Diagnóstico do embolismo pulmonar - CORE · O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma entidade...

Março/Abril 2003 Vol. IX N.º 2 129

DIAGNÓSTICO DO EMBOLISMO PULMONAR/JOÃO CASTAÑO, JOÃO ALPENDRE, JOÃO MARTINS PISCO

Diagnóstico do embolismo pulmonar

Pulmonary embolism diagnosis

ARTIGO DE REVISÃO/REVISION ARTICLE

JOÃO CASTAÑO1, JOÃO ALPENDRE2, JOÃO MARTINS PISCO3

Recebido para publicação: 02.09.18Aceite para publicação: 03.02.18

REV PORT PNEUMOL IX (2): 129-137

1 Assistente graduado de radiodiagnóstico2 Interno do complementar de radiodiagnóstico3 Director de Serviço

Serviço Universitário de Radiologia do Hospital de PulidoValente. Director: Prof. Dr. João Martins Pisco

RESUMO

O diagnóstico do Embolismo Pulmonar éconsiderado por vezes difícil. É importantereconhecer as situações clínicas que podem serpotencialmente desencadeantes. Existe uma sériede meios auxiliares de diagnóstico, querlaboratoriais quer imagiológicos, que devem seradaptados aos meios disponíveis em cadainstituição.

REV PORT PNEUMOL 2003; IX (2): 129-137

Palavaras-chave: Tromboembolismo Pulmonar.Pulmão. Perfusão Pulmonar. Tomografia Computo-rizada (TC), Angiografia, Helicoidal.

ABSTRACT

Pulmonary Embolism is often considered adifficult diagnosis to establish. It is important torecognise clinical situations that leads to it. Thereare a few laboratory and imaging tests, that shouldbe tailored to the available facilities in eachinstitution.

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Key-words: Pulmonary Embolism. Lung. Lung Per-fusion. Computed Tomography (CT), Angiography,Helical.

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INTRODUÇÃO

O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é umaentidade clínica complexa, em que são deficien-temente conhecidos alguns dos seus mecanismoso que gera problemas a nível do seu diagnósticoque muitas vezes só é feito na autópsia.

É importante o seu diagnóstico porque é umadoença associada a uma elevada mortalidade, cal-culada em cerca de 30%, mas em que a terapêuti-ca, que não é isenta de riscos, diminui a taxa demortalidade para valores entre 2 % e 8 %.

Em parte esta situação deriva da clínica, queé frequentemente não específica.

A primeira descrição do TEP é atribuída aLaennec em 1819, e em 1846 Virchow descrevea relação entre a trombose venosa e o TEP1.

Sob o ponto de vista radiológico a primeiradescrição é atribuída a Wharton e Pierson, numaradiografia de tórax em 1922.

E os problemas começam logo na análise dasua prevalência, sendo grande parte dos dadosmuito datados1, assentando em diagnósticos clíni-cos e em estudos com desenhos muito variados.Trabalhos recentes apontam para que a incidên-cia do TEP seja de 60 a 70 por 100 0001,2,3.

Mesmo no que diz respeito à autópsia que é,no fundo, a verdadeira técnica de referência, exis-tem importantes questões de resposta muito prob-lemática. Assim, a atribuição da causa da mortepode não ser fácil, sobretudo se se tiver em contaque no TEP não existe simplesmente uma obs-trução mecânica, mas que também estão em jogomecanismos humorais e reflexos que contribuempara o resultado final.

Por outro lado os vasos lobares e segmentaresnão são sistematicamente avaliados em todas asautópsias.

Por fim, nem sempre é possível distinguir ca-tegoricamente entre trombos formados antes eapós a morte.

Utilizando técnicas meticulosas de autópsia1

a frequência do TEP varia entre 52 % e 64 %.

A atribuição da causa da morte ao TEP ou aoutras patologias que eventualmente possam co--existir pode ser, igualmente, uma tarefa difícil 1,2,sobretudo quando não se está perante situaçõesde trombose maciça.

CLÍNICA

O sistema pulmonar responde de forma rela-tivamente limitada às agressões, e é sede de mui-tas patologias, o que condiciona uma clínica decerta forma monótona.

No que diz respeito ao TEP são sobejamenteconhecidos os dois estudos prospectivos maisimportantes, o Prospective Investigation of Pul-monary Embolism Diagnosis (PIOPED), estudoeste efectuado nos Estados Unidos da América epublicado em 1990, e o outro europeu, o Pro-spective Investigative Study of Acute PulmonaryEmbolism Diagnosis (PISAPED), publicado em1995. Nestes dois estudos faz-se, entre outras,uma análise de correlações clínicas e de examescomplementares de diagnóstico. No primeiro, atríade dispneia, taquipneia e dor pleurítica estápresente em cerca de 97 % dos casos de TEP,número que é muito semelhante ao da suafrequência em doentes em que o TEP foi excluí-do. No PISAPED a presença de dispneia súbita,síncope e dor pleurítica são significativas para apresença de TEP, as duas primeiras como manis-festações de fenómenos centrais major e a últi-ma em casos de envolvimento de vasos mais dis-tais, sobretudo se relacionados com alterações doECG e da radiografia de Tórax, mas mais umavez este conjunto de alterações ocorrem, inde-pendentemente em doentes com e sem TEP.

Devem igualmente ser pesquisados os sinaisde insuficiência cardíaca direita, como o reforçodo 2.º tom, um sopro para-esternal esquerdo edistensão venosa jugular, e em situações suba-gudas ou crónicas a hepatomegalia e os edemasdos membros inferiores.

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A suspeita clínica mantém-se, assim como oprincipal motivo para desencadear todo o pro-cesso de confirmação.

Neste ambiente, é então muito importante cor-relacionar os factores de risco com a clínica pre-sente e saber equacionar se o TEP pode ou nãoser uma possibilidade diagnóstica em cada caso.

Entre situações de maior risco vamos encon-trar as grandes intervenções cirúrgicas, o parto,o acamamento prolongado, as neoplasias, os trau-matismos, a gravidez, as situações que conduzema uma hipercoagulação sanguínea e, hoje em dia,a mediática, síndroma da classe económica, emviagens aéreas prolongadas.

Outro ponto importante é a associação com atrombose venosa profunda, em particular dos mem-bros inferiores1,3,4,5,6,7. Podem ser consideradascomo dois aspectos da doença tromboembólica eem muitas situações, a pesquisa de Flebotrombosedos Membros Inferiores (FMI) faz parte dos algo-ritmos de exames complementares utilizados noTEP, assunto a que voltaremos.

EXAMES COMPLEMENTARESNÃO IMAGIOLÓGICOS

Os exames complementares não imagiológi-cos são sobretudo o ECG e os testes sanguíneos;a sua importância deriva fundamentalmente deserem exames de rápido acesso e relativamentebaratos5.

O seu grande problema é a falta de especifici-dade.

O ECG, que é uma técnica de acesso univer-sal, pode mostrar disfunção cardíaca direita comdesvio direito do eixo e bloqueio de ramo direi-to. Autores3 valorizam em particular a presençade uma onda T invertida de V

1 a V

4 , sinal de

sobrecarga ventricular direita em detrimento dafibrilhação e do flutter auricular, que são alter-ações mais comuns e frequentes em outras situ-ações clínicas7.

Lamentavelmente, porque são testes poucocaros e normalmente acessíveis durante 24 ho-ras, os valores da gasimetria arterial não fazem adiferenciação entre quem tem e quem não temTEP. Primeiro foi a hipótese de que a hipoxemiaidentificava os doentes com TEP, depois que umaPO

2 normal e igualmente um valor normal da di-

ferença do oxigénio arterial-alveolar podiam ex-cluir o diagnóstico de TEP, hipóteses que não seconfirmaram. Cerca de 20 % dos doentes comTEP apresentam valores normais destas determi-nações, habitualmente doentes que previamenteeram saudáveis.

As atenções viraram-se na busca de um examedo tipo enzimático que permitisse afirmar ou ex-cluir a presença de TEP, com acontece para oenfarte do miocárdio. O melhor teste aplicável,dentro desta lógica, aos casos de TEP é o nívelplasmático do D-dimero quando é realizado pelométodo ELISA5. Este último ponto é da maiorimportância, visto que a maioria dos laboratóriosutiliza a técnica de aglutinação em látex.

O D-dimero está elevado nos casos de TEPporque a fibrinólise interna origina a dissoluçãode alguns trombos, com a consequente libertaçãode D-dimeros em circulação.

Este teste do D-dimero apresenta um elevadovalor preditivo negativo, ou seja, no caso de sernormal (<500ng/mL), pode excluir-se TEP emmais de 90 % dos casos.

Não é, no entanto, suficientemente sensível paraexcluir TEP. Por outro lado, falta-lhe especifici-dade, apresentando valores positivos em casos deneoplasias, sépsis, pneumonias, enfarte do miocár-dio e no pós-operatório. A sua melhor utilização énos casos de doentes anteriormente saudáveis.

EXAMES COMPLEMENTARESIMAGIOLÓGICOS

A contribuição da imagiologia para o diag-nóstico do TEP vem da primeira hora1, e como

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corolário de alguns problemas já referidos não éde estranhar que praticamente todas as técnicasimagiológicas possam de alguma forma relacio-nar-se com a problemática do TEP.

Abordaremos sucessivamente algumas ques-tões relacionadas com a telerradiografia de tórax(radiografia de tórax), a cintigrafia pulmonar, aangiografia pulmonar, a ângio-TC e ângio-RM,a ecografia venosa e a ecocardiografia.

Radiografia de tórax

É uma técnica de fácil acesso e barata, masque apresenta baixos índices de sensibilidade ede especificidade, não tendo grande utilidade nodiagnóstico do TEP.

É bastante importante o seu papel no despistede algumas situações que podem simular TEP,como por exemplo pneumotórax e pneumonias.

Os sinais mais importantes relacionam-se coma oligoemia regional (sinal de Westermark), aopacidade em cunha de base periférica indicandoa presença de enfarte (sinal de Hampton) e aindaos sinais relacionados com a insuficiência cardíacadireita, em particular o aumento de calibre dasartérias pulmonares, nomeadamente da artéria pul-monar descendente direita (sinal de Palla).

Em alguns algoritmos a radiografia de tórax éutilizada para decidir se os doentes devem fazercintigrafia pulmonar ou TC, assunto a que volta-remos.

Cintigrafia pulmonar

Nesta técnica vai haver, nos casos de TEP, umadiscordância entre a perfusão e a ventilação pulmo-nar, estando esta conservada enquanto a primeiraapresenta pelo menos um defeito de perfusão.

Os exames são classificados como sendo dealta, intermédia ou baixa probabilidade, e devemser conjugados com o grau de suspeita clínica.

Apresenta globalmente uma especificidade de94 % e uma sensibilidade de 65 %1,2,5. Os exa-mes classificados como de alta ou de baixa pro-balidade apresentam valores preditivos positivose negativos que são elevados.

Um exame de alta probalidade com uma ele-vada ou moderada suspeição clínica infirma naprática o diagnóstico de TEP.

Por outro lado, um exame normal com baixasuspeição clínica exclui virtualmente o diagnós-tico de TEP4,8.

O grande problema é que o número de examesclassificados como indeterminados é muito ele-vado, mesmo inaceitavelmente elevado, e estesdoentes, bem como os que apresentam examesde baixa probalidade mas com elevada suspeiçãoclínica, necessitam de outro exame, que classi-camente é a angiografia, para confirmar ou não odiagnóstico e assim validar ou não a instituiçãoda terapêutica.

Portanto, os doentes com exames cintigráfi-cos cujos resultados possam ser englobados nascategorias do parágrafo anterior deveriam serremetidos para um estudo angiográfico.

Simplesmente, deve-se acrescentar o facto deque só cerca de 5 % dos doentes com indicaçãopara a angiografia a fazem. O porquê desta si-tuação não é claro1,9, sabe-se que é universal eque concorrem vários aspectos para esta situação,dos quais é importante destacar a nem semprefácil acessibilidade, sobretudo durante as 24 ho-ras do dia, e ainda provavelmente por este exameser invasivo e as suas complicações estarem, naprática, de certo modo como que sobreavaliadas.

Ângio-TC

O enorme desenvolvimento atingido pela TChelicoidal veio permitir a utilização clínica denovas aplicações, entre elas a da chamada ângio--TC, sendo uma das suas grandes aplicações aavaliação das artérias pulmonares10,11,12,13,14,15.

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Trata-se de uma técnica não agressiva, re-produtível, com relativo fácil acesso e que os es-tudos recentes revelam possuir elevados valoresde especificidade e sensibilidade, sobretudo comaparelhos de multicorte ou multidetectores.

Os valores de especificidade e sensibilidadesão sobreponíveis aos da angiografia para ostrombos centrais9,10,12, sendo aparentemente maisbaixos para os trombos periféricos, embora o sig-nificado clínico destes seja incerto, acrescido aofacto de que, para os trombos periféricos, a con-cordância interobservador na angiografia é mui-to baixa.

Assinale-se ainda que possui um elevadíssi-mo valor preditivo negativo15,16, ou seja se o exa-me não mostrar a existência de trombos, se fornegativo para a presença de TEP, a doença podena prática ser excluída.

A semiologia baseia-se na detecção de defei-tos de replecção (Fig. 1), que representam a ima-gem directa do trombo a nível do lúmen dos va-sos. Nas situações agudas, estes defeitos dereplecção são centrais (Fig. 2), podendo darorigem ao sinal de carril. Se o trombo ocluir com-pletamente a artéria, o resultado radiológico é deuma amputação. Nas situações crónicas, os trom-bos tendem a aderir à parede e, portanto, a situa-rem-se perifericamente, originando ainda irregu-laridades dos contornos dos vasos.

Com esta técnica o tórax é inicialmente estu-dado sem contraste iodado intravenoso, o que vaipermitir em primeiro lugar uma excelente ava-liação das restantes estruturas do tórax, nomea-damente dos campos pulmonares, pleuras e me-diastino e, consequentemente, a detecção depatologias associadas ou mesmo de diagnósticosalternativos.

O mesmo exame permite igualmente o estu-do vascular venoso dos membros inferiores (Figs.3 e 4), e ainda dos vasos pélvicos e da VCI, comvista à detecção de trombos.

No seu conjunto, os aspectos aqui focados per-mitem suportar o conceito de que a TC espiral é

na actualidade o exame imagiológico de primei-ra linha no TEP.

Os argumentos a favor da cintigrafia comoexame de primeira linha baseiam-se no facto deque, na ausência de patologia do foro cardíacoou pulmonar, esta permite, com enorme segurança,afirmar ou não a existência da doença.

Ecografia venosa

É sobejamente conhecida a associação entreo TEP e a trombose venosa profunda4,5, nomea-damente dos membros inferiores (FMI), emboraa quantificação desta associação não esteja com-pletamente definida.

A apresentação clínica é variável e não espe-cífica.

A ecografia venosa dos membros inferioresapresenta valores elevados de sensibilidade e deespecificidade em doentes sintomáticos, com umvalor preditivo positivo de 100 %5. Não é invasi-va, é portátil, não utiliza radiação ionizante e nãonecessita da utilização de contraste, sendo ummétodo relativamente barato e de fácil acesso.

No entanto, é de salientar que só é positivaem cerca de 50% dos casos de TEP, o que tiraalgum impacto à técnica. As explicações para estefacto são várias e não totalmente esclarecedoras.Destacam-se a possibilidade de trombos comorigem em outros territórios ou a de os trombosse terem soltado nas veias dos membros inferio-res ao darem origem ao TEP.

A ausência de compressibilidade venosa é umsinal seguro de trombose. Como sinais auxilia-res temos o aumento do calibre da veia e a visua-lização directa do trombo.

A utilização do eco Doppler colorido facilitaa execução do exame, mas não melhora nem asensibilidade nem a especificidade da técnica.

A ecografia do sistema venoso dos membrosinferiores pode fazer parte do algoritmo de estu-do dos doentes com suspeita de TEP.

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Trombo (seta) traduzido por defeito de replecção com localizaçãomediana no vaso.

Fig.1 —

Fig.2 — Trombos recentes (setas) em ambas as artérias descendentes.

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Angiografia

Apesar dos enormes avanços obtidos comoutras técnicas radiológicas, mantém-se como atécnica de referência no diagnóstico do TEP.

É uma técnica cara e invasiva. A sua morbilidade e a mortalidade são respec-

tivamente de 1 % e de 3 %1,2,3.Provavelmente, como já foi referido, as suas

complicações estão sobreavaliadas entre os clíni-cos2. Técnica invasiva, agressiva e com elevadonúmero de complicações, sendo assim pouco uti-lizada. Pode afirmar-se que menos de 5 % dos

doentes com cintigrafias inconclusivas é que sãosubmetidos a angiografia.

Outro dado importante é que existe uma ele-vada discordância interobservador para o diag-nóstico de TEP nos vasos sub-segmentares. Ouseja, precisamente a mesma localização em queoutras técnicas são acusadas de falhar.

Do lado das vantagens há ainda a considerara possibilidade de efectuar terapêuticas intravas-culares.

É o conjunto dos problemas referidos que levaà procura de técnicas radiológicas alternativas,no sentido de menos agressivas e de mais fácilacesso e para o diagnóstico de TEP.

Fig. 3 — Flebotrombose de ambos os membros inferiores nas veias popliteias.

Fig. 4 — Flebotrombose (seta) a nível da veia femural esquerda.

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Ecocardiografia

Não é um método muito sensível para o diag-nóstico de TEP, embora em casos de TEP maciçopossa ter alguma utilidade por permitir avaliar asrepercussões hemodinâmicas sobre o ventrículodireito.

Ressonância magnética

É uma técnica altamente promissora, pela pos-sibilidade de aliar à detecção dos trombos pul-monares com uma sensibilidade e uma especifi-cidade semelhantes à da TC (pelo menos para ostrombos centrais) a capacidade de avaliação dafunção cardíaca e ainda no mesmo tempo, de exa-me o estudo do sistema venoso, incluindo osmembros inferiores17.

A utilização de sequências volumétricas pon-deradas em T1, muito rápidas, obtidas numa ap-neia inspiratória, veio como que revolucionar asaplicações angiográficas da RM.

A utilização de contraste paramagnético, osquelantes do gadolínio, não apresenta os riscosdos contrastes iodados utilizados em TC e naangiografia convencional, sendo considerado umcontraste muito seguro e praticamente sem con-tra-indicações apesar de nestes estudos angiográ-ficos ser administrada uma dose superior, cercado dobro, à utilizada nos estudos não angiográfi-cos.

Como na TC, o contraste deve ser administra-do recorrendo ao uso de injector e podem igual-mente ser usados métodos computacionais paracontrolar os tempos de espera.

Admite-se que pela conjunção da não utiliza-ção de radiação ionizante e pelo desenvolvimen-to de novas e mais rápidas sequências, aliadas àsegurança do contraste, esta técnica possa, numfuturo mais ou menos próximo, tornar-se numaferramenta de primeira linha na avaliação ima-giológica do TEP.

ALGORITMO CLÍNICO DIAGNÓSTICO

O uso dos meios auxiliares de diagnóstico noTEP é um capítulo extremamente actual e de certomodo controverso. Os planos de actuação devemmanter-se flexíveis e adequarem-se aos meiosexistentes em cada instituição.

A suspeita clínica mantém-se como o motorque leva à execução de meios auxiliares de diag-nóstico que permitam validar a instituição de umaterapêutica efectiva.

Assim, se o teste do D-dimero pelo métodode ELISA estiver disponível, este deve ser o pri-meiro a ser efectuado. Se o seu resultado for nor-mal e a suspeita clínica não for muito forte, devecolocar-se outra hipótese de diagnóstico, se forpositivo e se a ângio-TC for um exame acessív-el, este deve ser o passo seguinte a ser dado, sen-do uma alternativa a cintigrafia.

Existem instituições em que a radiografia deTórax é utilizada como factor de decisão. Assim,se a radiografia de Tórax for considerada normalnum dado doente, a probalidade de a cintigrafiaser um exame conclusivo está aumentada e odoente deve ser enviado para a execução de es-tudo cintigráfico. Por outro lado, se a radiografiade Tórax não for normal a percentagem de estu-dos cintigráficos inconclusivos é elevada, optan-do-se pela execução de TC.

Se estes exames forem ambos inconclusivos,pode efectuar-se um estudo ecográfico do siste-ma venoso dos membros inferiores.

Mantendo-se estes exames negativos ou in-conclusivos num quadro de uma forte suspeitaclínica, estará então indicada a execução de umestudo angiográfico.

CONCLUSÕES

É longa a relação entre o TEP e a imagiologia,tendo-se nos tempos presentes esta relação estrei-tado pelo desenvolvimento da TC helicoidal, em

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particular com multidetectores.Embora seja verdade que quando se suspeita

de TEP este deva ser pesquisado procurando aexistência de trombos na árvore pulmonar arte-rial, isto nem sempre é possível, sobretudo emtempo útil. Nestas situações pode e deve recor-rer-se a meios que permitam afirmar de formaindirecta a existência ou não de TEP, e portantovalidar a instituição da terapêutica.

Nestas condições, toma particular relevo o es-tudo vascular venoso dos membros inferiores pelaecografia.

Pelas razões acima expostas a ângio-TC é hojeem dia o exame de primeira linha no diagnósticodo TEP, perfilando-se no futuro para a ângio-RMesse papel, aspecto que depende sobretudo deuma maior acessibilidade e de um menor custo.

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