ATENDIMENTO INICIAL AO...

ATENDIMENTO INICIAL

AO POLITRAUMATIZADO

DR. Luiz Claudio Modesto Pereira

INTRODUÇÃO

Trauma Doença do século

- 3º causa de óbito EUA

- 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004

Brasil:

- 2° causa de morte

- 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora

SIMÕES et al., 2001

INTRODUÇÃO

- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações

PUC-RS 2006

- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)

PUC-PR 2006

ATLS

• 1976 - Nebraska

• 1978 - ATLS

• 1979 - ACS (American College of Surgeons)

• 1980 - curso em nível nacional nos EUA

• 1986 – América Latina

• Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países

ATLS 2004

Sistematização: Vantagens

A B C

D E X

Sistematização: Desvantagens

Caso

incomum

Sem regra

especifica

Tempo

insuficiente

Azar x

sorte

ATLS

Distribuição trimodal de óbitos:

• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).

• 2º pico minutos a várias

horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).

• 3º pico dias a semanas do trauma.

ATLS 2004

ATLS

1. Preparação

2. Triagem

3. Exame primário (ABC)

4. Reanimação

5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)

6. Reavaliação

7. Cuidados definitivos

ATLS 2003

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

B Respiração e ventilação

C Circulação com controle da hemorragia

D Incapacidade , estado neurológico

E Exposição

ESCALA DE COMA DE

GLASGOW

Abertura ocular:

• espontaneamente 4

• ao estímulo verbal 3

• à dor 2

• nunca 1

Resposta motora:

• obedece comandos 6

• localiza dor 5

• flexão em retirada 4

• flexão anormal (decorticação) 3

• extensão (descerebração) 2

• não responde 1

Resposta verbal:

• conversa, orientado 5

• conversa, desorientado 4

• palavras inapropriadas 3

• sons incompreensíveis 2

• não responde 1

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)

- A (Alerta)

- V ( resposta ao estímulo Verbal )

- D ( só responde a Dor )

- I ( Inconsciente )

Pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)

Movimentação e reflexos

Rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico

diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas ATLS 2004

Priorities

ABCDE

©ACS

Minimize secondary brain injury

Administer O2

Maintain blood pressure (systolic > 90 mm Hg)

AVALIAÇÃO

NEUROLÓGICA

Focused Neurologic Exam?

GCS Score

©ACS

Consult neurosurgeon early

Pupils

Lateralizing signs

Indications for CT Scan?

©ACS

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade

- TC crânio: exame de escolha

fraturas de base de crânio - otorréia

- rinorréia

- sinal de Battle(equimose reg.

mastóidea)

- sinal de guaxinim (equimose

periorbitária)

ATLS 2004

AVALIAÇÃO

NEUROLÓGICA

Rigid, nonexpansile skull filled with

brain, CSF, and blood

CBF autoregulation

Autoregulatory compensation

disrupted by brain injury

Mass effect of intracranial hemorrhage

©ACS

Anatomy and physiology effects?

Monro-Kellie Doctrine

©ACS

Ven.

Vol.

Art.

Vol. Brain CSF Mass

Arterial

Volume Brain CSF

75 mL Mass

75 mL

Venous

Volume

Art.

Vol. Brain CSF

Volume – Pressure Curve

©ACS

Volume of Mass

60-

55-

50-

45-

40-

35-

30-

25-

20-

15-

10-

5-

ICP (mm Hg)

Compensation

Herniation

Point of

Decompensation

Intracranial Pressure (ICP)

10 mm Hg = Normal

> 20 mm Hg = Abnormal

> 40 mm Hg = Severe

Many pathologic processes affect outcome

Sustained ICP leads to brain function and

outcome

©ACS

Cerebral Perfusion Pressure*

©ACS

* CPP Cerebral Blood Flow

MBP ICP CPP

Normal

Cushing’s

Response

Hypotension

– =

30

90

100

50

10 80

20

20

80

Autoregulation

If autoregulation is intact, CBF is maintained with a mean BP of 50 to 160 mm Hg.

Moderate or severe brain injury: Autoregulation often impaired

Brain more vulnerable to episodes of hypotension secondary brain injury

©ACS

Mild Brain Injury

©ACS

GCS Score = 14–15

History

Exclude systemic

injuries

Neurologic exam

X-rays as indicated

Alcohol / drug

screens as indicated

Liberal use of head

CT

Observe or discharge based on findings

Moderate Brain Injury

©ACS

GCS Score = 9–13

Initial evaluation

same as for mild

injury

CT scan for all

Admit and observe

Frequent neurologic exams

Repeat CT scan

Deterioration:

Manage as severe

head injury

Severe Brain Injury

GCS Score = 3–8

Evaluate and resuscitate

Intubate for airway protection

Focused neurologic exam

Frequent reevaluation

Identify associated injuries

©ACS

Classifications of Brain Injury

©ACS

By Morphology: Brain

Focal

Diffus

e

Epidural (extradural)

Subdural

Intracerebral

Concussion

Multiple contusions

Hypoxic / ischemic injury

EFF2008

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

B Respiração e ventilação

C Circulação com controle da hemorragia

D Incapacidade , estado neurológico

E Exposição

EFF2008

ATLS

1. Preparação

2. Triagem

3. Exame primário (ABC)

4. Reanimação

5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)

6. Reavaliação

7. Cuidados definitivos

EFF2008

ATLS

1. Preparação

2. Triagem

3. Exame primário (ABC)

4. Reanimação

5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)

6. Reavaliação

7. Cuidados definitivos

Summary: What should I do?

Maintain mean BP > 90 mm Hg

Maintain Paco2 near / at 35 mm Hg

Use isotonic solution for euvolemia

Frequent neurologic exams

Liberal use of CT scans

Early neurosurgical consult ©ACS

Summary: What should I not do?

Allow patient to become hypotensive

Over-aggressively hyperventilate

Use hypotonic IV fluids

Use long-acting paralytics

Paralyze before performing complete exam

Depend on clinical exam alone

©ACS