ulcerativa é uma doença ulcerativa recorrente e inflamatória das

camadas mucosa e submucosa do cólon e reto. É uma doença grave

acompanhada por complicações sistemáticas e uma alta taxa de mortalidade.

Fisiopatologia

A Retocolite ulcerativa afeta a mucosa superficial do cólon e caracterizam por

ulcerações múltiplas, inflamações difusas e descamação ou desprendimento do

epitélio colonico. O sangramento ocorre como resultado das ulcerações. A

mucosa fica edemacia e inflamada. As lesões são contiguas, ocorrendo uma

depois da outra. Formam-se abscessos, sendo o infiltrado observado na

mucosa e submucosa, com grumos de neutrófilos encontrados nas luzes das

criptas, que reveste a mucosa intestinal. Em geral, o processo patológico

começa no reto e espalha-se proximamente para envolver todo o cólon. Mas

adiante, o intestino estreito, encurta e espessa por causa da hipertrofia

muscular e depósito de gordura.

Manifestação clínica

Os sintomas predominantes da retocolite ulcerativa incluem a diarreia, dor

abdominal no quadrante inferir esquerdo, sangramento retal. O sangramento

pode brado ou intenso, resultando em palidez, anemia e fadiga. O paciente

pode ter anorexia, perda de peso, febre, vômitos e desidratação, bem com a

cólica, a sensação de uma necessidade urgente para defecar e a eliminação de

10 a20 evacuações liquidas por dia. A hipocalcemia e a anemia desenvolver-se

em frequência. A hipersensibilidade em rechaço pode acontecer no quadrante

interior direito. As manifestações extras-intestinais incluem as lesões cutâneas,

lesões oculares, anormalidades articulares e doença hepática.

Diagnósticos

Os exames radiográficos abdominais são uteis para determinar a causa

dos sintomas. O ar livre no peritônio e a dilatação ou obstrução do intestino

deve ser excluídos com uma origem dos sintomas apresentados. A

sigmoidoscopia ou a colonoscopia ou um enema baritado são exames valiosos

na diferenciação dessa condição de outra doença cólon com sintomas

similares. O enema baritado pode mostra irregularidades da mucosa,

estenoses localizadas ou fistulas, encurtamento do cólon e dilatação das alças

intestinais. A colonoscopia pode revelar a mucosa friável inflamada com

exsudato e ulcerações. Esse procedimento auxilia a definir a extensão e a

gravidade da doença. Os exames por TC, RM e US podem identificar

abscessos e o envolvimento periretal.

O exame de fezes minucioso para parasitas e outros micróbios e

realizado para excluir a disenteria causada por organismo intestinais comuns,

principalmente a Entamoeba histolystica e o Clostridium difficile.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa tem como fundamento

básico o aspecto de a doença ser restrita as camadas mucosa e submucosa do

cólon e do reto desta forma a proctocoloctomia total com ileostomia terminal

definitiva era a única opção terapêutica que atendia aos princípios de resolução

da doença, uma vez que se retirava toda a mucosa doente do cólon e do reto.

A proctocolectomia tota implicava em realização de ileostomia terminal

definitiva que muitas vezes levava adultos jovens, faixa, mas acometida pela

doença ao isolamento e afastamento do convívio social.

Na procura de alternativa que se permite a cura cirúrgica da doença e ao

mesmo tempo o restabelecimento do trato intestinal, algumas técnicas foram

propostas:

A) Colectomia total com anastomose e ileorretal.

B) Retocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório ileal.

Diverticulite

Diverticulite é uma complicação inflamatória aguda dos divertículos

colônicos que, conceitualmente, implica perfuração. Divertículos colônicos, por

sua vez, são formação saculares adquiridas que surgem em decorrência do

aumento da pressão intraluminar, em zonas de menor resistência da parede

colônica. Como não possuem todas as camadas da parede intestinal, são

denominadas “falsos divertículos”. O cólon sigmoide é a região envolvida em

95% dos casos.

Fisiopatologia

Os divertículos formam-se quando as camadas mucosa e submucosa do

cólon herniam através da parede muscular por causa da pressão intraluminal

alta, baixo volume no cólon (conteúdo deficiente em fibras) e força muscular

diminuída na parede colônica. O conteúdo intestinal pode acumular-se no

divertículo e decompor-se, provocando inflamação e infecção. O divertículo

também pode tornar-se abstruído e, em seguida, inflamado quando a obstrução

prossegue. A inflamação da parede colônica enfraquecida do divertículo pode

fazer com que perfure, originando irritabilidade e espasticidade do cólon.

Manifestação Clinica

A diverticulite, o paciente relata um início agudo de dor branda a intensa

no quadrante inferior esquerdo, acompanhada por náuseas, vômitos, febre

calafrios e leucocitose. A condição, quando não tratada pode levar a

septicemia.

Diagnóstico

Se existem sintomas de irritação peritoneal, quando o diagnóstico é de

diverticulite, o enema baritado está contra-indicado por causa do potencial para

perfuração.

A TC é o exame diagnóstico de escolha quando a suspeita diagnóstica é

de diverticulite, ela também pode revelar abscessos. As radiografia abdominais

podem demostrar o ar livre sob o diafragma quando uma perfuração aconteceu

devido à diverticulite. Os exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico

incluem um hemograma completo, revelando uma contagem de leucócitos

elevada e velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada.

Complicações

As complicações incluem a peritonite, formação de abscessos e

sangramento. Quando um abscesso se desenvolve, os achados associados

são dor, uma massa palpável, febre e leucocitose.

Tratamento

A maioria dos pacientes com diverticulite aguda responderá melhor a

terapia antimicrobiana. Aqueles que necessitam de cirurgia imediata

apresentam sinais de perfuração em peritônio livre (peritonite) e/ou obstrução

intestinal em alça fechada.

Câncer Colorretal

Os tumores do cólon e reto são relativamente comuns, a área colorretal

é atualmente, o terceiro sitio mais comum de novos casos de câncer no EUA.

Fisiopatologia

O câncer de cólon e reto é predominantemente 95%, um

adenocarcinoma (que se origina do revestimento epitelial do intestino). Ele

pode começar como um pólipo benigno, mas pode torna-se maligno, invadir e

destruir os tecidos normais e estender-se para dentro das estruturas

circunvizinhas. As células cancerosas podem migrar para longe do tumor

primário e espalhar-se para outras regiões do corpo (mais amiúde para o

fígado).

Manifestação Clínicas

Os sintomas, mas comuns associados à lesão direta são a dor

abdominal difusa e melena. Os sintomas comuns de lesão esquerda são

aquelas associados á obstrução, bem como sangue vermelho nas fezes.

Diagnóstico

Os exames do antígeno carcinoembrionario (CEA) também podem ser

executados. Embora o CEA possa não ter um indicador altamente confiável no

diagnóstico do câncer de cólon porque nem todas as lesões secreta CEA,

estudos mostra que os níveis de CEA constituem preditores prognósticos

confiáveis. Com a excisão completa do tumor, os níveis elevados CEA devem

retorna ao normal dentro de 48h. as elevações e uma data posterior sugere a

recidiva.

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia e o tratamento principal para a maioria dos canceres de cólon

e reto. Ela pode ser curativa ou paliativa. Os avanços nas técnicas cirúrgicas

podem possibilitar que o paciente com câncer tenha dispositivos de

preservação de esfíncter que restauram o a continuidade do tratado GI.

Os procedimentos cirúrgicos incluem o seguinte:

Ressecção segmentar com anastomose.

Ressecção abdominoperineal com colostomia de sigmoide permanente.

Colostomia ou ileostomia permanente para alivio de lesões obstrutivas

inressecáveis