Aspectos da dor em portadores de DORT prevenção e ganho ... · Aspectos da dor em portadores de...

Aspectos da dor em portadores de DORT

prevenção e ganho secundário.

Carlos Souto dos Santos Filho Medicina Física e Reabilitação

Médico Reabilitador Banco Santander

DORT - Histórico

Escrivães costureiras

1713 1818

Tenossinovite traumática

1891

Entorse das lavadeiras

"Taylorism" artesãos

Cãibra escrivão telegrafistamúsicos

Sec. XIX Sec. XVIII 1910

DORT - Histórico

Sistema japonês Fordism

Sociotechnical systems

1951 1940 - 1960 1980

DORT - Histórico

Epidemiologia, Conceitos e

Terminologia

Prevalência 425.000 (1996) – 65% dças ocupacionais Bureau of

Labor Statistics 1998

Impacto econômico

Tratamento > U$ 140 bi (> 2000) Feuerstein, M. 1998 Custo total de afastamento trabalho e tto de DORT cirúrgica >

U$ 24.158 Pinkham, J. 1988

DORT >> “occupational overuse syndrom”; “repetitive strain

injuries”; “work-related musculoskeletal disorders”

Comitê Nacional de Cervicobraquialgia do Min. Trabalho

“National Institute for Occupational Safety and Health” (NIOSH)

INSS (1987) >> LER; Portaria N. 4.062 (tenossinovite

ocupacional)

Fatores associados

Características que diferenciam dor aguda de crônica

Coexistência de Dor Nociceptiva e Neuropática

Dor Mista Dor Neuropática Dor Nociceptiva

Exemplos

Cervicobraquioalgia ou Lombociatalgia Radiculopatias Dor Oncológica Neuropatias Compressivas

Aumento da prevalência

Novos hábitos de vida: sedentarismo, estresse;

Modificações do meio ambiente: ruído;

Prolongamento da sobrevida em geral, incluindo-se as doenças naturalmente fatais;

Aumento prevalência das doenças crônicas;

Decréscimo da tolerância ao sofrimento do homem moderno;

Brasil semelhante aos países industrializados;

Grave problema de saúde pública

ANSIEDADE

HOSTILIDADE DEPRESSÃO

Comportamento doloroso

Sofrimento

Nocicepção

Sensação de dor

Pensamentos

Emoções

Ambientes

Fatores envolvidos

Ingestão de drogas

Problemas conjugais

Desgostos, perdas pessoais

Desajustamento social

Recompensas pessoais

Recompensas financeiras

Depressão

Anormalidades da personalidade

Problemas familiares

história de traumatismo

ou doença + Expressão

do sofrimento

Apresentação da Dor

Avaliação clínica

Anamnese dirigida para dor

Pesquisar

Sinais de sensibilziação periférica e central

Comorbidades e controles clínicos

Tratamentos prévios >> resultados / efeitos adversos

Sono e ritmo biológico

Anamnese Ocupacional

Histórico Ocupacional anterior (carteira trabalho);

Ac. Trab. / Doenças Rel.Trab. / CAT / Afastamentos;

Histórico ocupacional atual / descrição das atividades;

Exposição a ag. químicos/biológicos;

Exames médicos ocupacionais;

Uso de EPI e EPC;

Condições ambientais:

>> Temperatura;

>> Iluminação; >> Ventilação; >> Ruído elevado; >> Vibração;

Anamnese Ocupacional Fatores organizacionais e psicossociais

Turno de trabalho: fixo / rodiziante / diurno /noturno

Horas extras ? Nº por sem

Exigência de produção? Pressão constante da chefia?

Pausas? Como? Rodízio de atividades? Periodicidade;

Controle sobre as pausas? Ritmo acima do limite?

Controle sobre o ritmo? Desgaste emocional?

Alto grau de responsabilidade ? Alto grau de atenção ?

Várias tarefas na jornada ? Possibilidade de aprender ?

Influência no planejamento ? Autonomia?

Satisfação e realização pessoal no trabalho ?

Pode conversar com colegas durante trabalho?

Avaliação Ergonômica

Avaliação Funcional e Complementar

Escalas de DOR;

Qualidade de vida/dor : WHOQOL;

Inventário de depressão de Beck;

Sono: Qualidade de Sono de Pittsburgh;

Ergonomia: Índice de capacidade para trabalho;

Escala de Satisfação no Trabalho do Ocupational Stress

Indicator;

Atividade física:IPAQ;

Uso/abuso de álcool: CAGE;

CIF (core sets) ???

PRINCIPAIS SÍNDROMES CLÍNICAS

Transtornos Músculo-Esqueléticos Neuropatias Ocupacionais

1. Bursites; 1. Sd Desfiladeiro Torácico;

2. Tenossinovites; 2. Sd Pronador Redondo;

3. Epicondilites; 3. Sd Túnel Carpo;

4. Sd Dor Miofascial; 4. Sd Nervo Interósseo Posterior

5. Fibromialgia; 5. Sd Canal de Guyon;

6. Cistos sinoviais; 6. Sd Dor Complexo Regional;

7. Dedo em gatilho; 7. Distonias focais e segmentares

8. Cefaléia cervicogênica;

Hand-Arm Vibration Syndrome

DOR e Psiquiatria

ESTADO DA ARTE

>> Aspectos psicológicos da dor;

>> Comportamento doloroso;

>> Transtornos Psiquiátricos e dor;

Med Clin N Am 94 (2010) 1217–1227

Clin J Pain Volume 25, Number 3, March–April 2009

Transtornos Psiquiátricos

Estado de "stress" pós-traumático

Transtornos de adaptação

Transtornos fóbico-ansiosos

Episódios Depressivos

Neurastenia (inclui “Síndrome de Fadiga”)

Transtorno do ciclo vigília-sono, devido a fatores não-orgânicos

Síndrome de Burnout, Síndrome do esgotamento profissional

Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho

Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho

Portaria MS nº 1339

Transtorno dissociativos (de conversão) Transtorno neurovegetativo somatoforme Transtorno doloroso somatoforme persistente Esquizofrenia

Reabilitação Física

Modelo tradicional

• Manifestação de doença

• Médico

• Expert no alívio da dor

• Passiva

• Cura ou alívio

• Farmacológico e técnica

• Queixas

­ Dor corresponde à lesão

­ Sem lesão = dor irreal

­ Dissocia pensamentos sobre dor

­ Causas

Modelo biopsicossocial

• Experiência biológica, social e

psicossocial

• Doente

•Educador, motivador, médico

cuidador

• Proativa

• Aumento da função, melhora da

qualidade vida, resgate ou melhora

das relações

• Educacional, motivacional,

interpessoal, psicológico,

farmacológico e técnica

• Relações recíprocas entre queixas

sentidas e emoções, processos

psicológicos e funções

interpessoais

­ Pensamentos do doente sobre

dor

­Amplitude do impacto da dor

RESTRIÇÃO AO TRABALHO:

>> Sim? Não?

>> Qual(is)?

>> Estratégias de Retorno trabalho?

TIPO DE INCAPACIDADE:

>> Parcial ? Total?

>> Temporária ? Permanente?

Reabilitação Profissional

>> Depende da economia local, disponibilidade de emprego, acesso a programas de reabilitação profissional e do suporte dos empregadores.

>> Defasagem nas habilidades laborais;

>> Estereótipo de empregado afastado;

>> Meta-análise (11 estudos): tto conservador x tto multiprofissional. Tx de retorno ao trabalho é 2 x no tto multimodal.

>> Lombalgias crônicas com tto convencional: seguimento após 3 m pós tto, a Tx de retorno ao trabalho é mínima.

Reabilitação Profissional

Reabilitação Profissional

>> É a possibilidade de danos para o trabalhador ou para a sociedade caso o empregado seja responsável por tarefas específicas.;

>> Exemplo: Crises epilépticas não controladas em pilotos de avião e motoristas profissionais;

>> Quando o empregado NÃO deve realizar determinada tarefa por causa de risco = restrições de trabalho pelo médico do trabalho;

>> Americans with Disabilities Act of 1990 = empregador pode negar vaga ou restringir atividades nas situações em que as tarefas representam risco substancial de dano ao empregado ou a outros;

>> Situações ortopédicas comuns:

1. Status pós cirurgia reconstrução manguito rotador;

2. Instabilidade anterior e medial do joelho;

R I S C O

>> Refere-se a força, flexibilidade e resistência;

>> Situação onde o trabalhador está totalmente preparado as atividades;

>> Capacidade atual depende do nível de atividade física do trabalhador e da performance do sistema cardiopulmonar e músculo-esquelético.

>> Exemplos:

1. Ruptura do manguito rotador – incapacidade para levantar ombro > 90o;

2. Em Teste ergométrico (esteira) o trabalhador atingiu apenas 4 METs na FC MAX e o esforço exigido no trabalho é de 6 METs;

>> Modelos de verificação: teste de avaliação de capacidade funcional;

C A P A C I D A D E

>> Conceito psicofisiológico. Refere-se a sintomas de dor e ou fadiga. “Capacidade confortável”;

>> É subjetiva e não possível de mensurar. Tem relação com ganho secundário e ou litígio no trabalho;

>> Avaliação depende da expertise dos médicos;

>> Situações comuns:

1. Osteoartrose e dor;

2. Dor generalizada e incapacidade para trabalho;

T O L E R Â N C I A

1. Qual é o trabalho em questão?Descrição sumária de todas as atividades;

2. Qual problema de saúde do trabalhador? Permanente ou temporária?

3. Tem critérios para invalidez ao trabalho?

4. Existe risco substancial de dano com as tarefas?

5. O trabalhador é capaz fisicamente a este trabalho?

6. Capacidade boa e risco aceitável e trabalhador desejar fazer as tarefas. Verificar as condições clínicas.

7. Capacidade boa e risco aceitável, mas trabalhador não desejar fazer as tarefas (devido pouca tolerância). Existem informações clínicas objetivas compatíveis com tolerância referida?

AVALIAÇÃO CAPACIDADE AO TRABALHO: 7 Steps

Condutas Médico-Legais

Diagnóstico DORT tem mesma equiparação com Acidente do Trabalho;

Estabelecimento de nexo causal >>

1. Ativ. ocupacional geradoras de DORT;

2. Ativ. ocupacional que tenha gerado casos anteriores e ou evidência após vistoria posto trabalho;

3. Caso isolado confirmado após vistoria posto trabalho;

Emissão de CAT (no momento diagnóstico ou 10 dia incapacidade);

Aspectos Forenses

Dificuldades nas perícias cíveis, trabalhistas e previdenciárias;

Qualidade técnica das perícias;

Simulação e dissimulação;

Ganho secundário / litígio;

Dificuldades na Assistência à saúde;

Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 -

totalizando 1.825.508 (BR)

Enfermidades Total

Dças musculo-esqueléticas 426.749 23,37%

Lesões, envenenamentos e causas externas 389.159 21.31%

Transtornos mentais 216.512 11.8 % Benefícios de Auxílios-Doença Previdenciários Ano 2007 -

totalizando 216.512 (BR)

Enfermidades Total

1- Transtornos do humor (F 30 – F39)

Epis. Depres.( F32) = 74.418 Transt. Depres. Recor. ( F33) = 26.717

Total= 101.135

------------------------------------------------------------------------------------

2- Transtornos neuróticos, TEPT, ansiosos (F 40 – F49)

118.236 54,6%

-----------------------

38.219 17,65%

3- Transtornos Mentais devidos a substâncias psicoativas (F 10 – F19) 27.517 12,7%

4- Esquizofrenia , transtornos esquizotípicos (F 20 – F29) 25.213

Promoção e Prevenção

Evidência científica:

Condicionamento físico;

Fortalecimento muscular;

Ginástica laboral >> sem evidência;

Estratégias nas empresas:

PCMSO // PPRA ativos e funcionais;

Terapia ecológica;

OBRIGADO!!!!!!

carlos.souto@hc.fm.usp.br

Carlos Souto dos Santos Filho Medicina Física e Reabilitação IMREA / HC / FMUSP

Médico do Trabalho HC FMUSP

Médico Perito Judicial

CASE_ SD DOR PÓS

LAMINECTOMIA

Anamnese Identificação: P.F., 43a, ♂, casado, natural de

Tangara (RN), residente em Carapicuíba (SP), ensino médio completo.

Dados Ocupacionais: Vigilante de empresa privada desde nov/95. Anteriormente tinha carga horária de 12 horas/dia em regime de 5 dias de trabalho para 1 dia/folga. No último emprego tinha regime de plantão de 12 horas em 1d trabalho / 1d folga. Relatava dificuldades na organização do trabalho e pressão por partes da chefia.

Situação laboral atual: Atualmente afastado sem beneficio (INSS).

FUNÇÃO ADMISSÃO SAÍDA

Ajudante Produção 22/09/87 28/12/87

Ajudante Geral 04/02/88 01/10/90

Porteiro 10/09/92 06/10/95

Vigilante 09/11/95 30/08/05

Vigilante 11/03/06 Afastado

>> Refere que há 6 meses apresenta dor em região lombar, em pontadas, em choques, em queimor, moderada, às vezes intensa com irradiação para membros inferiores até nível das coxas (face posterior). >> Fatores agravantes: alterações climáticas, posição sentada ou ortostática prolongada, sobrecarga ergonômica tipo suspender pesos, em movimentos bruscos de hiperextensão lombar, em situação estressantes da dinâmica familiar e social. >> Melhora com analgésicos (curta duração de alivio), repouso relativo na posição deitada. >> Cirurgia: laminectomia descompressiva de L3/L4 para hérnia discal em 13/04/10. >> Evolução: após um mês de pós operatório teve recidiva com piora da dor.

>> Outros fatores associados: refere cefaléia tipo tensional frontal episódica, sintomas de taquicardia e sudorese em situações de picos álgicos. Sono com padrão não reparador, insônia freqüente, despertares com dor e hipersonolência diurna. Antecedentes Pessoais e familiares: Sem outras co-morbidades;Familiares: sem relevância. Hábitos de Vida: sem vícios; atualmente sem atividade física devido dor; sem atividades de lazer.

Exame Físico: Entrevista psiquiátrica direcionada: refere angústia, tristeza, labilidade emocional, dificuldades de memória, desespero perante cura da dor e dificuldade em lidar com a deficiência física; tem suporte familiar. Bom Estado Geral, AAA, sobrepeso. Pele: cicatriz cirúrgica em região lombar com bom aspecto. Exame neurológico: reflexos preservados, força preservada nos miótomos das raízes lombares e sacrais. Hipoestesia em região paravertebral nos níveis de L2-L5 . Exame músculo-esquelético: restrição ADM na coluna vertebral, pontos gatilhos em mm paravertebrais, quadrado lombar, glúteos, piriforme e IQT s;

discreto encurtamento flexores quadris e flexores joelhos.

Dor: VAS 9

Figura 1. Aspecto clínico da cicatriz cirúrgica do periciando

Figura 2. A e B - Aspecto clínico da postura ortostática do paciente (AP)

Figura 3. Aspecto clínico da postura ortostática do paciente (perfil)

Figura 4. A e B - Aspecto clínico da postura dinâmica em flexão e extensão da coluna lombo-sacra (de perfil).

Exames complementares: PÓS OPERATÓRIO TC Coluna Lombar: sinais de laminectomia bilateral e de apofisectomia espinhosa de L3/L4; tecido obliterando o espaço peridural anterior em L3/L4; presença de osteófitos; presença de tecido (disco) deslocando a gordura epidural anterior central e tocando a face ventral do saco dural; abaulamento discal posterior em L4/L5 retificando a face anterior do saco dural neste nível; RNM coluna Lombo-Sacra (18/05/10): >> Sinais de espondilodiscoartrose; >> Hérnias discais em L3/L4 + L4/L5 + L5/S1; >> Discreta redução foraminal de L3 a S1;

Figura 5. Aspecto radiológico por RNM de coluna lombo-sacra

Diagnósticos: >> SD DOR PÓS LAMINECTOMIA LOMBAR; >> PÓS OPERATORIO TARDIO DE LAMINECTOMIA L3/L4 bilateral; >> DOR CRÔNICA COM SINAIS DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA; >> TRANSTORNO DO SONO;

>> Depende da economia local, disponibilidade de

emprego, acesso a programas de reabilitação

profissional e do suporte dos empregadores.

>> Defasagem nas habilidades laborais;

>> Estereótipo de empregado afastado;

>> Meta-análise (11 estudos): tto conservador x tto

multiprofissional. Tx de retorno ao trabalho é 2 x no tto

multimodal.

>> Lombalgias crônicas com tto convencional: seguimento

após 3 m pós tto, a Tx de retorno ao trabalho é mínima.

Reabilitação Profissional

>> Riscos: SIM ou NÃO

Quais:

Restrições:

>> Capacidade:

Qual conduta adotar??

>> Tolerância referida pelo paciente: impossibilidade de

permanecer em posição de pé por mais de 30 min.

Reabilitação Profissional

>> Conclusão da Reabilitação ???

Reabilitação Profissional