Dor pós- operatória João Abrão – Disciplina de Anestesiologia F.M.T.M

Dor pós-operatóriaDor pós-

operatória

João Abrão – Disciplina de Anestesiologia

F.M.T.M.

“ Uma experiência sensória e emocional associada, com dano

tecidual real ou potencial ou descrita nos termos

destes danos” International Association for the Study of Pain

(IASP), 1994

“ Dor que dói

Egoísta...

Pensam as pessoas,

Que só dando remédio,

Você vai embora...

Durmo um pouco,

Mas não demora

Logo você volta

Para mostrar que é dentro de mim

Que moras”

Dedicado aos pacientes que por dor sofrem.

Descartes, 1664 – Conceito das vias da dor

Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor

• Tradução (nociceptores)

• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)

• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)

• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor

• Tradução (nociceptores)

• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)

• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)

• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

Nervo espinhal e diferentes fibras aferentes, Bonica 1990

Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor

• Tradução (nociceptores)

• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)

• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)

• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

Vias aferentes sensórias

SG T

SISTEMA PORTÃO

F.GROSSA

F.FINA

CONTROLECENTRAL

SISTEMA DE AÇÃO

SISTEMA DE AÇÃO

MELZACK / WALL

IMPULSO DA PERIFERIA

SG T

CONTROLEINIBITORIODESCENDENTE

SISTEMA PORTÃO

F.GROSSA

F.FINA

CONTROLECOGNITIVO

SISTEMA DE AÇÃO

SISTEMA DE AÇÃO

+

MELZACK / WALL / CASEY

IMPULSO DA PERIFERIA

1- Estrutura límbica

2- Tálamo

3- Hipotálamo

4- Formação reticular

TRATO ESPINO-

TALÂMICO LATERAL

TRATO NEO-

ESPINO TALÂMICO

1- Tálamo

TRATO PALEO-ESPINOTALÂMICO

1- Estrutura anterior límbica

2- Tálamo

3- Hipotálamo

4- Formação reticular

Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor

• Tradução (nociceptores)

• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)

• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)

• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

Mediadores endógenos da Mediadores endógenos da inflamaçãoinflamação

• Prostaglandinas (PGE1 < PGE2)• Histamina• Bradicinina• Serotonina• Acetilcolina• Ácido lático• Íons Hidrogênio• Íons Potássio

Neurotransmissores Moduladores da DOR

• EXCITATÓRIOS:

– l-glutamato

– Aspartato

– Polipeptídeos intestinais vasoativos (VIP)

– Colecistocinina

– Peptídeo liberador de gastrina

– Angiotensina

– Substância P

Neurotransmissores Moduladores da DOR

• INIBITÓRIOS:

– Encefalinas

– Endofirnas

– Somatostatina

Vias inibitórias eferentes descendentes (modulação)

DORDOR

NOCICEPTIVANOCICEPTIVA NEUROPÁTICANEUROPÁTICA

(lesão ou inflamação) (Função patológica do Sistema Nervoso)

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

1-SISTEMA PULMONAR (Diminui os volumes pulmonares e aumenta a tensão da musculatura esquelética) Atelectasia Alteração da relação V / Q Hipoxemia arterial Hipercarbia Pneumonia

o o

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR (Estimula o S.N.Simpático) Hipertensão

Taquicardia Isquemia do miocárdio Arritmia cardíaca

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

1- SISTEMA PULMONAR

2- SISTEMA CARDIOVASCULAR

3- SISTEMA ENDÓCRINO:

Hiperglicemia

Retenção de Na+ e H2O

Catabolismo protéico

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

1- SISTEMA PULMONAR

2- SISTEMA CARDIOVASCULAR

3- SISTEMA ENDÓCRINO

4- SISTEMA IMUNE:

Depressão da função auto-imune

1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA AUTO-IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO: Aumenta a adesividade plaquetária Diminui a fibrinólise

Hipercoagulação

Trombose venosa profunda

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR

PÓS-OPERATÓRIA

1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO6- SISTEMA GASTROINTESTINAL: Íleo paralítico

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA

EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA

1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO6- SISTEMA GASTROINTESTINAL7- SISTEMA GENITO-URINÁRIO: Retenção urinária

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICASVIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS

Oral

Transmucosa

Transdérmica

Intramuscular

Intravenosa: Intermitente,

Contínua e PCA

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICASVIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS

Neuroaxial: Epidural e Intratecal

Bloqueio de nn. Periféricos

Anestesia inter-pleural

Estimulação elétrica

transcutânea (TENS)

Concentração plasmática do fentanil no pós-operatório

peridural

Infusão venosa

Sandler,1992

Sem DOR

Dor persistente ou aumentando

Dor persistente ou aumentando

World Health Organization, Câncer Pain, 1996

1 leve

2 moderada

3 forte

Morfina

Hidromorfona

Metadona

Levorfanol

Fentanil

Oxicodone

± Adjuvantes

Codeine

Hidrocodona

Oxicodona

Dihidrocodeina

Tramadol

± Adjuvantes

Aspirina

Acetoaminofen

AINSs

± Adjuvantes

Auxiliares farmacológicos na analgesia

Auxiliares farmacológicos na analgesia

BenzodiazepínicosCafeínaDextroanfetaminaMexiletinaFenitoína (Dilantin)Carbamazepina (Tegretol)Fenotiazinas

GUIA PARA SE INSTALAR PCA

GUIA PARA SE INSTALAR PCA

BOLUS (mg)

INTERVALO (min)

INFUSÃOCONTÍNUA

(mg/h)

MORFINA

MEPERIDINA

FENTANIL

SUFENTANIL

0.5-3

5-15

0.015-0.05

0.003-0.015

5-20

5-15

3-10

3-10

1-10

5-40

0.02-0.1

0.004-0.03

COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE EPIDURAL

COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE EPIDURAL

INJEÇÃO INTERMITENTE

INJEÇÃO CONTÍNUA

-Não necessita de ap.de infusão-Requer pessoal para adm.droga-Poucos opiáceos disponíveis-Dificuldade de titular a dose-Alta incidência de ef.colaterais

-Necessita de ap.sofisticado-Dispensa pessoal-Permite o uso de opiáceos de curta duração-Mantém nível constante de analgesia-Menor distribuição rostral, minimizando os efeitos colaterais

Guia para analgesia peridural

Bolus

(mg)

Início

(min)

Ef. Máx

(min)

Duração

(h)

Conc

(%)ml/h

Morfina 5 20 30-60 12-24 0,01 1-6

Meperidina 30-100 5-10 12-30 4-6 5

Fentanil 0,1 4-10 20 2-4 0,001 4-12

Sufentanil0,03-0,05

7 25 30,000

110

Bupivacaína 2,5 a 5 0,1 4-6

Efeitos adversos das drogas anti-inflamatórias não esteróides

(AINES)

Efeitos adversos das drogas anti-inflamatórias não esteróides

(AINES) Dispepsia, gastrite e duodenite Inibe a agregação plaquetária Insuficiência renal: diminuição da síntese de

prostaglandina vasodilatadora renal, diminuição

da secreção de renina e aumento da reabsorção

tubular de sódio e água.

Efeitos adversos dos opióidesEfeitos adversos dos opióides

Depressão respiratória (receptores , e )

Constipação (variável, receptores e )

Náusea e vômito

Constrição das pupilas

Rápido desenvolvimento de tolerância

Dependência física e síndrome de abstinência

Abordagem simplificada dos agentes farmacológicos

Abordagem simplificada dos agentes farmacológicos

Analgésicos não opióides (aspirina, acetoaminofen, dipirona)

Antiinflamatórios não esteróides: ibuprofen, naproxeno, cetorolaco)

Opióides analgésicos: codeína, oxicodona, hidromorfona, meperidina, morfina e fentanil

Opióides agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbufina, butorfanol

Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína Analgésicos adjuvantes: benzodiazepinas, cafeína,

mexiletina, carbamazepina, fenitoína e fenotiazínicos

Conclusão:

Os opióides e os AINS constituem os alicerces do alívio à dor, mas não podem ser considerados analgésicos ideais.

Conclusão:

Os opióides e os AINS constituem os alicerces do alívio à dor, mas não podem ser considerados analgésicos ideais.