MANUAL Urgencia cia Trauma Atls

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

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PRIMEIRO ATENDIMENTO AVALIAO INICIAL Objetivos: Identificar as prioridades e seqncia do primeiro atendimento. Descrever os exames primrios e secundrios. Identificar os dados da histria e do acidente.

Demonstrar as tcnicas de reanimao inicial.

Utilizar a seqncia adequada das prioridades no atendimento simulado. Introduo: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as leses e incio do suporte de vida. Para isso necessrio uma abordagem sistematizada que denominada Avaliao Inicial e inclui: Preparao Triagem Exame Primrio (ABCs)

Reanimao

Medidas auxiliares ao exame primrio Exame Secundrio Cabea dedo do p Monitorizao e reavaliao Cuidados definitivos Os exames primrio e secundrio devem ser repetidos com freqncia para acompanhar a evoluo e indicar necessidade de interveno, to logo necessrio. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqncia de atendimento de forma organizada e didtica, porm na prtica clnica muitos desses passos so simultneos. I Preparao: A preparao inclui dois momentos: o pr-hospitalar e o hospitalar A fase pr-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condies de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pr-hospitalarServio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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deve levar o paciente, no para o hospital mais prximo, mas para aquela que tem condies de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessrios para suprir as necessidades do paciente. A equipe de sade deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. No se deve esquecer das medidas de proteo individual padro. II Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituio e verificar os recursos disponveis para esse atendimento. Principalmente em condies de vitimas mltiplas e situaes de desastre e catstrofes. III Exame Primrio: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqncia para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primrio rpido, reanimao das funes vitais, o exame secundrio e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A Vias Areas com cuidados da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurolgico E Exposio e controle da hipotermia Durante o exame primrio as situaes de risco de vida devem ter sua identificao e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades so aqui apresentadas em seqncia didtica, porm na prtica estas etapas so simultneas. Nos pacientes peditricos as prioridades so as mesmas do paciente adulto. A Vias Areas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primrio a avaliao das vias areas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rpida avaliao deve-se identificar sinais de obstruo das vias areas, diagnosticar a presena de corpos estranhos e fraturas de face, mandbula, traquia, laringes e demais condies que podem levar a obstruo.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna cervical. Para isto so recomendadas as manobras de levantamento do queixo (Chin Lift) e de anteriorizao da mandbula (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentao excessiva da coluna cervical. Com base na histria deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurolgico isolado no exclui leso cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia no exclui providenciar imobilizao da coluna cervical com colar semirgido. Caso seja necessria a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilizao manual, mantendo alinhada a cabea e pescoo. O colar cervical deve ser mantido at que se possa excluir leso cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nvel de conscincia alterada ou em trauma fechado acima da clavcula, deve-se suspeitar da existncia de leso cervical. Ciladas: 1 Corpo estranho 2 Fraturas 3 Leso cervical B Respirao: Para uma boa ventilao precisa-se, alm da patncia das vias areas, de uma adequada troca de gases em nvel alveolar. Uma boa ventilao est na dependncia dos pulmes, parede torcica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O trax deve ser exposto e inspecionado quanto a expanso, deformidades, ferimentos, escape anormal de gs. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmes. A percusso pode revelar presena de ar ou sangue no trax. As leses que podem de imediato alterar a respirao so: pneumotrax hipertensivo, trax instvel com contuso pulmonar e pneumotrax aberto. Leses menos graves, hemotrax, pneumotrax simples, fraturas de costelas e contuses pulmonares podem comprometer a ventilao de forma mais leve. Ciladas: 1 Pneumotrax hipertensivo 2 Trax instvel com contuso pulmonar 3 Pneumotrax abertoServio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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C Circulao com controle da hemorragia: 1 Volume sangneo e dbito cardaco: A hemorragia a causa mais freqente de bito no perodo ps-trauma. Toda hipotenso em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolmica at prova em contrrio. necessria uma avaliao rpida do estado hemodinmico do paciente traumatizado, para isto lana-se mo de trs elementos que fornecem informaes preciosas em poucos segundos: o nvel de conscincia, cor da pele e pulso. Nvel de Conscincia: Com a diminuio do volume sangneo h prejuzo da perfuso cerebral alterando o nvel de conscincia, apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangneas. Cor da Pele: Paciente com pele rsea na face e extremidades raramente ter hipovolemia. Ao contrrio de pele acinzentada na face e esbranquiada nas extremidades. Pulso: Pulso central de fcil acesso (femural ou carotdeo) deve ser examinado de ambos os lados. Pulso rpido e filiforme so normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular representa sinal de alerta cardaco. Ausncia de pulso sem manifestao local significa necessidade de ao imediata de reanimao. 2 Sangramento: Hemorragias externas graves so identificadas e controladas no exame primrio. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compresso manual. Os torniquetes no devem ser utilizados por causarem leso tecidual e isquemia distal. Sangramentos no trax, abdome, ao redor das fraturas podem ser responsveis por perdas sangneas importantes. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 Leses abdominais e torcicas



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2 Fraturas de fmur e bacia 3 Comprometimento arterial e venoso D Incapacidade Avaliao Neurolgica: Maneira simples de avaliar o nvel de conscincia o AVDI: A Alerta V Resposta a estmulos verbais D Resposta a estmulo doloroso I Inconsciente A escala de Glasgow que rpida e simples deve ser realizada, sendo a mais realizada, pois no permite tecer prognsticos. Ciladas: 1 Trauma craniano 2 Choque 3 Alterao da conscincia por lcool e drogas este diagnstico de excluso. E Exposio Controle de Hipotermia: Despir o paciente, de preferncia cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso. IV Reanimao: A Vias Areas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos so suficientes. Se o paciente est inconsciente a utilizao da Cnula de Guedel mandatria. Se no houver melhora, cabe avaliar a necessidade de intubao orotraqueal. Entende-se por via area definitiva, a presena de um tubo alocado na traquia com um cuff insuflado, podendo a mesma ser obtida por via cirrgica ou no. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias areas, que tem problemas ventilatrios ou esto inconscientes, a entubao endotraqueal, no se esquecendo o controle da coluna vertebral. Um dos sinais mais freqentes de hipxia a agitao psico-motora, que impede a intubao orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a seqncia rpida de intubao.Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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Caso a entubao esteja contra indicada ou no acessvel por dificuldades tcnicas, deve-se adotar uma via area cirrgica. B Respirao / Ventilao / Oxigenao: Para uma ventilao e oxigenao adequadas so necessrias condies adequadas de troca gasosa. Onde pode ser necessrio realizar drenagem torcica. O pneumotrax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompresso torcica. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. Como adjuntos abordagem das vias areas usa-se a oximetria de pulso, capngrafo. A gasometria arterial, tambm de grande valor na monitorizao dos padres ventilatrios dos pacientes. C Circulao: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias perifricas de membros superiores. Uma vez puncionada, deve-se colher sangue para tipagem sangnea, prova cruzada, exames laboratoriais necessrios e teste de gravidez em todas as mulheres em idade frtil (reprodutiva). Deve-se iniciar a administrao vigorosa de lquidos e a melhor soluo o Ringer Lactado. A infuso deve ser rpida em volume de at 2-3 litros. O choque na maioria das vezes hipovolmico. Caso no haja resposta infuso rpida de Ringer Lactado, a administrao de sangue pode ser necessrio. O choque hipovolmico no deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio. Como preveno da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos lquidos que sero infundidos nos pacientes. A monitorizao eletrocardiogrfica mandatria. Arritmias taquicardias inexplicveis, fibrilao atrial, extrassstoles ventriculares podem representar contuso cardaca. Bradicardia, conduo aberrante ou extrassstoles deve-se pensar em hipxia ou hipoperfuso. D Sondas Urinrias e Gstricas: 1 Sondas Urinrias:



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Um bom indicador da volemia o dbito urinrio. A sonda vesical est indicada em todos os pacientes traumatizados, excetuando-se quando h suspeita de leso uretral que deve ser suspeitada quando h sangue no meato urinrio, hematoma em perneo e prstata alta ao toque retal. 2 Sonda Gstrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distenso gstrica e os riscos de aspirao. Em caso de suspeita de fratura da lmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). E Monitorizao: A avaliao da melhora clnica do paciente deve ser quantificada atravs de parmetros fisiolgicos como F.R., pulso, TA, gasometria arterial, temperatura e dbito urinrio. A oximetria de pulso mtodo eficaz na monitorizao. O oxmetro mede a saturao da hemoglobina pelo oxignio utilizando mtodo colorimtrico, mas no mede a PaO2. F Necessidade de Transferncia: O mdico que est atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou no de transferncia. Importante: o mdico atendente deve se comunicar com o mdico que ir receber o paciente. No deve o mdico que transfere ou o que recebe, delegar a qualquer pessoa os procedimentos tcnicos da transferncia. V Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para no prejudicar a reanimao do paciente. Em pacientes com trauma multissistmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 Coluna Cervical 2 Rx Trax AP 3 Pelve AP Posteriormente, complementa-se com quantas radiografias forem necessrias.



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VI Exame Secundrio: S deve-se iniciar o exame secundrio quando estiver completado o exame primrio (ABCDE), iniciado a reanimao e revisto o ABCDE. O exame secundrio realizado no sentido cabea ao dedo do p. Neste exame deve estar includo a escala de Glasgow. O resumo do exame secundrio tubos e dedos em todos os orifcios. A Histria: Breve histria com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. A Alergia M Medicamentos de uso habitual P Passado mdico L Lquidos e alimentos ingeridos A Ambiente relacionado ao trauma O trauma classificado em dois grupos fechado e penetrante. 1 Trauma fechado ou contuso colises, quedas, relacionados ao trabalho. Nos acidentes automobilsticos informaes sobre: uso de cinto de segurana, deformao do volante, ejeo da vtima do veculo o que aumenta as leses graves. 2 Trauma penetrante armas de fogo, arma branca, objetos perfurantes esto aumentando. Informaes sobre tipo de projtil, calibre, distncia do disparo so dados importantes. 3 Queimaduras isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante, a presena de leses por inalao so todos dados importantes para o tratamento destes pacientes. B Exame Fsico: 1 Cabea toda a cabea e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir laceraes, fraturas ou contuses. Cuidado com os olhos, presena de lentes, leses penetrantes, exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado.



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2 Face os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos, desde que no estejam associados a obstruo de vias areas. 3 Coluna Cervical todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de leso da coluna cervical, at que se possa excluir a leso aps radiografias. Devemos fazer exame de inspeo, palpao e ausculta do pescoo. As cartidas devem ser palpadas e auscultadas. A presena de sopros e frmitos levantam suspeitas de leso carotdeas. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de leso cervical. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicao de explorao cirrgica. 4 Trax a inspeo da face anterior e posterior imprescindvel para identificar leses como pneumotrax aberto, segmentos instveis, contuses e hemorragias de parede torcica. A palpao deve incluir clavcula, esterno e todas as costelas. A ausculta por vezes prejudicada pelos rudos ambientais. Bulhas cardacas abafadas e presso de pulso diminuda indicam tamponamento cardaco que tambm suspeitado, junto com pneumotrax hipertensivo, quando h distenso das veias do pescoo. 5 Abdome o diagnstico especfico do rgo lesado no to importante, quanto a identificao da leso e a indicao de correo cirrgica. O exame abdominal deve ser repetido vrias vezes, pois os achados abdominais podem mudar. Paciente com hipotenso inexplicveis, leses neurolgicas, alteraes do sensrio por lcool e drogas com exame abdominal duvidoso, so candidatos a lavagem peritoneal. 6 Perneo / Reto / Vagina devem ser examinados a procura de contuses, hematomas, laceraes e sangramento uretral. O toque retal parte importante do exame secundrio, bem como nas mulheres o toque vaginal mandatrio.



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7 Sistema Msculo Esqueltico inspeo para observar contuses e desvios. palpao pesquisar dor nos ossos e crepitao ajuda a identificar fraturas ocultas. Compresso das cristas ilacas anteriores e da snfese pbica pode sugerir fratura plvica. Atentar fortemente para palpao de pulso perifrico e sndrome compartimental. 8 Sistema Nervoso a aferio da escala de coma de Glasgow facilita a identificao precoce das alteraes no estado neurolgico do paciente. Nos pacientes com leses neurolgicas necessrio um parecer precoce do neurocirurgio. VII Reavaliao: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos no passam despercebidos. O alivio da dor parte importante no manuseio do paciente. O uso de opiceos freqentemente necessrio o que um complicador dos exames subseqentes. A monitorizao contnua dos sinais vitais e dbito urinrio parte importante da conduta. O dbito urinrio desejvel no adulto de 50 ml/h. Nas crianas com mais de 1 ano devemos manter o dbito urinrio de 1 ml/Kg/h. VIII Evidncias Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidncias. Os itens tais como: roupa, balas, facas, etc., devem ser guardados para a polcia. As determinaes laboratoriais de nvel de lcool ou drogas sumamente pertinente. IX Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinmico, ou atingir o mnimo de condies clnicas para sua transferncia. A transferncia do paciente deve ser para um hospital que tenha condies e recursos para resolver suas necessidades. O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirrgico).



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Resumo:

Realizar o exame primrio e secundrio. Realizar os procedimentos necessrios para estabilizao do paciente. Realizar a seqncia do ABCDE. Transferncia para tratamento definitivo.



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VIAS AREAS VENTILAO Objetivos: Avaliar a permeabilidade da via area. Demonstrar os procedimentos de estabilizao da via area. Definir via area definitiva. Estabelecer a necessidade de entubao ou de via area cirrgica. Introduo: Ao abordar um paciente traumatizado, o primeiro passo verificar se faz-se necessrio viabilizar uma via area adequada, verificando-se em seguida os cuidados com a ventilao, para que as trocas gasosas se faam, no mnimo necessrio, para manter o paciente vivo. Lembre-se sempre que quem no respira, no vive. No esquea, ao atender o paciente, dos cuidados bsicos necessrios de proteo do socorrista, como o uso de luvas e mscara. Ao abordar o paciente, os cuidados com as vias areas e ventilao so: 1. Verificar se o paciente est com a via area prvia e ventilando adequadamente. 2. Se h algum sinal de obstruo proceder manobras de elevao do mento ou anteriorizao da mandbula, procedendo se necessrio retirada de corpos estranhos ou aspirao de secrees, no esquecendo dos cuidados de proteo da coluna cervical.3.

Se for necessrio, nos casos que o paciente no consiga manter espontaneamente uma via area ou ventilao adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via area e ventilao, que so: A. B. C. D. E.F.

Insero de Cnula Orofarngea (Cnula de Guedel). Insero de Cnula Nasofarngea. Ventilao sem Intubao. Intubao Orotraqueal. Intubao Nasotraqueal. Instalao de Via Area Cirrgica Cricotiroidostomia por Puno,

Cricotiroidostomia Cirrgica e Traqueostomia.



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Durante a avaliao das vias areas deve-se proceder a um rpido exame do paciente chamado de Avaliao em 10 segundos. Essa avaliao realizada da seguinte forma: o mdico se apresenta para o paciente, pergunta pelo seu nome e o que ocorreu. Caso o paciente tenha condies de responder a sua interpelao e prestar ateno a suas perguntas significa que: via area encontra-se pervea, h o mnimo de reserva respiratria e hemodinmica para a resposta, e h o mnimo de nvel de conscincia. Defini-se via area definitiva como sendo um tubo na traquia com cuff insuflado, conectado a um fonte de oxignio. Essa via area definitiva pode ser: intubao orotraqueal, intubao nasotraqueal, cricotireoidostomia cirrgica e traqueostomia. Em caso de necessidade de intubao, se o paciente encontra-se agitado e h dificuldade para realizar a intubao, pode-se lanar mo de um procedimento chamada de seqncia de intubao rpida. Esse procedimento realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg, associado a um benzodiazepnico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente, facilitando a intubao. Porm, necessrio que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia. Descrio dos procedimentos para se manter uma via area patente: Insero de Cnula Orofarngea: 1. Medir o tamanho da cnula adequada, que corresponde distncia que vai do centro da boca at o ngulo da mandbula. 2. Abrir a boca do paciente pela elevao do mento. 3. Inserir um abaixador de lngua o mais posterior possvel, com cuidado para no provocar engasgo. 4. Inserir a cnula posteriormente, deslizando-a delicadamente sobre a lngua, at que a aba da cnula fique sobre os lbios do paciente. Aps isto retirar o abaixador de lngua.5.

Pode-se inserir a cnula sem abaixador, em adultos, preferencialmente nos casos em que no haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato, introduzindo-se a cnula em direo a este, girando em sentido posterior a 180 aps a introduo, deslizando-a.

6. Ventilar o paciente com mscara de bolso ou amb e mascara.



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Insero de Cnula Nasofarngea 1. Examinar as fossas nasais para verificar se no h obstruo (plipos, fraturas, hemorragias). 2. Selecionar a cnula de tamanho adequado. 3. Lubrificar a cnula com lubrificante hidrossolvel ou gua. 4. Colocar a ponta da cnula na narina e direcion-la posteriormente e em direo orelha. 5. Introduzir delicadamente a cnula pela narina at a hipofaringe com um discreto movimento de rotao, at que a base fique apoiada na narina. 6. Ventilar o paciente com mscara de bolso ou amb e mscara. Ventilao com Mscara Facial de Bolso Esta tcnica utilizada com uma pessoa e a mscara deve possuir vlvula unidirecional, para no haver refluxo de secrees. 1. Conectar a fonte de oxignio mscara, com fluxo mximo possvel. 2. Colocar a mscara na face do paciente, exercendo presso com as duas mos, para que no haja escape de ar, utilizando as manobras de elevao do mento ou anteriorizao da mandbula. 3. Insuflar pelo bocal, observando o movimento torcico o paciente. 4. Ventilar a cada 5 segundos. Ventilao com Amb e Mscara Esta tcnica utilizada com duas pessoas. 1. Conectar o oxignio ao amb com fluxo mximo possvel, conectando em seguida o amb mscara. 2. Um socorrista coloca a mscara de maneira adequada, observando as manobras para permeabilizar a via area. 3. O outro socorrista manipula o amb com as duas mos. 4. Verifica-se a eficincia da ventilao atravs do movimento torcico e ventila-se a cada 5 segundos.



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Intubao Orotraqueal no Adulto 1. Verificar se as manobras de ventilao so adequadas, a disponibilidade de um aspirador funcionante, se o cuff da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscpio funciona (conecta-se a lmina no cabo e verifica-se se a luz acende). 2. Um assistente imobiliza o pescoo e a cabea, sem hiperextender ou hiperfletir. 3. Segura-se o laringoscpio com a mo esquerda, introduzindo-o pelo ngulo direito da boca, deslocando a lngua com a lmina para o lado esquerdo. 4. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. 5. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquia, sem aplicar presso sobre os dentes ou partes moles da boca. 6. Insuflar o cuff at que haja uma vedao adequada (no hiperinsuflar). 7. Conferir a posio da sonda com ambu, visualizando a expanso torcica e ascultando em seguida ambos os pulmes. 8. Se a intubao no for conseguida em alguns segundos, parar, ventilar e reiniciar o procedimento. 9. Fixar adequadamente a sonda de modo que no haja risco de deslocamento, caso seja necessrio deslocar ou transportar o paciente. 10. Se estiverem disponveis conectar o oxmetro de pulso e capngrafo e povidenciar a radiografia do trax. Intubao Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubao est contra- indicada em pacientes com fraturas de base de crnio ou em apnia. 1. Verificar se a ventilao est adequada, o cuff e a imobilizao do pescoo. 2. Se o paciente estiver consciente borrifar anestsico e vasoconstritor, se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor. 3. Lubrificar a sonda, introduzir delicadamente no nariz, direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo at a nasofaringe, posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. 4. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar, avanando a sonda at supostamente a entrada da traquia, onde o fluxo mais perceptvel. Perceber o momento da inspirao e neste



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introduzir a cnula na traquia. Pode-se associar uma leve presso sobre a cartilagem tireide. Insuflar o cuff. 5. Se no obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento. 6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponveis conectar capngrafo e oxmetro de pulso e providenciar a radiografia do trax. Complicaes das Intubaes 1. Insucesso do procedimento ou intubao esofgica, levando a morte. 2. Intubao seletiva. 3. Aspirao de vmitos. 4. Pneumotrax. 5. Luxao ou fratura da mandbula, leso de partes moles ou arrancamento de dentes. 6. Lacerao e/ou hemorragia de vias areas. 7. Agravamento de leses cervicais. 8. Ruptura do cuff. Observao: na criana executa-se somente intubao orotraqueal, observando-se os mesmos cuidados e tcnicas na intubao do adulto. Nas crianas menores, onde no houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais, utiliza-se cnulas sem cuff. Cricotireoidostomia por Puno 1. Prepara um tubo de oxignio com duas sadas ou intermediar um Y de plstico ou de vidro, conectando a uma fonte de oxignio. 2. Preparar um jelco 12 ou 14 para puno conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. 3. Fazer assepsia da face anterior do pescoo, palpar a membrana cricotireidea, estabilizar a traquia com o polegar e indicador de uma das mos. 4. Puncionar na linha mdia, fazendo um ngulo de 45 com a pele caudalmente, aspirando medida que a agulha avana, at que se aspire ar. 5. Recuar a seringa com a agulha do jelco, introduzindo sua parte plstica (cateter), tomando cuidado para no penetrar na parede posterior.



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6. Conectar a extenso de oxignio ao cateter, ventilando intermitentemente na proporo de 1:4 segundos, fechando o orifcio na extenso de oxignio. Fixar imediatamente o cateter. Pode-se manter a ventilao cerca de 30 a 45 minutos. 7. Observar a insuflao dos pulmes e ascultar o trax. Complicaes: 1. Insucesso no procedimento. 2. Asfixia, aspirao. 3. Perfurao esofgica. 4. Hematoma. 5. Enfisema subcutneo ou mediastinal. Cricotoreoidostomia Cirrgica 1. Fazer assepsia da face anterior do pescoo. 2. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquia com os dedos mdio e polegar da mo esquerda. 3. Fazer uma inciso transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a inciso cuidadosamente atravs dela. 4. Inserir o cabo do bisturi na inciso e gir-lo 90 ou intriduzir uma pina hemosttica para abrir a via area. 5. Introduzir uma cnula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o cuff. Fixar a sonda. 6. Ventilar o paciente, observando a expanso torcica e ascultar os pulmes. Complicaes: 1. Insucesso no procedimento. 2. Aspirao de sangue. 3. Falso Trajeto. 4. Hemorragia. 5. Lacerao do esfago. 6. Lacerao da traquia.



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7. Leso de cordas vocais. 8. Enfisema subcutneo ou mediastinal. Observao: a Traqueostomia um procedimento cirrgico complicado e de demorada execuo, sendo uma conduta de exceo, para mdicos habilitados.

Resumo:.

Via area a primeira prioridade no tratamento. Estabilizar e manter a via area deve ser realizada imediatamente. Realizar os meios de manter a via area, inclusive intubao.

Se necessrio seqncia rpida de intubao.



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TRAUMA ABDOMINAL Objetivos: Revisar a anatomia do abdome. Avaliar o trauma abdominal. Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. Avaliar as indicaes de laparotomia. Introduo: O advento da arma de fogo e o transito automobilstico elevaram o nmero de pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de sade, um amplo e eficaz atendimento do paciente. Porm, a leso intra-abdominal no diagnosticada continua sendo causa freqente de morte evitvel em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de leso abdominal. Anatomia do Abdome: Externa: Abdome Anterior: rea delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiormente pelos ligamentos inquinais e snfise pbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores. Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6 espao intercostal at as cristas ilacas. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilacas. Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a regio tracoabdominal com o diafragma, estmago bao, fgado e clon transverso e inferior com o delgado e sigmide. Cavidade Plvica: contem reto, bexiga, vasos ilacos e genitlia interna Espao Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pncreas, rins, ureteres, clon ascendente e descendente. Leses nesta rea so de difcil diagnstico e escapam ao LPD.Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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Mecanismo de Trauma: Trauma Contuso: Causados por impacto direto, levando a compresso ou esmagamento, podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de leso so as causadas por desacelerao com deslocamento desigual de orgos +/- fixos, onde podem ocorrer laceraes dos ligamentos de suporte (fgado e bao). Trauma Penetrante: Causam leses por corte ou lacerao, onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cintica s vsceras provocando efeito de cavitao temporria podendo causar leses mais graves. Avaliao: Diante de um trauma abdominal, h necessidade de se identificar se a causa da hipotenso abdominal. Em pacientes estveis, a observao com reavaliaes freqentes ajudar a determinar a provvel leso. Histria: Em trauma fechado fundamental a obteno de informaes. Em acidentes automobilsticos de como ocorreu, velocidade, condies do automvel, estado do paciente ao ser resgatado, tipo de coliso, uso de medidas de segurana. No trauma penetrante, informaes como tipo de arma, distncia, nmero de facadas ou tiros, a quantidade de sangue no local e as condies do doente no local so muito importantes. Exame Fsico: Deve ser meticuloso e sistemtico com registro de todos os dados. Inspeo: ver todo o abdome anterior, posterior e perneo, observando a presena de abrases, ferimentos, contuses, corpos estranhos, eviscerao. Ausculta: pesquisar rudos hidroereos. Percusso: pesquisar timpanismo, macicez ou dor. Palpao: pesquisar irritao peritoneal.



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Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela explorao digital local do ferimento, porm, em ferimentos acima do rebordo costal contra-indicada a explorao devido ao risco de pneumotrax. Deve ainda ser testada a estabilidade plvica na suspeita de fratura de bacia. tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliao do pnis, perneo e reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinrio, hematomas no perneo, sangue ou prstata elevada ao toque retal, alm de avaliar o tnus do esfncter. Em mulheres, o toque vaginal importante para avaliao de ferimentos ou fraturas. A avaliao da regio gltea deve ser realizada pela possibilidade de leso do reto em sua poro plvica. Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnstico e monitorizao. A sondagem gstrica tem a finalidade de descomprimir o estmago e remover seu contedo, alm de diminuir o risco de aspirao. No esquecer que em suspeita de fratura de face contra-indicada a sondagem naso-gstrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gstrica. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a reteno urinria, bem como servir de parmetro de reposio volmica adequada como ndice de perfuso renal. No esquecer de avaliar pnis, perneo e reto antes da sondagem vesical. Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratrio e tipagem com prova cruzada e -hcg nas mulheres. A urina deve ser encaminhada para determinao de drogas e teste de gravidez. Exames Complementares: Radiolgicos: No trauma contuso a rotina radiolgica (coluna cervical, trax e bacia). Em pacientes estveis pode-se lanar mo do raio-x de abdome em p e deitado. No trauma penetrante, paciente instvel, no h necessidade de raio-x. Em pacientes estveis, com leses em transio traco-abdominal est indicado exames radiolgicos de acordo com a leso possvel.



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Exames contrastados so indicados em pacientes estveis que necessitam de elucidao diagnstica, principalmente em suspeita de trauma do trato urinrio. Exames contrastados do trato digestivo so indicados na suspeita de leso retroperitoneal devido ser de difcil avaliao. Lavado Peritoneal Diagnstico: Mtodo invasivo, de rpida execuo e sensibilidade de 98%. indicado em: modificao do estado de conscincia, alteraes da sensibilidade, leso de estruturas adjacentes, achados duvidosos no exame fsico, previso de longa perda de contato com o doente. Sua contra-indicao absoluta est na vigncia de indicao absoluta de laparotomia, como no caso de trauma penetrante com eviscerao. Como contra-indicaes relativas esto: obsidade mrbida, gestao, cirrose avanada, coagulopatia, cirurgia previa. Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade, especificidade e acuraria semelhante ao LPD. Fatores que dificultam sua utilizao so: a obesidade, enfisema subcutneo, intervenes abdominais prvias. Entre as suas desvantagens esto o fato do ultrassom ser operador dependente. Entre as suas vantagens esto o fato de ser um procedimento no invasivo, de baixo custo e que pode ser realizado em vrios momentos, alm de visualizar retroperitonio. Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estveis e de preferncia normais. Ajuda na avaliao de leses em rgos especficos, retroperitoneais e plvicos, entre eles o pncreas. Entre suas desvantagens est o fato de ser um exame demorado, o que obriga a ser realizado em pacientes com o mnimo de estabilidade hemodinmica, a necessidade de um tcnico, que nem sempre est de planto. Entre sua vantagens est o fato de atingir rgos retroperitoniais e avaliao de trauma pancretico.



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Indicaes de Laparotomia: Eviscerao. Pneumoperitonio ao raio-x. Instabilidade hemodinmica. LPD ou US fast positivos. Peritonite. Evidencia de leso abdominal em exames complementares. Resumo: Trauma abdominal, a consulta com o cirurgio deve ser precoce. No trauma fechado pode-se lanar mo do LPD, US e TC conforme necessidade. Avaliar a necessidade de exames complementares. Identificar as indicaes de laparotomia.



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TRAUMA TORCICO Objetivos:

Identificar as leses com risco iminente de vida. Identificar as leses com potencial de risco de vida. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente.

Identificar a necessidade de toracotomia de urgncia. Introduo: A rpida expanso no conhecimento dos efeitos fisiopatolgicos da biocintica do trauma, o avano tecnolgico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da tcnica operatria, tornaram-se perfeitas combinaes na abordagem teraputica atual das leses torcicas. Hoje, cerca de 25% das mortes por trauma, so de natureza torcica e trs aspectos clnicos so tidos como questes vitais: insuficincia respiratria, choque hipovolmico e tamponamento cardaco. Assim, jamais poderia ser deixado de lado, este relevante captulo da traumatologia. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia, por isso, este tema tem papel relevante na formao mdica geral, principalmente queles que venham a trabalhar em planto de emergncia. Leses com Risco Iminente de Vida:

Obstruo da Via Area: Trauma na parte superior do trax pode resultar em luxaes ou em fratura-luxaes

que podem levar a leso da via area. O reconhecimento da obstruo da via area deve ser realizada de maneira rpida atravs de sinais como: estridor, modificao na qualidade da voz e sinais bvios de trauma na base do pescoo. O tratamento deve ser institudo de imediato atravs do restabelecimento da via area, seja desobstruindo-a, seja atravs da intubao do paciente. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via area cirrgica.Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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Pneumotorax Hipertensivo: Leso que ocorre devido a entrada de ar para o espao pleural sem a sada do mesmo (sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmo afetado e desvio do mediastino, levando a uma diminuio do retorno venoso e comprimindo o pulmo contra-lateral, levando ao quadro de insuficincia respiratria, que se no tratada de maneira eficaz, pode levar a morte do paciente. A causa mais freqente de pneumotrax hipertensivo a ventilao mecnica com presso positiva quando de leso em parnquima pulmonar no diagnosticado precocemente. O diagnostico do pneumotrax hipertensivo de carter clnico e no radiolgico. Sinais e sintomas presentes so: insuficincia respiratria, enfisema subcutneo, desvio de traquia, turgescncia jugular, hipertimpanismo percusso, murmrio vesicular ausente a ausculta torcica, hipotenso, taquicardia. O tratamento imediato do pneumotrax hipertensivo exige descompresso imediata com insero de um cateter calibroso a nvel do 2 espao intercostal na direo da linha hemiclavicular do lado afetado. Aps o alivio do pneumotrax pode-se proceder a drenagem torcica e/ou radiografia. Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torcica que tenha, no mnimo, 2/3 do dimetro da traquia. Essa leso leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, no chegando oxignio em quantidade suficiente ao lado so. O tratamento do pneumotrax aberto deve ser iniciado com a ocluso do ferimento com um curativo em C, ou seja, fechado em trs pontas afim de que, durante a inspirao no haja entrada de ar pelo ferimento, e durante a expirao, o ar presente no espao pleural saia para o meio ambiente. Aps esse procedimento realiza-se a drenagem torcica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torcica.



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Trax Instvel com Contuso Pulmonar: Leso que ocorre quando um segmento da parede torcica no tem continuidade ssea. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas, onde um segmento do trax fica solto, levando a respirao com movimento paradoxal. Esta situao leva a restrio respiratria devido a dor provocada pelo trauma, que, quando associado contuso pulmonar, piora o quadro de hipoxia do paciente. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clnico, atravs do movimento paradoxal. O tratamento inclui: analgesia, oxigenao suplementar e, se necessrio, intubao com ventilao positiva, alm da drenagem torcica, se necessrio. A reposio volemica deve ser cuidadosa, pois a rea de contuso pulmonar, dependendo da extenso, pode levar a um quadro de edema agudo de pulmo. Hemotorax Volumoso: O hemotrax volumoso uma entidade clnica que leva a um estado de choque hipovolmico, com todos os sinais e sintomas de choque. definido quando a drenagem torcica tem volume de 1.500 ml ou mais de sangue, ou quando h drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas ps drenagem. A causa mais freqente do hemotrax volumoso a leso de grandes vasos. No h turgescncia jugular e na ausculta o murmrio vesicular est ausente, na percusso h macicez. O tratamento do hemotrax volumoso inicia-se com a drenagem torcica, reposio volemica agressiva, o que pode inclui transfuso sangnea. Nesta situao vale lembrar da possibilidade de auto transfuso, j realizada em alguns servios. Nesses casos obrigatria a avaliao do cirurgio para definir a necessidade de toracotomia de urgncia. Tamponamento Cardiaco: Entidade clnica geralmente resultante de ferimento penetrante no trax com leso do miocrdio. Como o saco pericrdico uma serosa de tecido inelstico, pequenas quantidades de sangue entre o corao e o saco pericrdico levam a restrio da contratilidade miocrdica, levando a diminuio do retorno venoso, diminuio do debito cardaco e conseqentemente sinais e sintomas de choque hipovolmico.Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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O diagnostico do tamponamento cardaco difcil. A trade de Beck, caracterizada por abafamento de bulhas, hipotenso arterial e turgescncia jugular, difcil de ser encontrada, muitas vezes, s sendo suspeitada a leso miocrdica, quando de ferimentos em precrdio. Entre os meios de diagnostico pode-se lanar mo do ultrassom (ecocardiograma), afim de se visualizar se h a presena de liquido em saco pericrdico. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardaco, h a necessidade de tratamento imediato, atravs da pericardiocentese. Para a realizao da pericardiocentese necessrio a monitorizao cardaca do paciente. Deve-se consultar um cirurgio precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgncia. Toracotomia na Sala de Urgncia: Procedimento realizado na sala de urgncia, onde, um cirurgio experiente, realiza uma toracotomia, acessa o trax e clampeia a aorta, abre o saco pericrdico e realiza massagem cardaca direta. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente, onde mesmo assim o ndice de insucesso alto, ficando seu uso extremamente restrito. Leses Torcicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de leses torcicas que podem ser identificadas no exame primrio, podendo ser tratadas no exame primrio, ou aps realizao de radiografias para sua confirmao ou durante o exame secundrio. Porm, so leses que se no diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. So elas: 1. Pneumotorax simples: cujo o diagnstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente, porm se no tratado, pode evoluir par pneumotrax hipertensivo. 2. 3. Hemotorax: onde a causa mais comum a lacerao pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. Seu diagnostico confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torcica. Contuso Pulmonar: leso de padro pneumnico ao raio-x, que deve ser monitorizada atravs de radiografias.


Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS 4.

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Leso de rvore traqueo-bronquica: incomum, porm fatal, se no suspeitada. Chama a ateno quando da drenagem torcica, h escape de ar persistente e sem melhora clnica ou radiolgica do pneumotrax, podendo ser necessrio um segundo dreno torcico at a avaliao do cirurgio.

5.

Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de trax h alargamento do mediastino. Leso que deve ter alto ndice de suspeio, consulta com cirurgio precoce e tomografia helicoidal do trax.

6.7.

Hrnia diafragmtica: ocorre quando da rutura do diafragma. Em casos duvidosos pode lanar mo de contraste ou sonda gstrica com radiografia posterior para confirmao da leso. Ferimento transfixante do mediastino: leso com grande potencial de risco de vida. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torcica bilateral, tomografia do trax e consulta precoce com o cirurgio.

Resumo: Identificar leses com risco de vida. Realizar os procedimentos de estabilizao do paciente. Identificar leses com potencial de risco de vida. Realizar as radiografias necessrias.



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CHOQUE Objetivos:

Definir o estado de choque.

Reconhecer um paciente em estado de choque. Instituir o tratamento do choque. Diferenciar os demais tipos de choque. Introduo: Durante o atendimento de um paciente traumatizado, tem-se por obrigao reconhecer a presena da sndrome clnica do choque. O diagnstico inicial baseado na avaliao clnica com presena de perfuso orgnica e de oxigenao tecidual inadequada. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatrio, que resulta em perfuso orgnica e tecidual inadequadas, tambm se transforma em instrumento operacional para o diagnstico e tratamento. Sendo importante identificar a provvel causa do choque. Nos pacientes traumatizados est diretamente relacionado com o mecanismo de leso. A grande maioria dos pacientes est em hipovolemia, mas o choque cardiognico ou o pneumotrax hipertensivo podem ser a causa, e devem ser considerados nos pacientes com trauma torcico. O choque neurognico resulta de leso extensa do sistema nervoso central ou da medula; esse tipo de choque no resulta de trauma de crnio isolado. As vtimas de leso de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatao e hipovolemia relativa. O choque sptico nos pacientes traumatizados s ocorre quando existe contaminao por contedo sptico e tambm tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. O mdico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.



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Fisiologia Cardica: Existem trs componentes da fisiologia cardaca importante para a compreenso do choque: Pr-carga, Bomba, Ps-carga. A pr-carga est representada pela capacitncia venosa, pelo estado da volemia e pela diferena entre a presso venosa sistmica mdia e pela presso do trio direito. A bomba est representada pela contratilidade miocrdica para manter o sistema em atividade. A ps-carga a resistncia vascular sistmica (perifrica) As respostas circulatrias precoces perda sangunea constituem-se em mecanismos de compensao e dependem de progressiva vasoconstrio cutnea, muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins, corao e crebro. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatrio mensurvel no choque, como resposta compensatria para preservar o dbito cardaco. A liberao de catecolaminas endgenas aumenta a resistncia vascular perifrica. Outros hormnios com propriedades vasoativas tambm so liberados (histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensao tm ao por perodo limitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque. O tratamento inicial do choque dirigido no sentido de restabelecer a perfuso orgnica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrgico significa aumentar a pr-carga ou restabelecer o volume sangneo adequado, mais do que restabelecer a presso arterial ou a freqncia cardaca do paciente. Os vasopressores esto contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrgico. A presena de choque num paciente traumatizado exige a participao imediata de um cirurgio qualificado. Avaliao Inicial: O colapso circulatrio estabelecido caracterizado por perfuso inadequada da pele, dos rins e do sistema nervoso central, facilmente reconhecido. Aps avaliao e tratamento das vias areas e respirao, fundamental a avaliao cuidadosa das condies circulatrias para identificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na presso sistlica como indicador de choque, resultar no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos compensatrios mantm a presso sistlica at uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigir a ateno para a freqncia cardaca, freqncia respiratria, perfuso cutnea e a presso de pulso



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(diferena entre as presses diastlica e sistlica). Consequentemente, todo paciente traumatizado que est frio e taquicrdico est em choque. Considera-se taquicardia uma freqncia superior a 160 na infncia, e 140 na criana pr-escolar, 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Os pacientes mais velhos podem no exibir taquicardia, devido a limitao da resposta cardaca ao estmulo das catecolaminas ou utilizao de medicamentos do tipo propranolol. A reduo da presso de pulso sugere perda sangnea significativa e ativao dos mecanismos compensatrios. Etiologia: Choque Hemorrgico: A hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma, alm do mais, a maioria dos estados de choque no hemorrgico responde parcial ou transitoriamente reposio volmica. Portanto, uma vez identificado o estado de choque, o tratamento iniciado como se o paciente estivesse hipovolmico. Entretanto, assim que o tratamento institudo, importante identificar o pequeno nmero de pacientes em que o choque causado por outra etiologia, e o grupo maior no qual um fator secundrio complica o choque hipovolmico/hemorrgico. Isso verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiognico e o pneumotrax hipertensivo so causas potenciais de choque. A suspeita e a observao cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao mdico reconhecer e tratar todas as formas de choque.

Choque no-hemorrgico:

Choque Cardiognico: A disfuno miocrdica pode ocorrer por contuso miocrdica, tamponamento

cardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocrdio associado ao trauma. A contuso miocrdica no incomum no trauma fechado do trax com desacelerao brusca. Todo paciente com trauma fechado do trax necessita de monitorao eletrocardiogrfica contnua para determinar a presena de arritmias ou de traados sugestivos de leso. Os nveis de CPK e os istopos especficos raramente tm algum valor no diagnstico ou tratamento do paciente na sala de emergncia. O ultra-som pode ser utilizado no diagnstico de tamponamento ou de ruptura valvular, mas freqentemente no prtico ou acessvel de imediato no servio de



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emergncia. A contuso miocrdica pode constituir-se uma indicao para monitorizao precoce da presso venosa central durante a reposio volmica. O tamponamento cardaco mais comum no ferimento penetrante de trax. Ocorre raramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo dilatadas e ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio volmica sugerem tamponamento cardaco. O pneumotrax hipertensivo pode simular o tamponamento cardaco. A insero correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condies que ameaam a vida.

Pneumotrax Hipertensivo:O pneumotrax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espao pleural, mas no ocorre sua sada. A presso intrapleural aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmo e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuio do retorno venoso e reduo do dbito cardaco. O pneumotrax hipertensivo uma verdadeira emergncia cirrgica e requer diagnstico e tratamentos imediatos. A presena de enfisema subcutneo, a ausncia de murmrio vesicular, o som hiper-timpnico percusso, o desvio da traquia e a insuficincia respiratria aguda fazem o diagnstico e autorizam a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.

Choque Neurognico:Leses cranianas isoladas no causam choque. A presena de choque num paciente com trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma leso medular pode provocar hipotenso por perda do tnus simptico, que acentua o efeito fisiopatolgico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatolgico da denervao simptica. O quadro clssico do choque neurognico caracteriza-se por apresentar hipotenso sem taquicardia e sem vasoconstrio cutnea. Pulso fino no visto no choque neurognico Os pacientes portadores de trauma medular freqentemente tm trauma concomitante no tronco. O paciente com suspeita de choque neurognico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolmico. O insucesso no restabelecimento da perfuso ou da presso com a reposio volmica podem indicar a presena de hemorragia contnua ou de choque neurognico. A monitorao da presso venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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Choque Sptico:Choque por infeco imediatamente aps o trauma incomum. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao servio de emergncia demorar vrias horas. O choque sptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminao peritonial por contedo intestinal. Os pacientes spticos que esto hipovolmicos so de difcil diferenciao daqueles em choque hipovolmico (taquicardia, vasoconstrio cutnea, diminuio do dbito urinrio, diminuio da presso sistlica e pulso fino). Pacientes spticos com volume normal tem discreta taquicardia, pele rsea e quente, presso sistlica prxima do normal e pulso cheio.

Choque Hemorrgico no Paciente Traumatizado:A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. As respostas circulatrias iniciais perda de sangue so compensatrias. o caso de progressiva vaso constrio cutnea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangneo dos rins, corao e crebro. A taquicardia o sinal circulatrio mensurvel mais precocemente. A perfuso e oxigenao inadequadas das clulas promovem um mecanismo compensatrio que o metabolismo anaerbio, que resulta na produo de cido lctico e acidose metablica. No choque prolongado, a parede da clula perde a capacidade de manter os gradientes eltricos, ocorrendo edema celular, levando leso e morte da clula e consequentemente ao edema tecidual, agravando o impacto global da perda sangnea e da hipoperfuso preexistente. A administrao de solues eletrolticas isotnicas ajuda a combater esse processo. Reposio de Volume: A hemorragia definida como uma perda aguda de sangue. O volume sangneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianas o volume sangneo de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).



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Classificao das Hemorragias:

CLASSE I

Exemplificada pela condio de doador de sangue

CLASSE II Representada pelo choque no complicado, mas no qual a reposio de cristalide se faz necessria. CLASSE III um quadro mais complicado no qual necessria a reposio de, no mnimo, cristalides e possivelmente sangue. CLASSE IV um evento pr-terminal e, necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiolgica do paciente, e

que podem alterar profundamente a dinmica vascular clssica que so:- idade do paciente, gravidade do trauma, intervalo de tempo entre a leso e o incio do tratamento, reposio volmica pr-hospitalar. perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificao fisiolgica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. A reposio volmica agressiva deve ser iniciada precocemente, to logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangnea, sempre que possvel antes que a presso arterial se reduza ou no possa ser medida. Hemorragia Classe I: (Perda at 15% volemia) Os sintomas clnicos apresentados so mnimos, pode ocorrer discreta taquicardia, no ocorre alterao na presso arterial, na presso de pulso ou na freqncia respiratria. Em pacientes saudveis essa perda volmica no exige reposio. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatrios restabelecem o volume circulatrio em 24 horas. Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg, essa porcentagem representa de 750 a 1.500 ml de sangue. Os sintomas clnicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min), taquipnia e diminuio da presso ou amplitude de pulso (diferena entre presso sistlica e diastlica), que est relacionado com o aumento do componente diastlico que devida a elevao das catecolaminas que produzem elevao da resistncia perifrica. Como a presso sistlica muda pouco no incio do choque hemorrgico, mais importante avaliar a presso de pulso do que a presso sistlica. Pode ocorrer alteraes sutis a nvel do sistema nervoso central ( ansiedade, a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). A diurese est pouco afetada (dbito urinrio de 20 a 30 ml/h). A maioriaServio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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desses pacientes acaba necessitando de transfuso sangnea, mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposio de outros tipos de fludos. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2.000 ml no adulto podendo ser devastador. Os pacientes apresentam perfuso inadequada, com presena de taquicardia significativa, taquipnia, alteraes significativas do estado mental e queda da presso sistlica. Estes pacientes quase sempre requerem transfuso, importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros lquidos. A deciso de transfuso baseada na resposta do doente reposio lquida inicial e no estado de perfuso e da oxigenao tecidual. Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volmica constitui uma ameaa imediata vida. Os sintomas incluem taquicardia acentuada, diminuio significativa da presso sistlica e da presso de pulso (ou presso diastlica no mensurvel). O dbito urinrio desprezvel e o nvel de conscincia est notadamente deprimido, a pele est plida e fria. Os pacientes exigem transfuso rpida e interveno cirrgica imediata. As perdas volmicas superiores a 50% determinam inconscincia, ausncia de pulso e de presso. Alteraes Hidroeletrolticas Secundarias a leso de partes moles: Leses extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinmico de duas maneiras. A primeira a perda de sangue no local da leso, principalmente nos casos de extensas fraturas. Vrios litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitnio associado a fratura plvica. O segundo fator que deve ser considerado o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas, que est relacionada extenso das partes moles lesadas e consiste de lquido extracelular. Sendo o plasma parte do lquido extracelular, essas alteraes tm um impacto significativo no volume circulatrio. De modo geral a reduo do volume plasmtico corresponde a 25% do volume de lquido translocado.



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Diagnstico e Tratamento:

Abordagem Inicial do Choque Hemorrgico: Exame Fsico: Nas situaes de emergncia o diagnstico e o tratamento devem ser realizados em rpida sucesso, logo o exame fsico dirigido para o diagnstico imediato das leses que ameaam a vida e inclui a avaliao do ABC. Os sinais vitais, o dbito urinrio e o nvel de conscincia so medidas importantes, assim que as condies do doente permitirem realizado um exame mais pormenorizado. Vias areas e respirao: Estabelecimento de uma via area prvia, para permitir ventilao e oxigenao adequadas, a prioridade nmero um. Fornecimento suplementar de oxignio atravs de sistema com mscara e reservatrio usado para manter os nveis de presso parcial de oxignio arterial entre 80 e 100 mmHg. Circulao: Controlar a hemorragia externa, estabelecer acesso venoso adequado, avaliar perfuso tecidual. O restabelecimento da perfuso tecidual determina a quantidade de reposio lquida necessria.

Exame Neurolgico:Um breve exame neurolgico dever ser realizado para determinar o nvel de conscincia, a movimentao ocular e a resposta da pupila, a funo motora e a sensibilidade. Esses dados so teis na avaliao da perfuso cerebral, no acompanhamento da evoluo de distrbios neurolgicos e na avaliao da futura recuperao. Exposio: Depois de realizadas as manobras prioritrias de reanimao, o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de leses associadas. Ao despir o doente essencial a preveno de hipotermia iatrognica.Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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Dilatao Gstrica: A dilatao gstrica ocorre freqentemente no trauma e pode ser causa de hipotenso inexplicada. Essa entidade torna o choque de difcil tratamento e, no paciente inconsciente, acarreta um significativo risco de aspirao complicao potencialmente fatal. A sonda deve ser bem posicionada, e conectada a um sistema de aspirao para funcionar adequadamente. Sonda Urinria: A descompresso vesical permite avaliar presena de hematria e tambm realizar monitorao da perfuso renal, atravs do dbito urinrio. Sangue no meato uretral, hematoma de perneo ou prstata no palpvel no homem so contra indicaes insero de sonda transuretral. Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma atravs da colocao de dois catteres intravenosos perifricos (calibre mnimo #16 gauge) antes de se considerar qualquer possibilidade de insero de uma via central. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. Portanto, para infuso volmica grande e rpida devemos usar catteres intravenosos perifricos curtos e calibrosos. Os locais mais adequados para acesso venoso perifrico em um adulto so: a) b) Acesso percutneo, perifrico em veia do brao ou antebrao. Disseco de veia superficial do brao ou veia safena.

Quando circunstncias impedirem o uso de veias perifricas, o acesso venoso central estar indicado, utilizando catteres calibrosos, introduzidos pela tcnica de Seldinger. Em crianas menores de 6 anos, antes de proceder o acesso venoso central, deve ser tentada a puno intra-ssea. Aps conseguir o acesso venoso, colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais, que incluem tipagem sangnea e prova cruzada, estudos toxicolgicos, e teste de gravides em todas as mulheres em idade frtil. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria.



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Quando realiza-se a insero de cateter na subclvia ou jugular interna, deve-se solicitar uma radiografia de trax para documentar o posio do cateter e avaliar a presena de pneumotrax. Reposio Volmica Inicial: Na reanimao inicial utiliza-se solues eletrolticas isotnicas para promover a expanso intravascular transitria e contribuir para estabilizao do volume vascular. A Soluo de Ringer lactato as escolha inicial. A soluo salina fisiolgica a segunda escolha. O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel. A dose habitual de um a dois litros no adulto, e de 20 ml/Kg em crianas. O volume total de lquidos e de sangue necessrio para reanimao difcil de ser previsto pelo exame inicial do doente. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalide a ser reposto de imediato a reposio de cada ml de sangue perdido pr trs ml de soluo cristalide, permitindo assim a restaurao do volume plasmtico perdido para os espaos intersticial e intracelular. O mais importante avaliar a resposta a reposio inicial e o comportamento da perfuso orgnica e da oxigenao. Avaliao da reposio volmica e da perfuso orgnica: Generalidades: A normalizao da presso sangnea, da presso e da freqncia do pulso so sinais favorveis e indicam que a circulao est se restabelecendo. Entretanto, no fornecem informaes a respeito da perfuso orgnica. A melhora da presso venosa central e da circulao cutnea so evidncias importantes da normalizao da perfuso, mas so difceis de quantificar. O dbito urinrio pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfuso razoavelmente confivel (se no usar diurticos). Por essa razo, o dbito urinrio um dos principais ndices de recuperao e de resposta por parte do paciente. Mudanas na presso venosa central podem fornecer informaes adicionais importantes, justificando o risco de puno venosa central nos casos complexos. A medida das funes das cmaras cardacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) est raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no servio de emergncia.



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Dbito Urinrio: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposio adequada de volume deve restabelecer o dbito urinrio no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes peditricos o dbito urinrio adequado de 1 ml/Kg/h, e para as crianas menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. A incapacidade de manter o dbito urinrio sugere reanimao inadequada. Nesta situao, torna-se necessria uma reposio volmica adicional e, devem-se tomar ulteriores medidas diagnsticas. Equilbrio cido-bsico: Pacientes com choque hipovolmico precoce tem alcalose respiratria devido a taquipnia. A alcalose respiratria d lugar acidose metablica leve nas fases precoces do choque e no necessita de tratamento. A acidose metablica grave pode surgir quando o choque prolongado ou profundo. A acidose metablica decorre do metabolismo anaerbio, devido perfuso tecidual inadequada, e a sua persistncia reflete habitualmente a reposio volmica inadequada. A acidose persistente, em paciente normotrmico em choque, deve ser tratada com aumento da infuso lquida e no por bicarbonato de sdio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2. Decises baseadas na resposta do doente a reposio volmica: A resposta do doente reposio volmica inicial a chave para determinar a teraputica subsequente. Observando-se a resposta reposio volmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada, e aqueles com sangramento persistente. Alm do que, tal observao limita a probabilidade de transfuso excessiva ou desnecessria naqueles pacientes nos quais o estado circulatrio inicial no refletia a perda real de sangue. importante distinguir o paciente que est hemodinamicamente estvel daquele que est hemodinamicamente normal. O doente hemodinamicamente estvel pode apresentar taquicardia, taquipnia e oligria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. Em contraste, o doente hemodinamicamente normal aquele que no exibe nenhum sinal de perfuso tecidual inadequada. O padro de resposta pode ser dividido em trs categorias:



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Resposta rpida reposio volmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente reposio volmica inicial rpida, em bolo, e permanece estvel e hemodinamicamente normal quando a reposio inicial completada e a velocidade de infuso reduzida para nveis de manuteno. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacientes no est indicado administrao adicional de soros ou a infuso imediata de sangue. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponvel. Durante a avaliao e o tratamento iniciais, necessria uma opinio cirrgica. Resposta transitria reposio volmica inicial: A maioria dos doentes responde reposio inicial rpida, em bolo. Entretanto, em alguns pacientes, a medida que se reduz a velocidade de infuso, a perfuso perifrica piora, indicando que o estado circulatrio est deteriorando, o que significa sangramento persistente ou reanimao inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangnea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangneo. Nestas condies esto indicados a administrao contnua de lquidos e o incio de transfuso sangnea. A resposta administrao de sangue pode identificar os pacientes que esto sangrando e necessitam de rpida interveno cirrgica. Resposta mnima ou ausente reposio volmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena, porm, significativa, de pacientes traumatizados. A falta de resposta administrao adequada de cristalides e de sangue indica a necessidade de interveno cirrgica para controlar uma grande hemorragia. Em casos raros, uma resposta inadequada pode ser devida falncia de bomba, resultante de contuso miocrdica ou de tamponamento cardaco. O diagnstico de choque no hemorrgico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. A monitorizao da presso venosa central ajuda a diferenciar as vrias etiologias do choque. Reposio de sangue: A deciso de iniciar a transfuso baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito.



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A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangneos (papa de hemcias, plasma fresco congelado, plaquetas). A reposio volmica, em si, pode ser obtida com cristalides, com a vantagem adicional de contribuir para a restituio dos volumes intersticial e intracelular. O objetivo da transfuso sangnea restabelecer a capacidade de transporte de oxignio do volume intravascular. Quando no est disponvel sangue tipo especfico, est indicado o uso de papa de hemcias tipo O, para pacientes com hemorragia exsanguinante. Para as perdas sangneas que ameaam a vida, o uso de sangue tipo especifico, sem provas cruzadas, prefervel ao uso de sangue tipo O. Para prevenir sensibilizaes e futuras complicaes, prefere-se o uso de glbulos Rh negativos, particularmente em mulheres em idade frtil. Na fase de reanimao de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrognica, sendo a maneira mais eficiente e fcil prevenir a hipotermia transfundir o volume macio de cristalide aquecido a 39 graus centgrados. O sangue, plasma e solues contendo glicose no podem ser aquecidos em forno de microondas. Autotransfuso: A coleta do sangue para autotransfuso deve ser considerada em qualquer hemotrax volumoso, utilizando-se tubos de drenagem de trax que permitam a coleta estril, a anticoagulao feita com soluo de citrato de sdio (contraditrio) e no de heparina para proporcionar a retransfuso do sangue drenado. Tambm existem equipamentos para a coleta, lavagem e retransfuso do sangue perdido durante procedimentos cirrgicos. A contaminao bacteriana pode limitar a utilizao desses mecanismos durante vrios procedimentos. A maioria dos pacientes que recebem transfuso de sangue no necessita reposio de clcio. Complicaes: Hiperhidratao e monitorizao da PVC:



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O objetivo do tratamento do choque restabelecer a perfuso orgnica e a oxigenao tecidual, avaliadas pela normalizao do dbito urinrio, da funo do sistema nervoso central, da cor da pele e pelo retorno do pulso e da presso arterial normal. A monitorao da presso venosa central PVC um procedimento relativamente simples, e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do corao em aceitar carga lquida, auxiliando na avaliao da reposio volmica. Uma diminuio da PVC sugere perda volmica continua e implica na necessidade de reposio hidroeletroltica ou sangnea adicional. Uma elevao abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposio volmica foi completada, que est muito rpida, ou que a funo cardaca est comprometida. O cateter de PVC no uma via adequada de reposio volmica inicial. Devendo ser inseridos preferencialmente em carter eletivo do que em carter de emergncia. Elevaes pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfuso, por disfuno cardaca, por tamponamento cardaco ou por elevao da presso intratorcica por pneumotrax. Um cateter erroneamente elevados da PVC. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. O posicionamento ideal da ponta do cateter na cava superior, prximo ao trio direito. Os acessos venosos centrais no so isentos de complicaes. Pode ocorrer infeco, leso vascular, embolia, trombose, pneumotrax. Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente no responde ao tratamento, considere a possibilidade de haver problemas ventilatrios, na criana, perda volmica no reconhecida, no adulto, distenso gstrica aguda, tamponamento cardaco, infarto agudo do miocrdio, acidose diabtica, hipoadrenalismo e choque neurognico. A reavaliao constante, especialmente quando os pacientes fogem ao padro esperado, a chave do reconhecimento o mais precoce possvel desses problemas. mal posicionado pode resultar em valores



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Resumo: Choque hemorrgico principal causa de choque no paciente traumatizado. Reconhecimento precoce do estado de choque. Tratamento baseado na reposio volmica agressiva. No havendo resposta a reposio volmica, pesquisar outras causas. A resposta do paciente reposio volmica inicial define o tratamento.



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ACESSO VENOSO Objetivos: Descrever as tcnicas de acesso venoso perifrico. Descrever as tcnicas de acesso venoso profundo. Introduo: A venopunco um dos procedimentos mais importantes durante a assistncia ao paciente vtima de choque ou qualquer ocorrncia que requeira reposio rpida de lquido. A venopuno necessria para: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Obteno de amostras de sangue para exames laboratoriais. Para administrao de drogas injetveis via intravenosa. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorizao da presso Para transfuses sangneas e para administraes de emergncia de drogas durante Para manuteno rotineira de fluidos e eletrlitos. Para alimentao artificial de nutrientes por via intravenosa, quando a via oral no

venosa central e alteraes da bioqumica sangnea. cirurgias ou na unidade de terapia intensiva.

for vivel. A infuso intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administrao para tratamento de lquidos e eletrolticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulao e ao desenvolvimento de tcnicas altamente sofisticadas para sua realizao. Cateterismo Venoso Perifrico: Escolha do local do cateterismo:a-

Condies das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas, retas, endurecidas pela

idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior, ferimento ou inflamao devido a recente



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venopuno. Uma veia no usada, facilmente visvel que esteja relativamente reta geralmente preferida. bDurante a manipulao: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos mais importante durante as infuses prolongadas. Consequentemente uma veia transversal numa junta no ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente, devido a necessidade de imobilizar a junta. Por outro lado, a fossa anticubital mais conveniente durante uma emergncia, pois as veias nesta rea so em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato.c-

Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertnico ou

qualquer outro contendo elementos qumicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias, o tamanho da veia para o tratamento com a venopuno torna-se importante. Tcnicas do Cateterismo Perifrico:a-

Escolha do dispositivo apropriado (Agulha, Jelco, Scalp, etc...).

b- Posicionar o paciente de forma confortvel. c- Escolha do local disponvel mais apropriado. d- Garrotear acima do local escolhido para puno com o objetivo de distender os vasos para melhor visualizao. e- Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodo umedecidas em lcool. f- Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de no transfixar o vaso, posicionando o bisel da agulha voltado para cima. g- Aspirar o catter certificando-se de que o acesso esta funcionando. h- Retirar o garrote e proceder com a medicao. Vasos Perifricos de Escolha: a. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mo.b.

Veias dos MMSS (veia baslica, veia ceflica, veia mediana, veia cubital mediana,

veia ceflica antebraqueal, veia baslica antebraqueal mediana). c. Veias do MMII: Geralmente no so indicadas. Puno da Veia Sub-Clavia:



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A veia subclvia repousa logo abaixo da veia superior da clavcula em seu tero mediano logo acima da pleura. Posteriormente separado da artria subclvia pelo msculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente, paralelo aos dois vasos. A veia subclvia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavcula no tringulo prontamente palpvel, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponto, assume o curso de certa forma arqueado, cuja elevao esta na direo geral da cartilagem cricide. Tcnica Para Puno da V.S.C: a. Colocar o paciente em posio de Trendelemburg com uma inclinao de 15 graus aproximadamente, para distender as veias do pescoo e evitar embolia gasosa. A cabea do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de puno somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas leses.b.

Limpar bem a pele ao redor do local de puno e colocar campos. Luvas estreis Se o paciente estiver acordado, usar um anestsico local na rea da puno. Introduzir uma agulha de grande calibre, encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5 Aps puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltada para cima, expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. Dirigir a agulha medialmente, em direo levemente cranial, para trs da clavcula e Introduzir a agulha levemente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o mbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catter at a profundidade pr-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. Fixar o catter com fio de sutura, cobrir a rea com curativo.

devem ser utilizadas na realizao deste procedimento. c.d.

a 1 ml de soluo salina, 1 cm abaixo da juno do tero mdio da clavcula. e. f. g. h. i.j.

fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.

em direo Ao ngulo pstero-superior da extremidade esternal da clavcula. da seringa. caudalmente, remover a seringa, e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. catter deve estar acima do trio direito para a administrao do lquido). k. l.



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m.

Solicitar uma radiografia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e

um possvel pneumotrax.

Puno da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclvia parea ser a abordagem mais popular para a colocao percutnea de um catter venoso central, alguns mdicos preferem evitar os perigos potenciais deste mtodo, e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocao do catter, apesar da dificuldade de colocao de um curativo oclusivo. Tcnica de Puno da Veia Jugular: a. Colocar o paciente em posio de trendelemburg com uma inclinao de 15, para distender as veias do pescoo e evitar embolia gasosa. A cabea do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da puno somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as leses. b. c. d. Limpar bem a pele ao redor do local da puno e colocar campos. Luvas estreis Se o paciente estiver acordado, usar anestsico local na rea da puno. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realizao deste procedimento.

0,5 a 1 ml de soluo salina, no centro do tringulo formado pelos dois feixes de msculo esternocleidomastideo e pela clavcula. e. f. g.h.

Aps puncionar a pele, com bisel da agulha voltado para cima, expulsar os Direcionar a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital, em um ngulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o mbolo da seringa. Quando o sangue fluir para dentro da seringa, remover a seringa e ocluir a agulha

fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. posterior de 30 em relao ao plano frontal.

com o dedo para evitar embolia gasosa. Se no se conseguir puncionar a veia, retroceder a seringa e redirecionar a puno lateralmente em um ngulo de 5 a 10.i.

Introduzir rapidamente o catter at a profundidade pr-determinada. Remover a agulha e conectar o catter ao equipo de soro. Fixar o catter com fio de sutura e cobrir a rea com curativo.

j. k.



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l.

Solicitar uma radiografia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e

um possvel pneumotrax.

Complicaes da Puno Venosa Central. 1. Hematoma. 2. Celulite. 3. Trombose. 4. Flebite. 5. Seco de Nervos. 6. Puno Arterial. 7. Pneumotrax. 8. Hemopneumotrax. 9. Puno de Nervos. 10. Fistula Arteriovenosa. 11. Neuropatia Perifrica. 12. Perda do catter. 13. Posio incorreta do catter. Puno Intra-ssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicao deste procedimento limitada a crianas com seis anos ou menos de idade, nas quais o acesso venoso impossvel devido a colapso circulatrio, ou naquelas em que a tentativa de puno percutnea de uma veia perifrica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. A infuso intra-ssea deve ser restrita reanimao da criana e deve ser interrompida to logo se consiga outro acesso venoso. a. Colocar o paciente em posio supina. Identificar uma extremidade inferior sem leses, colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ngulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. b. Identificar o local da puno superfcie ntero-medial proximal da tbia, aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial.Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS c.

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Limpar bem a pele do local da puno e colocar campos. Durante a realizao deste procedimento, devem ser utilizadas luvas estreis.

d. Se o paciente estiver acordado, usar um anestsico local na rea da puno. e. Introduzir uma agulha de aspirao de medula ssea curta, com rosca ou lisa, e de grande calibre (ou uma agulha de puno peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) na pele, com o bisel dirigido para o p. A puno deve ser feita em um ngulo de 90 graus com a superfcie da tbia e evitando a placa epifisria.f.

Avanar a agulha atravs do crtex e para dentro da medula ssea, fazendo movimento de rotao ou pressionando-a firme, mas delicadamente. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de soluo salina. Tracionar suavemente o mbolo da seringa. Aspirao de medula ssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular.

g.

h. Injetar soluo salina na agulha para expelir qualquer cogulo que a esteja obstruindo. Se a soluo salina fluir suavemente atravs da agulha e no surgir evidncia de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Se no se conseguir aspirar medula ssea como mencionado em G, mas soluo salina fluir facilmente sem evidncia de edema, considerar-se tambm que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidncias de um bom posicionamento da agulha so as seguintes: a agulha permanece na posio vertical sem apoio, e a soluo salina flui livremente sem sinais de infiltrao em subcutneo. i. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infuso de fluidos. A agulha ento cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar at que seu encaixe se apie pele. Quando se utiliza uma agulha lisa, ela deve ser fixada superfcie nteromedial da perna da criana, fazendo um ngulo de 45 a 60 graus.j.

Cobrir com gaze estril. Fixar a agulha e o equipo no lugar. atravessando a crtex e alcanando o canal medular. Lembrar que a infuso intrassea deve ser limitada reanimao de emergncia na criana e interrompida to logo outra via de acesso venoso seja conseguida.

k. Reavaliar rotineiramente a posio da agulha, verificando se ela continua bem posicionada

Complicaes da puno intrassea: 1 Abscesso local e celuliteServio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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2 Ostemielite 3 Sepse 4 Transfixao do osso 5 Infiltrao subcutnea ou subperiostal 6 Necrose por presso da pele 7 Hipocelularidade transitria da medula ssea. 8 Leso da placa epifisria 9 Hematoma Resumo: A escolha do acesso venoso fundamental durante o atendimento. Lembrar das complicaes de cada tcnica.



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TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO Objetivos: Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE. Descrever os tipos de TCE. Avaliar a necessidade de tomografia. Consulta com neurocirurgio. Introduo: O trauma de crnio um problema extremamente comum (500.000 / ano nos USA), de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo mdico generalista. As leses secundrias pioram sobremaneira o prognstico e em grande nmero de casos evitveis. A identificao precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgio e /ou transferncia para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evoluo dos pacientes vtimas de trauma de crnio. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoo de medidas adequadas manuteno dos mecanismos de controle e evita a ocorrncia das leses secundarias. O controle da presso intracraniana um dos fatores que influenciaro o prognstico. Os mecanismos qual compensatrios ocorre sbita apresentam um limite, a partir do



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descompensao do PIC, levando a herniao e comprometendo o prognstico. Este ponto de descompensao deve ser evitado.

A presso de perfuso cerebral corresponde diferena entre a presso arterial mdia e PIC, e deve ser mantida em nveis no inferiores a 70 mmHg. Sempre que houver hipotenso arterial associada aumento, mesmo que discreto na PIC a perfuso cerebral estar comprometida. A medida que ocorre diminuio do fluxo sangneo cerebral a atividade do ECG altera-se. Nos pacientes com TCE e efeito de massa, ocorrendo hipotenso arterial, pode haver evoluo para a morte celular (presso sistmica baixa e presso intracraniana elevada), caso a presso sistmica no seja adequadamente restabelecida e hematomas passveis de drenagem no sejam evacuados. Classificao do Traumatismo Cranio-Enceflico: Diversas classificaes so empregadas do TCE. O quadro abaixo demonstra algumas classificaes teis na avaliao do trauma.



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As faturas de base do crnio devem merecer ateno especial e diante de sinais clnicos desta ocorrncia como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle), perda de LCR,Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA


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sinais de leses do VII par

ou hemotmpano , a

avaliao do neurocirurgio se torna

indispensvel e a passagem de sonda nasogstrica proscrita. Fraturas da abbada podem associar-se a leses vasculares e hematomas intracranianos com freqncia. As leses intracranianas so classificadas em focais (hematomas e contuso) e difusas (concusso e leso axonal difusa). No entanto freqentemente h coexistncia dos dois tipos de leso. Os hematomas epidurais, na maioria dos casos so arteriais, localizam-se externamente a duramater, esto freqentemente associados a fraturas de crnio e apresentam as

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MANUAL Urgencia cia Trauma Atls