DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO...

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

Toracoscopia(VATS) X Fibrinoliticos

III Simposio de Doenças Respiratórias da SMP

RODRIGO ROMUALDO PEREIRA

Coordenador do Serviço de Cirurgia Pediátrica

Hospital Infantil São Camilo

Belo Horizonte -Brasil

“Quando o empiema é tratado por cauterização ou incisão, se pus puro e branco fluir a partir da ferida, os

pacientes se recuperam, mas se misturado com sangue,

viscoso e fétido, morrem” . viscoso e fétido, morrem” .

Hipócrates

Slides cedidos pelo Dr.Manoel Firmato AlmeidaServico de Cirurgia Pediatrica da Santa Casa de Misericordia de Belo Horizonte

Exsudativa

48hs

Exsudativa

48hs

Fibrinopurulenta

7 a 21 dias

Fibrinopurulenta

7 a 21 dias

Organização

>21dias

Organização

>21dias

Pinotti KF, Ribeiro SM, Cataneo AJM.Pediatric Surgery International. 2006. Brenner DJ, Hall EJ. N Engl J Med. 2007.

Depende da fase evolutiva:

Antibioticoterapia

Toracocentese Toracocentese

Drenagem tubular fechada simples

Debridamento cirúrgico

Fibrinolíticos

Islam S, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J. Pediatr. Surg. 2012.

“Does VATS provide optimal treatment of empyema in children? A systematic review”Gates et al, 2004 - Journal of Pediatric Surgery

•Revisão da literatura 1987 a 2002

•Nenhum estudo prospectivo

•n=1369 crianças

•drenagem torácica – 16 estudos

•drenagem + fibrinolíticos – 10 estudos•drenagem + fibrinolíticos – 10 estudos

• toracotomia -13 estudos

•VATS - 22 estudos

�Tempo de permanência hospitalar < na VATS, duração

da febre , duração da antibioticoterapia, duração da

drenagem torácica

DESFECHOS DS

(N = 3183)

FIBRINOLÍTICO

(N = 64)

VATS

(N = 176)

TORACOTOMIA

(N = 175)

MORTALIDADE 3.3 % (0 - 35) - - -

FALHA 23.6 % 9.4 % 2.8 % 3.1 %

(0 A 67%) (6.7 A 14.2%)

DIH 20 ± 8.3 DIAS 10.7 ± 5.1DIAS 11.2 DIAS 10.6 DIAS

DURAÇÃO DO

DRENO

10.6 ± 3.4 DIAS 4 DIAS 4 DIAS 6.2 DIAS

COMPLICAÇÕES 5.6 %

(0 A 45%)

12.5 %

(0 A 16.6%)

5.4 % 5.2 %

Adaptado de Avansino e cols (Meta-análise), 2005

TRATAMENTO CIRÚRGICO X NÃO CIRÚRGICO NO EMPIEMA

Cochrane Review, 2005

Apenas 1 estudo randomizado foi encontrado: Wait, 1997, com 20 adultos

Comparando Dreno + estreptoquinase X VATS

VATS taxa significativamente mais alta de sucesso primário, menor tempo de internação. Uma

morte em cada grupo.

Conclusão dos autores:

Para empiema de grande volume,loculado, VATS é superior à drenagemPara empiema de grande volume,loculado, VATS é superior à drenagem

Dreno + estreptoquinase n= 09

VATSn=11

Valor p

Sucesso 41% 91% 0,05

Dias com dreno

9,8 5,8 0,03

Dias CTI 4,2 1,8 0,26

Internação dias

12,8 8,7 0,05

2000

2004

Janeiro 2000 a agosto 2012

60 pacientes, 30 em cada grupo60 pacientes, 30 em cada grupoMédia de idade = 3,4 anos (7 meses a 14 anos)

� Toracoscopia:

� Primária, sem DS prévia - 47 (78,3%)

� Pleuroscopia - 19 (31,7%)

� Videotoracoscopia (VATS) - 41 (68,3%)

� USTx - loculações em todos pacientes, 70,2% ao 1o exame.

� TC de tórax – 3 pacientes (5%),

TEMPO COM DRENO PRECOCE TARDIO

MEDIANA 3,0 (2,0- 10,0) 3,5 (2,0- 27,0)

MÉDIA (D.P.) 3,6 (2,4) 7,4 (6,6) 0,027

DIH PRECOCE TARDIO p

MEDIANA 13,0 (7,0- 42,0) 19,5 (11,0- 49,0)

MÉDIA (D.P.) 14,5 (6,5) 21,7 (8,2) < 0,001

3,6 (2,4) 7,4 (6,6) 0,027

VATS parece ser semelhante à drenagem + uroquinase no tratamento do empiema em criança

“Comparison of Urokinase and Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Treatment of Childhood Empyema “ Am J Respir Crit Care Med 2006. Sonnappa, G. Cohen, C.M. Owens et al.

� Estudo randomizado

� n=60 crianças� n=60 crianças

� VATS X dreno + uroquinase intrapleural

� Duração da internação: 8 X 7 dias

� Custo do tratamento $11,379 X $9,127 (p < 0.001)

� Sem diferenças quanto às falhas ou radiografia após 6 meses

Journal of Pediatric Surgery (2009) 44, 106–111

EMPIEMA3 dias de dreno com

fibrinolíticoSEM

MELHORA

US ou TCUS ou TC

Sem derrame

MANTER ATB

COM DERRAME

VATS

ALTEPLASE 4 mg em 40 mL NaCl 0.9%, intrapleural. 1a dose: no momento de inserção do tubo - 1 hora permanênciaRepete a cada 24h por 3 dias (total 3 doses)

OuOu0.1 mg/kg (max: 3 mg) em 10-30 mL NaCl 0.9%, intrapleural. 1a dose: no momento de inserção do tubo - 1 hora permanênciaRepete a cada 8h por 3 dias (total 9 doses)

Frasco-ampola 50 ou 10 mg de alteplase, em

50 ml de diluente.

Solução reconstituída: até 24 horas

CUSTO OTIMIMIZADO : R$700,00

• 10 pacientes HISC

• 3 pacientes HCL

• 2 pacientes HSL

• CGP,HDMU e H Regional de Betim• CGP,HDMU e H Regional de Betim

� O fator crítico no prognóstico de derrames pleurais parapneumônicos é o intervalo entre o início dos sintomas e a instituição do tratamento adequado.

� Qualquer que seja a terapia escolhida, ela deve ser � Qualquer que seja a terapia escolhida, ela deve ser instituída precocemente e ser específica para a fase evolutiva do derrame.

� Objetivo do tratamento cirúrgico (debridamento) ou com fibrinoliticos é esterilizar a cavidade pleural, drenar o derrame e reexpandir o pulmão

• O ultra-som é um exame complementar que auxilia na avaliação do derrame e orienta a escolha do tratamento .

• A VATS ou os fibrinoliticos tem sido indicados mais precocemente nos casos de derrame organizado, com o precocemente nos casos de derrame organizado, com o objetivo de reduzir a morbidade e as complicações do tratamento conservador.

• Redução do sofrimento físico e emocional, possibilita a

redução de custos e a liberação de leitos hospitalares.

• No nosso meio profissional, ainda existe alguma resistência para a realização da toracoscopia precoce.

• A utilização de fibrinolíticos em crianças (TPA e uroquinase), é uma alternativa eficaz e com nível de evidência A na literatura.

• Importância no interior e em centros sem cirurgia pediatrica