Cláudia Medina Coeli Cláudia Medina Coeli IESC/UFRJIESC/UFRJ

* Adaptado do material didático do IESC/UFRJ

O olhar epidemiológico do objeto de pesquisa

Estudo da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas e a aplicação desse estudo para o controle dos problemas de saúde.

(Last, JM. A Dictionary of Epidemiology, 4th ed. New York, Oxford University Press, 2001).

DefiniçãoDefinição

Descrever as freqüências, distribuições, padrões e tendências temporais da ocorrência de doenças/agravos de saúde em populações (planejamento de serviços e programas de saúde; explorar hipóteses causais).

Objetivos IObjetivos I

Explicar a ocorrência de doenças/agravos de saúde por meio da identificação de suas causas

Objetivos IIObjetivos II

(Susser & Susser, 1996)

Inferência CausalInferência Causal

O “Problema Fundamental da Inferência Causal”: é impossível observar simultaneamente a exposição e a não exposição no mesmo indivíduo.

Substitui-se a impossibilidade de observar o efeito causal em um indivíduo específico, pela comparação de um grupo de indivíduos expostos com um grupo de indivíduos não expostos. .

Inferência CausalInferência Causal

Usando-se a teoria das probabilidades e as técnicas estatísticas relacionadas, estimam-se os riscos médios (probabilidades) do desenvolvimento da doença em cada grupo (expostos/não expostos), que são então comparados (medidas de associação/ testes estatísticos).

Os grupos de expostos e não expostos devem atender ao critério de comparabilidade /intercambiabilidade.

Fator de RiscoFator de Risco

O conceito teórico de causa é operacionalizado por meio do conceito empírico de fator de risco.

Fator de risco para uma dada doença: é o fator que afeta (positivamente ou negativamente) a probabilidade de um indivíduo exposto e sob risco (livre de doença) vir a desenvolver a doença.

Ex: Fumo e Ca de pulmão Exercício e prevenção de doença cardíaca

Covariar com a ocorrência da doença (associação).

Deve preceder a ocorrência da doença (ausência de ambigüidade temporal)

A associação encontrada não deve ser totalmente explicada pelo acaso (erro aleatório) ou por problemas no desenho do estudo que comprometem a validade dos resultados (comparabilidade dos grupos).

Fator de RiscoFator de Risco

Epidemiologia dos Fatores de RiscoEpidemiologia dos Fatores de Risco

Segunda metade do século XX Doenças crônicas Desenvolvimento metodológico Identificação de fatores etiológicos (ex: fumo) Múltiplas causas (“web of causation”)

Modelos de causalidade

Modelo de causas suficiente e componente (Rothman)

AB

C

D E

AB

F

G H

AC

F

I J

causasuficiente

causa

componente

causa necessária

Epidemiologia dos Fatores de RiscoEpidemiologia dos Fatores de Risco

O objetivo é identificar o efeito de um fator de risco isolado.Ênfase na identificação de associações e não na proposição/ explicação de processos causais (“black box”). Ênfase em fatores no nível do indivíduo (estilos de vida). Estudos não permitem a identificação de determinantes populacionais (fatores contextuais).

Pearce, 2003

Tabagismo e Classe Social

010

2030

4050

6070

80

I II IIIN IIIM IV V

Class

%Ex-smokersCurrent smokers

Epidemiologia dos Fatores de RiscoEpidemiologia dos Fatores de Risco

CIHR , http:\\WWW.CIHR_IRSC.GC.CA

Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)

Interdependência entre indivíduos e sua conexão com os contextos biológico, físico, social e histórico em que vivem.Teorias de causalidade levam em consideração o relacionamento de determinantes que atuam em diferentes níveis de organização: macro (contexto), indivíduo e micro (epidemiologia molecular). Definição dos construtos em cada nível e avaliação da interação entre níveis. As teorias devem considerar a passagem do tempo: curso de vida de indivíduos (emergência de estados de saúde no curso de vida) e história das populações (ex. urbanização e industrialização)

Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)

Novas técnicas de análise Modelos Multinível

GIS

Modelos de Equações Estruturais Definição da unidade de análise (contexto) e construtoslAbordagem Interdisciplinar

Estudar a história natural e o pronóstico das doenças (diagnóstico, tratamento, reabilitação)

Objetivos IIIObjetivos III

Morte

Detecção precoce (se possível),

Início da exposição a fatores de risco

Início biológico da enfermidade

Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica

ou

Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica,

ou

Ponto mais precoce em que detecção é possível

Prevenção da exposição

Cessação da exposição

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA (rastreamento)

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS E NÍVEIS DE APLICAÇÃO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Szklo, 2004

Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas e Estratégias de Prevençãoe Estratégias de Prevenção

• Prevenção PrimáriaEstratégias para prevenir a exposição ao fator de risco (ex: tabagismo; ingestão de gorduras) ou para promover sua cessação (tratamento para deixar de fumar).

• Prevenção SecundáriaDiagnóstico Precoce rastreamento (screening) para identificar a doença num estágio inicial e então melhorar o seu prognóstico (aumentar a probabilidade de cura ou prolongar o tempo de sobrevida) Ex: papanicolau para detecção precoce de cãncer de colo uterino

• Prevenção TerciáriaPrevenção de incapacidade por de medidas destinadas à

reabilitação. Ex: o processo de reeducação e readaptação de pessoas com defeitos após acidentes ou devido a seqüelas de doenças.

Outro conceito importante na Prevenção Primária: causas proximais e distais Exemplo: Hipertensão como fator de risco do acidente vascular cerebral

Classe Social baixa

Consumo de sal e calorias

obesidade

Exercício físico

Stress?

Hipertensão arterial

Acidente Vascular Cerebral

Outras causas componentes (fatores genéticos?)

causas distais estratégia populacional

Não diagnóstico -ou- Não tratamento-ou-Não controle

causas proximaisestratégia de alto risco

Szklo, 2004