DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Bruna B. Medeiros

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

• Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

• Ocorrem pela interação de fatores genéticos, ambientais, microbiota intestinal e imunorregulação de mucosa

DOENÇA DE CROHN

DOENÇA DE CROHN

• Conceito

– Processo inflamatório crônico– Transmural– Persistente ou recidivante– Comprometendo mucosa e também parede intestinal,

mesentério e os gânglios linfáticos– Pode ocorrer de forma descontínua – Acometendo qualquer região do TGI– Acometimentos extra-intestinais

Gastroenterologia essencial, Renato Dani

DOENÇA DE CROHN

• Epidemiologia

– Incidência está aumentando– Apresentação bimodal

• Maior pico dos 20 aos 40 anos• Menor pico dos 60 aos 80 anos

– Acometimento semelhante entre os dois sexos– Mais frequente em brancos– FR mais importante: predisposição familiar

Gastroenterologia essencial, Renato Dani

DOENÇA DE CROHN

• Fisiopatologia

– Pode ser afetada qualquer área do intestino– Áreas descontinuamente afetadas “lesão salteada”– 1ª anormalidade é o aumento dos folículos linfóides ↓ Ulceração aftóide ↓ Progride à ulcerações profundas- pedra em calçamento

Gastroenterologia essencial, Renato Dani

Lesões ulceradas, pseudopólipos, granulomas

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• Fisiopatologia

– No início: Dor é decorrente de obstrução funcional, por espasmo e edema

– No decorrer: • Obstrução torna-se orgânica por fibrose e estenose • Comprometimento seroso pela inflamação transmural

lesa terminações nervosas

Gastroenterologia essencial, Renato Dani

DOENÇA DE CROHN• Quadro Clínico

– Dor abdominal• Sintoma mais comum• Cólica, intensa e mais presente do que na RCU• Piora ao evacuar e pode acordar paciente pela noite• Tendência a se localizar no quadrante inferior direito

pelo maior acometimento do íleo terminal• Acometimento ileocolônico tem maior risco de fistulizar

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• Quadro Clínico

– Febre• 20 a 50% dos casos• Pelo processo inflamatório e pelas complicações

– Supuração (abscesso, fístula)– Diarréia• Pode acompanhar dor abdominal• Moderada intensidade, geralmente intermitente

Gastroenterologia essencial, Renato Dani

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• Quadro Clínico

– Perda de peso• Pode ser sintoma inicial da doença• Várias causas

– Redução de alimentos, perdas proteicas para luz intestinal, aumento das necessidades alimentares não atendidas, estado de catabolismo

– Déficit de crescimento e retardo da maturação sexual• 6 a 50% dos casos de crianças

Gastroenterologia essencial, Rento dani

DOENÇA DE CROHN

• Quadro Clínico

– Doença perianal• 15 a 40%• Pode ser a 1ª manifestação da DC• Abscesso e fístula são os mais importantes• Maior risco com acometimento distal da doença

– Chegando a 95% nos doentes com envolvimento retal– Incidência aumenta com o decorrer de anos da doença

DOENÇA DE CROHN

• Manifestações extra-intestinais

– As mais frequentes correlacionam-se de com ativ. da doença– Cutânea

• Eritema nodoso, pioderma gangrenoso

– Articulações• Periféricas- artrites• Axiais-espondilite anquilosante e sacroileíte

– Oculares • Conjuntivite e uveíte

– Hepáticas • Colangite esclerosante primária Doença de Crohn intestinal: manejo

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• Diagnóstico

– Em média 1 a 6 anos – História clínica• dor abd intensa, noturna, diarréia

– Exame físico• dor à palpação, com ou sem massas, fissura, fístula ou

abscesso perianal ou lesões perianais

Kotze e Kotze. Dados em curitiba

DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico

– Exames laboratoriais• Cultura e parasitológico de fezes• Hemograma

– Fase aguda: leucocitose com desvio à esquerda, linfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada, plaquetose. Anemia microcítica

• VHS/ PCR– Indicativo de atividade da doença

DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico

– Exames laboratoriais• Frações proteicas

– Avaliam prognóstico e prenúncio da recidiva• Ferro, zinco, cálcio e magnésio baixos

– Testes sorológicos específicos• ASCA

– Marcador altamente específico para DC– Relacionado ao comprometimento do int. delgado– Frequentemente expresso em DC de início precoce- até 70%

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• Diagnóstico

– Exames de imagem• RX simples de abdome

– Para suspeita de obstrução intestinal

• Seriografia– Espessamento de mucosa, estreitamento da luz intestinal

• Enema opaco– Não pode ser realizado na fase aguda pelo risco de perfuração

• TC e U.S.– Podem ser usados nas crises, presença de massas ou abscesso

DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico

– Exames de imagem• RM

– Pode ser usada em alérgicos à contraste e gestante– Pode ser usada para se conhecer o índice de ativ. da doença

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• Diagnósticos

– Exames endoscópicos• Enteroscopia

– Sangramento do delgado com falha de outros métodos• Colonoscopia

– Confirmar suspeita clínica e coleta de biópsia– Auxilio no diagnóstico diferencial

• Cápsula endoscópica– Informa sobre tipo de lesão, extensão– Realizar trânsito intestinal previamente evitando retenção da

CE em áreas de estenose

DOENÇA DE CROHN ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN

Número de evacuações líquidas diariamente por 7 dias X 2

Dor abdominal nenhuma=0; leve=1; moderada=2; intensa=3 X 5

Sensação de bem-estar bem=0; desconfortavel=1; X 7 ruim=2; péssimo=3; terrível=4

Número de complicações X 20

Uso de loperamina ou difenoxilato não=0 sim=1 X 30

Massa abdominal não=0 questionável= 1 certeza=5 X 10

Hematócrito homens 47% mulheres 42% X 6

Peso 1-peso/ peso padrão x 100 X 1

DOENÇA DE CROHN

• Índice de atividade da doença de crohn

– Remissão quando inferior à 150– Leve a moderada 150 a 219– Moderada à grave 220 a 450– Grave ou fulminante valores maiores que 450

DOENÇA DE CROHN

• Tratamento– Parar de fumar– Dieta• Retirada de lactose, sacarose • Hipoalergênica • Reduzida em fibra vegetal• Casos graves: nutrição parenteral total

– Medicamentoso• Quando iniciar?

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• Tratamento medicamentoso– Corticosteróides• Induzem remissão de grade maioria dos pacientes• Ineficazes na terapia de manutenção da remissão• Reservado para formas moderadas à graves

– Particularmente envolvimento do delgado

• Prednisona ou Prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia– Máximo 40 a 60 mg/dia– Quando alcança remissão: retirada gradual– Ideal é cessar seu uso

DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso– Corticosteróides • Deflazacort

– Glicocorticóide: ativ antiinflamatória e imunossupressora– Reduzidos efeitos diabetogênicos– 6 a 7 mg equivalem à 5 mg de prednisona– Na fase aguda não é tão boa quanto a prednisona

• Budesonida – 100 vezes mais potente que cortisona– 9 mg é tão eficiente quanto 40 mg de prednisona– Não é indicada para manutenção

DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso– Aminossalicilatos• Sulfasalazina

– Terapia de escolha para formas leves envolvendo o colon– 2 a 4 g/dia até remissão 1 a 2 g/dia para manutenção

– Imunomoduladores• 6- mercaptopurina e Azatioprina• Opções para tratamento prolongado• Para dependentes de corticosteroides, refratarios à este composto

ou aminossalicilatos• Supressão de MO, neutropenia, plaquetopenia, pancreatite aguda• Metotrexate

DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso– Antimicrobianos• Efetivos na doença perianal• Uso principal na doença dos cólons• Metronidazol

– Efetivo na doença fistulosa perianal

• Ciprofloxacino – Opção para adultos intolerantes ao metronidazol

DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso: novos agentes TNF alfa

– Infliximabe• 5 mg/kg IV em 2 horas• Indução: 3 doses (0,2 e 6 semanas)• Possibilidade de suspender corticosteroides• Ação favorável no fechamento de fístulas de difícil tto• Protelar ou abolir tratamento cirúrgico

DOENÇA DE CROHN

• Remissão– 5 ASA– Imunossupressores• Azatioprina e 6-mercaptopurina• Únicas drogas que induzem remissão clínica• Uso mínimo de 6 meses

– Imunomoduladores • Infliximabe: benefício alcançado por até um ano

DOENÇA DE CROHN

• Cirurgia– 70% serão submetidos a uma cirurgia no decorrer da vida– Emergenciais

• Oclusão intestinal, perfuração com peritonite, abscessos abd• Ocorrem em 20% dos casos

– Pacientes crônicos• Instabilidade clínica, manifestações extra-intestinais de difícil

controle, distúrbio de crescimento, córtico- dependência– Abscessos perianais multiplos devem ser drenados

• Evolução

RETOCOLITE ULCERATIVA

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Conceito

– Doença inflamatória– Etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial– Acomete preferencialmente mucosa do reto e cólon E– Eventualmente acomete todo cólon– 27% dos casos há superposição entre DC e RCU

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Epidemiologia

– Ocorrência mundial– Incidência de 3 a 20 casos/ano para 100.000 habitantes– Acomete ambos sexos na mesma proporção

• Tendência de ocorrer mais em mulheres

– Distribuição • Para homens pico entre 15-35 anos e 60-70 anos• Para mulheres 15 -35 anos

– Tendência a equiparar incidência de brancos e negros

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Patogênese

– Apendicectomia• Reduz possibilidade de desenvolver a doença• Associada a forma clínica menos severa da doença• Fator protetor ainda maior nos fumantes

– Fumo• 2 a 6 vezes mais frequente em não-fumantes• 65% desenvolvem doença ao parar de fumar• Tendência a reativar doença quando não esta fumando

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Patogênese

– Fatores genéticos

– Fatores imunológicos

– Dieta

– Infecções

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Classificação

– Forma leve• Sem alteração do estado geral, diarréia discreta, máx. 5

evacuações ao dia, períodos de acalmia• Resposta favorável ao tratamento clínico

– Forma moderada• Alterações discretas do estado geral, evacuações líquidas com

sangue e pus, 5 a 10 episódios/dia, raros períodos de acalmia• Resposta favorável ao tratamento clínico• Capacidade laborativa geralmente diminuida

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Classificação

– Forma grave• Grave comprometimento do estado geral, evacuações líquidas ou

pastosas com sangue, pus, incontáveis exonerações diárias, sem períodos de acalmia

• Febre, dor abdominal, tenesmo acentuado, astenia, anorexia, emagrecimento, anemia, proteinopenia, desidratação

• Lesões endoscópicas e radiológicas são intensas e extensas• Baixa resposta ao tratamento clínico• Incapazes para o trabalho de maneira geral• Podem surgir complicações sérias

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Quadro clínico

– Sintomas variáveis– Dependem da intensidade e extensão da doença– QC pode ser insidioso ou abrupto– Evolução com surtos de remissão e períodos de acalmia– Diarréia• Inúmeras evacuações ao dia• Fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Quadro clínico

– Fase aguda• Dor em cólica, febre, perda de peso, mal-estar• 75% apresentam remissão completa do quadro

– 5 a 15% apresentarão sintomas contínuos– 5 a 10% apresentarão um surto, sem sintomas nos

próximos 15 anos

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Manifestações extra-intestinais 20%

– Artrite ou artralgia• 10 a 20%• Não produz deformidades, migratória, assimétrica

– Sacroileite ou espondilite anquilosante• Primeira manifestação da doença

– Pele e mucosa• 4 a 20%• Aftas: acompanham atividade da doença• Eritema nodoso• Pioderma gangrenoso

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Manifestações extra-intestinais

– Oculares• 1 a 10%• Episclerite, uveíte, irite• Podem preceder início dos sintomas intestinais• Não tem relação com atividade da doença

– Hepático • 15 a 50%• Colangite esclerosante

A: sinovite B: entesite C: episclerite

D: pioderma gangrenoso E: eritema nodoso

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico

– Exames laboratoriais• Avaliação global do paciente• Avaliar grau de atividade da doença• Alterações mais frequentes

– Anemia ferropriva, leucocitose, plaquetose, hipoalbuminemia, aumento da VHS e PCR

– Hipopotassemia, hipocloremia, hiponatremia

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico

– Exames laboratoriais- anticorpos• p- ANCA

– 23 a 89% positividade (47 a 66%)– 4% nos indivíduos normais

• ASCA– Uso limitado pela positividade em várias outras doenças– 6 a 14%

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico

– Exames de imagem• RX simples de abdome

– Deve ser sempre realizada, principalmente nas formas graves

• Enema opaco– Permite diagnóstico e avaliar extensão da doença– Não realizar nos casos graves: risco de perfuração– Aspecto granuloso da mucosa, consequente ao edema

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico

– Exames endoscópico• Retossigmoidoscopia

– Fundamental, pois o reto esta quase sempre acometido– Realizar na primeira consulta, mesmo sem preparo

• Colonoscopia – Geralmente não é necessária para o diagnóstico– Útil para estabelecer extensão da doença, para diagnóstico

diferencial e nos programas de prevenção de câncer

RETOCOLITE ULCERATIVA CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA

VARIÁVEIS DÇA MODERADA DÇA GRAVE DÇA FULMINANTE

EVACUAÇÕES/DIA < 4 >6 >10

SANGUE NAS FEZES INTERMITENTE FREQUENTE CONTÍNUO

TEMPERATURA NORMAL >37,5ºC > 37,5ºC

FC NORMAL >90 >90

VHS <30 >30 >30

RX SIMPLES NORMAL AR E EDEMA DILATAÇÃO

HEMOGLOBINA NORMAL 75% VALOR NORMAL NECESSITA TRANSFUSÃO

SINAIS CLÍNICOS - SENSIBILIDADE ABD DISTENSÃO E SENSIBILIDADE

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento

– Dieta • Deve ser obstipante, evitando alimentos irritativos, apimentados,

frutas laxativas, carboidratos produtores de gás

– AINE• Contra- indicados, pois pioram doença e nos pacientes em

remissão induzem recidiva

– Antidepressivos

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento medicamentoso

– Corticosteróides• Substâncias mais efetivas na fase aguda• Não podem ser usados na remissão• Doses equivalentes a 20-60 mg de prednisona/dia• Na melhora, deve ser trocada por salicilato para manutenção

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento medicamentoso

– Salicilatos• Sulfasalazina

– Aceita no tratamento de casos leves e moderados, independente da extensão da doença

– 2 a 4 g em 4 tomadas para tratamento– 1 a 2 g/ dia para manutenção

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento medicamentoso

– Imunomoduladores• Azatioprina, 6 mercaptopurina

– Pode considerar sucesso ou falência da droga em 3 meses– Possibilidade de recidiva após parar droga é muito grande

• Ciclosporina– Casos fulminantes– Tentar evitar evolução para tratamento cirúrgico

RETOCOLITE ULCERATIVA

• Complicações

– Megacólon tóxico• Exige colectomia de emergência• Mortalidade alta

– Carcinoma de cólon• Após 15 anos de doença: 5 a 8% • Após 20 anos de doença: 12%• Após 25 anos de doença: 25 a 30%• Tumor geralmente é agressivo, com metástases na laparotomia• Colonoscopia com biópsia a cada 2 anos• Colectomia profilática : dça universal com + de 10 anos de duração

REFERÊNCIAS

• GASTROENTEROLOGIA ESSENCIAL, – RENATO DANI, 2006

• DOENÇA DE CROHN INTESTINAL : MANEJO– SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA, 2008

• CONSENSO SOBRE TRATAMENTO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL– GRUPO DE ESTUDOS DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL DO

BRASIL, 2009