Transplante pulmonar - Simpósio AMRGS

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003 7

TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES

Transplante pulmonar

Pulmonary transplantation

JOSÉ J. CAMARGO – Professor de Cirur-gia Torácica da Faculdade Federal de Ciên-cias Médicas de Porto Alegre, Diretor de Ci-rurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho daSanta Casa de Porto Alegre e Coordenadordo Programa de Transplantes Pulmonares eDiretor do Hospital Dom Vicente Scherer,Centro de Transplantes de Órgãos da SantaCasa de Porto Alegre – RS.

Endereço para correspondência:José J. CamargoRua Mostardeiro no 333 sala 51690430-001 Porto Alegre, RS, Brasil

[email protected]

Simpósio sobre Transplantes

O transplante de pulmão, retoma-do na era pós-ciclosporina, se afirmaprogressivamente como uma modali-dade terapêutica tecnicamente segurae com resultados confiáveis.

Os progressos conquistados nessadécada e meia, desde a experiência deCooper em 1983, têm modificado a ex-pectativa de vida dos pacientes trans-plantados de pulmão, mas ainda infe-rior à observada nos transplantes derim, coração e fígado.

Esses resultados menos satisfató-rios se devem a peculiaridades do ór-gão que o tornam menos propício aotransplante:

a) É o órgão menos resistente à is-quemia e o que mais facilmente desen-volve injúria de reperfusão.

b) Funcionando como uma espéciede sentinela imunológica, o pulmão émais suscetível a episódios de rejeição,como se verificou quando se transplan-tava o bloco cardiopulmonar e os pa-cientes desenvolviam rejeição exclu-sivamente pulmonar.

c) O pulmão é o único órgão trans-plantado que permanece em contatocom o ambiente, tornando-o mais vul-nerável às infecções oportunistas.

A implantação de um programa detransplante pulmonar depende critica-mente de uma infra-estrutura que ga-ranta um atendimento multidisciplinar.A ênfase desses programas deve estarcentrada nos cuidados com o doador,na seleção dos candidatos a recepto-res, na adequada reabilitação dos can-didatos durante o tempo de espera, detreinamento anestésico e cirúrgico nomanejo das peculiaridades técnicaspertinentes, de uma terapia intensivaaltamente qualificada e de um segui-

mento pós-operatório regrado, inflexí-vel e perene.

I NDICAÇÕES

A fibrose pulmonar foi inicialmen-te considerada a indicação ideal para otransplante de pulmão, pois nessa pa-tologia o órgão está igualmente rígidopara a perfusão e a ventilação, de ma-neira que, após o transplante, ambasse farão predominantemente para oórgão transplantado. Além disso, porse tratar de uma enfermidade seca, opulmão nativo não costuma sediar in-fecções que coloquem em risco o ór-gão transplantado.

Por outro lado, recomendava-se queno enfisema só podia ser indicado otransplante duplo, pois se acreditavaque no transplante unilateral haveriaum desequilíbrio entre a ventilação e aperfusão, além da tendência à hiperex-pansão do pulmão nativo. Iniciada aexperiência com o transplante unilate-ral na França (Mal, 1989) verificou-seque em algum grau essas disfunçõesrealmente ocorriam, mas eram irrele-vantes para o desempenho do órgãotransplantado.

Atualmente, a enfermidade obstru-tiva crônica, incluídos aqui os deficien-tes de alfa-1-antitripsina, representacerca de 50% dos transplantes de pul-mão, a maioria dos quais unilateral.

Entre as enfermidades supurativas,a fibrose cística é a principal indica-ção, respondendo por até 30% de to-dos os transplantes pulmonares nosEstados Unidos.

As demais indicações incluem: hi-pertensão pulmonar, primária ou se-

cundária, bronquiectasias, bronquioli-te obliterante, linfangiomiomatose, re-transplante e outras.

O transplante pulmonar pode serunilateral ou bilateral, dependendo dacondição da doença. Assim sendo, te-mos as seguintes indicações vigen-tes:

A) Transplante unilateral– Enfisema puro– Enfisema pulmonar em pacientes

com mais de 50 anos de idade– Fibrose pulmonar idiopática ou

secundária– Hipertensão pulmonar (?)B) Transplante bilateral– Fibrose cística– Bronquiectasias– DPOC infectada– Enfisema em pacientes jovens

(<50 anos)– Hipertensão pulmonar primária

ou secundária.C) Transplante lobar ou bilobarD) Transplante cardiopulmonar

T RANSPLANTEUNILATERAL xTRANSPLANTEBILATERAL

Existem duas situações pacíficas naseleção do procedimento: a fibrosepulmonar idiopática ou secundária,onde a eficácia do transplante unilate-ral está suficientemente testada, e a

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doença supurativa bilateral, onde anecessidade de transplante duplo éinquestionável.

Nas outras situações a escolha doprocedimento carece de discussões eda análise de circunstâncias peculiaresao receptor.

O enfisema difuso tem sido tratadona maioria dos casos com transplanteunilateral, mas a maior durabilidade doenxerto e o previsível melhor desem-penho funcional do transplante duplotêm estimulado sua indicação em pa-cientes mais jovens.

Por outro lado, a presença de enfi-sema com bolhas grandes também tor-na recomendável o transplante duplo,evitando-se o risco de hiperinsuflaçãodo pulmão nativo.

Quando não houver condições detransplante duplo, uma boa alternativapara prevenir a hiperinsuflação contra-lateral é associar o transplante unilate-ral à cirurgia redutora do pulmão nati-vo (Todd, 1997).

Na hipertensão pulmonar, a expe-riência inicial foi com transplanteunilateral, que já demonstrou sua efe-tividade na reversão do cor pulmo-nale e na boa qualidade devida dotransplantado, mas as complicaçõespós-operatórias decorrentes da extra-ordinária resistência ao fluxo no pul-mão nativo que transfere praticamen-te toda a perfusão para o pulmãotransplantado e acarreta dessaturaçãosevera se ocorre qualquer disfunçãono órgão recém transplantado têmestimulado a recomendação de trans-plante duplo em hipertensão pulmo-nar.

Na experiência do grupo de Pitts-burgh (Bando, 1994), os resultados dotransplante unilateral, em hipertensãopulmonar primária ou secundária, fo-ram inferiores aos observados no trans-plante pulmonar bilateral ou no trans-plante cardiopulmonar, quanto aos ín-dices funcionais (débito cardíaco, nor-malização da pressão na artéria pulmo-nar), bem como de sobrevida em 1 ano.Por essas razões também esse centroconsidera recomendável, sempre quepossível, o transplante bilateral em hi-pertensão pulmonar.

Nas doenças supurativas, nenhumadiscussão, o transplante bilateral é obri-gatório, sendo que a única alternativapossível nesses casos, transplante uni-lateral com pneumonectomia contrala-teral, estará reservada a situações mui-to especiais (Novik, 1991).

T RANSPLANTE LOBAR

A experiência pioneira de Starnes(1991) buscou solucionar uma dificul-dade importante, a de obter órgãos detamanho adequado para receptoresmuito pequenos. Como o doador pe-diátrico é ainda mais raro, e havia umademanda crescente de receptores emestado crítico, especialmente entre osportadores de fibrose cística, o trans-plante lobar, a partir de doadores fa-miliares, se apresentou como uma pro-posta ousada e inteligente.

Com o decorrer do tempo, a expe-riência consagrou duas observações:

a) O transplante deve ser bilobar, poisum lobo só não oferece parênqui-ma suficiente para suportar as exi-gências do pós-operatório e even-tuais perdas funcionais relaciona-das com complicações freqüentes,como injúria de reperfusão, rejei-ção aguda, infecção, etc.

b) Os episódios de rejeição aguda sãofreqüentes e podem ser assimétri-cos, por se tratar de dois doadoresdiferentes. A rejeição crônica, en-tretanto, é rara e essa fundamentaldiferença se deve à similitude imu-nológica decorrente do parentescoentre receptor e doadores (pai, mãe,eventualmente tios, têm sido osdoadores para este grupo).

A técnica proposta por Starnes uti-liza os lobos inferiores, direito e es-querdo, removidos de doadores dife-rentes (pai e mãe, na maioria das ve-zes), para substituir, respectivamente,um e outro pulmão.

As semelhanças anatômicas dolobo inferior com o pulmão correspon-dente facilitam enormemente a técni-ca do transplante lobar.

A tolerância imunológica, favore-cida pelo parentesco, certamente temparticipação expressiva nos resulta-dos tardios: enquanto nos transplan-tes convencionais a expectativa desobrevida em 5 anos é de apenas50%, com doadores vivos e aparen-tados, a expectativa de vida sobe para75%. Estes dados favoráveis levaramo grupo de Starnes a considerar otransplante bilobar com doadores vi-vos o transplante ideal para criançase adolescentes.

Figura 1 – Menino de 13 anos, com fibrose cística, submetido a transplante bilobarcom doadores vivos (pai e mãe doaram lobo inferior D e lobo inferior E, respectiva-mente).

Rx pós-operatório tardio: 18 mesesRx pré-operatório



T RANSPLANTE CARDIO-PULMONAR

A substituição simultânea dos pul-mões e do coração em bloco foi consi-derada, no início dos anos 80, a técni-ca mais adequada para tratar pneumo-patias terminais, muitas vezes associa-das a algum grau de disfunção cardía-ca. Por outro lado, a técnica de biópsiamiocárdica recém desenvolvida seapresentava como uma modalidadesegura de reconhecimento precoce derejeição do enxerto. A experiência, noentanto, demonstrou que se estava par-tindo de premissas falsas: as rejeiçõesraramente eram sincrônicas, sendomuito mais freqüentes no pulmão doque no coração, e a morbimortalidadeno transplante cardiopulmonar eramuito maior do que a observada notransplante pulmonar isolado. Por ou-tro lado, a bronquiolite obliterante foidescrita em percentual muito alto notransplante em bloco, ainda que a ex-plicação para este achado não sejamuito clara.

Essas observações, somadas à cons-tatação de que as eventuais alteraçõescardíacas presentes no pré-transplanteeram reversíveis, a curto prazo, se so-maram à escassez de doadores de ór-gãos, para mudar a orientação inicial.Não parecia coerente desperdiçar osescassos corações disponíveis em re-ceptores nos quais a substituição docoração fosse desnecessária.

Atualmente o transplante cardio-pulmonar tem sido reservado a umadiminuta população representada pelosportadores de cardiopatias congênitasincorrigíveis cirurgicamente, e associa-dos à hipertensão pulmonar severa.

I NDICAÇÃO GERAL

Paciente portador de pneumopatiaterminal, com severa limitação funcio-nal, com expectativa de vida menor doque 18 meses, sem alternativas tera-pêuticas, sem co-morbidades, commenos de 65 anos de idade, com ade-quada condição psicossocial e familiar,e boa motivação para viver.

I NDICAÇÕES ESPECÍFICASPOR ENFERMIDADE

Enfisema pulmonar

O momento mais adequado da in-dicação é uma questão difícil e aindasubmetida a algumas controvérsias. Asobrevida no primeiro ano após o trans-plante pulmonar, segundo o “RegistroInternacional de Saint Louis”, é de74% para receptores com DPOC. Poressa razão, para que possamos indicartransplante pulmonar, a probabilidadede o paciente estar vivo no próximoano deverá ser menor que a probabili-dade de estar vivo no primeiro ano apóso transplante. Os melhores indicado-res de prognóstico na DPOC são a ida-de e o VEF1 após broncodilatador. Pa-cientes enfisematosos que, numa ava-liação inicial, apresentem VEF1 infe-rior a 30% pós-broncodilatador terãouma sobrevida média de dois anos, en-quanto que um VEF1 entre 30 e 42%eleva essa sobrevida para cerca de cin-co anos (Hodgkin, 1990).

Ao manejarmos um paciente commenos de 20% de VEF1 devemos terpresente uma expectativa de vida me-nor do que 18 meses. Por outro lado,verificou-se que, quando um pacienteapresenta PaCO2 > 51 mmHg, sua ex-pectativa de vida em dois anos é de50%.

São os seguintes os critérios modi-ficados de Trulock para incluir pacien-tes em lista de espera:

• VEF1 < 20% previsto, pós-bronco-dilatador

• Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55– 60 mmHg)

• Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)• Hipertensão pulmonar secundária

importante (PMAP > 35 mmHg ouPSist. AP > 45 mmHg)

• Declínio importante do VEF1• Internações freqüentes, sugerindo

perda de controle da doença.

Tecnicamente, a tendência óbvia étransplantar o pulmão mais comprome-tido. Essa seleção é feita pela cintilo-grafia perfusional. Quando a enfermi-

dade é simétrica, prefere-se transplan-tar o pulmão direito (Figura 2), porduas razões principais:

a) É o maior dos dois pulmões.b) Se ocorrer hiperinsuflação do pul-

mão nativo, é preferível que estepulmão esteja à esquerda, onde ha-verá maior facilidade de acomoda-ção espacial, pela descida mais fá-cil do hemidiafragma esquerdo.

Fibrose pulmonar

Na fibrose pulmonar, ainda que a ex-pectativa de vida se conte em anos a par-tir do diagnóstico (média de 6,5 anos),existem casos em que a evolução é maisrápida, apesar do tratamento clínico ade-

Figura 2 – Paciente masculino, 60 anos,com enfisema severo, submetido a trans-plante unilateral à direita. Controle pós-operatório mostra o desvio quase com-pleto da perfusão para o pulmão trans-plantado.

Pré-operatório

Pós-Tx à D



quado. Como o ritmo de evolução é im-previsível em cada paciente em particu-lar, a recomendação atual é que todo opaciente que tem o diagnóstico de fibro-se estabelecido passe a ser visto por umgrupo de transplante pulmonar.

Os seguintes elementos são consi-derados indicativos do momento deseleção para o transplante:

• presença de hipoxemia que se acen-tua com exercício;

• capacidade vital menor do que 60%do previsto;

• piora progressiva apesar do trata-mento clínico;

• indícios de hipertensão pulmonarsecundária.

A necessidade crescente de oxigê-nio e a perda gradual de peso são ele-

mentos importantes a apontar a gravi-dade da situação e a apressar a indica-ção do transplante.

Nos pacientes portadores de fibro-se comprometendo os pulmões de ma-neira simétrica, o que é o mais freqüen-te, prefere-se transplantar o pulmãoesquerdo, pela maior facilidade de ade-quação espacial do novo órgão colo-cado em uma cavidade pleural retraí-da para acompanhar a redução de ta-manho do órgão fibrótico. Sem a opo-sição do fígado, o transplante do pul-mão esquerdo determina uma rápidadescida do hemidiafragma, com expan-são completa do órgão normal recémimplantado.

Hipertensão pulmonar

As opções terapêuticas existentesno momento para tratamento da HPrecaem sobre três grandes grupos: (1)medidas gerais, que incluem oxigeno-terapia, tratamento da insuficiênciacardíaca direita e uso de anticoagula-ção ou agentes antiplaquetários, (2)terapia com drogas vasodilatadoras(oral ou endovenosa) e (3) opções ci-rúrgicas (transplante, atriosseptoplas-tia e tromboendartectomia) em situa-ções específicas.

No que se refere ao transplante, naúltima década ocorreram mudançasconceituais em relação ao seu papel eao momento em que deve ser cogita-do, dentro do novo contexto terapêuti-co da HP. Essas mudanças decorreramfundamentalmente da introdução desubstâncias vasodilatadoras mais po-tentes e eficazes (bloqueadores de ca-nais de cálcio e prostaciclinas) e dademonstração, através de recentes es-tudos, de que a sobrevida desses pa-cientes tratados com prostaciclina en-dovenosa se assemelha à dos transplan-tados em três anos de seguimento. NoUS Scientific Registry do ano de 1999,os índices de sobrevida foram de 65%em um ano, 55% em 3 anos e 44% em5 anos, pós-transplante.

Com essas observações, o trans-plante pulmonar deixou de ser a indi-cação primária na maioria dos casos,

restringindo-se, dessa maneira, àque-les pacientes que falharem na respostaà medicação ou que apresentarem al-guma complicação. Os critérios paraseleção dos candidatos ao transplanteassemelham-se aos dos demais pacien-tes com outras patologias, porém, noscasos de HPP, a tentativa prévia de usode terapia medicamentosa deve prece-der a indicação de transplante.

Em diversos centros de estudo, in-clusive no Pavilhão Pereira Filho, pro-tocolos de uso de novas drogas no tra-tamento de HPP, tais como sildenafil(Viagra®), têm sido desenvolvidos, ba-seados em estudos previamente reali-zados em animais, na tentativa de es-tabelecer a melhor resposta medica-mentosa testando-se o uso isolado oucombinado das drogas.

Em face desses elementos, a posi-ção atual em relação ao transplante depulmão, em hipertensão pulmonar,pode ser sintetizada assim:

– Indicação primária:Pacientes com hipertensão seve-ra que não apresentaram respos-ta satisfatória ao uso de vasodi-latadores.Pacientes portadores de hiperten-são pulmonar associada a um de-feito cardíaco corrigível cirurgi-camente (correção do defeito +transplante uni ou bilateral depulmão).Candidatos ao uso de vasodilata-dores, mas que por razões nãomédicas não têm a droga dispo-nível.

– Indicação secundária:Pacientes que apresentam intole-rância ao uso de vasodilatadores.Respondedores ab initio que dei-xaram de responder depois de al-gum tempo.

Para os pacientes não tratáveis comdrogas, os seguintes critérios têm sidosugeridos como indicativos da neces-sidade de inclusão imediata em lista deespera para transplante de pulmão:

• Classe III ou IV na NYHA• PMAP > 80 mmHg

5 meses pós-Tx à E

Figura 3 – Paciente feminina, de 34 anos,com fibrose pulmonar de evolução arrastada,submetida a transplante unilateral esquerdo.

Pré-operatório



• Índice cardíaco < 2,5 l/min/m2

• Pressão em átrio D > 10 mmHg• Saturação venosa < 61%• Síncopes freqüentes

Do ponto de vista técnico, a tendên-cia moderna é a de transplante bilate-ral seqüencial, com circulação extra-corpórea (CEC) desde o início.

Fibrose cística

Os programas efetivos de reabili-tação, especialmente amparados emfisioterapia contínua, antibioticoterapiaadequada e nutrição efetiva, têm au-mentado a idade média dos portadoresde fibrose cística, mas os seguintes cri-térios têm sido usados como indicati-vos do melhor momento para o trans-plante pulmonar:

• VEF1 < 20% previsto pós-bronco-dilatador

• Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55– 60 mmHg)

• Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)• Hipertensão pulmonar secundária

importante (PMAP > 35 mmHg ouPSist.AP > 45 mmHg)

• Perda de peso de difícil controle• Internações freqüentes, sugerindo

perda de controle da doença

Tecnicamente, o transplante por fi-brose cística tem sofrido algumas mo-dificações na busca de melhores resul-tados. O transplante duplo seqüencial,semelhante ao praticado, por exemplo,em enfisema, se acompanha em mui-tos casos de dessaturação durante oimplante do segundo pulmão, quandoteoricamente o pulmão contralateralnormal e recém implantado deveriaassegurar uma oxigenação melhor doque o pulmão doente.

A explicação mais provável para adessaturação é a injúria de reperfusão,agravada pela bacteremia decorrenteda manipulação do pulmão sépticodurante a execução da segunda pneu-monectomia.

Para evitar essas dificuldades quecom freqüência exigiam a utilização de

circulação extracorpórea durante oimplante do segundo pulmão, foi pro-posta uma nova técnica, na qual, de-pois da dissecção hilar bilateral e libe-ração das aderências seguida de he-mostasia completa, se coloca o pacien-te em extracorpórea total, se procede apneumonectomia bilateral, se implan-tam os dois pulmões novos, e finalmen-te se restabelece a ventilação e perfu-são de ambos os lados, ao mesmo tem-po (Mendeledoff, 1997).

Depois de algum entusiasmo ini-cial, começam a ser descritos os pro-blemas decorrentes de uma circulaçãoextra-corpórea (CEC) muito prolonga-da, e muitos cirurgiões já recuarampara a técnica convencional de trans-plante seqüencial, com o uso de CEC,se necessário.

C ONTRA-INDICAÇÕES AOTRANSPLANTEPULMONAR

Absolutas

• Infecção extrapulmonar ativa.• Disfunção de órgãos-alvo, especial-

mente rim e fígado, que serão agre-didos pelas drogas imunossupres-soras.

• Neoplasia tratada há menos de 3 anos.• Infecção por HIV.• Positividade para antígeno da he-

patite B.• Hepatite C com dano hepático

comprovado anatomopatologica-mente.

• Coronariopatia intratável com an-gioplastia ou disfunção ventricularesquerda.

• Tabagismo ativo.• Ausência de adequada estrutura

social e familiar de apoio.

Relativas

• Analfabetismo.• Dependência de corticóide. A ne-

cessidade de doses maiores do que20 mg/dia não é freqüente, pelo me-nos a partir do momento em que se

admite a falência do tratamento clí-nico e se cogita de transplante.

• Osteoporose sintomática ou assin-tomática podem se agravar com amanutenção da corticoterapia. Mui-tas vezes o retorno a uma atividadefísica normal pós-transplante es-cancara a péssima condição osteo-articular desses pacientes que eramassintomáticos enquanto sedentá-rios. A densitometria deve fazerparte da avaliação dos pacientes emuso crônico de corticóide.

• Ventilação mecânica: ainda quemuitos casos tenham sido exitosa-mente transplantados sob ventila-ção mecânica, o risco de infecçãoa partir de colonização com germeshospitalares é, sem dúvida, maior.

• Colonização por germes resistentese fungos. O tratamento clínico comesquemas múltiplos pode reduzir orisco de infecção no pós-operató-rio desses pacientes, mas algunscentros não aceitam transplantarpacientes colonizados por Aspergi-llus ou por Pseudomonas cepacea.

C RITÉRIOS DEELEGIBILIDADE DODOADOR PARA OTRANSPLANTEPULMONAR

Não mais do que 15% dos doado-res de rim podem ser aproveitadoscomo doadores de pulmão. A extremavulnerabilidade do pulmão às agres-sões externas, a freqüência com queocorre aspiração de vômito em pacien-te com hipertensão endocraniana, aassociação de trauma torácico em trau-matizados de crânio, a ocorrência deedema pulmonar secundário à hiper-tensão endocraniana e a má qualidadedas nossas UTIs de trauma respondempor essa cifra decepcionante em rela-ção ao aproveitamento dos pulmões.

Quando se avalia um potencial doa-dor, os seguintes parâmetros precisamser checados:

– Radiograma do tórax: diâmetroslongitudinais compatíveis com os



do receptor e ausência de infiltra-dos pulmonares. No transplanteunilateral, é tolerável um infiltradocontralateral, desde que não haja si-nais de infecção brônquica grossei-ra (secreção brônquica purulenta,fétida).

– Gasometria arterial: PaO2 superiora 300mmHg (FiO2=1.0, VAC 10-12 ml|kg e PEEP=5cmH2O)

– Fibrobroncoscopia: árvore brônqui-ca normal, sem sinais de infecçãogrosseira.

– Contra-indicação relativa:Idade superior a 50 anos.História clínico-radiológica de

pneumopatia prévia.História de tabagismo inferior a 10

anos.Período de ventilação mecânica

superior a 3 dias.– Contra-indicação absoluta:

Sepse.História de neoplasia maligna com

comprometimento pulmonarsecundário.

História de asma brônquica.

A SELEÇÃO DO RECEPTORQUANDO SURGE UMDOADOR

Na vigência de muitos potenciaisreceptores, a seleção se inicia, usual-mente, pela tipagem sangüínea, procu-rando-se a compatibilização total como doador, ainda que os conceitos vi-gentes para a doação de sangue em re-lação a doadores e receptores univer-sais possam ser circunstancialmentetolerados.

Um fator importante na seleção dizrespeito ao tamanho do órgão disponí-vel, aferido pela medida dos diâmetrostorácicos e pela relação peso/alturaentre os dois pacientes. No transplanteunilateral alguma discrepância é tole-rável e em determinadas circunstânciasaté desejável: na fibrose pulmonar, de-vido à grande retração da caixa toráci-ca, um pulmão menor é aceitável, en-quanto que no enfisema com o carac-terístico abaulamento do tórax, um ór-gão maior do que o normal facilitará a

ocupação da cavidade. No transplantebilateral, entretanto, a exigência emrelação à compatibilidade de tamanhoé muito rigorosa, especialmente con-siderando-se os problemas mecânicosrelacionados com o implante de órgãosmaiores do que o ideal. No transplanteunilateral, também é importante a con-dição específica do pulmão que pre-tendemos transplantar. Com relativafreqüência, um dos pulmões do doa-dor tem alguma consolidação e se estelado corresponder ao que o potencialreceptor necessite, ele será obviamen-te descartado.

Considerando a maior dificuldadede obter-se um doador com ambos ospulmões aproveitáveis, o receptor paratransplante duplo será normalmenteconsiderado prioritário. A compatibi-lidade imunológica direta com o doa-dor através de prova de histocompati-bilidade cruzada (crossmatching) é dis-pensável nos receptores com painel decélulas negativo, mas obrigatória na-queles com mais de 5% de reatividade.Quando o doador estiver instável hemo-dinamicamente e, conseqüentemente,houver uma pressa maior na retirada dosórgãos, o receptor que tiver painel posi-tivo será, necessariamente, excluído. Secom os elementos supracitados aindahouver disputa por dois ou mais candi-datos ao mesmo órgão, o receptor seráselecionado por ter maior chance de su-cesso, ser mais jovem, ter menor expec-tativa de vida sem o transplante e estarna lista de espera há mais tempo.

C OMPLICAÇÕES DOTRANSPLANTEPULMONAR

Cerca de metade dos pacientestransplantados morrem em cinco anos.Este índice inferior ao observado pós-transplante cardíaco, hepático e espe-cialmente renal, se deve a algumas pe-culiaridades relacionadas com a com-plexidade pós-operatória inicial, às in-fecções bacterianas e fúngicas do pós-operatório imediato e, menos frequen-temente, a episódios de rejeição de di-fícil controle.

A infecção por citomegalovírus(CVM) ocorre em mais de 50% dostransplantados de pulmão, chegando a100% quando um receptor com soro-logia negativa recebe um órgão de umdoador com sorologia positiva. O au-mento de morbidade com essa infec-ção viral é indiscutível, mas se ela au-menta o risco de desenvolvimento ul-terior de bronquiolite obliterante ain-da é controverso. A tendência atual éindicar profilaxia com ganciclovir emtodos os pacientes, exceto naquelespoucos casos de sorologia duplamentenegativa.

As infecções fúngicas também re-presentam um risco adicional especial-mente se associadas a citomegalovírus.Aspergillus fumigatus e Candida sp sãoos agentes mais freqüentes.

O grande fantasma da evolução tar-dia do transplante de pulmão é a bron-quiolite obliterante, que resulta de re-jeição crônica e acomete, em algumgrau, mais de 70% dos transplantadosde pulmão que ultrapassam 3 anos deevolução. Quando a síndrome se apre-senta antes de 18 meses, a resposta te-rapêutica ao aumento da imunossupres-são, em geral, é decepcionante, e a in-dicação de retransplante é muito dis-cutível, considerando-se a escassez dedoadores e a perspectiva sombria denova bronquiolite no pulmão retrans-plantado.

R ESULTADOS DOTRANSPLANTEPULMONAR

Os números do “Registro Interna-cional para o Transplante de Pulmão”mostram uma sobrevida de 12 mesesde 68%. Cerca de 55% dos pacientesestão vivos depois de 5 anos. O pri-meiro ano, e neste especialmente o pri-meiro mês, envolve uma mortalidademaior, relacionada com complicaçõescirúrgicas, infecção e rejeição aguda.

A perda de função progressiva doenxerto decorrente de rejeição crônicae expressa sob a forma de bronquioliteobliterante, ocorre, em algum grau, emmais de 60% dos sobreviventes a lon-



go prazo e representa o grande obstá-culo ao sucesso mais duradouro dotransplante de pulmão.

F UTURO DO TRANSPLANTEDE PULMÃO

A busca de drogas imunossupres-soras mais efetivas e mais inócuas, oreconhecimento mais precoce das com-plicações como a bronquiolite e muitoespecialmente a possibilidade, cadavez mais próxima, do uso de órgãos deanimais manipulados geneticamente,representam os grandes desafios paraos programas atuais e futuros do trans-plante de pulmão.

Enquanto o futuro não chega, aspesquisas laboratoriais buscam formasde melhor preservar os órgãos doados,permitindo tempos de isquemia maislongos e até o eventual aproveitamen-to de pulmões de doadores em paradacardíaca (Ulincny, 1993).

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Transplante pulmonar - Simpósio AMRGS