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Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - MscProf. Fernando Ramos Gonçalves - Msc
Especialização em Emergências e Terapia Intensiva
Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta
Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo
Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo
Cerca de 350.000 admissões Cerca de 350.000 admissões hospitalares/ ano nos EUAhospitalares/ ano nos EUA
Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998
Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998
Mortalidade de pacientes com HDA, Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = comorbidades importantes é < ou = 22%.%.
A mortalidade global A mortalidade global permanece em torno de 10% permanece em torno de 10% equivalente equivalente àà de 1945 de 1945..
Pacientes idosos Pacientes idosos e que apresentam e que apresentam comorbidades comorbidades sérias.sérias.
ASGE - Gast. End. 1990ASGE - Gast. End. 1990
29,6%29,6% GASTRITE GASTRITE EROSIVAEROSIVA
22,8%22,8%ÚLCERA ÚLCERA
DUODENALDUODENAL
15,4%15,4%VARIZESVARIZES
21,9%21,9%ÚLCERA ÚLCERA
GÁSTRICAGÁSTRICA
Hospital do Andaraí, Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
1975-19881975-1988, , 5.345 casos5.345 casos
31,4%31,4%
24,3%24,3%
15,0%15,0%
12,2%12,2%
3,4%3,4%
3,3%3,3%
2,8%2,8%
1,3%1,3%
4,6%4,6%
Úlcera duodenalÚlcera duodenal
Varizes de esôfagoVarizes de esôfago
Úlcera GástricaÚlcera Gástrica
Lesões agudas da mucosaLesões agudas da mucosa
Síndrome de Mallory-WeissSíndrome de Mallory-Weiss
TumoresTumores
EsofagiteEsofagite
Úlcera de boca anastomóticaÚlcera de boca anastomótica
Causas raras não determinadasCausas raras não determinadas
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES PODEM OCORRER PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE NA AUSÊNCIA DE
SINTOMASSINTOMAS
Cerca de 80% dos casos fataisem idosos.
Cerca de 80% dos casos fataisem idosos.
SINTOMASSINTOMAS PODEM OCORRER PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE NA AUSÊNCIA DE
LESÕESLESÕES
Gastrointest Endosco/90Gastrointest Endosco/90
HEMORRAGIA SUB-EPITELIALHEMORRAGIA SUB-EPITELIALGASTROPATIA HEMORRÁGICAGASTROPATIA HEMORRÁGICA
6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINESTOXICIDADETOXICIDADE
HISTOLOGIAHISTOLOGIAEXAME ENDOSCÓPICOEXAME ENDOSCÓPICO
EROSÃO GÁSTRICAEROSÃO GÁSTRICAEROSÕES GÁSTRICASEROSÕES GÁSTRICAS
24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINESTOXICIDADETOXICIDADE
HISTOLOGIAHISTOLOGIAEXAME ENDOSCÓPICOEXAME ENDOSCÓPICO
HEMATÊMESE*HEMATÊMESE*MELENAMELENA
ENTERORRAGIAENTERORRAGIA
HEMATOQUEzIASANGRAMENTOSANGRAMENTO
OCULTOOCULTO
PressãoPressãoarterialarterial PulsoPulso
PEQUENAPEQUENA(20% VOLEMIA)(20% VOLEMIA)
NormalNormal
20 mmHg 20 mmHg
MODERADAMODERADA(20 - 40% VOLEMIA)(20 - 40% VOLEMIA)
MACIÇAMACIÇA(> 40% VOLEMIA)(> 40% VOLEMIA)
90-100 mmHg90-100 mmHg
< 90 mmHg< 90 mmHg
Deitado: Deitado:
De pé:De pé:NormalNormal
20 bpm 20 bpm
100 bpm100 bpm
120bpm120bpm
< 1.000ml< 1.000ml
1.500ml1.500ml
> 2.000ml> 2.000ml
GRAVIDADE GRAVIDADE CLÍNICA DA CLÍNICA DA
HEMORRAGIAHEMORRAGIA IDADE IDADE AVANÇADAAVANÇADA
DOENÇAS DOENÇAS ASSOCIADAS ASSOCIADAS
(CO-MORBIDADES)(CO-MORBIDADES)
FATORES QUE FATORES QUE COMPROMETEM A COMPROMETEM A
COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO
ASPECTO ASPECTO ENDOSCÓPICO DA ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS)LESÃO (ESTIGMAS)
RE-SANGRAMENTORE-SANGRAMENTO
11
33
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICAESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)(LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)
22 ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICOANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO
REANIMAÇÃO / REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO RESSUSCITAÇÃO
ADEQUADAADEQUADA PROTEÇÃO PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREASDAS VIAS AÉREAS
ACESSO VENOSO ACESSO VENOSO SATISFATÓRIOSATISFATÓRIO
REPOSIÇÃO REPOSIÇÃO VOLÊMICAVOLÊMICA
MONITORAÇÃO: MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, Oximetria de pulso,
ECG etc.ECG etc.
Hemorragia por Varizes EsofágicasHemorragia por Varizes Esofágicas
Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994
27,6%27,6% LAMGLAMG
17,9%17,9%UDUD
58,3%58,3%VARIZESVARIZES
13,2%13,2%UGUG
VV
VVVV
VV
VV
VVVV
VV
VV
VVVV
VV
Escleroterapia EndoscópicaEscleroterapia Endoscópica
INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARESINJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl)(cianocrilato-histoacryl)
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICAESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
BALÃOBALÃO DE SUNGSTAKENDE SUNGSTAKEN
CIRURGIACIRURGIA
TRANSPLANTE TRANSPLANTE DE FÍGADODE FÍGADO
Hemorragia não-VaricosaHemorragia não-Varicosa
LAMG sec. AINEsLAMG sec. AINEs
IA IA SANGRAMENTO SANGRAMENTO
EM JATOEM JATO
IIA IIA VASO VISÍVEL VASO VISÍVEL
VERMELHOVERMELHO
IB IB SANGRAMENTO SANGRAMENTO “BABANDO”“BABANDO”
IIB IIB COÁGULO PLANOCOÁGULO PLANO
III III BASE CLARABASE CLARA
ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTOESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO
1.1. SUSPENDER AINES SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMGTRATAR ÚLCERA OU LAMG
2.2. CONTINUAR AINESCONTINUAR AINESTRATAR ÚLCERA OU LAMGTRATAR ÚLCERA OU LAMG
3.3. TRATAR PROFILATICAMENTE TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃODA LESÃO
4.4. TRATAR O H. PYLORITRATAR O H. PYLORI
5.5. UTILIZAR INIBIDORES DA COXUTILIZAR INIBIDORES DA COX22
TÓPICOSTÓPICOS
MECÂNICOSMECÂNICOS
INJETÁVEISINJETÁVEIS
TÉRMICOSTÉRMICOS Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos
Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos
Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato
Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato
Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de
plasma de argônico
Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de
plasma de argônico
Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação
Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação
TratamentoTratamento
ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre
SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.
ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre
SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.
Hemorragia Digestiva BaixaHemorragia Digestiva Baixa
Definição
Epidemiologia:
Incidência anual 0,03%/ano.
Faixa etária 63 a 77 anos.
Mortalidade 4% a 10%.
Definição
Epidemiologia:
Incidência anual 0,03%/ano.
Faixa etária 63 a 77 anos.
Mortalidade 4% a 10%.
Avaliação InicialAvaliação Inicial
HISTÓRIA DETALHADA
Uso de AINEs
História prévia
Coagulopatias
Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO
Toque retal
HISTÓRIA DETALHADA
Uso de AINEs
História prévia
Coagulopatias
Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO
Toque retal
Avaliação InicialAvaliação Inicial
Tipos de ApresentaçãoTipos de Apresentação
Avaliação InicialAvaliação Inicial
Tipos de ApresentaçãoTipos de Apresentação
HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO
HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO
Avaliação Inicial
Medidas Gerais
Avaliação Inicial
Medidas Gerais
Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades
Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades
ColonoscopiaColonoscopia
Perdas Leves a Moderadas
Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%
Perdas Leves a Moderadas
Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%
Colonoscopia
Quando?
Colonoscopia
Quando? Após Estabilização Hemodinâmica Precoce = até 24 hs após o início
Como?Preparo?
Sedação?
Após Estabilização Hemodinâmica Precoce = até 24 hs após o início
Como?Preparo?
Sedação?
Endoscopia Digestiva Alta na HDBEndoscopia Digestiva Alta na HDB
11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono
Indicações
Instabilidade Hemodinâmica
Cirurgia de Emergência
11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono
Indicações
Instabilidade Hemodinâmica
Cirurgia de Emergência
Causas de Hemorragia no TGI SuperiorCausas de Hemorragia no TGI Superior
Varizes Gástricas Gastropatia da HP HemobiliaVarizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia
Arteriografia na HDBArteriografia na HDB
Indicações Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia
Vantagens Desvantagens Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade Possibilidade Terapêutica Deslocamento do Preparo desnecessário paciente Acurácia = 40% a 92%
Indicações Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia
Vantagens Desvantagens Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade Possibilidade Terapêutica Deslocamento do Preparo desnecessário paciente Acurácia = 40% a 92%
ArteriografiaArteriografia
Mal-formação Árterio-Venosa no DelgadoMal-formação Árterio-Venosa no Delgado
Cintilografia na HDBCintilografia na HDB
VantagensPreparo desnecessárioVelocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml)Boa tolerabilidade
DesvantagensSem possibilidade terapêuticaAcurácia variável (24% a 91%)Baixa especificidade
VantagensPreparo desnecessárioVelocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml)Boa tolerabilidade
DesvantagensSem possibilidade terapêuticaAcurácia variável (24% a 91%)Baixa especificidade
Cintilografia
Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
Cintilografia
Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
Avaliação do DelgadoAvaliação do Delgado
IndicaçõesEndoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica
DesvantagensAlto custo da aparelhagemUtilização raraEscassas possibilidades terapêuticasLonga duração
IndicaçõesEndoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica
DesvantagensAlto custo da aparelhagemUtilização raraEscassas possibilidades terapêuticasLonga duração
Avaliação do DelgadoAvaliação do Delgado
Opções
Enteroscópio tipo “push”
Enteroscópio tipo sonda
Enteroscopia por Duplo Balão
Enteroscopia trans-operatória
Vídeo-cápsula
Opções
Enteroscópio tipo “push”
Enteroscópio tipo sonda
Enteroscopia por Duplo Balão
Enteroscopia trans-operatória
Vídeo-cápsula
EnteroscópiosEnteroscópios
Sonda“Push”
Sonda“Push”
Avaliação do DelgadoAvaliação do Delgado
Enteroscopia Vídeo-CápsulaEnteroscopia Vídeo-Cápsula
Sangramento OcultoSangramento Oculto
DefiniçãoSem perda aparente ou sem diagnóstico
endoscópico ou radiológico
DiagnósticoForma de apresentação
Condições clínicasEstudo: 381 pacientes – 50% TGI causa
DefiniçãoSem perda aparente ou sem diagnóstico
endoscópico ou radiológico
DiagnósticoForma de apresentação
Condições clínicasEstudo: 381 pacientes – 50% TGI causa
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
Divertículos Colônicos
Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil
Divertículos Colônicos
Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
Divertículos ColônicosDivertículos Colônicos
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
Ectasias Vasculares
30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados
Ectasias Vasculares
30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados
Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares
Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
Neoplasias
Principal sintoma
Sangramento agudo – 2% a 26%
Segunda causa no Delgado
Neoplasias
Principal sintoma
Sangramento agudo – 2% a 26%
Segunda causa no Delgado
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
Neoplasia Benigna Neoplasia MalignaNeoplasia Benigna Neoplasia Maligna
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
Colopatia Isquêmica
Idosos + Co-morbidades
Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS
Tratamento conservador/cirúrgico
Colopatia Isquêmica
Idosos + Co-morbidades
Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS
Tratamento conservador/cirúrgico
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
“Colite” Actínica
Reto-sigmóide
Sangramento agudo e grave – Raro
Até 4 anos após Rxterapia
Tratamento Endoscópico – Bons resultados
“Colite” Actínica
Reto-sigmóide
Sangramento agudo e grave – Raro
Até 4 anos após Rxterapia
Tratamento Endoscópico – Bons resultados
Principais Causas de HDBLesões Sincrônicas
Principais Causas de HDBLesões Sincrônicas
Hemorragia Digestiva BaixaOutras Causas
Hemorragia Digestiva BaixaOutras Causas
Úlcera Retal Colopatia da RCUI(Uso prévio de AAS) Hipertensão portal
Úlcera Retal Colopatia da RCUI(Uso prévio de AAS) Hipertensão portal
Principais Causas de HDBPrincipais Causas de HDB
Doenças Ano-retais
Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens
Características da perda Sintomas associados
Doenças Ano-retais
Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens
Características da perda Sintomas associados
Tratamento da HDBTratamento da HDB
Medidas Gerais
Reposição Volêmica
Monitorização/Controle Laboratorial
Drogas Vasoativas
Tratamento Específico
Medidas Gerais
Reposição Volêmica
Monitorização/Controle Laboratorial
Drogas Vasoativas
Tratamento Específico
Tratamento Específico da HDBColonoscopia
Tratamento Específico da HDBColonoscopia
Primeira escolha
Métodos:Químicos – Álcool; Etamolin; AdrenalinaTérmicos – “Heater Probe”; APC; LaserFísicos – “Clips”; Ligas Elásticas
Até 30% dos casosControle em até 80% a depender da Etiologia
Primeira escolha
Métodos:Químicos – Álcool; Etamolin; AdrenalinaTérmicos – “Heater Probe”; APC; LaserFísicos – “Clips”; Ligas Elásticas
Até 30% dos casosControle em até 80% a depender da Etiologia
Tratamento Endoscópico da HDBTratamento Endoscópico da HDB
Métodos Térmicos
Métodos Químicos
Métodos Térmicos
Métodos Químicos
Tratamento Endoscópico da HDBTratamento Endoscópico da HDB
Métodos MecânicosMétodos Mecânicos
Tratamento Endoscópico da HDBTratamento Endoscópico da HDB
PolipectomiaPolipectomia
Tratamento Específico da HDBAngiografia
Tratamento Específico da HDBAngiografia
Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico
MétodosInjeção de Vasopressina (80%)
Embolização seletiva ( 90 a 100%)
Esponjas de Gelatina (Gelfoam)
Esferas Metálicas
Álcool Polivinil
Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico
MétodosInjeção de Vasopressina (80%)
Embolização seletiva ( 90 a 100%)
Esponjas de Gelatina (Gelfoam)
Esferas Metálicas
Álcool Polivinil
Tratamento Específico da HDB
Cirurgia
Tratamento Específico da HDB
Cirurgia
IndicaçõesTransfusão > 4 CH em 24 hs
Re-sangramento após tto. Endo./Angio.
Hemorragia Maciça
Tipos de Cirurgia
Ressecções Segmentares
Colectomia Total
IndicaçõesTransfusão > 4 CH em 24 hs
Re-sangramento após tto. Endo./Angio.
Hemorragia Maciça
Tipos de Cirurgia
Ressecções Segmentares
Colectomia Total
OOBBRRIIGGAADDOO......
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