Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções

Angiografia Coronária:Angiografia Coronária:

Anatomia e ProjeçõesAnatomia e Projeções

Angiografia Coronária:Angiografia Coronária:

Anatomia e ProjeçõesAnatomia e Projeções

Márcio Alves de Urzêda, M.D.; MSc

TRONCO PULMONAR

À esquerda da aorta ascendente

Inferior ao arco aórtico

Comprimento aproximado de 5cm e diâmetro semelhante ao da aorta vizinha

Bifurca-se nas proximidades do arco da aorta

• Relaciona-se posteriormente com a bifurcação da traquéia, anteriormente com a pleura mediastínica pulmão esquerdo e pleura mediastinal e medialmente com a aorta ascendente

TRONCO PULMONAR• Origina do ventrículo direito• Sob pressão relativamente alta (pressão sistólica de 20 a 30

mmHg) e de modo pulsátil • Bifurca-se em duas artérias pulmonares

– Direita– Esquerda

• Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artérias segmentares pulmonares

• Ao entrar nos pulmões, esses ramos se dividem e Ao entrar nos pulmões, esses ramos se dividem e subdividem até formarem capilares, em torno alvéolos nos subdividem até formarem capilares, em torno alvéolos nos pulmões. pulmões.

• HematoseHematose

Esquerda: 3 a 5 centímetros de comprimento e 15 a 20 milímetros de diâmetro

Direita: 5 a 6 centímetros de extensão e 20 a 25 milímetros de calibre

• Artéria pulmonar direita: – é mais comprida e mais calibrosa do que a artéria

pulmonar esquerda– passando por baixo do arco da aorta e

ventralmente ao brônquio principal direito alcança o hilo

• Artéria pulmonar esquerda: – partindo do tronco pulmonar e passando

ventralmente ao brônquio principal esquerdo alcança o hilo

– ligada ao arco da aorta pelo ligamento arterioso

AORTADiâmetro de 2 a 3 cm Quatro divisões

Emerge do ventrículo esquerdo, posterior ao tronco pulmonar

Artéria elástica, de túnica espessa e constituída, em grande parte, por lâminas de tecido elástico

Paredes nutridas por "vasa-vasorum"

AORTA• Aorta Ascendente

– É um pouco dilatada em sua raiz pela presença dos chamados "seios aorticos" - três saliências em sua parede

– Ramos da aorta ascendente são as artérias coronárias direita e esquerda

• Arco Aórtico – Curvatura que dirige para a esquerda, ventralmente a traquéia,

voltando-se a seguir para baixo, por baixo do brônquio esquerdo à esquerda da traquéia e do esôfago

– Três ramos: tronco arterial braquiocefálico esquerdo, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda

AORTA• Aorta Descendente – Trecho torácico: • Até aproximadamente ao nível da 12ª vértebra

torácica • Ramos: Artérias intercostais , Artérias brônquicas,

Artérias esofagianas e Artérias Frênicas

– Trecho abdominal: • À partir do hiato aórtico do diafragma (nível de T12)

até a bifurcação • Irrigação da região abdominal e membros inferiores

CORONÁRIAS

• Artéria coronária direita – Corre no sulco coronário ou atrioventricular – Dá origem ao ramo marginal direito supre a margem

direita do coração à medida que corre para o ápice – Após curva-se para esquerda e contínuo o sulco coronário

até a face posterior do coração emite a artéria interventricular posterior que desce no sulco interventricular posterior em direção ao ápice do coração, suprindo ambos os ventrículos.

CORONÁRIAS

CORONÁRIAS• Artéria coronária esquerda

– Passa entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar– Divide-se em dois ramos: ramo descendente anterior esquerdo

e um ramo circunflexo – O ramo descendente anterior passa ao longo do sulco

interventricular em direção ao ápice do coração e supre ambos os ventrículos.

– O ramo circunflexo corre o sulco atrioventricular em torno da margem esquerda até a face posterior do coração, originando assim a artéria marginal esquerda que supre o ventrículo esquerdo.

Padrões de Circulação Coronária

Dominância direita (70-85%) - coronária direita estende-se além do cruxcordis e dá origem aos ramos e descendente posterior e ventricular posterior

Dominância esquerda (8-15%) - os ramos DP e VP originam-se da porção distal da artéria circunflexa

Co-dominância ou padrão balanceado (~7%) - a coronária direita dá origem ao ramo descendente posterior e a circunflexa aos ramos ventriculares posteriores (e, eventualmente, a outro ramo DP)

Ramos da Coronária Direita

• Ramo do cone - origina-se da coronária direita em 50% dos casos e diretamente da aorta na outra metade . Percorre a parede anterior e superior do ventrículo direito e forma o anel

anastomótico de Vieussens ao nível da valva pulmonar;

• Artéria do nó sinusal;

• Ramos agudos marginais – suprem a parede livre do VD;

• Ramo descendente posterior – irriga a porção inferior do septo interventricular e do VE;

• Ramos ventriculares posteriores – irrigam a parede póstero-lateral do VE

Ramos da Coronária Esquerda

Tronco da coronária esquerda:

• Origina-se do seio aórtico esquerdo• Cursa atrás da via de saída do VD e dá origem às artérias descendente anterior e

circunflexa• Eventualmente (20 a 37%), um ramo intermediário também origina se

diretamente do tronco;

Artéria descendente anterior:

• Origina os ramos diagonais (irrigam a parede livre anterolateral do VE) e ramos septais (que penetram no septo interventricular);

Artéria circunflexa:

• Origina aos ramos obtusos marginais e o ramo atrioventricular (que continua pelo sulco atrioventricular e cuja magnitude está relacionada ao padrão de dominância).

Irrigação do Sistema de Condução

• A coronária direita origina o ramo do nó sinusal em 60% dos casos, independente do padrão de dominância. Nos restantes o nó sinusal é irrigado por um ramo atrial esquerdo da artéria circunflexa;

• A artéria do nó AV origina-se da coronária direita quando a dominância é direita e da artéria circunflexa quando a dominância é esquerda.

Anomalias Na Origem das Coronárias

Ocorre em 1 a 2% dos casos. Em ordem de freqüência:• Óstios separados das artérias DA e CX;• A CX originando-se do seio de Valsalva direito ou da CD;• Origem alta e anterior da coronária direita;• Coronária esquerda originando-se do seio de Valsalva direito (tanto em

óstio separado ou como coronária única)*;• Coronária única#;• Coronária esquerda originando-se da artéria pulmonar: provoca ICC e

isquemia miocárdica nos primeiros 4 meses de vida. Apenas 25% dos pacientes chega à vida adulta;

• Coronária direita originado-se da artéria pulmonar.

* e # = risco de morte súbita se um ramo principal cruzar entre a artéria pulmonar e a aorta

Outras anomalias

• Fístula coronária• Ponte miocárdica• Aneurismas

Projeções Angiográficas

• Tronco da coronária esquerda: – melhor visualizado na projeção AP (especialmente o

óstio) ou com leve angulação caudal (10-20º)

• Artéria descendente anterior:– 1/3 proximal: OAD caudal e OAE cranial (coração

verticalizado) ou caudal (coração horizontalizado);– 1/3 médio e distal: OAD ou AP cranial, OAE cranial, lateral

esquerda.

• Artéria circunflexa:– 1/3 proximal: OAD caudal, OAE caudal e perfil E; – 1/3 médio e distal: OD caudal e perfil E; – Origem dos ramos marginais: AP ou OAD caudal; – Ramo DP (dominância E): OAD cranial e OAE cranial.

• Coronária direita:– 1/3 proximal : OAD simples;– Bifurcação distal: OAD cranial;– 1/3 médio: OAD simples.

• Implante de mamária esquerda-DA:– Anastomose distal: perfil E

ARCO DA AORTA

ARCO DA AORTA

• Origem à três artérias

– 1 - Tronco braquiocefálico arterial • Artéria carótida comum direita • Artéria subclávia direita

– 2 - Artéria carótida comum esquerda

– 3 - Artéria subclávia esquerda

Carótidas Comum

• Na borda superior da laringe, se dividem em artéria - carótida externa e

- artéria carótida interna – Penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso

temporal

– perfura a dura-máter e a aracnóide e, no início do sulco lateral, dividi-se em dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior

– bloqueada pode levar a morte cerebral irreversível

Anatomia Coronária Considerações Gerais

• A artéria descendente anterior e o ramo ventricular posterior correm, respectivamente, na porção superior e inferior do septo interventricular (que separa o ventrículos)

• As artérias circunflexa e coronária direita correm no sulco atrioventricular (que separa os átrios dos ventrículos)

Anatomia Coronária

Padrões de Circulação Coronária• Dominância direita (70-85%) – coronária direita

estende-se além do crux cordis e dá origem aos ramos descendente posterior e ventricular posterior

• Dominância esquerda (8-15%) - os ramos descendente posterior e ventricular posterior originam-se da porção distal da artéria circunflexa

• Co-dominância ou padrão balanceado (~7%) – a coronária direita dá origem ao ramo descendente posterior e a circunflexa aos ramos ventriculares posteriores (e, eventualmente, a outro ramo DP)

Dominância DireitaDominância Direita

Dominância DireitaDominância Direita

Dominância EsquerdaDominância Esquerda

Dominância EsquerdaDominância Esquerda

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Irrigação do Sistema de Condução

• A coronária direita origina o ramo do nó sinusal em 60% dos casos, independente do padrão de dominância. Nos restantes 40% dos casos, o nó sinusal é irrigado por um ramo atrial esquerdo da artéria circunflexa;

• A artéria do nó AV origina-se da coronária direita quando a dominância é direita e da artéria circunflexa quando a dominância é esquerda.

Ramos da Coronária Direita• Ramo do cone – origina-se da coronária direita em 50%

dos casos e diretamente da aorta na outra metade dos casos. Percorre a parede anterior e superior do ventrículo direito e forma o anel anastomótico de Vieussens ao nível da valva pulmonar;

• Artéria do nó sinusal;• Ramos agudos marginais – suprem a parede livre do VD;• Ramo descendente posterior – irriga a porção inferior

do septo interventricular e do ventrículo esquerdo;• Ramos ventriculares posteriores – irrigam a parede

póstero-lateral do ventrículo esquerdo.

Ramos da Coronária Esquerda• Tronco da coronária esquerda – origina-se do seio aórtico esquerdo.

Cursa por detrás da via de saída do ventrículo direito e dá origem às artérias descendente anterior e circunflexa. Eventualmente (20 a 37%), um ramo intermediário também origina-se diretamente do tronco;

• Artéria descendente anterior: percorre a porção anterior do septo interventricular em direção ao ápex, dando origem a ramos diagonais (irrigam a parede livre anterolateral do VE) e ramos septais (que penetram no septo interventricular);

• Artéria circunflexa – percorre o sulco atrioventricular posterior, dando origem aos ramos obtusos marginais e ao ramo atrioventricular (que continua pelo sulco atrioventricular e cuja magnitude está relacionada ao padrão de dominância).

Anomalias Na Origem das Coronárias

Ocorre em 1 a 2% dos casos. Em ordem de freqüência:• Óstios separados das artérias DA e CX;• ACX originando-se do seio de Valsalva direito ou da coronária direita;• Origem alta e anterior da coronária direita;• Coronária esquerda originando-se do seio de Valsalva direito (tanto

em óstio separado ou como coronária única)*;• Coronária única#;• Coronária esquerda originando-se da artéria pulmonar: provoca ICC e

isquemia miocárdica nos primeiros 4 meses de vida. Apenas 25% dos pacientes chega à vida adulta;

• Coronária direita originado-se da artéria pulmonar.

* e # = risco de morte súbita se um ramo principal cruzar entre a artéria pulmonar e a aorta

ACX Anômala

ACX AnômalaACX Anômala

Outra Anomalias Coronárias• Fístulas coronárias: 50% dos pacientes são assintomáticos.

Entretanto, pode causar ICC, endocardite bacteriana, isquemia miocárdica ou ruptura de um aneurisma. Local de drenagem: ventrículo direito (41%), átrio direito (26%), artéria pulmonar (17%), ventrículo esquerdo (3%), veia cava superior (1%);

• Ponte miocárdica: trajetos intramiocárdios de coronárias (mais freqüentemente da artéria DA), onde a luz é comprimida durante a sístole. Pode ser causa de isquemia de etiologia não aterosclerótica;

• Aneurismas: etiologia – arterite (Kawasaki, poliarterite nodosa) ou aterosclerose.

Fístula CoronáriaFístula Coronária

Fístula CoronáriaFístula Coronária

Fístula CoronáriaFístula Coronária

Outra Anomalias Coronárias• Fístulas coronárias: 50% dos pacientes são assintomáticos.

Entretanto, pode causar ICC, endocardite bacteriana, isquemia miocárdica ou ruptura de um aneurisma. Local de drenagem: ventrículo direito (41%), átrio direito (26%), artéria pulmonar (17%), ventrículo esquerdo (3%), veia cava superior (1%);

• Ponte miocárdica: trajetos intramiocárdios de coronárias (mais freqüentemente da artéria DA), onde a luz é comprimida durante a sístole. Pode ser causa de isquemia de etiologia não aterosclerótica;

• Aneurismas: etiologia – arterite (Kawasaki, poliarterite nodosa) ou aterosclerose.

Ponte MiocárdicaPonte Miocárdica

Ponte MiocárdicaPonte Miocárdica

Projeções Angiográficas• Tronco da coronária esquerda: melhor

visualizado na projeção AP (especialmente o óstio) ou com leve angulação caudal (10-20o);

• Artéria descendente anterior: – 1/3 proximal: OAD caudal e OAE cranial (coração verticalizado) ou

caudal (coração horizontalizado);– 1/3 médio e distal: OAD ou AP cranial, OAE cranial, lateral

esquerda. • Artéria circunflexa:

– 1/3 proximal: OAD caudal, OAE caudal e perfil E;– 1/3 médio e distal: OD caudal e perfil E;– Origem dos ramos marginais: AP ou OAD caudal;– Ramo DP (dominância E): OAD cranial e OAE cranial.

OAD “Flat”OAD “Flat”

OAD CaudalOAD Caudal

AP CranialAP Cranial

OAE CranialOAE Cranial

OAE Caudal (“Spider”)OAE Caudal (“Spider”)

OAE CranialOAE Cranial

Bifurcação DA-CXBifurcação DA-CX

““Abrindo” a Bifurcação DA-CXAbrindo” a Bifurcação DA-CX

““Abrindo” a Bifurcação DA-CXAbrindo” a Bifurcação DA-CX

Ap Caudal

Padrão Balanceado

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Padrão BalanceadoPadrão Balanceado

Projeções Angiográficas

• Coronária direita:– 1/3 proximal : OAE simples;– Bifurcação distal: OAE cranial;– 1/3 médio: OAD simples.

OAE Simples

OAE/AP Cranial

Anatomias DiferentesAnatomias DiferentesBifurcação da CDBifurcação da CD

Anatomias DiferentesAnatomias DiferentesBifurcação da CDBifurcação da CD

Projeções AngiográficasProjeções Angiográficas

Pontes de safena:Pontes de safena:

– Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas para visualização das artérias nativaspara visualização das artérias nativas

– Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não convencionais para visualizar-se a anastomose distalconvencionais para visualizar-se a anastomose distal

Implante de mamária esquerda-DA:Implante de mamária esquerda-DA:

– OAD cranialOAD cranial

– Anastomose distal: perfil EAnastomose distal: perfil E

– OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose distaldistal

Projeções AngiográficasProjeções Angiográficas

Pontes de safena:Pontes de safena:

– Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas para visualização das artérias nativaspara visualização das artérias nativas

– Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não convencionais para visualizar-se a anastomose distalconvencionais para visualizar-se a anastomose distal

Implante de mamária esquerda-DA:Implante de mamária esquerda-DA:

– OAD cranialOAD cranial

– Anastomose distal: perfil EAnastomose distal: perfil E

– OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose distaldistal

Ponte de Safena-MGPonte de Safena-MGOAD SimplesOAD Simples

Ponte de Safena-MGPonte de Safena-MGOAE CranialOAE Cranial

Ponte de Safena-MGPonte de Safena-MGOAD CranialOAD Cranial

Projeções AngiográficasProjeções Angiográficas

Pontes de safena:Pontes de safena:

– Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas para visualização das artérias nativaspara visualização das artérias nativas

– Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não convencionais para visualizar-se a anastomose distalconvencionais para visualizar-se a anastomose distal

Implante de mamária esquerda-DA:Implante de mamária esquerda-DA:

– OAD cranialOAD cranial

– Anastomose distal: perfil EAnastomose distal: perfil E

– OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose distaldistal

Angiografia Coronária:Anatomia e Projeções

• Escolha a alternativa correta:

1. A artéria descendente anterior e o ramo ventricular posterior correm, respectivamente, na porção superior e inferior do septo interventricular .

2. O ramo do nó sinusal origina-se da coronária direita em 90% dos casos.

3. Os ramos agudos marginais suprem a parede lateral do ventrículo esquerdo.

4. A co-dominância é o padrão de circulação coronária menos freqüente.

Angiografia Coronária:Angiografia Coronária:Anatomia e ProjeçõesAnatomia e Projeções

Escolha a alternativa correta:Escolha a alternativa correta:

1.1. A origem anômala da artéria circunflexa é a anomalia de A origem anômala da artéria circunflexa é a anomalia de origem das artérias coronárias mais freqüente .origem das artérias coronárias mais freqüente .

2.2. O aneurisma de coronárias pode ter etiologia aterosclerótica O aneurisma de coronárias pode ter etiologia aterosclerótica ou ser decorrente de arterites (como a poliarterite nodosa).ou ser decorrente de arterites (como a poliarterite nodosa).

3.3. O anel anastomótico de Vieussens é formado a partir do O anel anastomótico de Vieussens é formado a partir do ramo descendente posterior e é uma fonte importante de ramo descendente posterior e é uma fonte importante de circulação colateral para a artéria descendente anterior. circulação colateral para a artéria descendente anterior.

4.4. Os trajetos intramiocárdios são mais freqüentemente Os trajetos intramiocárdios são mais freqüentemente observados no terço médio dos ramos diagonais.observados no terço médio dos ramos diagonais.

Angiografia Coronária:Angiografia Coronária:Anatomia e ProjeçõesAnatomia e Projeções

Escolha a alternativa correta:Escolha a alternativa correta:

1.1. A bifurcação distal da coronária direita é melhor visualizada A bifurcação distal da coronária direita é melhor visualizada na projeção OAD simples.na projeção OAD simples.

2.2. A melhor projeção para avaliar o tronco da coronária A melhor projeção para avaliar o tronco da coronária esquerda é a OAE 60esquerda é a OAE 60oo..

3.3. A melhor projeção para visualizar a anastomose da mamária A melhor projeção para visualizar a anastomose da mamária interna esquerda com a descendente anterior é a lateral interna esquerda com a descendente anterior é a lateral esquerda. esquerda.

4.4. O local mais freqüente de drenagem das fístulas coronárias é O local mais freqüente de drenagem das fístulas coronárias é o átrio direito.o átrio direito.

Coronária Direita em AP Coronária Direita em AP CranialCranial

Coronária Esquerda em AP Coronária Esquerda em AP CranialCranial

Coronária Esquerda em OAE Coronária Esquerda em OAE CranialCranial

Dominância EsquerdaDominância Esquerda

Dominância EsquerdaDominância Esquerda

Dominância EsquerdaDominância Esquerda

Dominância DireitaDominância Direita

Dominância DireitaDominância Direita