View
112
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
● ● AmenorreiasAmenorreias ● Infertilidade ● Infertilidade conjugalconjugal
C. Calhaz JorgeC. Calhaz Jorge
Ano lectivo de 2009/ 2010
Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica
AmenorreiaAmenorreiass
Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica
DefiniçãoDefiniçãoDefiniçãoDefinição
PrimáriaPrimária
Ausência de menstruações, desde sempreAusência de menstruações, desde sempre
> 14 a na ausência de caract. sexuais secundários> 16 a na presença de caract. sexuais secundários
DefiniçãoDefiniçãoDefiniçãoDefinição
SecundáriaSecundáriaAusência de menstruação (numa mulher que já Ausência de menstruação (numa mulher que já menstruou), por um intervalo de tempomenstruou), por um intervalo de tempo
superior a 3 mesessuperior a 3 meses The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
equivalente à soma de pelo menos equivalente à soma de pelo menos 3 ciclos com a duração habitual em 3 ciclos com a duração habitual em cada paciente ou 6 mesescada paciente ou 6 meses
Speroff L e Fritz MA. Speroff L e Fritz MA. InIn Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ª 7ª ed. 2005; pág 402ed. 2005; pág 402
PrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaPrevalência
Grupo etárioGrupo etário PrevalênciaPrevalência
15-24 anos15-24 anos 7,6%7,6%
25-34 anos25-34 anos 3,0%3,0%
35-44 anos35-44 anos 3,7%3,7%
Munster K Munster K et alet al Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433 Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433
• Aproximadamente 3 - 4% Aproximadamente 3 - 4%
The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
Aspectos da fisiopatologiaAspectos da fisiopatologiaAspectos da fisiopatologiaAspectos da fisiopatologia
Actuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnóstica
1.História e exame objectivo
caracteres sexuais secundários?
malformações genitais?
biotipo?
galactorreia?
hirsutismo?
Actuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnóstica
1.História e exame objectivo
FSH ou n FSH PRL
Anovulação crónica
(SOP, amenorreia hipotalâmica)
Hiperprolactinémia/
prolactinoma
Falência ovárica
Defeito anatómic
o
The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
2. Excluir gravidez !!!3. FSH e PRL [TSH]
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Defeito anatómico
Amenorreia primária
CariotipoEstudos específicos
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
•Secundária a cirurgia sobre o útero:
Curetagem excessivamente vigorosa
Curetagem em aborto séptico CST, miomectomia, metroplastia Embolização de artéria uterina •Secundária a infecção: DIP Tuberculose
Síndroma de Asherman
Defeito anatómico
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Defeito anatómico
• Alterações genéticas
• Situações iatrogénicas
• Infecções
• Alterações autoimunes
• Ovários resistentes
• Idiopática
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Falência ovárica
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Hiperprolactinemia/ prolactinoma
• Inibição da secreção de GnRH
• Manifestações clínicas de intensidade progressiva, proporcional à prolactinemia• Hiperprolactinémia secundária
• Anorexia nervosa
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Amenorreia hipotalâmica
• Induzida pelo exercício
• Induzida pelo stress
• Doenças crónicas debilitantes
• Pseudociese
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos Obesidade
Oligo/ amenorreia (progesterona +)
Hirsutismo Infertilidade Ovários aumentados de volume
e com múltiplos pequenos quistos
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos Critérios diagnósticos (2 de 3):
1. Oligo ou anovulação
2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo
3. Ovários poliquísticos (US)
e exclusão de outras etiologias
The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
amenorreia: 20% das doentesBalen AH Balen AH et al et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
Kiddy DS Kiddy DS et al et al Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220Gambineri A Gambineri A e ale al Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96 Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96
2. Obesidade
(IMC≥27: 35-50% das doentes)
Rebuffe-Scrive M Rebuffe-Scrive M et al et al Horm Metab Res 1989; 21: 391-397Horm Metab Res 1989; 21: 391-397
Adiposidade central frequente
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
2. Obesidade3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica)
66% das doentes Balen AH Balen AH et al et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
2. Obesidade3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica)
1-3% das doentes Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120
Balen AH Balen AH et al et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
4. Acantose nigricans
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações metabólicas
1.Hiperandrogenémia
• T total / índice de androgénios livres
Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações metabólicas
1.Hiperandrogenémia
2. Resistência à insulina
Risco de DM tipo2 Risco de DCV
PTGO Padrão lipídico
• Objectivos a definir individualmente
Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas
• Sempre que possível tratar a alteração subjacente
Princípios gerais
Defeito anatómico
Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas
• terapêutica
cirúrgica Falência ovárica
• terapêutica de substituição hormonal• gonadectomia• indução de ovulação(??) / doação de ovócitos
Amenorreia hipotalâmica
Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas
• fármacos
dopaminérgicos
Hiperprolactinémia/ prolactinoma
• terapêutica cirúrgica
• acompanhamento multidisciplinar c/ ou s/ internamento• moderação do exercício e ganho de peso adequado• psicoterapia• THS ou indução de ovulação
Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas
Síndroma dos ovários poliquísticos
• progestagénio cíclico• contraceptivos orais
• indução de ovulação
• anti-androgénios
Infertilidade Infertilidade conjugalconjugal
Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica
Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”
Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”
Evolução inicial de uma gravidezEvolução inicial de uma gravidezEvolução inicial de uma gravidezEvolução inicial de uma gravidez
ZIGOTO HUMANO
EMBRIÃO HUMANO DE 8 CÉLULAS
BLASTOCISTO HUMANO
Ausência de gravidez após um ano de vida conjugal regular,
sem qualquer cuidado contraceptivo
Ausência de gravidez terminada em feto viável
Infertilidade conjugal - DefiniçãoInfertilidade conjugal - DefiniçãoInfertilidade conjugal - DefiniçãoInfertilidade conjugal - Definição
... Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda
especializada num qualquer momento das suas vidas
devido a dificuldades em conceber (infertilidade
primária) ou em conceber o número de crianças que
desejam (infertilidade secundária).
Hull MG et al (1985) Population study of causes,treatment, and outcome of infertility. BMJ 291: 1693-97
Infertilidade conjugal - PrevalênciaInfertilidade conjugal - PrevalênciaInfertilidade conjugal - PrevalênciaInfertilidade conjugal - Prevalência
Factores femininose
factor masculino30%
Factor masculinoapenas
30%Infertilidade inexplicada
10%
Factores femininosapenas
30%
Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade
Anamnese
Exame objectivo
Exames auxiliares
Infertilidade conjugal – Avaliação Infertilidade conjugal – Avaliação inicialinicialInfertilidade conjugal – Avaliação Infertilidade conjugal – Avaliação inicialinicial
Espermograma
Estudos hormonais
Biópsia testicular
Estudos genéticos
Oligospermia e/ou
Astenospermia e/ou
Teratospermia.
AzoospermiaEspermograma normal (OMS)
• volume – 2 a 5 cc
• concentração - >20milhões/ml
• mobilidade progressiva rápida - >30%
• morfologia normal - > 30%
Factores masculino de infertilidade Factores masculino de infertilidade Factores masculino de infertilidade Factores masculino de infertilidade
Factores femininos de infertilidade
Disfunçãoovulatória
40%
Patologia tubária e/ou
peritoneal40%
Factores menos comuns (F. cervical, F. uterino)
10%
Infertilidade inexplicada
10%
Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade
PrincípiosPrincípios
Correcção dos factores identificados
Maximização da probabilidade de gravidez secorrecção não exequível ou ineficaz
Infertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticosterapêuticosInfertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticosterapêuticos
Definição:
Causas:
Actuações diagnósticas e terapêuticas:
3 ou mais abortos espontâneos
Malformações uterinas
Alterações metabólicas
Factores imunológicos
Insuficiência luteínica
Alterações cromossómicas
Síndr. ovários poliquísticos
Desconhecida
adaptadas aos factores potenciais
Abortos de repetição Abortos de repetição Abortos de repetição Abortos de repetição
Aceitação
Rejeição Compreensão do problema
Conhecimento prévio Suspeição Inevitabilidade
Conhecimento prévio Suspeição Inevitabilidade
Revolta Negação “Culpas”
Revolta Negação “Culpas”
Doença, não inferioridade Probabilidades Implicações
Doença, não inferioridade Probabilidades Implicações
Infertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicosInfertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicos
Em qualquer caso ...
Sofrimento existencial individual e do casal
O “grito da natureza” Inferioridade/ incapacidade Autoculpabilização
O “grito da natureza” Inferioridade/ incapacidade Autoculpabilização
Pressões sociais e familiares Culpabilização do outro Perturbações da sexualidade
Pressões sociais e familiares Culpabilização do outro Perturbações da sexualidade
Infertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicosInfertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicos
• Hiperestimulação ovárica controlada
• Execução
• Procedimentos laboratoriais
Inseminação artificialInseminação artificialInseminação artificialInseminação artificial
• Procedimentos laboratoriais
• Punção ovárica
• Transferência de embriões
• Hiperestimulação ovárica controlada
FIV / ICSIFIV / ICSIFIV / ICSIFIV / ICSI
• Identificação dos ovócitos
• Preparação dos espermatozóides
• Inseminação/ Microinjecção
• Incubação
• Identificação da normalidade da fecundação
• Identificação da qualidade dos embriões
• Preparação para a transferência de embriões
FIV/ICSI – Procedimentos laboratoriaisFIV/ICSI – Procedimentos laboratoriaisFIV/ICSI – Procedimentos laboratoriaisFIV/ICSI – Procedimentos laboratoriais
O objectivo
Técnicas de procriação medicamente Técnicas de procriação medicamente assistidaassistidaTécnicas de procriação medicamente Técnicas de procriação medicamente assistidaassistida
Bibliografia
The Practice Committee of the ASRM. The Practice Committee of the ASRM. Current evaluation of amenorrhea.
Fertil Steril 2004; 82: 266-272Fertil Steril 2004; 82: 266-272
C. Calhaz JorgeAvaliação dos factores femininos de infertilidade conjugal. In “Andrologia clínica”, Ed. Sociedade Portuguesa de Andrologia, Porto, 2000, pág. 171-180
●
●
Amenorreias / InfertilidadeAmenorreias / InfertilidadeAmenorreias / InfertilidadeAmenorreias / Infertilidade
Recommended