A Iniciação Científica e o Compromisso com a Saúde Coletiva Roberto Medronho IESC e FM/UFRJ

A Iniciação Científica e o Compromisso com a Saúde

Coletiva

Roberto Medronho

IESC e FM/UFRJ

Saúde como direito

A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução

do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e

igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação

(Artigo 196 da Constituição Federal do Brasil, 1988)

Saúde Coletiva

- Em lugar das tradicionais dicotomias – saúde

pública / assistência médica, medicina curativa /

medicina preventiva, e mesmo indivíduo / sociedade

- Nova compreensão → perspectiva interdisciplinar e

o debate político em torno de temas como

universalidade, eqüidade, democracia, cidadania e,

mais recentemente, subjetividade emergem como

questões principais

Saúde Pública x Saúde Coletiva

- Saúde Pública costuma se referir a formas de agenciamento

político/governamental → dirigir intervenções voltadas às

denominadas "necessidades sociais de saúde"

- Saúde Coletiva → implica em levar em conta a diversidade e

especificidade dos grupos populacionais e das individualidades

com seus modos próprios de adoecer e/ou representarem tal

processo → não necessariamente, passam pelas instâncias

governamentais ditas responsáveis diretas pela saúde pública

Castiel

Vírus do dengue

Arbovirus RNA

• 4 sorotipos (1, 2, 3 e 4)

• Transmitido pela fêmea do mosquito

Aedes aegypti → hábito urbano e

doméstico

Vírus do dengue

• Gênero flavivírus

• Família flaviviridae

Isolamento viral:Cultivo de células

CDC

Sorotipos do vírus do dengue

• Cada sorotipo proporciona imunidade específica por toda a vida e imunidade cruzada a curto prazo

• Todos os sorotipos podem causar doença grave e mortal

• Há variação genética dentro dos sorotipos

• Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico

Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

CDC

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2 3 4

n=2421CDC

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

CDC

Aedes aegyptiAedes aegypti

Criadouro

Grave problema de Saúde Pública

• 2/3 da população (2,5 bilhões de

pessoas) estão sob risco

• Mais de 100 países registraram casos

da doença

Grave problema de Saúde Pública

• Facilidade nos transportes, relações

comerciais e turísticas entre países

• Urbanização desordenada, densidade

demográfica, saneamento básico, lixo

• Aquecimento global

• Controle deficiente do mosquito

Grave problema de Saúde Pública

• Macrofatores estão atuando com muita força sobre o

problema da dengue

• Sua dimensão excede as fronteiras do setor SAÚDE.

• SAÚDE não é o único responsável pela sua

prevenção e controle

• Para limitar seus danos, são necessários esforços de

todos os setores (públicos, privados e comunitários)

Reemergência do DengueUrbanização não controlada

• Em 1954, 42% da população da América Latina vivia em zonas urbanas; em 1999, alcançava 75%

• Os assentamentos informais proliferam pela pobreza

• Carência de serviços básicos:eletricidade, água corrente, esgoto, remoção de lixo

• Alta densidade populacional

Fontes:

Gubler, 1998; OPS, 1997.José Luis San MartínOPAS/OMS

Reemergência do Dengue Movimentos populacionais

• As migrações

• O turismo internacional

• Mais de 750 milhões de pessoas cruzam as fronteiras anualmente

• Aumento da migração rural até as cidades

• 697 milhões de chegadas turísticas internacionais no ano 2000

• 715 milhões em 2002, cresceu 3,1%

Tráfico de microorganismosJosé Luis San MartínOPAS/OMS

Alteração da distribuição geográfica

de patógenos e vetores

Condições ideais para Dengue:

1. Latitude: 350 norte

350 sul

2. Altitude: 2.200 m

3. Temperatura ambiental: 15 a 40° C

4. Umidade relativa alta e moderada

Reemergência da Dengue Fatores Ambientais

Incremento dasIncremento dasdoenças dedoenças de

transmissão vetorialtransmissão vetorial

Mudanças climáticas

Alteração de

ecossistemas

Dengue Febre Amarela

Mudanças na transmissão biológica

Mudanças ecológicas

Mudanças socio-econômicas

José Luis San MartínOPAS/OMS

Diminui o ciclo gonotrófico

Diminui o período de incubação extrínseco do vírus

Aumenta a atividade hematofágica do vetor

Aumenta a velocidade da forma imatura para alada

Expansão geográfica latitude e altitude

Efeitos da temperatura sobre o vetorEfeitos da temperatura sobre o vetor

Processo endêmico-epidêmico Processo endêmico-epidêmico

Função complexa e dinâmica múltiplas variáveis:

presença de vetores ativos;

hospedeiros virêmicos;

população suscetível;

variação climática;

presença de criadouros etc

aumento do contato entre o vírus e as populações humanas mutações acumuladas e recombinações aumento da patogenicidade e da virulência do agente infeccioso

Aumento da gravidade da doençaAumento da gravidade da doença

Densidade vetorialDensidade vetorial

• Controle do vetor índice de infestação predial e índice de Breteau

• Recomenda-se igual atenção a todos os recipientes

• Depósitos de pequeno porte produzem formas adultas do vetor ?

Densidade vetorialDensidade vetorial

• Necessidade de avaliar a produtividade dos criadouros para a forma adulta

• Importância da pupa mortalidade baixa

Proporção de recipientes positivos para larvas e para pupas segundo o tipo de utilização, localidade de Nova Iguaçu, 2004

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

1 2 3 4 5 6 7

%

Larvas Pupas

1-Lixo; 2-Abastecimento de água; 3-Ornamentais; 4-Escoamento de água;5-Uso doméstico; 6-Piscina; 7-Sapata de construção

Distribuição espacial da produtividade dos criadourosQuarteirão 49, Vila Operária, Nova Iguaçu

P on to d e a fe r içã o da s co o rd en ad a s da re g iã o m a is p ró x im a a o ce n tro d o q ua rte irão

P on to s de a fe riç ão d a s c o o rde na d as d os â ng u los d o qu a rte irão

A) B)

Rua P

adre V

ieira

Rua M

achado Coe lho

Rua N

air Dias

Rua Seis Marias

22º44’25.20” S43º26’01.85” O

22º44'28.69” S43º25'59.13” O

22º44'29.69” S43º26'01.09” O

22º44'22.29” S43º26'04.67” O

22º44'20.60” S43º26'02.98” O

Metros

Tem a de eventos: C riad ou ros de no qu a r te irão 49 - V ila O p e rá ria

A e . ae gy p ti

A tributo : To ta l de es péc im es im a tu ros de i co le tad osA e . a eg yp t

Parâmetros do Kernel

Criado uro secu ndário

Valor do ra io: 30 m e tros

C álculo : D en s id ade

B a ixa

A lta

M éd ia

Função: Q uár tico

M acro criado uro

2

1

3

4

5

Lagrotta, 2006

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.00019

8019

8119

8219

8319

8419

85

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Casos de DengueRegião das Américas, 1980–2002

José Luis San MartínOPAS/OMS

Casos notificados de dengue hemorrágico nas Américas, 1970 - 1999

* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

0

10

20

30

40

50

60

Cas

os n

otifi

cado

s(m

il)

1970s 1980s 1990s*

CDC

Distribuição do Aedes aegypti (em vermelho) nas Américas em 1970, no final do programa de erradicação do mosquito, e em

1997

www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue

Razões para o fracasso da erradicação

• Nem todos os países estavam dispostos a erradicaro Aedes aegypti.

• O programa perdeu importância política na maioria dos países que obtiveram erradicação.

• Uma vez detectada a reinfestação, a reação chegou muito tarde.

• O alto custo de materiais, equipamento, salários e benefícios trabalhistas.

• Resistência do Aedes aegypti aos inseticidas organoclorados.

• Crescimento rápido dos centros urbanos.

• Nem todos os países estavam dispostos a erradicaro Aedes aegypti.

• O programa perdeu importância política na maioria dos países que obtiveram erradicação.

• Uma vez detectada a reinfestação, a reação chegou muito tarde.

• O alto custo de materiais, equipamento, salários e benefícios trabalhistas.

• Resistência do Aedes aegypti aos inseticidas organoclorados.

• Crescimento rápido dos centros urbanos.

Alguns países com circulação do sorotipo 4 do vírus, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde

(atualizado em 05/03/2008)

• Colômbia• Equador• Peru• Venezuela

Circulação do DEN-4

BahamasBarbadosIlhas Vírgenes BritánicasPuerto Rico

1981

DHF

Antigua & BarbudaTrinidad e Tabago

1998- 1999 - 2000

Série histórica do dengue, município do Rio de Janeiro, 1986 a 03/2008

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Rev Soc Brasil Med Trop:37(4):296-299, 2004

Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Diagrama de controle do dengue para 2006, 2007 e 2008 no município do Rio de

Janeiro

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Incidência em 2006 Índice endêmico Limite máximo esperado

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Incidência em 2007 Índice endêmico Limite máximo esperado

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Incidência em 2008 Índice endêmico Limite máximo esperado

2006

2007 2008

Mapa da dengue nos meses de pico da doença no município do Rio de Janeiro em 2006, 2007 e 2008

Sintomatologia OR IC 95%

Exantema 3,61 1,31 – 9,98

Dor abdominal 3,06 1,11 – 8,46

Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ

Comparação entre as sintomatologias apresentadas por

pacientes portadores dos sorotipos 3 e 1 .

Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ.

Comparação entre as sintomatologias apresentadas por

pacientes portadores dos sorotipos 3 e 2 .

Estratégia de gestão integrada

Comunicação Social

Vigilância epidemiológica

Entomologia

Atenção ao paciente

Laboratório

Estratégia de gestão integrada

Componentes

A performance deteriora

• Determinantes da decisão clínica de iniciar

tratamento com agentes antihipertensivos:

1. Nível da PA

2. Idade do paciente

3. Ano de graduação médica do clínico

4. Lesão de órgão-alvo

Sackett et al, 1977

Competência/anos da graduação

Sackett et al, 1998

“É um recurso valioso para diminuir as chances de pessoas com vários fatores de risco de terem um problema cardiovascular”

Precisamos acompanhar seu uso prolongado. Por enquanto, tenho pacientes tomando há cerca de 120 dias”, diz o cardiologista fulano de tal.Sempre que surge um produto como esse, todo mundo quer tomar. É o que acontece com a jovem carioca Karina de Melo, 20 anos, que deposita imensas esperanças na nova droga. “Gosto de comer arroz, lasanha e chocolate também é meu fraco. Como não faço exercício, não consigo emagrecer”.

Rimonabant 20 mg caused significant more adverse effects both of general and serious nature, especially of nervous system, psychiatric or gastro-intestinal origin.

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

41% em 10 produtos, entre eles:

> Coca-Cola> Budweiser

Gastos promocionais dos laboratórios Gastos promocionais dos laboratórios farmacêuticos, EUA, 1999farmacêuticos, EUA, 1999

Propaganda direta ao consumidor

Fonte: NIHCM

US$ bilhões

Avorn et al, Am J Med 1983

“Drug rep”: influência moderada a muito

importante no hábitos de prescrição de 46% de médicos em atividade

Lurie et al, J Gen Int Med 1990

33,3% dos médicos residentes relataram

mudança na sua prática baseada na informação de

“Drug rep”

Efeito dos representantes de laboratório Efeito dos representantes de laboratório sobre a prescrição médicasobre a prescrição médica

Exclusão social ou ineqüidade é um Exclusão social ou ineqüidade é um

dos principais determinantes das dos principais determinantes das

doenças, assim como do insucesso doenças, assim como do insucesso

das intervenções de saúdedas intervenções de saúde

Aloyzio Achutti

13o Congresso Mundial de Cardiologia

Rio de Janeiro, 1998

Tempos ModernosLulu Santos

Eu vejo a vidaMelhor no futuroEu vejo issoPor cima de um muroDe hipocrisiaQue insisteEm nos rodear...

Tempos ModernosLulu Santos

Eu vejo um novoComeço de eraDe gente finaElegante e sinceraCom habilidadePra dizer mais simDo que não, não, não...

Las fuerzas morales José Ingenieros

Juventude sem rebeldia é servidão precoce

Muito obrigado